Surat Dokter BGA 2014
-
Upload
burhanvolmy -
Category
Documents
-
view
33 -
download
11
description
Transcript of Surat Dokter BGA 2014
SURAT KETERANGAN DOKTER
Yang bertandatangan di bawah ini:
Dokter Puskesmas/Rumah Sakit ______________________________ menerangkan bahwa:
Nama : __________________________________ (L / P *)
Umur : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
Tinggi : _______ cm berat badan : ______ kg
Tekanan darah : _______ atas bawah : _________
Golongan darah : _______
Buta warna/parsial : Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial *
Kondisi Fisik : Normal / Cacat, keterangan : ................................
Menurut pemeriksaan ini, maka yang bersangkutan dinyatakan:
SEHAT / TIDAK SEHAT (*)
Surat Keterangan ini digunakan sebagai syarat kelengkapan administrasi pemberian beasiswa PT Bumitama Gunajaya Agro (BGA) angkatan tahun 2014/2015
____________, ____ / _____/ 2014
(________________________) Nama & tandatangan dokter pemeriksa
(*) coret yang tidak perlu