Surat Dokter BGA 2014

2
SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertandatangan di bawah ini: Dokter Puskesmas/Rumah Sakit ______________________________ menerangkan bahwa: Nama : __________________________________ (L / P *) Umur : __________________________________________ Alamat : __________________________________________ Tinggi : _______ cm berat badan : ______ kg Tekanan darah : _______ atas bawah : _________ Golongan darah : _______ Buta warna/parsial : Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial * Kondisi Fisik : Normal / Cacat, keterangan : ................................ Menurut pemeriksaan ini, maka yang bersangkutan dinyatakan: SEHAT / TIDAK SEHAT (*)

description

BGA

Transcript of Surat Dokter BGA 2014

Page 1: Surat Dokter BGA 2014

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertandatangan di bawah ini:

Dokter Puskesmas/Rumah Sakit ______________________________ menerangkan bahwa:

Nama : __________________________________ (L / P *)

Umur : __________________________________________

Alamat : __________________________________________

Tinggi : _______ cm berat badan : ______ kg

Tekanan darah : _______ atas bawah : _________

Golongan darah : _______

Buta warna/parsial : Tidak / Ya * , jika Ya : Total / Parsial *

Kondisi Fisik : Normal / Cacat, keterangan : ................................

Menurut pemeriksaan ini, maka yang bersangkutan dinyatakan:

SEHAT / TIDAK SEHAT (*)

Surat Keterangan ini digunakan sebagai syarat kelengkapan administrasi pemberian beasiswa PT Bumitama Gunajaya Agro (BGA) angkatan tahun 2014/2015

____________, ____ / _____/ 2014

(________________________) Nama & tandatangan dokter pemeriksa

(*) coret yang tidak perlu