SURAT PERMOHONAN BEASISWA

Lampiran : 1 BerkasHal : Surat Permohonan Beasiswa BBM

Bengkulu, Maret 2013

Yth, Bapak RektorUniversitas Bengkuludi

UNIB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sagung Ari KuncahyoNPM : F1D009080Semester : VIII (delapan)Fakultas : MIPAProgram Studi : BIOLOGIAlamat : Dusun Sungai kotong dalam, Ds. Sunda kelapa, kec. Pondok

kelapa, Bengkulu Tengah. Bengkulu

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan beasiswa BBM tahun 2013. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan Beasiswa2. Sertifikat PKK3. Fotocopy KTM 4. Fotocopy LHS Terakhir 5. Fotocopy Kartu Keluarga 6. Slip gaji orang tua7. Surat Pernyataan Tidak Rangkap Beasiswa8. Surat Pernyataan Belum Menikah9. Surat Pernyataan Bersedia Mengikuti Kegiatan Ekstrakulikuler10. Surat keterangan berkelakuan baik11. Surat Pernyataan apabila IPK Semester Genap kurang dari 2,50 maka dengan ikhlas

melimpahkan beasiswa pada mahasiswa lain12. Surat Keterangan Bebas Narkoba13. Pas Photo 4x6 2 lembar

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat SayaPemohon

SURAT PERNYATAAN TIDAK RANGKAP BEASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sagung Ari Kuncahyo

NPM : F1D009080

Semester : VIII (delapan)

Fakultas : MIPA

Program Studi : BIOLOGI

Alamat : Dusun Sungai kotong dalam, Ds. Sunda kelapa, kec. Pondok kelapa, Bengkulu Tengah. Bengkulu

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada saat ini tidak sedang menerima atau

mengusulkan beasiswa lain selain beasiswa yang sedang saya usulkan sekarang yaitu beasiswa

BBM tahun 2013.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di

kemudian hari terbukti saya mendapatkan beasiswa lebih dari satu (1) jenis beasiswa

(Rangkap),saya bersedia menerima sanksi atau hukuman dari pihak yang terkait, yaitu tidak

akan diusulkan lagi untuk mendapatkan beasiswa.

Mengetahui, Bengkulu, Maret 2013Pembantu Dekan III, Yang Membuat Pernyataan,

(Drs.Bambang Trihadi MS) (Sagung Ari Kuncahyo)NIP. 131 634 686 NPM : F1D009080

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sagung Ari Kuncahyo

NPM : F1D009080

Semester : VIII (delapan)

Fakultas : MIPA

Program Studi : BIOLOGI

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa Saya Belum Menikah.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar untuk dipergunakan sebagai

syarat memperoleh beasiswa PPA tahun 2010.

Mengetahui, Bengkulu, 25 Februari 2010Pembantu Dekan III, Yang Membuat Pernyataan,

(Drs.Bambang Trihadi MS) ( )NIP. 131 634 686 NPM : F1D00800

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sagung Ari Kuncahyo

NPM : F1D009080

Semester : VIII (delapan)

Fakultas : MIPA

Program Studi : BIOLOGI

Alamat : Dusun Sungai kotong dalam, Ds. Sunda kelapa, kec. Pondok kelapa, Bengkulu Tengah. Bengkulu

Dengan ini menyatakan apabila IPK saya semester genap ini kurang dari 2,50 maka

dengan ikhlas untuk melimpahkan beasiswa kepada mahasiswa lain.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar untuk dipergunakan sebagai syarat

memperoleh beasiswa BBM tahun 2013.

Bengkulu, Maret 2013

Yang Membuat Pernyataan,

(Sagung Ari Kuncahyo)

NPM : F1D009080

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sagung Ari Kuncahyo

NPM : F1D009080

Semester : VIII (delapan)

Fakultas : MIPA

Program Studi : BIOLOGI

Alamat : Dusun Sungai kotong dalam, Ds. Sunda kelapa, kec. Pondok kelapa, Bengkulu Tengah. Bengkulu

Dengan ini saya bersedia untuk sanggup mengikuti kegiatan ekstrakulikuler

(Penulisan Karya Ilmiah) baik di tingkat Fakultas maupun Universitas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar untuk dipergunakan sebagai

syarat memperoleh beasiswa BBM tahun 2013.

Bengkulu, Maret 2013

Yang Membuat Pernyataan

(Sagung Ari Kuncahyo)

NPM : F1D009080