Sufriadi Hrqol Kpd Meninggal Skripsi Ikm

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara adalah suatu penyakit pertumbuhan sel akibat adanya

onkogen yang menyebabkan sel normal menjadi sel kanker pada jaringan

payudara. Ca. mammae merupakan tumor ganas yang tumbuh di dalam

jaringan payudara. Kanker bisa tumbuh di dalam kelenjar susu, saluran susu,

jaringan lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Kejadian penyakit

kanker dipengaruhi banyak faktor resiko, seperti merokok dan atau terkena

paparan asap rokok, mengkonsumsi alkohol, paparan sinar ultraviolet pada

kulit, obesitas, diet tidak sehat, dan kurang aktifitas fisik. Para ahli

memperkirakan bahwa 40% kanker dapat dicegah dengan mengurangi dan

menghindari faktor resiko tersebut.1

Menurut WHO (World Health Organization) 8-9% wanita akan

mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara sebagai jenis

kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap tahun lebih dari

250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di Eropa dan kurang lebih

175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut WHO, tahun 2000 diperkirakan

1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara dan lebih dari 700,000

meninggal karenanya.2

Berdasarkan data dari Globocan untuk IARC, kanker payudara sejauh

ini merupakan kanker yang paling sering terjadi pada wanita dengan perkiraan

1,38 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun 2008 (23% dari

semua kanker), dan peringkat kedua secara keseluruhan (10,9% dari semua

kanker). Saat ini merupakan kanker paling umum kedua di negara maju dan

negara berkembang dengan sekitar 690 000 kasus baru diperkirakan di setiap

wilayah (populasi rasio 1:4). Angka kejadian bervariasi dari 19,3 per 100.000

perempuan di Afrika Timur sampai 89,7 per 100.000 perempuan di Eropa

Barat, dan tinggi (lebih dari 80 per 100.000) di negara-negara maju di dunia

(kecuali Jepang) dan rendah (kurang dari 40 per 100.000) di sebagian besar

negara berkembang. Kisaran angka kematian jauh lebih sedikit (sekitar 6-19

1

per 100.000) karena kelangsungan hidup penderita kanker payudara lebih baik

di negara-negara maju (dengan angka kejadian yang tinggi). Akibatnya,

kanker payudara menjadi penyebab kematian kelima akibat kanker secara

keseluruhan (458.000 kematian). Tetapi masih merupakan penyebab kematian

paling sering akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembang

(269.000 kematian, 12,7% dari total), dan di negara-negara naju diperkirakan

189.000 kematian hampir sama dengan perkiraan jumlah kematian akibat

kanker paru-paru (188.000 kematian).3

Berdasarkan data Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) 2007,

kejadian kanker payudara di Indonesia menempati urutan pertama pada pasien

rawat inap di seluruh rumah sakit di Indonesia 8.227 kasus (16,85%), disusul

kanker leher rahim 5.786 kasus (11,78%). Sedangkan menurut survey sentinel

dari Bidang Pencegahan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan (BP2PL) Dinas

Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan menemukan kanker payudara menempati

urutan pertama, disusul kanker genitalia interna perempuan, kanker serviks

dan kanker kulit.4,5

Kanker payudara dipercayai mempengaruhi kualitas hidup yang

berhubungan dengan potensi hidup penderita sebelum dan sesudah proses

pengobatan. Di negara maju, untuk bertahan hidup dari kanker payudara telah

meningkat secara perlahan ke tahap 85% untuk saat ini, kemudian disusul

adanya kemajuan dalam hal screening dan pengobatan. Di sisi lain, tingkat

kelangsungan hidup di negara berkembang masih sekitar 50-60%. Deteksi dan

pengobatan dini, bersama dengan kemajuan dalam pengobatan diharapkan

untuk menghasilkan tingkat hidup yang lebih baik, masalah yang berkaitan

dengan pengobatan dapat menimbulkan efek negatif pada kualitas kesehatan

yang berhubungan dengan kehidupan. Hari ini Quality of Life (QOL) pasien

dianggap sebagai isu penting dalam pengobatan wanita dengan kanker

payudara. WHO mendefinisikan kesehatan sebagai "Sebuah keadaan lengkap

yang diliputi oleh fisik, mental, dan kesejahteraan sosial bukan terbatas pada

tidak adanya penyakit …”. Oleh karena itu, pengukuran dari efek perawatan

kesehatan harus mencakup tidak hanya adanya indikasi perubahan frekuensi

dan keparahan penyakit, tetapi juga estimasi terhadap kesejahteraan dan hal ini

2

dapat dinilai dengan mengukur peningkatan kualitas hidup yang berkaitan

dengan kesehatan atau Health Related Quality of Life (HRQOL). 2,6

Pada dasarnya setiap manusia memiliki potensi hidup. Secara umum

potensi hidup manusia terdiri dari 2 hal, yaitu pertama; setiap manusia

memiliki kebutuhan jasmani yang harus dipenuhinya dan setiap manusia

memiliki kebutuhan naluri. Tidak ada orang yang tidak memiliki kebutuhan

hidup ini. Apabila dorongan kebutuhan jasmani ini tidak terpenuhi maka

orang akan mati dan apabila dorongan untuk kebutuhan naluri tidak terpenuhi

maka manusia akan terganggu namun tidak menyebabkan kematian. Namun

secara keseluruhan kesehatan saling ketergantungan kepada lima dimensi,

yaitu fisik, intelektual, emosional, sosial dan spiritual. Parameter-parameter

kesehatan yang baik telah ditetapkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia

(WHO) pada tahun 1948. Tubuh dan pikiran kita dibentuk untuk mengirimkan

sinyal untuk setiap kegiatan yang non-fungsional, yang disebut dengan gejala

penyakit. Hal ini sangat penting untuk dipahami, untuk memastikan

keseimbangan pada pikiran, jiwa dan tubuh manusia. 6,7

Disebabkan oleh penyakit kanker payudara itu sendiri, selama atau

setelah proses pengobatan berlangsung, maupun adanya kemungkinan untuk

kehilangan payudara yang merupakan salah satu organ terpenting pada tubuh

hal ini sangat mempengaruhi potensi hidup para wanita. Selain itu, diyakini

bahwa wanita memainkan peranan penting sebagai mitra, istri, dan ibu dalam

suatu keluarga. Dengan demikian, ketika seorang wanita menderita kanker

payudara, semua anggota keluarga juga ikut merasakan penderitaan yang

dirasakan oleh pasien tersebut. Oleh karena itu, diharapkan bahwa penelitian

ini dapat berkontribusi dalam meningkatkan pengetahuan yang telah ada

sebelumnya, membantu para peneliti dan dokter klinik agar mendapatkan

informasi serta wawasan yang luas terhadap topik ini, dan membantu dalam

menjaga health related quality of life (HRQOL) dan potensi hidup pasien

kanker payudara. 6,7,8

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, maka rumusan masalah

dalam penelitian ini adalah apakah potensi yang hilang berdasarkan Health

3

Related Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker payudara rawat inap

yang meninggal di RS Dr.Wahidin Sudirohusodo Periode Januari 2009 -

Desember 2012.

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Tujuan umum dalam penelitian ini adalah untuk mengetahui potensi

yang hilang berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL) pada

pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr.Wahidin

Sudirohusodo Periode Januari 2009 - Desember 2012.

1.3.2 Tujuan Khusus

Tujuan khusus dalam penelitian ini adalah:

1. Untuk mengetahui usia meninggal rata-rata pasien kanker payudara

rawat inap yang meninggal

2. Untuk mengetahui potensi yang hilang seperti adanya gangguan

kesehatan fisik pada pasien kanker payudara rawat inap yang

meninggal.


psikologi pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal.

4. Untuk mengetahui potensi yang hilang yang mempengaruhi tingkat

kemandirian pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal.

5. Untuk mengetahui potensi yang hilang yang mempengaruhi

hubungan sosial pada pasien kanker payudara rawat inap yang

meninggal.


dari segi spiritual pada pasien kanker payudara rawat inap yang

meninggal.

1.4 Manfaat Penelitian

1. Manfaat teoritik

Menambah khazanah ilmu dan memberikan sumbangan informasi

kesehatan masyarakat dalam mengkaji lebih jauh tentang potensi yang

hilang berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL) pada pasien

kanker payudara.

4

2. Manfaat praktis

a. Bagi peneliti, untuk menerapkan ilmu dan mengembangkan

kemampuan peneliti dalam melakukan penelitian.

b. Bagi masyarakat, sebagai sarana untuk menuangkan aspirasi,

pengalaman, maupun dukungan moral bagi pasien kanker payudara.

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Kanker Payudara

2.1.1. Pengertian

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak

normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara

(Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma

yang ganas yang berasal dari parenchyma. 1

2.1.2. Epidemiologi

Menurut WHO (World Health Organization) 8-9% wanita

akan mengalami kanker payudara. Ini menjadikan kanker payudara

sebagai jenis kanker yang paling banyak ditemui pada wanita. Setiap

tahun lebih dari 250,000 kasus baru kanker payudara terdiagnosa di

Eropa dan kurang lebih 175,000 di Amerika Serikat. Masih menurut

WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker

payudara dan lebih dari 700,000 meninggal karenanya.2

Berdasarkan data dari Globocan untuk IARC (International

Agency for Research on Cancer), kanker payudara sejauh ini

merupakan kanker yang paling sering terjadi pada wanita dengan

perkiraan 1,38 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun

2008 (23% dari semua kanker), dan peringkat kedua secara

keseluruhan (10,9% dari semua kanker). Saat ini merupakan kanker

paling umum kedua di negara maju dan negara berkembang dengan

sekitar 690 000 kasus baru diperkirakan di setiap wilayah (populasi

rasio 1:4). Angka kejadian bervariasi dari 19,3 per 100.000 perempuan

di Afrika Timur sampai 89,7 per 100.000 perempuan di Eropa Barat,

dan tinggi (lebih dari 80 per 100.000) di negara-negara maju di dunia

(kecuali Jepang) dan rendah (kurang dari 40 per 100.000) di sebagian

besar negara berkembang. Kisaran angka kematian jauh lebih sedikit

(sekitar 6-19 per 100.000) karena kelangsungan hidup penderita

6

kanker payudara lebih baik di negara-negara maju (dengan angka

kejadian yang tinggi). Akibatnya, kanker payudara menjadi penyebab

kematian kelima akibat kanker secara keseluruhan (458.000

kematian). Tetapi masih merupakan penyebab kematian paling sering

akibat kanker pada wanita di negara-negara berkembang (269.000

kematian, 12,7% dari total), dan di negara-negara naju diperkirakan

189.000 kematian hampir sama dengan perkiraan jumlah kematian

akibat kanker paru-paru (188.000 kematian).3


kejadian kanker payudara di Indonesia menempati urutan pertama

pada pasien rawat inap di seluruh rumah sakit di Indonesia 8.227

kasus (16,85%), disusul kanker leher rahim 5.786 kasus (11,78%).

Sedangkan menurut survey sentinel dari Bidang Pencegahan Penyakit

dan Penyehatan Lingkungan (P2PL) Dinas Kesehatan Provinsi

Sulawesi Selatan menemukan kanker payudara menempati urutan

pertama, disusul kanker genitalia interna perempuan, kanker serviks

dan kanker kulit.4,5

Tabel 2.1. Perbandingan antara kasus kanker payudara tahun 2007 dan 2009 di Provinsi Sulawesi Selatan

Tempat

Tahun

Rumah Sakit Puskesmas

2007 203 kasus 316 kasus

2009 252 kasus 600 kasus

Sumber : Sudarianto, dkk. 2007, 2009. Kasus Kanker Payudara. Profil Kesehatan Sulawesi

Selatan 2007, 2009. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan. 5

2.1.3. Faktor Resiko

Beberapa faktor resiko yang memegang peranan penting di

dalam proses kejadian kanker payudara:1

a. Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama

pada usia relatif muda.

b. Anggota keluarga, kakak atau adik menderita karsinoma

payudara.

7

c. Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu

payudara.

d. Penderita tumor jinak payudara.

e. Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun.

McPherson K, et. Al. (2000) mengelompokkan faktor resiko

sebagai berikut:

Tabel 2.2. Pengelompokan berdasarkan resiko relatifnya, kelompok yang

termasuk resiko tinggi.

Usia Usia tua

Lokasi Geografis Negara berkembang

Usia Menarke Sebelum usia 11 tahun

Usia Menopause Setelah usia 54 tahun

Usia Kehamilan Pertama Awal usia 40an

Riwayat Keluarga Kanker payudara pada keluarga

tingkat pertama

Penyakit Jinak Sebelumnya Hiperplasia atipikal

Diet Asupan tinggi lemak bersaturasi

IMT > 35 kg/m2

Konsumsi Alkohol Asupan berlebih

Paparan Radiasi Terionisasi Paparan abnormal pada wanita usia

<10 tahun

Kontrasepsi Oral Penggunaan yang baru-baru saja

Hormone Replacement Therapy Penggunaan selama ≥10 tahun

Sumber: (Dikutip dari kepustakaan 9).

2.1.4. Anatomi Payudara

Payudara normal mengandung jaringan kelenjar, duktus,

jaringan otot penyokong lemak, pembuluh darah, saraf dan pembuluh

limfe. Pada bagian lateral atas kelenjar payudara, jaringan kelenjar ini

keluar dari bulatannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau

ekor payudara. Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus kelenjar

yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, yang

8

disebut duktus lactiferous. Di antara kelenjar susu dan fasia pectoralis,

juga di antara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan

lemak. Di antara lobules tersebut ada jaringan ikat yang disebut

ligamentum Cooper yang memberi rangka untuk payudara. 1,8,10-1

Gambar 2.1. Anatomi Payudara (Dikutip dari kepustakaan 1)

Perdarahan payudara terutama berasal dari cabang a.

perforantes anterior dari a.mamaria interna, a.torakalis lateralis yang

bercabang dari a.aksilaris, dan beberapa a.interkostalis. 1,8,10-1

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus

servikalis dan n. interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sediri diurus

oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat

sehubungan dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah,

yakni n.interkostobrakialis dan n.kutaneus brakius medialis yang

mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.

Pada diseksi aksila, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga

tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut. 1,8,10-1

Saraf n.pektoralis yang mengurus m.pektoralis mayor dan

minor, n. torakodorsalis yang menguurus m.latisimus dorsi, dan

n.torakalis longus yang mengurus m.serratus anterior sedapat

mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila. 1,8,10-1

Penyaliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila,

sebagian lagi ke kelenjar parasternal, terutama dari bagian yang

sentral dan medial dan ada pula penyaliran yang ke kelenjar

interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (berkisar dari 10-90)

buah kelenjar getah bening yang berada di sepanjang arteri dan vena

brakialis. Saluran limfe dari seluruh payudara menyalir ke kelompok

anterior aksila, kelompok sentral aksila, kelenjar aksila bagian dalam,

9

yang lewat sepanjang v.aksilaris dan yang berlanjut langsung ke

kelenjar servikal bagian kaudal dalam fosa supraklavikuler. 1,8,10-1

Jalur limfe lainnya berasal dari daerah sentral dan medial yang

selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mammaria interna,

juga menuju ke aksila kontralateral, ke m.rectus abdominis lewat

ligamentum falsiparum hepatis ke hati, pleura, dan payudara

kontralateral. 1,8,10-1

2.1.5. Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi

oleh hormone, perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak

melalui masa pubertas, masa fertilitas, masa klimacterium, sampai

masa menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone

yang diproduksi ovarium dan hormone hipofisis menyebabkan duktus

laktiferus berkembang. Perubahan kedua adalah perubahan yang

sesuai dengan siklus menstruasi, sekitar hari ke delapan menstruasi,

payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum

menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul

benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang

menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pada

pemeriksaan fisik terutama palpasi, tidak dilakukan. Pada waktu ini

pemeriksaan foto mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar

terlalu besar, tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat

dilakukan. 1,8,10-1

Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan menyusui, pada

waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus lobus

dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi

hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi, air

susu diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian

dikeluarkan melalui duktus ke puting susu. 1,8,10-1

2.1.6. Patogenesis

10

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses

rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan

promosi: 1,8,12-3

a. Fase Inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang

memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel

ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa

berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar

matahari. tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama

terhadap suatu karsinogen. kelainan genetik dalam sel atau bahan

lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan

terhadap suatu karsinogen. bahkan gangguan fisik menahun pun

bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu

keganasan.

b. Fase Promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah

menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan

terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor

untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan

suatu karsinogen).

2.1.7. Gejala Klinis

Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis

sebagai berikut :1,7,8,14

a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir.

b. Tarikan pada kulit di atas tumor.

c. Ulserasi atau koreng.

d. Peau’d orange.

e. Discharge dari puting susu.

f. Asimetri payudara.

g. Retraksi puting susu.

h. Elovasi dari puting susu.

i. Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.

11

j. Satelit tumor di kulit.

k. Eksim pada puting susu.

l. Edema.

Tabel 2.3. Tanda dan Gejala Kanker Payudara

Sumber: Dikutip dari kepustakaan 1.

2.1.8. Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebaran Kanker Payudara

a. Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil

penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang

diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran

kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun

penyebaran ketempat jauh. Stadium hanya dikenal pada tumor

ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.

Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan

pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang

lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila

12

memungkinkan dengan CT Scan, scintigrafi dll. Banyak sekali

cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut

saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM

yang direkomendasikan oleh IUAC (International Union Against

Cancer dari WHO atau World Health Organization)/AJCC

(American Joint Committee on Cancer) yang disponsori oleh

American Cancer Society dan American College of Surgeons. 1,15-7

b. Klasifikasi Stadium TNM (PERABOI, 2010)

Kanker payudara dapat diklasifikasikan menurut Stadium

TNM yang selengkapnya disajikan pada tabel berikut:

Tabel 2.4. Tumor Primer (T)

KLASIFIKASI DAN STAGE

DEFINISI

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti adanya tumor primer

TisKarsinoma in situ: karsinoma intraduktal, karsinoma

lobular in situ, atau Paget’s disease di puting susu tanpa tumor yang berhubungan

T1 Tumor ≤ 20 mm pada dimensi terbesar

T1mic Tumor ≤ 1 mm pada dimensi terbesar

T1a Tumor > 1 mm tapi ≤ 5 mm pada dimensi terbesar

T1b Tumor > 5 mm tapi ≤ 10 mm pada dimensi terbesar

T1c Tumor > 10 mm tapi ≤ 20 mm pada dimensi terbesar

T2 Tumor > 20 mm tapi ≤ 50 mm pada dimensi terbesar

T3 Tumor > 50 mm pada dimensi terbesar

T4

Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada tidak melibatkan muskulus pectoralis serta dengan/tanpa keterlibatan kulit (ulserasi/nodul kulit). Catatan: Invasi yang hanya melibatkan dermis tidak termasuk dalam T4

T4a Perluasan ke dinding dada

T4bUlserasi dengan/tanpa nodul-nodul satelit ipsilateral dengan/tanpa edema (termasuk peau d’orange) kulit, yang tidak memenuhi kriteria karsinoma inflamatorik.

T4c T4a dan T4b

T4d

Karsinoma inflamatorik (Kondisi klinikopatologi yang ditandai dengan indurasi difus tegas dari kulit payudara dengan tepi erisipeloid, biasanya tanpa massa yang dapat teraba. Secara radiologis dapat terdeteksi sebagai massa dan penebalan kulit di atas payudara.

13

(Sumber: Dikutip dari kepustakaan 13, 15, 18, dan 19)

Tabel 2.5. Kelenjar Limfe Regional (N).


DEFINISI

Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai

N0 Tidak ada metastasis ke kelenjar limfe regional

N1Metastases ke kelenjar limfe axillaris ipsilateral yang dapat digerakkan

N2

Metastasis ke kelenjar limfe axillaris ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau pada kelenjar limfe mammaria interna ipsilateral tanpa metastasis ke kelenjar limfe axillaris

N2aMetastasis ke kelenjar limfe axillaris ipsilateral yang terfiksir di kelenjar limfe lainnya atau struktur lainnya

N2bMetastasis hanya terdeteksi secara klinis ke kelenjar limfe mammaria internal ipsilateral tanpa bukti metastasis ke kelenjar limfe axillaris

N3

Metastasis pada kelenjar limfe infraclavicular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar limfe axillaris atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar limfe axillaris; atau metastasis pada kelenjar limfesupraclavicula ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar limfeaxillaris/mamaria interna

N3a Metastasis ke kelenjar limfe infraclavicular ipsilateral

N3bMetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna ipsilateral dan axillaris

N3c Metastasis ke kelenjar limfe supraclavicular ipsilateral


Tabel 2.6. Metastasis (M)


DEFINISI

Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0Tidak ada bukti klinis atau radiografi yang menunjukkan adanya metastasis

cM0(1+) Tidak ada bukti klinis atau radiografis yang menunjukkan adanya metastasis, tetapi deposit sel tumor terdeteksi secara molekuler atau mikroskopis pada sirkulasi darah, sumsum tulang, atau jaringan kelenjar nonregional yang

14

tidak lebih dari 0.2 mm pada pasien tanpa gejala atau tanda metastasis

M1Metastasis terdeteksi secara klinis atau radiografis yang bermakna dengan/tanpa bukti histologis lebih dari 0.2 mm (termasuk metastasis ke kelenjar limfe supraclavicular)


Tabel 2.7. Pengelompokan Stadium Kanker Payudara Berdasarkan AJCC

Stadium Tumor PrimerKelenjar Limfe

RegionalMetastasis

0 Tis N0 M0IA T1 N0 M0

IBT0T1

N1micN1mic

M0M0

IIAT0T1T2

N1N1N1

M0M0M0

IIBT2T3

N1N0

M0M0

IIIA

T0T1T2T3T3

N2N2N2N1N2

M0M0M0M0M0

IIIBT4T4T4

N0N1N2

M0

IIIC T(apapun) N3 M0

IV T(apapun) N(apapun) M1

(Sumber: Dikutip dari kepustakaan 13, 15, dan 19)

c. Jalur Penyebaran

Invasi lokal

Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar.

Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi

dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit,

posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks.

Metastasis kelenjar limfe regional

15

Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar.

Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker

mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar

limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel

kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar

limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang

penting. Menurut observasi klinik patologik, bila tumor di sisi

medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka metastasis

kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar

limfe aksilar negative, angka metastasis adalah 15%. Karena

vasa limfetik dalam kelenjar mammae saling beranastomosis,

ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral, juga mungkin

bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis

di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria

interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe

supraklavikular.

Metastasis hematogen

Sel kanker dapat melalui saluran limfetik akhirnya masuk ke pembuluh

darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah

(melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral)

hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy

menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang,

hati, pleura, dan adrenal. 12-4

2.1.9. Pemeriksaan Klinis

Pada pemeriksaan klinik dilakukan langsung pada penderita dengan

pertumbuhan neoplasmanya, menurut cara-cara yang lazim dilakukan

juga terhadap penyakit lain pada umumnya :1,17-21

a. Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara lansung atau melalui

perantara sepengetahuan orang terdekat lain, tentang penyakit dan

penderitanya (Andoko Prawiro Atmodjo, 1987). Adanya benjolan

16

pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada

mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan

selanjutnya akan timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor

merupakan kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas

dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru.

Tumor ganas pada payudara disertai dengan rasa sakit di pinggang

perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra.

Pada kasus yang meragukan anamnesis lebih banyak diarahkan

pada indikasi golongan resiko.

Nyeri adalah fisiologis kalau timbul sebelum atau sesudah

haid dan dirasakan pada kedua payudara. Tumor-tumor jinak

seperti kista retensi atau tumor jinak lain, hampir tidak

menimbulkan nyeri. Bahkan kanker payudara dalam tahap

permulaanpun tidak menimbulkan rasa nyeri. Nyeri baru terasa

kalau infiltrasi ke sekitar sudah mulai.

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik payudara harus dikerjakan secara halus, tidak boleh kasar

dan keras. Tidak jarang palpasi yang keras menimbulkan

perdarahan atau nyeri yang hebat dari penderita, tumor ganas tidak

boleh dilakukan pemeriksaan fisik yang berulang-ulang karena

kemungkinan dapat mempercepat penyebaran. 1,18-22

Inspeksi

Pada inspeksi dapat dilihat dilatasi pembuluh-pembuluh balik di bawah

kulit akibat pembesaran tumor jinak atau ganas dibawah kulit

(Hanifa Wiknjosastro, 1994).

Dapat dilihat :

- Puting susu tertarik ke dalam.

- Eksem pada puting susu.

- Edema.

- Peau d’orange.

- Ulserasi, satelit tumor di kulit.

17

- Nodul pada axilla

Palpasi

Pemeriksaan dilakukan dengan tangan pasien di

samping dan sesudah itu tangan di atas dengan posisi pasien

duduk. Palpasi harus meliputi seluruh payudara, dari

parasternal kearah garis aksila ke belakang, dari subklavikular

ke arah paling distal.

Palpasi harus meliputi seluruh payudara, mulai dari

parasternal ke arah garis aksila ke belakang dan dari

subklavikular ke arah paling distal. Palpasi dilakukan dengan

memakai 3-4 jari yang dirapatkan, palpasi payudara di antara

dua jari harus dihindarkan karena dengan cara ini kelenjar

payudara normalpun teraba seperti massa tumor. Palpasi

dimulai dari bagian perifer sampai areola mammae dan papilla

mammae, apabila terdapat massa maka perlu dievaluasi

tentang: 1) besar atau diameter serta letak dan batas tumor

dengan jaringan sekitarnya, 2) hubungan kulit dengan tumor

apakah masih bebas atau ada perlengketan, 3) hubungan tumor

dengan jaringan di bawahnya apakah bebas atau ada

perlengketan, 4) kelenjar limfe di aksila, infraklavikular, dan

supraklavikular 5) adanya tumor satelit

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan sitologi

Pemeriksan sitologi dapat diperoleh sediaan dari pungsi jarum halus serta

dapat menentukan apakah akan segera disiapkan pembedahan

dengan sediaan beku atau akan dilakukan pemeriksaan yang

lain atau akan langsung dilakukan ekstirpasi. Hasil positif pada

pemeriksaan sitologi bukan indikasi untuk bedah radikal sebab

hasil negatif palsu sering terjadi (Hidayat S., 1997). Dapat

dipakai untuk menegakkan diagnosa kanker payudara melalui

tiga cara :

18

Pemeriksan sekret dari puting susu.

Pemeriksaan sediaan tekan (Sitologi Imprint).

Aspirasi jarum halus (Fine needle aspiration).

Biopsi

Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metoda klasik yang sering

dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor payudara. Biopsi

dilakukan dengan anestesi lokal ataupun umum tergantung

pada kondisi pasien. Apabila pemeriksaan histopatologi positif

karsinoma, maka pada pasien kembali ke kamar bedah untuk

tindakan bedah terapetik.

USG (Ultrasonografi)

USG ini sangat menguntungkan karena memiliki keuntungan yaitu tidak

mempergunakan sinar pengion sehingga tidak ada bahaya

radiasi dan pemeriksaan bersifat non invasif, relatif mudah

dikerjakan, serta dapat dipakai berulang-ulang. USG biasanya

dapat untuk membedakan tumor padat dan kiste pada payudara

serta untuk menentukan metastasis di hati. USG ini berperan

terutama untuk payudara yang padat pada wanita muda, jenis

payudara ini kadang-kadang sulit dinilai dengan mammografi.

Mammografi

Mammografi adalah foto roentgen payudara yang

menggunakan peralatan khusus yang tidak menyebabkan rasa

sakit dan tidak memerlukan bahan kontras serta dapat

menemukan benjolan yang kecil sekalipun.

Tanda berupa makrokalsifikasi tidak khas untuk

karsinoma, bila secara klinis curiga terdapat tumor dan pada

mammografi tidak ditemukan apa-apa maka pemeriksaan dapat

dicoba dengan cara biopsi jaringan, demikian juga bila

mammografi positif tetapi secara klinis tidak dicuriga adanya

tumor maka dapat dilanjutkan dengan biopsi di tempat yang

19

ditunjukkan oleh foto tersebut. Mammogram pada masa

pramenopause kurang bermanfaat karena gambaran kanker di

antara jaringan kelenjar kurang tampak.

2.1.10. Penatalaksanaan

a. Terapi bedah/Mastektomi

Pasien yang pada awal terpi termasuk stadium 0, I, II dan sebagian stadium III

disebut kanker mammae operable. Pola operasi yang sering dipakai

adalah: 1,21-2

Mastektomi radikal

Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi

radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit

berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae,

m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfetik dan

lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi.

Mastektomi radikal modifikasi

Lingkup resseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan

m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau

mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis

minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara

lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit

membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.

Mastektomi total

Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa membersihkan kelenjar

limfe. Model operasi ini terutama untuk karsinoma in situ atau

pasien lanjut usia.

Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar

Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi mammae. Biasanya

dibuat dua insisi terpisah di mammae dan aksila. Mastektomi

segmental bertujuan mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae

normal di tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor

tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar biasanya juga

20

mencakup jaringan aksila dan kelenjar limfe aksilar kelompok

tengah.

Mastektomi segmental plus biopsy kelenjar limfe sentinel

Metode reseksi segmental sama dengan di atas. kelenjar

limfe sentinel adalah terminal pertama metastasis limfogen dari

karsinoma mammae, saat operasi dilakukan insisi kecil di aksila

dan secara tepat mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila

patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif maka

dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar.

Untuk terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola

operasi, yang mana yang terbaik masih controversial. Secara umum

dikatakan harus berdasarkan stadium penyakit dengan syarat dapat

mereseksi tuntas tumor, kemudian baru memikirkan sedapat

mungkin konservasi fungsi dan kontur mammae.

b. Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker

dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan

membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi.

Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang,

warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit

cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

c. Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker

dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan

membunuh sel kanker.

Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh

tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan

muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang

diberikan pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah

kombinasi Cyclophosphamide, Metotrexate dan 5-Fluorouracyl

selama 6 bulan.

21

d. Terapi hormonal

Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh,

biasanya diberikan secara paliatif sebelum khemoterapi karena efek

terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada

penderita pramenopause, dengan cara ovarektomy bilateral atau

dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksifen atau

Aminoglutetimid. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek

sampingnya terlalu berat.

e. Evaluasi

Setelah terapi untuk kanker payudara komplit selesai, pasien

harus di follow up untuk kemungkinan rekurrensi atau metastasis.

Penderita kontrol ke dokter untuk mendiskusikan adanya gejala baru,

pemeriksaan fisik dan mammografi setiap tahun. Follow up dilakukan

setiap 4 bulan untuk 1-2 tahun pertama, setiap 6 bulan untuk tahun ke

3-5, dan setiap 12 bulan setelahnya. Setiap bulan direkomendasikan

untuk SADARI (pemeriksaan payudara sendiri).23

Follow up ditujukan untuk menemukan rekurensi dini, di mana

dengan pengobatan yang baik, dapat memperpanjang OS secara

bermakna dan jika dilihat dari segi cost-benefit analysis cukup baik

(minimal follow up requirement & cost analysis).13

Beberapa senter di Indonesia menganjurkan interval kontrol

sebagai berikut : 13

Tahun 1 dan 2 : kontrol setiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5 : kontrol setiap 3 bulan

Tahun >5 : kontrol setiap 6 bulan

atau

6 bulan pertama : kontrol setiap 1 bulan

6 bln s/d 3 tahun : kontrol setiap 3 bulan

>3 thn s/d 5 thn : kontrol setiap 6 bulan

>5 thn : kontrol setiap tahun

2.1.11. Prognosis

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:

22

a. Besarnya tumor primer.

b. Banyaknya/besarnya kelenjar axilla yang positf.

c. Fiksasi ke dasar dari tumor primer.

d. Tipe histologis tumor/invasi ke pembuluh darah.

e. Tingkatan tumor anaplastik.

f. Umur/keadaan menstruasi.

g. Kehamilan.

2.2. Health Related Quality of Life (HRQOL) pada Pasien Kanker Payudara

2.2.1. Pengertian HRQOL

WHO mendefinisikan kualitas hidup sebagai persepsi individu

pada posisi mereka dalam kehidupan dengan konteks sistem nilai dan

budaya di mana mereka hidup dan kaitannya dengan tujuan mereka,

harapan, standard serta kekhawatiran. Hal ini merupakan konsep yang

luas dan berpengaruh dalam cara kompleks dengan kesehatan fisik

seseorang, status psikologis, tingkat kemandirian, hubungan sosial,

keyakinan pribadi dan hubungan mereka dengan lingkungan. Tubuh

dan pikiran kita dibentuk untuk mengirimkan sinyal untuk setiap

kegiatan yang non-fungsional, yang disebut dengan gejala penyakit.

Hal ini sangat penting untuk dipahami, untuk memastikan

keseimbangan pada pikiran, jiwa dan tubuh manusia.6

Health-related quality of life (HRQOL) sebagai keseluruhan

komponen kualitas hidup yang ditentukan terutama oleh status

kesehatan dan berfokus pada fisik, psikologis dan hubungan sosial.

Dia juga menyebutkan bahwa menurut Fayers dan Machin, WHO

(Organisasi Kesehatan Dunia) mendefenisikan kesehatan tidak hanya

bila tidak terdapat penyakit, tetapi termasuk juga sehat fisik, mental

dan sosial. Ini adalah definisi kesehatan yang mengakui dan

menekankan pentingnya tiga unsur: fisik, mental, dan sosial dalam

menilai kualitas hidup. Healthy People mendefenisikan HRQOL

sebagai faktor yang mempengaruhi kesehatan fisik atau mental bagi

individu dan masyarakat dengan jelas. Hal ini juga berfokus pada

23

perubahan dimensi kesehatan fisik dan mental yang mungkin terjadi

dengan timbulnya penyakit, penuaan, atau perubahan status

fungsional. 24

2.2.2. Manfaat HRQOL

Seiring dengan deteksi dan penanganan dini serta kemajuan

pengobatan diharapkan dapat meningkatkan angka harapan hidup,

masalah-masalah yang berkaitan dengan pengobatan dapat

menimbulkan efek negatif kualitas hidup berkaitan dengan kesehatan.

Dewasa ini QOL pasien dianggap sebagai hal penting dalam

penanganan wanita dengan kanker payudara.

Waktu diagnosis, tahap awal penanganan dan beberapa bulan

setelah akhir penanganan merupakan masa-masa sulit pada pasien

baik fisik maupun emosional. Selama periode ini, penyesuaian yang

buruk dan penurunan kualitas hidup pada pasien-pasien dengan

kanker payudara dapat terjadi dengan mudah. Penelitian menunjukkan

bahwa penurunan QOL sebagai akibat efek samping kemoterapi dapat

memperkirakan penghentian pengobatan (dengan kemoterapi) lebih

dini.

Data HRQOL diharapkan dapat membantu pengambilan

keputusan klinis dalam pemilihan metode penanganan yang optimal,

memberikan informasi tentang pengalaman pasien yang menerima

pengobatan dan memiliki potensi untuk memprediksi prognosis.

Namun, saat ini tidak jelas apakah kualitas hidup terkait kesehatan

mempengaruhi pengukuran klinis pengambilan keputusan atau apakah

kontribusi pengukuran kualitas hidup untuk pengambilan keputusan

klinis bervariasi sesuai dengan tahap penyakit atau jenis intervensi.2

2.2.3. Instrumen Penilaian HRQOL

Saat ini terdapat beberapa instrumen penilaian HRQOL antara lain:25

a. EORTC (European Organization of Research and Treatment for

Cancer) QLQ-C30 versi 3.0.

b. FLIC (Functional Living Index for Cancer)

c. FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy–Breast)

24

d. POMS (Profile of Mood States)

e. HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale)

f. RSCL (Rotterdam Symptom)

g. CARES (Cancer Rehabilitation Scale)

h. BCQ (Breast Cancer Chemotherapy Questionnaire)

i. MOS-SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form 36)

j. SDS (Symptom Distress Scale)

k. STAI (State Trait Anxiety Index)

l. QOL and randomized trials

m. QOL and clinical trials.

2.2.4. Dimensi HRQOL

Terdapat 5 dimensi untuk menilai kualitas hidup menurut

WHO: 2,6,7

a. Kesehatan Fisik:

Kesehatan fisik mengacu pada keadaan tubuh, komposisi

perkembangannya, fungsi dan pemeliharaan. Secara umum status

kesehatan fisik ditentukan oleh:

1. Kekuatan dan kelemahan tubuh seseorang

2. Nyeri dan ketidak nyamanan yang dirasakan seseorang

3. Adanya gangguan tidur atau beristirahat

Berikut adalah beberapa cara untuk memastikan kesehatan

fisik yang baik:

Makan makanan bergizi, untuk menjaga tubuh dan pikiran

berenergi.

Jangan pernah melewatkan waktu makan atau makan

berlebihan.

Air sangat penting untuk membersihkan tubuh.

Kebugaran melalui olahraga akan meningkatkan kekebalan

dan tingkat daya tahan tubuh.

Pemeriksaan medis yang teratur dapat membantu dalam

menangkap penyakit, dalam tahap awal.

Tidur setidaknya selama 7 jam tanpa gangguan setiap hari.

25

b. Kesehatan Psikologi:

Kemampuan kita untuk menerima dan mengatasi kita

sendiri dan perasaan orang lain didefinisikan sebagai kesehatan

psikologi. Emosi berkontribusi hampir semua aspek kehidupan

kita, bahkan mengintervensi jalannya tindakan. Gejala masalah

emosional, seperti kecenderungan putus asa, depresi, kecemasan,

bahkan tindakan percobaan bunuh diri tidak selalu mudah

terdeteksi, namun dapat menyebabkan konsekuensi yang

mengerikan.

Kesadaran dan penerimaan kekuatan dan kelemahan, sangat

penting bagi kita kesejahteraan emosional.

Kemampuan untuk menangani stres dan mencari bantuan, jika

diperlukan.

Membangun jaringan komunikasi yang kuat antara keluarga,

teman, dan rekan-rekan.

Secara umum status kesehatan psikologi seseorang

ditentukan oleh:

1. Menilai gambaran bentuk tubuh terhadap diri sendiri

2. Pikiran negatif

3. Pikiran positif

4. Percaya diri

5. Daya berfikir,belajar,ingatan dan konsentrasi seseorang.

c. Tingkat kemandirian:

Kemandirian adalah suatu kemampuan untuk mengontrol

tindakan sendiri, dapat mengatur diri sendiri, mampu mengambil

keputusan sendiri tanpa harus mendapat bimbingan dari orang

lain dan mampu mengerahkan perasaan tanpa pengaruh dari

orang lain. Kehilangan kemandirian dan meningkatnya lanjut usia

tidak selalu karena menurunnya kemampuan fisik maupun

mental, tetapi juga karena lingkungan sosial yang menerimanya

sebagai hal yang wajar dan membangun ketidak mampuan

dengan selalu menawarkan bantuan meski tidak diinginkan dan

26

dibutuhkan. Secara umum tingkat kemandirian seseorang

ditentukan oleh:

Membutuhkan orang lain untuk merawat diri

Membutuhkan orang lain untuk aktivitas gerak

Membutuhkan alat bantu kesehatan

d. Hubungan sosial:

Untuk membangun dan mempertahankan hubungan yang

baik dan alami, serta diterima sosial, yang juga terhubung ke

dalam kesejahteraan emosional kita.

Meningkatkan kemampuan kita untuk berinteraksi dengan

masyarakat dan ide-ide mereka.

Menerima dan memahami norma-norma budaya yang

beragam.

Membangun hubungan di antara berbagai kalangan

masyarakat

Mengadopsi citra diri yang positif.

Meningkatkan keterampilan interpersonal komunikasi Anda.

Sebuah pandangan positif, terutama ketika berhadapan

dengan konflik.

e. Spiritual:

Kesehatan yang baik tidak lengkap tanpa jiwa spiritual

yang sehat. Untuk mencari makna dan tujuan hidup, disebut

sebagai spiritual. Kesehatan rohani adalah nilai serta keyakinan

pribadi kita, penerimaan terhadap kita sendiri atau kepercayaan

terhadap sang pencipta.

Tidak ada cara yang ditentukan untuk mencapai

kesejahteraan spiritual, namun lebih kepada cara melihat pada

kedalaman pemahaman kita sendiri, keberadaan kita dan

bagaimana diri kita diciptakan.

27

BAB III

KERANGKA TEORI, KERANGKA KONSEP, DAN

DEFINISI OPERASIONAL

3.1. Kerangka Teori

Kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu

penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. menurut

WHO, tahun 2000 diperkirakan 1,2 juta wanita terdiagnosis kanker payudara

dan lebih dari 700.000 meninggal karenanya. Organisasi kesehatan dunia

(WHO) menyatakan bahwa lima besar penyakit kanker di dunia adalah

kanker paru-paru, kanker payudara, kanker usus besar, kanker lambung, dan

kanker hati. Berdasarkan data dari Globocan untuk IARC, kanker payudara

28

sejauh ini merupakan kanker yang paling sering terjadi pada wanita dengan

perkiraan 1,38 juta kasus kanker baru yang didiagnosis pada tahun 2008 (23%

dari semua kanker), dan peringkat kedua secara keseluruhan (10,9% dari

semua kanker).1-3


kejadian kanker payudara di Indonesia menempati urutan pertama pada

pasien rawat inap di seluruh rumah sakit di Indonesia 8.227 kasus (16,85%),

disusul kanker leher rahim 5.786 kasus (11,78%). Sedangkan menurut survey

sentinel dari Bidang Pencegahan Penyakit dan Penyehatan Lingkungan

(P2PL) Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan menemukan kanker

payudara menempati urutan pertama, disusul kanker genitalia interna

perempuan, kanker serviks dan kanker kulit. Berdasarkan data SEER

(Surveillance, Epidemiology, and End Result dari National Cancer Institute)

tahun 2005-2009 ditemukan bahwa usia tengah dimana seseorang didiagnosis

dan meninggal karena kanker payudara yaitu 61 dan 68 tahun.4,5,26

Pada saat didiagnosis, tahap awal dari program pengobatan dan

beberapa bulan setelah akhir pengobatan adalah masa-masa yang sulit bagi

pasien baik secara fisik dan emosional. selama periode ini, penatalaksaan

yang buruk dan penurunan kualitas hidup pada pasien kanker payudara dapat

terjadi dengan mudah. 3

WHO mendefinisikan kualitas hidup sebagai persepsi individu pada

posisi mereka dalam kehidupan dengan konteks sistem nilai dan budaya di

mana mereka hidup dan kaitannya dengan tujuan mereka, harapan, standar

serta kekhawatiran. Hal ini merupakan konsep yang luas dan berpengaruh

dalam cara kompleks dengan kesehatan fisik seseorang. Potensi hidup

berdasarkan health related quality of life (HRQOL) menurut WHO terdapat 5

dimensi, yang mengutamakan tentang kesehatan fisik, status psikologi,

hubungan sosial, tingkat kemandirian dan spiritual. 3,4

3.2. Kerangka Konsep

Kerangka konsep adalah kerangka hubungan antar variabel yang ingin

diamati dan diukur melalui penelitian yang telah dilakukan. Variabel

independennya adalah

29

Berdasarkan tujuan penelitian dan kerangka teori di atas, maka dapat

digambarkan kerangka konsep sebagai berikut:

Keterangan:

= Variabel Independen

= Variabel Dependen

Gambar 3.1. Kerangka Konsep

3.3. Definisi Operasional dan Kriteria Objektif

3.3.1. Kesehatan Fisik

Kesehatan fisik dalam penelitian ini merupakan salah satu dari

5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan health

related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara

yang mengacu pada keadaan tubuh, komposisi perkembangannya,

fungsi dan pemeliharaan. Secara umum status kesehatan fisik

ditentukan oleh Kekuatan dan kelemahan tubuh seseorang, Nyeri dan

ketidak nyamanan yang dirasakan seseorang dan Adanya gangguan

tidur atau beristirahat.

Kesehatan fisik diukur dengan skala Guttman, dengan

menggunakan dua kategori supaya perbedaan intensitas antara

30

Kesehatan Fisik

Spiritual

Hubungan Sosial

Kesehatan Psikologi

Tingkat Kemandirian

KANKERPAYUDARA

POTENSIYANG HILANG

individu lebih jelas, dimana jawaban “Ya” diberi skor 1 dan salah

diberi skor 0.

Kriteria Objektif

Ada: Jika skor yang diperoleh responden > nilai median dari total

sampel

Tidak ada: Jika skor yang diperoleh responden < nilai median dari

total sampel

(Kriteria objektif tersebut di atas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika

terdapat potensi yang hilang dan “tidak ada” berarti tidak terdapat

potensi yang hilang).

3.3.2. Kesehatan Psikologi

Kesehatan psikologi dalam penelitian ini merupakan salah satu

dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan

health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker

payudara berkaitan dengan emosi yang berkontribusi hampir semua

aspek kehidupan kita, bahkan mengintervensi jalannya tindakan.

Gejala masalah emosional, seperti kecenderungan putus asa, depresi,

kecemasan, bahkan tindakan percobaan bunuh diri.

Kesehatan psikologi diukur dengan skala Guttman, dengan



diberi skor 0.

Kriteria Objektif


sampel


total sampel




3.3.3. Tingkat Kemandirian

31

Tingkat kemandirian dalam penelitian ini merupakan salah

satu dari 5 dimensi dari potensi yang hilang pada responden

berdasarkan health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh

kanker payudara berkaitan dengan kemampuan untuk berkaitan

dengan apakah penderita membutuhkan orang lain untuk merawat diri,

aktivitas gerak serta membutuhkan alat bantu kesehatan.

Tingkat kemandirian diukur dengan skala Guttman, dengan



diberi skor 0.

Kriteria Objektif


sampel


total sampel




3.3.4. Hubungan Sosial

Hubungan sosial dalam penelitian ini merupakan salah satu


Health Related Quality of Life (HRQOL) disebabkan oleh kanker

payudara. Kanker payudara akan menyebabkan gangguan fungsional

bahkan kecacatan sehingga penderita merasa terasing atau diasingkan

oleh keluarga bahkan masyarakat.

Hubungan Sosial diukur dengan skala Guttman, dengan



diberi skor 0.

Kriteria Objektif


sampel

32


total sampel

(Kriteria objektif tersebut diatas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika


potensi yang hilang.

3.3.5. Spiritual

Spiritual ataupun kepercayaan kepada agama atau tuhan dalam

penelitian ini merupakan salah satu dari 5 dimensi dari potensi yang

hilang pada responden berdasarkan health related quality of life

(HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara dimana penderita merasa

ada kesulitan untuk beribadah,jarang mengunjungi tempat/ melakukan

ibadah, atau kurangnya rasa kepercayaan kepada tuhan/agama.

Spiritual diukur dengan skala Guttman, dengan menggunakan

dua kategori supaya perbedaan intensitas antara individu lebih jelas,

dimana jawaban “Ya” diberi skor 1 dan salah diberi skor 0.

Kriteria Objektif


sampel


total sampel

(Kriteria objektif tersebut diatas, “ada” yang dimaksudkan adalah jika


potensi yang hilang.

3.4. Hipotesis Penelitian

Berdasarkan kerangka konsep di atas maka hipotesis dalam penelitian ini

adalah:

H0 : Tidak ada potensi yang hilang berdasarkan Health Related

Quality of Life (HRQOL) pada pasien kanker payudara

Ha : Ada potensi yang hilang berdasarkan Health Related

Quality of Life (HRQOL) pada pasien kanker payudara

33

BAB IV

METODOLOGI PENELITIAN

4.1. Jenis Penelitian

Metode pembahasan dilakukan dengan metode deskriptif kualitatif,

yaitu suatu prosedur penelitian yang menggunakan data deskriptif berupa

kata-kata tertulis atau lisan dari orang dan pelaku yang diamati seperti

menguraikan, menjabarkan, dan menjelaskan tentang potensi yang hilang

berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker

payudara secara objektif berdasarkan data sekunder dan data primer yang

didapatkan.

Penelitian kualitatif adalah penelitian yang bersifat atau memiliki

34

karakteristik bahwa datanya dinyatakan dalam keadaan kewajaran atau

sebagaimana adanya dengan tidak dirubah dalam bentuk simbol atau

bilangan.

4.2. Waktu dan Lokasi Penelitian

4.2.1. Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Maret - April 2013

4.2.2. Lokasi Penelitian

Penelitian berlokasi di bagian SIRS dan Rekam Medik RS Dr.

Wahidin Sudirohusodo untuk pengambilan data sekunder, kemudian

dilanjutkan dengan pengambilan data primer di masing-masing rumah

keluarga pasien kanker payudara.

4.3. Populasi dan Sampel Penelitian

4.3.1. Populasi

Sugiono (2002), mengemukakan bahwa “populasi adalah keseluruhan

subjek penelitian”. Sedangkan menurut Arikunto (2002), populasi

adalah keseluruhan objek penelitian. Populasi dalam penelitian ini

adalah pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr.

Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012,

berjenis kelamin perempuan, domisili Makassar, dan memiliki data di

rekam medik. Data ini diambil dari bagian SIRS dan rekam medik RS

Dr. Wahidin Sudirohusodo. Populasi dalam penelitian ini berjumlah

42 orang.

4.3.2. Sampel

Menurut Sugiono (2002), mengemukakan bahwa ”sampel adalah

sebagian dari jumlah karakteristik yang dimiliki oleh populasi

tersebut”. Sampel dalam penelitian ini adalah pasien kanker payudara

rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode

Januari 2009 – Desember 2012, berjenis kelamin perempuan, domisili

Makassar, memiliki data di rekam medik, dan dapat ditelusuri alamat

keluarganya. Sehingga, sampel dalam penelitian ini sejumlah 23

orang.

4.3.3. Cara Pengambilan Sampel

35

Pengambilan sampel dilakukan dengan cara “purposive sampling”

dimana sampel yang diambil, yaitu didasarkan pada pertimbangan

tertentu yang dibuat oleh peneliti sendiri. Berdasarkan sifat-sifat

populasi yang sudah diketahui sebelumnya.

4.4. Kriteria Seleksi

4.4.1. Kriteria inklusi :

Kriteria inklusi pengambilan sampel penelitian ini adalah:

Menderita kanker payudara yang ditegakkan dengan hasil uji

klinis dan uji histopatologi.

Meninggal selama menjalani rawat inap di RS Wahidin

Sudirohusodo tahun 2009-2012

Rekam medik pasien ditemukan di bagian Rekam Medis RS..

Memiliki alamat yang jelas dan lengkap dalam rekam medis serta

berdomisili di Makassar.

4.4.2. Kriteria eksklusi:

Subyek yang tidak memenuhi kriteria inklusi

4.5. Jenis Data dan Instrumen Penelitian

4.5.1. Jenis Data

Penelitian ini menggunakan 2 (dua) jenis data yaitu data sekunder dan

data primer:

a. Data sekunder

Data sekunder diperoleh dari bagian Rekam Medis dan bagian

SIRS (Sistem Informasi Rumah Sakit) Rumah Sakit Wahidin

Sudirohusodo. Didapatkan data sekunder berupa identitas, alamat,

jenis jaminan kesehatan, lama perawatan di rumah sakit, pasien

kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Wahidin

Sudirohusodo selama periode tahun 2009-2012.

b. Data primer

Data primer diperoleh dari hasil investigasi dengan sistem door to

door melalui penelusuran alamat pasien-pasien kanker payudara

yang telah ditemukan di bagian Rekam Medis RS Dr. Wahidin

Sudirohusodo sebelumnya. Pengumpulan data dilakukan dengan

36

menggunakan kuisioner dan wawancara langsung dengan keluarga

pasien kanker payudara. Dari data ini diketahui potensi yang

hilang pada pasien KPD yang meninggal melalui kuesioner.

Kuesioner merupakan instrument yang digunakan untuk menilai

potensi hidup yang hilang berdasarkan Health Related Quality of

Life (HQROL) pada pasien kanker payudara.

4.5.2. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian ini menggunakan kuisioner yang telah disusun

berdasarkan variabel penelitian yang akan diteliti. Sedangkan

pengumpul data yang digunakan berupa alat tulis, dan kertas.

4.6. Manajemen Penelitian

4.6.1. Pengumpulan Data

Pengumpulan data dilakukan setelah meminta perizinan dari pihak

pemerintah dan RS Dr. Wahidin Sudirohusodo. Untuk data sekunder,

nomor rekam medik pasien kanker payudara dalam periode yang telah

ditentukan dikumpulkan untuk memperoleh rekam medik pasien

tersebut di bagian Rekam Medik RS Dr. Wahidin Sudirohusodo.

Kemudian dilanjutkan dengan pengumpulan data primer dengan

melakukan observasi ke rumah penderita kanker payudara yang telah

meninggal dan meminta keluarga pasien untuk mengisi kuisioner yang

telah disiapkan. Setelah itu dilakukan pengamatan dan pencatatan

langsung ke dalam kuisioner yang telah disediakan.

4.6.2. Teknik Pengolahan Data

Pengolahan data dilakukan setelah pengisian kuisioner oleh

keluarga pasien kanker payudara yang meninggal dan pencatatan data

rekam medik yang dibutuhkan ke dalam kuisioner. Langkah

selanjutnya yaitu melakukan deskripsi dan interpretasi terhadap data

dari quisioner yang telah diperoleh dari penelitian.

Tahap akhir yang dilakukan adalah melaporkan dan

mengevaluasi proses serta hasil penelitian yang telah dilakukan dan

diperoleh.

4.6.3. Penyajian Data

37

Data yang telah diolah akan disajikan dalam bentuk tabel sederhana

untuk analisis univariat yang disertai narasi atau penjelasan mengenai

potensi yang hilang pada pasien kanker payudara rawat inap yang

meninggal di RS Dr.Wahidin Sudirohusodo.

4.7. Etika Penelitian

Hal-hal yang terkait dengan etika penelitian dalam penelitian ini adalah:

1. Menyertakan surat pengantar yang ditujukan kepada pihak

pemerintah setempat sebagai permohonan izin untuk melakukan

penelitian.

2. Berusaha menjaga kerahasiaan identitas pasien yang terdapat pada rekam

medik, sehingga diharapkan tidak ada pihak yang merasa dirugikan atas

penelitian yang dilakukan.

3. Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada semua pihak

yang terkait sesuai dengan manfaat penelitian yang telah disebutkan

sebelumnya.

4.8. Alur Penelitian

Alur penelitian ini dapat dilihat pada diagram alur berikut ini.

38

PenentuanInstrumen/Parameter Penelitian

Pengambilan Data SekunderSampel Penelitian

Penentuan Judul Penelitian

Gambar 4.1. Alur Penelitian

BAB V

HASIL DAN PEMBAHASAN

5.1. Hasil Penelitian

5.1.1. Gambaran Umum Penelitian

Penelitian tentang potensi yang hilang berdasarkan Health

Related Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker payudara rawat

inap yang meninggal di RS Dr.Wahidin Sudirohusodo RS Dr.

Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012 ini

berlangsung selama kurang lebih 1 bulan.

Responden pada penelitian ini terdiri dari 23 orang keluarga

pasien kanker payudara yang meninggal. Adapun data yang

39

PenentuanKriteria Inklusi

Pengambilan Data PrimerSampel Penelitian

Hasil danPembahasan

PengolahanData

dikumpulkan adalah data primer dan sekunder, dimana data primer

tersebut diperoleh melalui kuisioner penelitian yang diisi sendiri oleh

responden. Selanjutnya data yang diperoleh diolah dan dianalisis

sesuai dengan tujuan penelitian, disajikan dalam bentuk tabel

distribusi frekuensi univariat pada responden dan variabel yang

terlibat pada penelitian ini disertai narasi untuk mengetahui potensi

yang hilang berdasarkan Health Related Quality of Life (HQROL)

pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr.

Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

5.1.2. Gambaran Umum Sampel Penelitian

Dari hasil penelitian berdasarkan data 23 orang pasien kanker

payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

periode Januari 2009 – Desember 2013, ditemukan bahwa rata-rata

usia pasien 43,7 tahun. Usia pasien yang termuda adalah 24 tahun dan

yang tertua adalah 55 tahun. Selengkapnya dapat dilihat pada diagram

5.1. berikut ini.

20 - 29 tahun 30 - 39 tahun 40 - 49 tahun 50 - 59 tahun0

2

4

6

8

10

12

1 orang (4,3%)

5 orang (21,8%)

11 orang (47,8%)

6 orang (26,1%)

Diagram 5.1. Gambaran Umur Sampel

Sumber: Data Sekunder Rekam Medis RS Dr. Wahidin Sudirohusodo, Maret 2013.

Berdasarkan data sekunder dari Unit Rekam Medis RS Dr.

Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2013 maupun

hasil wawancara dengan keluarga pasien, ditemukan bahwa sebagian besar

sampel (73,9%) memiliki pekerjaan sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT), 4

40

orang sampel bekerja sebagai karyawati dan hanya 2 sampel yang bekerja

sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS). Hal ini dapat dilihat dalam diagram

5.2. sebagai berikut:

Diagram 5.2. Pekerjaan sampel

IRT (73,9%)

Karyawati (17,4%)

PNS(8,7%)

5.1.3. Potensi yang Hilang Berdasarkan Health Related Quality of Life

(HQROL)

1. Kesehatan Fisik

Kesehatan fisik dalam penelitian ini merupakan salah satu dari 5

dimensi dari potensi yang hilang pada responden berdasarkan health

related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara

yang mengacu pada keadaan tubuh, komposisi perkembangannya,

fungsi dan pemeliharaan. Kesehatan fisik dijabarkan seperti: aktivitas

harian, olahraga, rasa nyeri dan rasa tidak nyaman.

a. Aktivitas Harian

Aktivitas harian pada penelitian ini bermaksud kegiatan

atau rutinitas yang dilakukan sehari-sehari seperti layaknya

manusia yang sehat dan normal contohnya seperti berjalan, mandi,

makan, belajar,dan lain sebagainya.

Tabel 5.1. Distribusi jawaban responden tentang potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti aktivitas harian pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo tahun 2009 – 2012.

41

N

oKesehatan Fisik

Aktivitas harianJumlah

(n)

Total

(%)Ya Tidak

N % N %

1Gangguan aktivitas

harian 22

95,6

5 1 4,35 23 100

2Meninggalkan pekerjaan 22

95,6

5 1 4,35 23 100

3Meninggalkan pekerjaan > 2 minggu 10

43,48 13

56,52 23 100

Sumber: Data Primer, 2012

Tabel 5.1. menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban

responden, pasien yang mengalami gangguan aktivitas harian

sebanyak 22 orang (95,65%) dan yang tidak mengalami gangguan

aktivitas harian sebanyak 1 orang (4,35%). Pasien yang

meninggalkan pekerjaan disebabkan adanya gangguan aktivitas

harian sebanyak 22 orang (95,65%) dan yang tidak meninggalkan

pekerjaan sebanyak 1 orang (4,35%). Pasien yang meninggalkan

pekerjaan lebih dari 2 minggu sebanyak 10 orang (43,48%) dan

sisa jawaban responden yang lain sebanyak 13 orang (56,52%).

b. Olah raga

Olah raga dalam penelitian ini bermaksud aktivitas yang sangat

penting untuk mempertahankan kebugaran seseorang dari segi

jasmani dan rohani, serta merupakan suatu perilaku aktif yang

menggiatkan metabolisme tubuh.

Tabel 5.2. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti olah raga yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

No Kesehatan Fisik

Olah raga

Jumlah(n)

Total(%)Ya Tidak

N % n %

42

1Tidak dapat berolahraga 6

26,09 17 73,91 23 100

2Tidak dapat berolahraga dan atau Berolahraga tapi < 2 hari / minggu 20

86,96 3 13,04 23 100

3Tidak dapat berolahraga dan atau Berolahraga tapi < 1 jam 19

82,61 4 17,39 23 100



responden, pasien yang tidak dapat berolah raga sebanyak 6 orang

(26,09%) dan yang dapat berolahraga sebanyak 17 orang (73,91%).

Pasien yang tidak dapat berolahraga dan atau berolahraga tapi

kurang dari 2 hari seminggu sebanyak 20 orang (86,96%) dan sisa

jawaban responden yang lain sebanyak 3 orang (13,04%). Pasien

yang tidak dapat berolahraga dan atau berolahraga kurang dari 1

jam sebanyak 19 orang (82,96%) dan sisa jawaban responden yang

lain sebanyak 4 orang (17,39%).

c. Rasa Nyeri

Rasa nyeri dalam penelitian ini dimaksud dengan pengalaman

sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan

kerusakan jaringan baik aktual maupun potensial atau yang

digambarkan dalam kerusakan tersebut.

Tabel 5.3. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti rasa nyeri yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

No Kesehatan Fisik

NyeriJumla

h (n)

Tota

l

(%)

Ya Tidak

N % n %

1Rasa Nyeri

2

3 1000

0 23 100

2Mengganggu

pekerjaan

2

3 100 0 0 23 100

3 Meninggalkan 2 95,6 1 4,35 23 100

43

pekerjaan 2 5

4Penyakit lain yang menyertai selain KPD

20

86,96 3

13,04 23 100



responden, pasien yang merasakan nyeri sebanyak 23 orang

(100%) atau keseluruhan sampel. Pasien yang mengalami

gangguan pekerjaan disebabkan adanya rasa nyeri sebanyak 23

orang (100%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan karena rasa

nyeri lebih dari 2 minggu sebanyak 22 orang (95,65%) dan sisa

jawaban responden yang lain sebanyak 1 orang (4,35%). Pasien

yang mengalami gangguan organ lain selain kanker Payudara

sebanyak 20 orang (86,96%) dan tidak memiliki penyakit penyerta

sebanyak 3 orang (13,04%).

d. Rasa tidak nyaman

Rasa tidak nyaman yang dimaksud dalam penelitian ini adalah

perasaan tidak nyaman dengan kondisi fisik tubuh yang berbeda

dari umumnya contohnya seperti rasa mengganjal pada bagian

payu dara yang mengganggu aktivitas fisik tubuh.

Tabel 5.4. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik seperti rasa tidak nyaman yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

No ParameterYa Tidak Jumlah

(n)

Total

(%)N % n %

1 Rasa tidak nyaman 23 100 0 0 23 100

2 Meninggalkan pekerjaan 22 95,65 1 4,35 23 100

3Meninggalkan pekerjaan

> 2 minggu 15 65,22 8 34,78 23 100


44


responden, pasien yang merasakan rasa tidak nyaman sebanyak 23

orang (100%) atau keseluruhan sampel. Pasien yang meninggalkan

pekerjaan disebabkan adanya rasa tidak nyaman sebanyak 22 orang

(95,65%) dan tidak meninggalkan pekerjaan sebanyak 1 orang

(4,35%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2 minggu

karena rasa tidak nyaman tersebut sebanyak 15 orang (65,22%) dan

sisa jawaban responden yang lain sebanyak 8 orang (34,78%).

2. Kesehatan Psikologis

Kesehatan psikologis dalam penelitian ini merupakan salah



kanker payudara berkaitan dengan stress emosional atau gangguan

mental yang mengganggu kualitas hidup seseorang sehingga

meninggalkan pekerjaan, kurangnya rasa percaya diri dan kurangnya

kognitif.

Tabel 5.5. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan psikologi yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

No Kesehatan PsikologiYa Tidak Jumla

h (n)

Total

(%)N % n %

1

Gangguan stress emosional 20

86,9

6 3

13,0

4 23 100

2

Mengganggu pekerjaan 20

86,9

6 3

13,0

4 23 100

3 Meninggalkan pekerjaan > 9 39,1 1 60,8 23 100

45

2 minggu 3 4 7

4

Rasa kurang percaya diri 19

82,6

1 4

17,3

9 23 100

5 Kurangnya daya berfikir,

ingatan dan konsentrasi 15

65,2

2 8

34,7

8 23 100



responden, pasien yang mengalami gangguan stress emosional

sebanyak 20 orang (86,96%) dan yang tidak mengalami gangguan

stress emosional sebanyak 3 orang (13,04%). Pasien yang

meninggalkan pekerjaan karena stress emosional sebanyak 20

orang(86,96%) dan yang tidak meninggalkan pekerjaan sebanyak 3

orang (13,04%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2

minggu sebanyak 9 (39,13%) dan sisa jawaban responden yang lain

sebanyak 14 orang (60,87%). Kemudian pasien yang merasa kurang

percaya diri sebanyak 19 orang (82,61%) manakala sisa jawaban

responden yang lain sebanyak 4 orang (17,39%). Pasien yang merasa

kurang daya berfikir, ingatan dan konsentrasi sebanyak 15 orang

(65,22%) dan yang tidak mengalami gangguan daya berfikir, ingatan

dan konsentrasi sebanyak 8 orang (34,78%).

3. Tingkat Kemandirian

Tingkat kemandirian dalam penelitian ini merupakan salah



kanker payudara berkaitan dengan apakah penderita membutuhkan

orang lain untuk merawat diri, aktivitas gerak serta membutuhkan alat

bantu kesehatan.

Tabel 5.6. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan tingkat kemandirian yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

No Tingkat Kemandirian Ya Tidak Jumlah Total

46

(n) (%)N % N %

1 Membutuhkan orang lain

untuk merawat diri14

60,8

79

39,1

323 100

2 Membutuhkan orang lain

untuk aktivitas gerak14

60,8

79

39,1

323 100

3 Membutuhkan alat bantu

kesehatan6

26,0

9

1

7

73,9

123 100



responden, pasien yang membutuhkan orang lain untuk merawat diri

sebanyak 14 orang (60,87%) dan yang tidak membutuhkan sebanyak 9

orang (39,13%). Pasien yang membutuhkan orang lain untuk aktivitas

gerak sebanyak 14 orang (60,87%) dan yang tidak membutuhkan

sebanyak 9 orang (39,13%). Kemudian pasien yang membutuhkan alat

bantu kesehatan sebanyak 6 orang (26,09%) dan yang tidak

membutuhkan sebanyak 17 orang (73,91%).

4. Hubungan Sosial

Hubungan sosial dalam penelitian ini merupakan salah satu


health related quality of life (HRQOL) disebabkan oleh kanker

payudara. Kanker payudara akan menyebabkan gangguan fungsional

bahkan kecacatan sehingga penderita merasa terasing atau diasingkan

oleh keluarga maupun masyarakat.

Tabel 5.7. Distribusi Responden Berdasarkan Potensi yang hilang berkaitan dengan hubungan sosial yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

No Hubungan SosialYa Tidak Jumlah

(n)Total (%)

N % n %1 Gangguan berinteraksi dalam 14 60,87 9 39,13 23 100

47

keluarga2 Kesulitan mengerjakan

pekerjaan yang menjadi tanggung jawab sebagai anggota rumah tangga

20 86,96 3 13,04 23 100

3 Gangguan berinteraksi dengan masyarakat

16 69,57 7 30,43 23 100

4 Membutuhkan bantuan orang lain untuk bicara agar dimengerti oleh lawan bicara

11 47,83 12 52,17 23 100

5 Tidak mendapat dukungan moral dari keluarga & masyarakat

0 0 23 100 23 100



responden, pasien yang mengalami gangguan berinteraksi dalam

keluarga sebanyak 14 orang (60,87%) dan yang tidak mengalami

gangguan sebanyak 9 orang (39,13%). Pasien yang kesulitan

mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung jawab sebagai anggota

rumah tangga sebanyak 20 orang (86,96%) dan yang tidak mengalami

kesulitan sebanyak 3 orang (13,04%). Pasien yang mengalami

gangguan berinteraksi dengan masyarakat sebanyak 16 orang

(69,57%) dan yang tidak mengalami gangguan sebanyak 7 orang

(30,43%). Pasien yang membutuhkan bantuan orang lain untuk bicara

agar dimengerti oleh lawan bicara sebanyak 11 orang (47,83%) dan

yang tidak membutuhkan sebanyak 12 orang (52,17%). 23 orang

pasien mendapatkan dukungan dari keluarga (100%).

5. Spiritual

Spiritual ataupun kepercayaan kepada agama atau tuhan

dalam penelitian ini merupakan salah satu dari 5 dimensi dari potensi

yang hilang pada responden berdasarkan health related quality of life

(HRQOL) disebabkan oleh kanker payudara dimana penderita merasa

ada kesulitan untuk beribadah,jarang mengunjungi tempat/ melakukan

ibadah, atau kurangnya rasa kepercayaan kepada tuhan/agama.

Tabel 5.8. Distribusi jawaban responden berdasarkan potensi yang hilang berkaitan dengan spiritual yang disebabkan oleh kanker payudara pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr. Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009 – Desember 2012.

48

No SpiritualYa Tidak Jumlah

(n)Total(%)

n % N %1 Kesulitan beribadah

(Pergerakan beribadah terbatas)

18 78,26 5 21,74 23 100

2 Jarang melakukan ibadah dari biasanya

13 56,52 10 43,48 23 100

3 rasa percaya terhadap tuhan/agama berkurang 0 0 23 100 23 100

4 Jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya

16 69,57 7 30,43 23 100



responden, pasien yang mengalami kesulitan dalam beribadah

(pergerakan beribadah terbatas) sebanyak 18 orang (78,26%) dan yang

tidak mengalami kesulitan sebanyak 5 orang (21,74%). Pasien yang

jarang melakukan ibadah dari biasanya sebanyak 13 orang (56,52%)

dan sisa jawaban responden yang lain sebanyak 10 orang (43,48%).

Kemudian pasien yang rasa percaya terhadap tuhan/agama berkurang

tidak ada (0%) dan yang tidak ada perubahan sebanyak 23 orang

(100%). Pasien yang jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya

sebanyak 16 orang (69,57%) dan sisa jawaban responden yang lain

sebanyak 7 orang (30,43%).

5.2. Pembahasan

Penelitian ini adalah penelitian cross sectional dimana sampel yang

terkumpul dan memeuhi kriteria pada penelitian ini adalah sebanyak 23 orang

sampel pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin

Sudirohusodo periode Januari 2009-2012. Sampel yang terkumpul seluruhnya

berjenis kelamin perempuan, dengan umur sampel antara 24 tahun sampai 55

tahun. Rata-rata usia sampel yaitu 43,7 tahun. Hal tersebut berbeda dengan

49

hasil SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Result dari National

Cancer Institute) tahun 2005-2009 yang menemukan bahwa usia tengah

dimana seseorang didiagnosis dan meninggal karena kanker payudara yaitu

61 dan 68 tahun.

Penelitian tentang potensi yang hilang berdasarkan Health Related

Quality of Life (HQROL) pada pasien kanker payudara rawat inap yang

meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-2012 ini

sesuai dengan teori menurut WHO bahwa potensi hidup berdasarkan health

related quality of life (HRQOL) mencakup 5 dimensi, yang mengutamakan

tentang kesehatan fisik, status psikologi, hubungan sosial, tingkat

kemandirian dan spiritual.

Dengan uji statistik sederhana berdasarkan kriteria yang telah

ditentukan maka dari penelitian ini didapatkan bahwa:

1. Kesehatan fisik

a. Aktivitas Harian

Penelitian menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban responden,

pasien yang mengalami gangguan aktivitas harian sebanyak 22 orang

(95,65%) Pasien yang meninggalkan pekerjaan disebabkan adanya

gangguan aktivitas harian sebanyak 22 orang (95,65%). Hal ini

menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan

kesehatan fisik berupa gangguan terhadap aktivitas harian dan

pekerjaan pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di

RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.

b. Olahraga


pasien yang tidak dapat berolah raga sebanyak 6 orang (26,09%).

Pasien yang tidak dapat berolahraga dan atau berolahraga tapi kurang

dari 2 hari seminggu sebanyak 20 orang (86,96%). Pasien yang tidak

dapat berolahraga dan atau berolahraga kurang dari 1 jam sebanyak 19

orang (82,96%). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat potensi yang

50

hilang berkaitan dengan kesehatan fisik berupa penurunan frekuensi

dan durasi berolahraga pada pasien kanker payudara rawat inap yang

meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-

2012.

c. Rasa Nyeri


pasien yang merasakan nyeri sebanyak 23 orang (100%) atau

keseluruhan sampel. Pasien yang mengalami gangguan pekerjaan

disebabkan adanya rasa nyeri sebanyak 23 orang (100%). Pasien yang

meninggalkan pekerjaan karena rasa nyeri lebih dari 2 minggu

sebanyak 22 orang (95,65%). Pasien yang mengalami gangguan organ

lain selain kanker payudara sebanyak 20 orang (86,96%). Hal ini


kesehatan fisik berupa timbulnya rasa nyeri dan gangguan terhadap

pekerjaan akibat nyeri, serta gangguan organ lain pada pasien kanker

payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo

periode Januari 2009-2012.

d. Rasa Tidak Nyaman

Penelitian ini menunjukkan bahwa berdasarkan jawaban responden,

pasien yang merasakan rasa tidak nyaman sebanyak 23 orang (100%)

atau keseluruhan sampel. Pasien yang meninggalkan pekerjaan

disebabkan adanya rasa tidak nyaman sebanyak 22 orang (95,65%).

Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2 minggu karena rasa

tidak nyaman tersebut sebanyak 15 orang (65,22%). Hal ini


kesehatan fisik berupa timbulnya rasa tidak nyaman dan gangguan

terhadap pekerjaan akibat rasa tidak nyaman pada pasien kanker

payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo

periode Januari 2009-2012.

2. Kesehatan Psikologis

Dari penelitian berdasarkan jawaban responden, pasien yang mengalami

gangguan stress emosional sebanyak 20 orang (86,96%). Pasien yang

51

meninggalkan pekerjaan karena stress emosional sebanyak 20 orang

(86,96%). Pasien yang meninggalkan pekerjaan lebih dari 2 minggu

sebanyak 9 (39,13%). Pasien yang merasa kurang percaya diri sebanyak

19 orang (82,61%). Pasien yang merasa daya berfikir, ingatan dan

konsentrasinya berkurang sebanyak 15 orang (65,22%). Hal ini


kesehatan psikologis berupa stres emosional, gangguan pekerjaan akibat

stres emosional, menurunnya kepercayaan diri, daya berpikir, ingatan, dan

konsentrasi pada pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di

RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.

3. Tingkat Kemandirian

Dari penelitian berdsarkan jawaban responden, pasien yang membutuhkan

orang lain untuk merawat diri sebanyak 14 orang (60,87%). Pasien yang

membutuhkan orang lain untuk aktivitas gerak sebanyak 14 orang

(60,87%). Kemudian pasien yang membutuhkan alat bantu kesehatan

sebanyak 6 orang (26,09%). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat potensi

yang hilang berkaitan dengan tingkat kemandirian berupa kebutuhan akan

bantuan orang lain untuk merawat diri dan aktivitas gerak pada pasien

kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin

Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.

4. Hubungan Sosial

Dari penelitian berdasarkan jawaban responden, pasien yang mengalami

gangguan berinteraksi dalam keluarga sebanyak 14 orang (60,87%).

Pasien yang kesulitan mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung

jawab sebagai anggota rumah tangga sebanyak 20 orang (86,96%). Pasien

yang mengalami gangguan berinteraksi dengan masyarakat sebanyak 16

orang (69,57%). Pasien yang membutuhkan bantuan orang lain untuk

bicara agar dimengerti oleh lawan bicara sebanyak 11 orang (47,83%). 23

orang pasien mendapatkan dukungan dari keluarga (100%). Hal ini


hubungan sosial berupa gangguan berinteraksi dengan anggota keluarga

yang lain, kesulitan untuk mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung

52

jawabnya sebagai anggota keluarga, gangguan berinteraksi dengan

masyarakat, dan kebutuhan bantuan orang lain untuk berbicara agar

dimengerti oleh lawan bicara pada pasien kanker payudara rawat inap

yang meninggal di RS Dr Wahidin Sudirohusodo periode Januari 2009-

2012.

5. Spiritual

Penelitian berdasarkan jawaban responden ini menunjukkan bahwa pasien

yang mengalami kesulitan dalam beribadah akibat pergerakan beribadah

terbatas sebanyak 18 orang (78,26%) Pasien yang jarang melakukan

ibadah dari biasanya sebanyak 13 orang (56,52%). Pasien yang rasa

percaya terhadap tuhan/agama berkurang tidak ada (0%). Pasien yang

jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya sebanyak 16 orang

(69,57%). Hal ini menunjukkan bahwa terdapat potensi yang hilang

berkaitan dengan spiritual berupa kesulitan dalam beribadah akibat

pergerakan beribadah terbatas, Pasien yang jarang melakukan ibadah dari

biasanya, dan jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya pada

pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin

Sudirohusodo periode Januari 2009-2012.

BAB VI

PENUTUP

6.1. Kesimpulan

Berdasarkan penelitian ini dapat ditarik kesimpulan bahwa pada

pasien kanker payudara rawat inap yang meninggal di RS Dr Wahidin

Sudirohusodo periode Januari 2009-2012 :

53

a. Usia rata-rata meninggalnya adalah 43,7 tahun.

b. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan fisik berupa

gangguan terhadap aktivitas harian dan pekerjaan, penurunan frekuensi

dan durasi berolahraga, timbulnya rasa nyeri dan gangguan terhadap

pekerjaan akibat nyeri, gangguan organ lain serta timbulnya rasa tidak

nyaman dan gangguan terhadap pekerjaan akibat rasa tidak nyaman.

c. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan kesehatan psikologis

berupa stres emosional, gangguan pekerjaan akibat stres emosional serta

menurunnya kepercayaan diri, daya berpikir, ingatan, dan konsentrasi

d. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan tingkat kemandirian berupa

kebutuhan akan bantuan orang lain untuk merawat diri dan aktivitas gerak.

e. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan hubungan sosial berupa

gangguan berinteraksi dengan anggota keluarga yang lain, kesulitan untuk

mengerjakan pekerjaan yang menjadi tanggung jawabnya sebagai anggota

keluarga, gangguan berinteraksi dengan masyarakat, dan kebutuhan

bantuan orang lain untuk berbicara agar dimengerti oleh lawan bicara

f. Terdapat potensi yang hilang berkaitan dengan spiritual berupa kesulitan

dalam beribadah akibat pergerakan beribadah terbatas, jarang melakukan

ibadah dari biasanya dan jarang mengunjungi tempat ibadah dari biasanya.

6.2. Saran

Berdasarkan hasil penelitian ini maka peneliti menyarankan:

a. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan memperhatikan parameter

penilaian HRQOL lain sesuai instrumen penilaian yang lazim digunakan

dan terstandarisasi supaya didapatkan hasil penelitian yang ilmiah.

b. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih

besar sehingga hasil penelitian menjadi lebih akurat.

c. Perlu dilakukan peninjauan ulang kebijakan kesehatan dengan

mempertimbangkan HRQOL khususnya dalam penanganan kanker

payudara agar anggaran bidang kesehatan dapat teralokasi lebih efektif dan

efisien.

54

d. Perlu dilakukan pembenahan dan pemutakhiran sistem informasi rumah

sakit, sinkronisasi dengan unit lain minimal dalam institusi yang sama,

serta perancangan sistem informasi/data statistik terpusat yang lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sitopu SD. Skripsi Karakteristik Penderita Kanker Payudara Rawat Inap Di Bagian Obstetri Ginekologi RSUP.H. Adam Malik Medan Tahun 1998-2002. Universitas Sumatra Utara.2003.

55

2. Gokhoz S, Sadikoglu G, Paksoy E. Health Related Quality of Life among Breast Cancer Patients: a Study from Turkey. Global Journal of Health Science. Vol.3, No.2; October 2011.

3. Breast Cancer Incidence and Mortality Worldwide in 2008. Globocan for IARC (International Agency for Research on Cancer). [Cited 2013 Apr 30]; Available from: http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/breast.asp

4. Suharjana R. Indonesia Segera Miliki Data Besaran Biaya Kanker. 2012 [cited 2013 April]; Available from: http://rahmatsuharjana.blogspot.com/2011/11/ indonesia-segera-miliki- data-besaran.html

5. Sudartanto. Kasus kanker Tertinggi di Sulsel: Kanker Payudara. Dinas Kesehatan Sulawesi Selatan. May 2010. (Cited on December,20th,2012). Available on http://dinkes-sulsel.go.id/new

6. Herrman H, Szabo S. Quemada N, Saxena S,et all. WHOQOL Measuring Quality of Life In: Programme on Mental Health. WHO/MSA/MNH/PSF/97.4/1997.

7. Ardebil MD, Bouzari Z, Shenas MH, Zeinalzadeh M,Barat S. Depression and Health Related Quality of Life in Breast Cancer Patients. Academic Journal of Cancer Research 4 (2): 43-46,2011.

8. SAIKA K, SOBUE T. Epidemiology of Breast cancer in Japan and the US.JMAJ 52(1):39-44,2009.

9. McPherson K, Steel CM, Dixon JM. ABC of Breast Diseases: Breast Cancer-Epidemiology, Risk Factors, and Genetics.BMJ.[Clinical Review].2000;321(9):624-8.

10. Graaff VD. Female Reproductive System. Human Anatomy. 6 ed. USA: The McGraw-Hill Companies; 2001. p. 738-40

11. Sherwood L. Sistem Reproduksi. In: Santoso BI, editor. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem. 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2001. p. 732.

12. Torosian MH. Breast Cancer:A guide to Detection and Multidisciplinary Therapy. Humana Press. Totowa, New Jersey.2001.p.

13. PERABOI, editor. Kanker Payudara. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010; 2010; Jakarta: CV. Sagung Seto.

14. Sjamsuhidajat R, Jong Wd, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2 ed. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2003\

56

http://dinkes-sulsel.go.id/new

http://rahmatsuharjana.blogspot.com/2011/11/

15. Johnson, editor. Cancer Staging and Treatment 2.5. USA: Cancernet, National Cancer Institute, National Institute of Health; 2003

16. Ivanovich J. The woman is stronger than the disease. Young Women’s Breast Cancer Program, Whashington Univerity school of Medicine.St. Louis.2007

17. Montazeri A. Health related quality of life in breast cancer patients: A bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 2008, 27:32.

18. Steele Glenn, Phillips TL, Chabner BA. American Cancer Society: Atlas of Clinical Oncology Breast Cancer. B.C Decker In. Hamilton,London.2000.p.41,139

19. Greene FL, Compton CC, Fritz AG, Shah JP, Winchester DP, editors. AJCC Cancer Staging Atlas. Chicago: Springer Science+Business Media, Inc.; 2006.

20. Armstrong K, Eisen A, Weber B. Review Article: Assessing The Risk of Breast Cancer. NEJM.Vol.342.. February 24,2000.

21. Smith RA. Mammography Screening for Breast Cancer. NEJM. December 6,2012.

22. Feuerstein M. Exercise Motivation and Behaviour Change In: Handbook of cancer Survivorship. Springer.Bethesda.2006.p.113

23. Suyatno, Pasaribu ET. Bedah Onkologi Diagnosis dan Terapi. Jakarta: CV Sagung Seto; 2010.

24. Ismail A and Che Mohamed CNA. Comparative Study Of Health-Related Quality of Life (HRQoL) of Schoolteachers from the Largest Primary and Secondary Schools in urban Shah Alam, Malaysia: a cross sectional study. International Conference on Social Science and Humanity IPEDR vol.5 Singapore: IACSIT Press. 2011.

25. Goodwin PJ, Black JT, Bordeleau LJ, Ganz PA. Health-Related Quality-of-Life Measurement in Randomized Clinical Trials in Breast Cancer—Taking Stock. USA: Journal of the National Cancer Institute, Vol. 95, No. 4, February 19, 2003 [cited 2013 may 10]; available from http://jnci.oxfordjournals.org/

26. Institute NC. Surveillance Epidemiology and End Results Stat Fact Sheets: Breast. USA: U. S. National Institutes of Health; 2012 [cited 2012 October 26]; Available from: http://seer.cancer.gov/statistics/.

27. Sugiono. Statistik untuk Penelitian. Bandung: CV Alfabeta; 2002

57

http://seer.cancer.gov/statistics/

28. Arikunto, Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktek. Edisi revisi IV. Jakarta: Rineka Cipta.; 2002

58

Sufriadi Hrqol Kpd Meninggal Skripsi Ikm

Documents

Transcript of Sufriadi Hrqol Kpd Meninggal Skripsi Ikm