Studi kasus manajemen asuhan kebidanan
25
Akademi Kebidanan Pelita Persada
Transcript of Studi kasus manajemen asuhan kebidanan
Akademi Kebidanan Pelita Persada
LATAR BELAKANG
AKI Dunia536.000 / tahun
AKI akibat komplikasi dari Kehamilan dan Persalinan
SDKI 2008228 / 100.000 KH
Puskesmas Kec. Palmerah9,07 % dirujuk
Menerima Ps dengan rasa hormat
Quick Check
Ada tanda bahayaTidak Ada tanda bahaya
Sakit kepala hebatPenglihatan kabur
PerdarahanBengkak seluruh tubuh
anamnesaHPHT( 23/3/10)R. Kehamilan
R.Penyakit
Tak ada keluhan
UmumKU : baikKes : cmTTV : normal Antropometri
Obstetri-TFU 33 cm- Palpasi : preskep puka konvergen- DJJ 131 x/mnt
AnogenitalTidak ada kelainan
PenunjangHB 11,6 gr %
Golda OProtein (-)Reduksi (-)
DiagnosaG2P1A0 H 38 mgJTHIU Preskep
Planning
DOKUMENTASI
Informasi hasil pemeriksaan Tanda bahaya kehamilanTanda persalinanPersiapan persalinanPersiapan kegawatdaruratanTherapyKunjungan ulang(21/12/2010)Evaluasi
Menerima Ps dengan rasa hormat
Quick Check
Sakit kepala hebatPenglihatan kabur
PerdarahanBengkak seluruh tubuh
anamnesa
Tak ada keluhanUmum
KU : baikKes : cm
TTV : normal Antropometri
Obstetri-TFU 33 cm- Palpasi : preskep, puki divergen 4/5 bagian- DJJ 135 x/mnt
AnogenitalTidak dilakukan
PenunjangTidak dilakukan
diagnosa
Planning
DOKUMENTASI
Informasi hasil pemeriksaanReview tanda bahaya kehamilan
Review tanda persalinanReview Persiapan persalinan
Review Persiapan kegawatdaruratanTherapy
Kunjungan ulang(28/12/2010)Evaluasi
Ada tanda bahaya
Tidak ada tanda bahaya
DiagnosaG2P1A0 H 39 mgJTHIU Pres Kep
Menerima Ps dengan rasa hormat pukul 04.00 WIB
Quick Check
Tidak ada tanda-tandaBahaya
anamnesaHamil aterm
Keluhan Mules-mules,Lendir darahSejak 22.00 WIBBelum keluarair – air
UmumKU : baikKes : cmTTV : normal
Obstetri-TFU 32 cm- Palpasi : preskep, Puki, divergen 4/5 bagian- DJJ : 141 x/mnt - His: 2 x 10 ‘x 30”
PenunjangTidak dilaksanakan
DiagnosaG2P1A0 H 39 mg inpartu kala I fase laten
JTHIU Preskep
Planning
DOKUMENTASI
Informasi hasil pemeriksaanMerencanakan persalinan pervaginamHidrasi dan NutrisiPosisi senyaman ibu,MobilisasiHadirkan pendampingObs his, DJJ, nadi 30 menit, suhu 2-4 jamPD -> kemajuan persalinan pkl 08.00 WIBAlat persalinan & obatDokumentasi
AnogenitalPerineum belum menonjolVulva tidak ada kelainanAnus tidak ada hemoroidPx dalam :Vagina tidak ada benjolanPorsio tebal, Pembukan 1 cmKet (+), Preskep, Penurunan H IPosisi UUK kidep, Molase (-)
Tidak ada tanda bahaya
Ada tanda bahaya
Jumat, 24 Desember 2010 04:00 WIB
Jumat, 24 Desember 2010 08:00 WIB
S : mules semakin sering, lendir darah semakin banyak, belum keluar air-air
O : Ku, Kes, Ke normal
TTV normal
Djj 140 x/menit
His 3 x 10’ x 35 “
Px dalam : Vagina tidak ada benjolan, porsio tipis lunak, pembukaan 9 cm, ketuban (+), preskep, penurunan kepala H III,
posisi UUK kidep, molase (-)
A : G2P1A0 H 39 mg inpartu kala 1 fase aktif
JTHIU Preskep
P:
14) Informasi hasil pemeriksaan
15)Menganjurkan relaksasi ( ambil nafas panjang)
16)Hidrasi dan Nutrisi
17)Memberikan dukungan
18)Posisi senyaman ibu
19)Hadirkan pendamping
20)Obs his, DJJ, nadi 30 menit, suhu 2-4 jam
21)Merencanakan persalinan pervaginam
22)Memindahkan Ny. M ke RB II
23)PD -> kemajuan persalinan 1 jam kemudian pkl 09.00 WIB
24)Alat persalinan & obat
25)Dokumentasi
IntraNatal Care
Tanda dan gejala kala IIDoran, Teknus, Perjol, Vulka
Pemeriksaan -Umum : Normal- obstetri : Djj 139 x/menit, His 4 x 10’ x 40 “- anogenital (Px dalam) : Portio tidak terabaPembukaan 10 cm, Ket (-) AMR pukul09:15 WIB, Preskep,Penurunan kepala H IV, Posisi UUKidep.Molase (-)
DiagnosaG2P1A0 H 39 mg PK II
JTH PreskepPlanning
DOKUMENTASI
InformasiPosisikan ibuPendamping persalinanMemberikan support dan pujianNutrisi dan hidrasiDJJ saat his turunMendekatkan alat partus setMemimpin meneran saat ada hisMenolong persalinan secara APN-> IMDDokumentasi
Ny. M
Perut mules dan lelah
Palpasi : Tidak ada janin keduaTFU sepusatKontraksi baikKandung kemih kosong
DiagnosaP2A0 Pk III
palpas
Pada pukul 09.45 WIB, bayi lahir spontan, letak belakang kepala, jenis kelamin laki-laki. Menangis kuat, warna kulit kemerahan dan tonus otot aktif, segera
dilakukan IMD.
Kala III
Planing
Informed consentSuntik oksitosin 10 IU IMTanda – tanda pelepasan
PTT
Plasenta lahirMasase fundus
Pukul 09.46 WIBplasenta lahir spontan dan lengkap. Panjang tali pusat ± 50 cm, jenis insersi marginalis
Masih mules dan senang
InformasiCek jalan lahir-> informed conset
Hecting jelujurMembersihkan ibu
Membersihkan tempat tidur dg clorin 0,5%Memberikan hidrasi dan nutrisi
Memberi selamat -> ajarkan ibu, keluarga masaseTerangkan keluhan ibu
Obs kala IV (TTV, TFU, Kandung kemih, Perdarahan, Kontraksi)Therapi SF, Vit C, Vit A, Amoxicillin 500mg
mendokumentasikan
KU, KS, KE : normalTTV : NormalTFU 2 JBP, kontraksi baik, kandung kemih kosongPerdarahan ± 100 CCPerineum grade II
DiagnosaP2A0 PK IV
Masalah Perineum ruptur grade IIMasalah potensial HPP
Tindakan segera Penjahitan rupture perineum
Planing
care of newbornsPemeriksaan
BB 3200 grPB 50 cmCacat (-)
Reflek normal
DiagnosaNeonatus cukup bulan sesuai dg masa kehamilan 1 jam
Planning
DOKUMENTASI
Informed consent untuk pemeriksaan BBLMembersihkan jalan nafasMengeringkan dan menghangatkan bayiPerawatan tali pusatIdentitas, peneng, cap kakiSalep mata tetrasiklin 1 % , Vit K 0,5 cc 1 jam setelah bayi lahirHep B 6 jam setelah bayi lahirRooming in, awasi 2 – 6 jam setelah lahir
Jumat, 24 Desember 2010 10:30 WIB
Pemeriksaan
BB 3200 grPB 50cm
S : 36,40 CN : 134x/mP : 48 x/mnt
DiagnosaNeonatus cukup bulan sesuai dg masa kehamilan 6 jam
Planning
DOKUMENTASI
ASI ekslusifPerawatan tali pusatMenjemur bayi 15-30 menitCuci tangan sebelum & sesudah memegang bayiJaga kehangatan bayi Tanda – tanda bahaya BBL-> panggil nakes
Bayi menyusu (+), BAB/BAK -/-
Pemeriksaan
BB : 3500 grPB 50 cmSh : 36,8 0 CN : 140x/mRr : 66x/m
Diagnosa
Planning
DOKUMENTASI
Informasi hasil pxAnjurkan ASI ekslusifReview perawatan bayi sehari-hariReview tanda bahaya bayiKontrol ulang untuk imunisasi BCG dan Polio I
Bayi menyusu (+), tenang (tdk rewel), tali pusat puput tgl 29 Desember 2010
Pemeriksaan
DiagnosaNeonatus cukup bulan sesuai dg masa kehamilan 2 minggu
Planning
DOKUMENTASI
Bayi menyusu(+)Keadaan bayi sehat
BB : 4150 grSh : 36,8 0 CHr : 144x/mRr : 48 x/m
1. Informasi hasil pemeriksaan2. Review tanda bahaya bayi3. Anjurkan ibu untuk imunisasi4. Tanda bahaya -> pelayanan kesehatan
Pemeriksaan
DiagnosaBayi usia 6 minggu
Planning
BB : 4500 grSh : 36,8 0 CHr : 136x/mRr : 42x/m
1. Informasi hasil pemeriksaan2. Review tanda bahaya bayi3. Anjurkan memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan penuh4. Tanda bahaya -> pelayanan kesehatan
DOKUMENTASI
Bayi menyusu (+),Keadaan bayi sehat
Masih mules dan nafsu makan bertambah
pemeriksaan
Planning
Jelaskan keluhan ibu -> proses involusi
Anjrkan ibu istirahatBerikan ASIMobilisasi
Gizi ibu menyusuiPersonal Hygiene
Breast CareTanda bahaya nifas
DOKUMENTASI
KU, Kes, TTV : NormalTFU : 2 JBP
Kontraksi baikKandung kemih :
kosonglochea : rubra ± 50 cc
Luka jalan lahir : bersih dan tdk ada
tanda infeksi
DiagnosaP2A0 Post Partum 6 jam
Tidak ada keluhan
pemeriksaan
Diagnosa
Planning
Informasi hasil pxPersonal Hygiene
Istirahat cukupReview Tanda bahaya nifas
-> segera YanKesDokumentasi
DOKUMENTASI
KU, Kes, TTV : Normal
TFU : tidak terabaKontraksi : baik
Kandung kemih : kosong
Lochea : serosa (b/wrn kuning)
Luka jalan lahir : kering dan bersih
DiagnosaP2A0 Post Partum hr ke 6
• Informasi hasil px• Gizi ibu menyusui• Personal Hygiene• Istirahat• Konseling KB• Review Tanda bahaya nifas, ASI ekslusif,
personal hygiene
Planning
Ibu Tidakada keluhan Pemeriksaaan
DiagnosaPuerperium Care 2 Minggu
20 Januari 2011
Dokumentasi
Ku, Kes, TTV : NormalTFU: tidak teraba
Lochea : alba (b/wrn putih)
Luka jalan lahir : kering
• Informasi hasil px• Akseptor KB -> suntik 3 bulan, IUD,
Implant dan MAL, Kondom.• Review pentingnya ASI ekslusif• Tanda bahaya nifas -> Segera YanKes
Planning
Tidak ada keluhanIngin menjadi akseptor KB
Pemeriksaaan
Puerperium Care 6 minggu2 Februari 2011
Dokumentasi
Ku, Kes, TTV : normalTFU : tidak teraba
Lochea : alba (b/wrn putih)Luka jalan lahir : kering
Diagnosa
Pembahasan kasus antenatal care
1. Refokus ANC : deteksi dini, promkes, persiapan persalinan bersih dan aman,
persiapan mengahadapi kegawatdaruratan ( Salmah Hajjah, 2006).
Terdapat kesesuaian
2. Vitamin ibu hamil (Yuni Kusmiyati, 2009). memberikan kalk 500mg/hr, Zat besi
30-50 mg/hr, vit C 10/hr mg
Terdapat kesesuaian
3. Psikologi Trimester III periode menanti persalinan, persiapan kelahiran bayinya,
kekhawatiran tntg proses persalinan (Varney, 1999). Memberikan konseling
tentang persiapan perlengkapan persalinan, tafsiran persalinan, tanda2
persalinan & kegawatdaruratan.
Terdapat Kesesuaian
Pembahasan kasusintranatal care
1.. Tanda persalinan :( APN, 2007)Terdapat kesesuaian
2. Diagnosa (Sarwono Prawirohardjo, 2006). Terdapat kesesuaian
3. Asuhan Kala I (Sarwono Prawirohardjo, 2006).Terdapat kesesuaian
4. Posisi Melahirkan (APN. 2007 ).Terdapat Kesesuaian
5. Benang Merah (APN.2007).Terdapat kesesuaian
6. IMD ( Roesli Utami, 2008)Terdapat kesesuaian
7. MAK III ( APN.2007 ).Terdapat Kesesuaian
8. Kala IV ( APN. 2007 ).Terdapat kesesuaian
9. Lama persalinan normal pada Multigravida dlm setiap kala (Saifuddin, 2006).Terdapat Kesesuaian
10. Anastesi Pre Hecting ( APN. 2007 )Terdapat kesesuaian
Pembahasan kasuscare of newborns
4. Bayi Matur (M.Sholeh. 2001)
Terdapat kesesuaian
5. Vit K (APN. 2007)
Terdapat kesesuaian
6. Hep B ( APN. 2007 ).
Terdapat Kesesuaian
7. Salep Mata ( Sarwono. 2006).
Terdapat kesesuaian
8. Jadwal Imunisasi ( IDAI 2009).
Terdapat kesesuaian
1. Pencegahan Hipotermi
(Sarwono P. 2002)
Terdapat kesesuaian
2. Kriteria bayi normal
( Sarwono.2002 )
Terdapat kesesuaian
3. Px antropometri ().
Terdapat
kesenjangan
Pembahasan Kasus Puerper ium Care
1. Psikologi Ibu: Reva rubin (Barbara R Stright. 2004)
Terdapat kesesuaian
2. Keluhan post partum fisiologis dan involusi (Suherni, 2009).
terdapat kesesuaian
2. Lokhea (Prawirohardjo, Sarwono. 2002)
Terdapat Kesesuaian
3. Vitamin A ( Saifuddin. 2002).
Terdapat kesesuaian
4. Asuhan Masa Nifas ( Sarwono. 2002 )
Terdapat kesenjangan
KESIMPULANDalam melakukan pengkajian pada Ny. M dari sejak hamil, bersalin, bayi baru lahir, dan nifas sudah dilakukan sesuai dengan manajemen atau format yang telah disediakan dari institusi sesuai dengan asuhan kebidanan dengan lancar.
Mahasiswa dapat menginterpretasikan data yang didiperoleh dari Ny. M sejak hamil, bersalin, bayi baru lahir, dan nifas.
Dari hasil interpretasi data Ny. M mahasiswa mampu mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi selama proses kehamilan, bersalin, bayi baru lahir, dan nifas dengan memberikan penyuluhan kesehatan berdasarkan keluhan dan kebutuhan Ny. M
Evaluasi perlunya tindakan segera pada Ny. M selama proses kehamilan, bersalin, bayi baru lahir dan nifas sudah dilakukan sesuai dengan manajemen asuhan kebidanan.
Perlunya pengembangan rencana asuhan yang sesuai dengan keluhan dan kebutuhan pada Ny. M dalam proses kehamilan, bersalin, bayi baru lahir, dan nifas sesuai dengan manajemen asuhan kebidanan. Telah dilaksanakan rencana asuhan yang yang dibuat berdasarkan kebutuhan Ny. M pada saat kehamilan, bersalin, bayi baru lahir dan nifas sesuai dengan manajemen asuhan kebidanan.
Telah dilakukan evaluasi pada Ny. M pada saat kehamilan, bersalin, bayi baru lahir dan nifas. Ny. M mengerti hal yang sudah dijelaskan serta dapat menerapkannya.
