BERKAS PASIEN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. Fajriyani

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 23 tahun

Status : Menikah

Alamat : Jl. Kalibaru RT 04/ RW 02 kecamatan Cilincing

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

No.Rekam medis : 244-10-2012

Puskesmas : Puskesmas Cilincing

Tanggal berobat : 15 Oktober 2012

B. Anamnesa

Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 15 Oktober2012:

1. Keluhan Utama

Pasien G1P0A0 merasa hamil 30 minggu datang untuk kontrol kehamilan

2. Keluhan Tambahan

Pasien mengeluh pusing dan badan terasa lemas. Mual disertai nafsu makan

yang dirasakan berkurang

3. Riwayat Penyakit Sekarang

G1P0A0 merasa hamil 30 minggu datang ke Puskesmas Cilincing untuk

kontrol kehamilan trimester ke III.Pasien mengeluh sering merasa pusing

dan badan terasa lemas.Pasien juga merasakan mual sehingga Nafsu

makanberkurang pada akhir – akhir ini, dan makanan yang masuk hanya

sedikit. Pasien mengaku jarang mengonsumsi sayur - sayuran karena pasien

tidak menyukai sayuran.Pasien juga mengaku jarang memakan buah-

buahan karena tidak mampu membeli buah-buahan akibat penghasilan yang

didapat habis untuk membeli keperluan sehari-hari. Selama kehamilan

1

pasien rutin kontrol di bidan Puskesmas Cilincing. Keluhan mules – mules

yang sering dan kuat belum dirasakan pasien. Keluhan keluar darah dari

jalan lahir disangkal, serta keluar cairan ketuban belum dirasakan pasien.

Riwayat Obstetri : hamil ini

Riwayat Pernikahan :♀ : 24 th, SMA, IRT

♂ :30 th, STM, Buruh

HPHT : 14 Maret 2012

TP : 21 Desember 2012

TUK : 30-31minggu

4. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat hipertensi : disangkal

b. Riwayat DM : disangkal

c. Riwayat penyakit TBC : disangkal

d. Riwayat penyakit Ginjal : disangkal

e. Riwayat asma : disangkal

f. Riwayat penyakit jantung : disangkal

g. Riwayat alergi obat : disangkal

h. Riwayat Operasi sebelumnya : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

( - )

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan

suaminyayang bekerja sebagai Buruh. Penghasilan suaminya ±

Rp.1.100.000,- /bulan.Jumlah tersebut dirasakan kurang cukup untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tidak bekerja, hanya sebagai Ibu

Rumah Tangga.

2

7. Riwayat Kebiasaan

a. PNC : di bidan Puskesmas Cilincing

b. Vaksin : TT 2x di bidan, TT110 September 2012, TT2 15 Oktober

2012

c. KB : (- )

C. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 15 Oktober 2012:

1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

2. Vital Sign

- Tekanan darah : 100/60 mmHg

- Nadi : 76 x/menit

- Respirasi : 20 x/menit

- Suhu : 36,60C

3. Status Generalis

- Berat badan : 63 kg

- Tinggi badan : 150 cm

- Lila : 25 cm

- Kepala : Bentuk oval, simetris

- Rambut : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut

- Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil

bulat, isokor

- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret

- Telinga : tidak ada sekret

- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1

- Leher : tidak teraba pembesaran KGB

- Paru-paru

3

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri

Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)

Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)

- Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Dalam batas normal

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal

- Abdomen : lihat distatus obstetri

- Genitalia : Tidak diperiksa

- Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-)

4. Status Lokalis

Status Obstetri

Pemeriksaan Abdomen

a. TFU : 27 cm

b. LP : 99 cm

c. HIS : (-)

d. LA : kepala, puki

e. BJA : 130-135 x/menit

Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan

D. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Golongan darah : A

Hb : 8,5 mg/dl

Leukosit : 11.000/mm3

Trombosit : 342.000/mm3

Hematokrit : 29%

Reduksi Urin : (-)

Protein Urin : (-)

4

E. Penatalaksanaan

Non farmakologi : Menyarankan agar pasien makan makanan yang

bergizi yang mengandung zat besi, vitamin dan asam folat serta istirahat

yang cukup. Rujuk ke bagian gizi

Farmakologi : Sulfas Ferous 2x 1 tablet

5

BERKAS KELUARGA

A. Profil Keluarga

1. Karakteristik Keluarga

a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. Afrijal

b. Identitas Ibu kandung : Ny. Fajriyani

c. Struktur Komposisi Keluarga : The dyad family

Keluarga terdiri atas Tn. Afrijal ( suami pasien) sebagai kepala

keluarga, Ny. Fajriyani (istri pasien) sebagai istri. Keluarga pasien

termasuk keluarga yang “sehat” dalam arti setiap anggota keluarga

saling mendukung satu sama lain.

Fungsi adaptasi (adaptation) baik yaitu pasien merasa

kehamilannya mendapat dukungan sangat baik dari sang suami, dimana

terlihat dari bentuk perhatian suami pasien yang slalu mengantar pasien

ke bidan puskesmas Cilincing untuk kontrol kehamilannya.

Fungsi kemitraan (partnership) cukup baik dimana setiap anggota

keluarga berkomunikasi aktif untuk rembuk ataupun untuk mengambil

suatu keputusan dan atau menyelesaikan masalah yang dihadapi oleh

pasien dan keluarga.

Fungsi pertumbuhan (growth) keluarga terbilang baik dimana tidak

ada tekanan untuk menyuarakan pendapat sehingga memberikan

kedewasaan berpikir bagi setiap anggota keluarga.

Fungsi kasih sayang (Affection) dalam keluarga ini cukup harmonis

dimana hubungan suami dengan istri terjalin cukup erat.

Fungsi kebersamaan (resolve) terbilang kurang baik dimana suami

pasien kurang memiliki waktu untuk menghabiskan waktu bersama

karena sibuk bekerja.

Pemahaman keluarga dalam nilai – nilai agama tercermin dalam

kehidupan sehari – hari dimana setiap anggota keluarga memeluk satu

agama yang sama yaitu agama Islam. Keluarga Tn.Afrijal pun termasuk

keluarga yang islami dimana mereka sangat rajin beribadah.

6

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah

No Nama Status

keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tambahan

1 Tn. Afrijal Kepala

Keluarga

L 32thn SMA Buruh -

2 Ny. Fajriyani Istri P 23thn STM Ibu rumah

tangga

-

Tn. Afrijal ( 32 tahun ) dan Ny. Fajriyani ( 23 tahun ) sudah

menikah sejak 2 tahun yang lalu. Ny. Fajriyani saat ini sedang

mengandung anak pertama mereka. Keluarga Tn. Afrijal hanya tinggal

bersama istri di rumahnya.Penghasilan Tn. Afrijal sebagai Buruh sebesar

Rp. 1.100.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan makan dan

kebutuhan rumah tangga lainnya.

2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan Tempat Tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal

Status kepemilikan rumah: milik Pribadi

Daerah perumahan: Padat

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 6 x 4 m2

Keluarga tinggal di rumah

dengan status kepemilikan

milik pribadi yang terletak di

lingkungan padat penduduk.

Rumah tersebut kurang cukup

nyaman untuk ditempati oleh

seluruh anggota keluarga serta

tidak memenuhi syarat-syarat

rumah sehat.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 2 orang

Luas halaman rumah: tidak ada

Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat

Lantai rumah terbuat dari : keramik & semen

Dinding rumah terbuat dari: tembok

Jamban keluarga: ada

Tempat bermain: tidak ada

Penerangan listrik: 200 watt

Air bersih: ada (PAM)

Tempat pembuangan sampah: ada

7

b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga

Ny. Fajriyani memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara

lain yaitu, satu buah televisi berwarna yang terletak di ruang tamu, dua

buah kipas angin yang terletak di ruang keluarga; 1 buah di kamar tidur,

satu buah penghangat nasi, satu buah kompor gas, serta satu buah

kulkas yang terletak didapur, Kemudian, keluarga Tn. Afrijal juga

memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh Tn. Afrijal

untuk bekerja.

c. Denah Rumah

3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga

a. Tempat Berobat

Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. Afrijal yang sakit, maka Tn.

Afrijalakan membeli obat warung terlebih dahulu, namun apbila tidak

membaik, maka Tn. Afrijal akan membawa keluarganya yang sakit

tersebut ke puskesmas Cilincing.

b. Asuransi/Jaminan Kesehatan

Keluarga Tn. Afrijal tidak memiliki jaminan kesehatan

8

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatanKendaraan pribadi

Keluarga Tn. Afrijal berobat

ke puskesmas dengan

menggunakan kendaraan

pribadi miliknya (motor).

Menurut Tn. Afrijal tarif

berobat di puskesmas murah,

yaitu hanya Rp. 3000 dan

pasien puas dengan

pelayanannya.

Tarif pelayanan

kesehatanMurah

Kualitas pelayanan

kesehatanMemuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makanan

Keluarga Tn. Afrijal mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua

sampai tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan

malam hari. Tetapi pada siang hari, saat Tn. Afrijal bekerja, sehingga

Tn. Afrijal membeli makanan di luar.Ny. Fajriyani jarang makan siang

karena lauk pauk di rumahnya tidak sesuai yang diinginkan atau tidak

membuat Ny.Fajriyani berselera untuk makan. Ny.Fajriyani pun suka

mengalami “Ngidam” sehingga apabila kemauannya tersebut tidak

dituruti maka Ny.Fajriyani sering tidak mau makan. Makanan yang

dimakan oleh keluarga Tn. Afrijaldimasak sendiri oleh Istrinya.

Terkadang membeli makanan yang ada di sekitar rumahnya.

Merekamembiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan

sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan

mereka setelah selesai makan.

a. Penerapan Pola Gizi Seimbang

Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dimasak oleh Ny.

Fajriyani antara lain nasi, tahu, tempe, telur, dan ikan. Sedangkan menu

lainnya seperti daging dan sayur- sayuran jarang sekali dikonsumsi.Pola

9

gizi seimbang belum diterapkan pada keluarga Ny. Fajriyani. Ny.

Fajriyani pun jarang memakan buah-buahan karena selain tidak terlalu

suka makan buah, biaya untuk membeli buah pun tidak cukup.

b. Food Recall

Ny. Fajriyani datang ke puskesmas kecamatan Cilincing tanggal 15

Oktober 2012 dan dilakukan anamnesa mengenai Food Recall selama

tiga hari sebelum datang ke puskesmas

a. Tanggal 12 Oktober 2012

- Pagi : bubur ayam

- Siang : nasi, tempe goreng, sambal

- Malam : nasi, ikan goreng, sambal

b. Tangga 13 Oktober 2012

- Pagi : nasi kuning, tempe goreng

- Siang : baso di pinggir jalan

- Malam : nasi, tempe, sambal

c. Tanggal 14 Oktober 2012

- Pagi : nasi, tahu goreng

- Siang : tidak makan

- Malam : mie ayam

6. Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

Tn. Afrijal selalu memberikan perhatian yang baik terhadap Ny.

Fajriyani. Setiap kali Ny. Fajriyani mengeluhkan tentang kehamilannya,

Tn. Afrijal selalu menyarankan Istrinya tersebut untuk memeriksakan

diri ke bidan di Puskesmas. Tn. Afrijalselalu meluangkan waktu untuk

mengantarkan Ny. Fajriyni ke Puskesmas.

b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga

- Kurangnya perhatian dari keluarga pasien lainnya terhadap

kehamilan pasien karena tempat tinggal keluarga pasien lainnya

cukup jauh.

10

- Suami pasien jarang mengikuti keinginan/ngidam pasien sehingga

pasien tidak mau makan.

- Kurangnya penghasilan keluarga, sehingga tidak memenuhi

kebutuhan sehari-hari.

B. Genogram

1. Bentuk Keluarga: Keluarga inti

Bentuk keluarga pasien ini adalah The dyad family yang terdiri dari suami (

Tn. Afrijal dan istri (Ny. Fajriyani) dan tidak memiliki anak.

2. Tahapan Siklus Keluarga

Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. Afrijal berada pada tahapan siklus

keluarga yang pertama, yaitu tahap ini dimulai ketika pasien dan suami

menikah untuk membentuk keluarga barudan perpindahan dari keluarga

asal atau status lajang ke hubungan baru yang intim. Pernikahan dari

sepasang insan menandai dimulainya keluarga baru.Ketika dua orang diikat

dalam satu pernikahan, maka mereka membangun satu kehidupan bersama

yang baru. Bersama-sama mereka menciptakan rutinitas baru yang

sebelumnya dikompromikan bersama, dan memelihara rutinitas tersebut.

Membangun perkawinan yang saling memuaskan juga berarti

menyesuaikan diri dengan perbedaan-perbedaan yang ada, jangan sampai

terjadi konflik. Untuk mencegah konflik, perlu dikembangkan sikap

empati, saling mendukung, serta komunikasi secara terbuka dan sopan.

Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:

a. Membangun perkawinan yang saling memuaskan.

b. Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis.

c. Keluarga Berencana

11

3. Family Map

C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga

Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu :

1. Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien merupakan anak bungsu di

keluarganya, keluarga pasien lainya sangat jauh rumahnya, sehingga pasien

kurang mendapat perhatian. Selain itu, Suami pasien juga sering tidak

mengikuti keinginan pasien ( ngidam ) karena keinginan pasien tersebut

tidak mampu dibeli ataupun dituruti oleh suami pasien.

2. Masalah dalam fungsi biologis: Pola makan yang tidak teratur serta

makanan kurang sehat dan bergizi. Pasien tidak suka memakan sayuran dan

jarang memakan buah-buahan

12

3. Masalah dalam fungsi psikologis: pasien memiliki sifat yang kurang baik,

dimana apabila keinginannya/ngidam tidak dikuti maka pasien tidak mau

makan.

4. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang

mendukung untuk kesehatan kehamilan pasien, dimana pasien tinggal di

lingkungan yang padat penduduk serta kurang bersih, sehingga sirkulasi

udara dan higine rumah pasien kurang baik.

5. Masalah perilaku kesehatan : Pasien dan suami cukup mengerti akan

pentingnya kesehatan kehamilan, dan pasien rutin memeriksakan

kehamilannya di Puskesmas Cilincing

D. Diagnosis Holistik

1. Aspek Personal

Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri yang

menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan pertamanya. Pasien juga

sangat mengkhawatirkanpengaruh pola makannya yang tidak teratur

terhadap tumbuh kembang dari anak dikandungannya. Dengan datangnya

pasien ke puskesmas, pasien berharap dapat mengetahui pengaruh gizi ibu

hamil yang kurang terhadap kandungannya, serta pasien ingin mengetahi

kondisi kehamilannya tersebut.

2. Aspek Klinik

Berdasarkan hasil anamnesa, pasiendatang dengan keluhan sering merasa

pusing, mual, badan terasa lemas dan nafsu makan dirasakan berkurang.

Saat ini pasien hamil trimester ke III, sehingga harus mendapat perhatian

khusus terhadap bayi dalam kandungannya.

Sedangkan dari Pemeriksaan Fisik didapatkan konjungtiva terlihat

anemis, lain – lain dalam batas normal. Dari hasil laboratorium,

didapatkan kadar Hb yang rendah, (dibawah normal) yaitu 8,5 mg/dl.

Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan

penunjang dapat disimpulkan bahwa :

- Diagnosis Kerja : G1P0A0 30-31 minggu dengan Anemia

- Diagnosis Banding : -

13

3. Aspek Resiko Internal

Penyakit Anemia pada Kehamilan dapat dipengaruhi oleh faktor internal

antara lain adalah pola makan Ny. Fajriyani yang kurang baik. Ny.

Fajriyani memiliki kebiasaan tidak mau makan bila keinginannya tidak

dituruti atau lauk-pauk dirumah tidak sesuai yang dia inginkan. Selain itu,

Ny. Fajriyani jarang mengonsumsi sayuran karena tidak suka dan jarang

mengkonsumsi buah-buahan karena tidak mampu untuk membelinya.

4. Aspek Psikososial Keluarga

Faktor yang menghambat kesembuhan pasien, Ny. Fajriyani hanya tinggal

berdua dengan suaminya. Sehingga pada siang hari, tidak ada yang

menggantikan suaminya untuk menemani atau menuruti keinginan Ny.

Fajriyaniketika makan siang. Sedangkan faktor yang dapat mendukung

kehamilan pasien yaitu, adanya usaha dari pasien dan keluarga pasien baik

secara moral dan materi untuk mendukung kesehatan kandungan Ny.

Fajriyani.

5. Aspek Fungsional

Secara aspek fungsional, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 5

berdasarkan urutan Ecog, yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas

sehari-harinya tanpa bantuan orang lain.

E. Rencana Pelaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran WaktuHasil yang

diharapkanBiaya

Keterangan

Aspek

Personal

Mengedukasi

pasien dan

keluarga tentang

penyakit yang

dideritanya yakni

Anemia dalam

kehamilan

(definisi,

Pasien dan

keluarga

pasien

Pada saat

kunjungan

ke rumah

(satu kali)

Pasien dapat

memahami

dengan baik

tentang penyakit

yang sedang

dideritanya

sehingga di

kemudian hari ia

Pasien

bersedia

14

penyebab,

gejala,serta cara

penanganannya)

Mengedukasi

pasien untuk

berobat ke dokter

dan periksa

kesehatan secara

rutin.

Mengingatkan

pasien untuk

menghabiskan

suplemen

penambah darah

yang telah

diresepkan.

Mengedukasi

pasien untuk

mengonsumsi

buah-buahan

serta buah-buah

yang kaya akan

nutrisi untuk ibu

hamil serta

harganya cukup

terjangkau

Mengedukasi

pasien untuk

selalu makan

teratur walaupun

lauk-pauk yang

ada tidak sesuai

dapat

mengupayakan

pencegahan

untuk

penyakitnya

tersebut.

Pasien rutin

memeriksakan

kehamilannya.

Pasien menjaga

pola makan.

Pasien dapat

mengendalikan

keiinginan pasien

yang tidak dapat

dituruti

15

yang diinginkan.

Hendaknya

pasien juga dapat

mengendalikan

“Ngidam”nya

tersebut apabila,

ngidamnya tidak

mampu untuk

dituruti.

Aspek

Klinik

Pemberian

suplemen zat besi

sebanyak dua

tablet setiap

harinya.

Pasien Puskesmas Pasien dapat

minum suplemen

dengan teratur dan

kontrol kembali ke

puskesmas.

Pasien

bersedia

Aspek

Risiko

Internal

Mengedukasi

pasien bahwa

salah satu

penyebab dari

penyakit yang

dideritanya saat

ini adalah asupan

gizi yang kurang.

Mengedukasi dan

menganjurkan

untuk

mengkonsusmsi

tentang makanan

bergizi yang

diperlukan

selama kehamilan

Pasien Pada saat

kunjungan

ke rumah

(satu kali)

Pasien dapat

mengkonsumsi

makanan-makanan

yang bergizi

selama kehamilan

yaitu karbohidrat,

protein hewani dan

nabati, sayuran,

buah dan susu.

Terlebih lagi mulai

mengonsumsi

daging dan sayuran

yang menurut

pengakuan pasien,

pasien jarang

mengonsumsi.

Pasien

bersedia

16

Aspek

Psikososi

al

Keluarga

Mengedukasi

suami dan

keluarga pasien

agar dapat selalu

memperhatikan

pasien dan

kehamilannya.

Menganjurkan

suami pasien

untuk menuruti

keinginan pasien

bila mampu. dan

selalu

mengingatkan

untuk minum

suplemen yang

telah diberikan

dan rutin kontrol

ke puskesmas

Menganjurkan

tetangga pasien

untuk menemani

pasien makan,

bila suami pasien

tidak sempat

menemaninya

Pasien dan

keluarga

pasien

Pada saat

kunjungan

ke rumah

(satu kali)

Keluarga memberi

perhatian lebih

kepada pasien.

Suami lebih

memperhatikan

pasien dengan

membelikan lauk-

pauk yang

disenangi pasien

agar pasien mau

makan.

Pasien meminum

suplemen dan

kontrol kehamilan

secara teratur.

Pasien dan

keluarga

bersedia

Aspek

Fungsion

al

Pasienmelakukan

aktivitas seperti

biasanya, namun

tetap menjaga

kondisi dan

jangan terlalu

Pasien Pada saat

kunjungan

ke rumah

(satu kali)

Aktivitas tetap

dilakukan dan

kehamilan pasien

terjaga dengan

baik.

Pasien

bersedia

17

lelah.

Mengingatkan

untuk makan

teratur serta

makan makanan

dengan gizi

seimbang

sehingga dapat

selalu melakukan

aktivitas rutin

Mengingatkan

pasien agar

istirahat yang

cukup setiap

harinya.

F. Prognosis

1. Ad vitam :ad bonam2. Ad sanasionam : ad bonam3. Ad fungsionam : ad bonam

18