Struma Nodosa Non ToksikPembimbing : dr. Arman Muchtar, Sp. B (K) Onk Oleh : Tyas A. P. (406090071)

IDENTITAS PASIEN Nama

Umur Alamat Jenis kelamin Agama Status pernikahan Tanggal masuk Pekerjaan

: Ny. E : 39 tahun : Pedurenan Depok Rt 02/01, Cisalak : Perempuan : Islam : Menikah : 17 September 2010 : Ibu rumah tangga

AUTOANAMNESA Keluhan utama :

Terdapat benjolan di leher Keluhan tambahan : -

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITPasien datang dengan keluhan ada benjolan pada leher sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Benjolan dirasakan semakin membesar dan tidak sakit. Tidak ada gangguan menelan dan bernafas, namun benjolan dirasakan mengganjal. Suara pasien tidak serak. Pasien menyangkal sering berdebar debar dan mudah berkeringat. Pasien mengaku cukup mengkonsumsi garam dan pasien mengetahui garamnya beriodium. Di sekitar rumah pasien tidak ada yang sakit seperti ini.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sakit maag

:+ Kencing manis : disangkal Darah tinggi : disangkal Penyakit jantung : disangkal Asma : disangkal Alergi obat : disangkal Riwayat operasi sebelumnya : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat struma

Kencing manis Darah tinggi Penyakit jantung

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS GENERALIS Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran

: compos mentis Tekanan darah :120/80 mmHg Nadi : 72 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36 C

PEMERIKSAAN FISIK Kepala : normocephal, rambut hitam terdistribusi

merata dan tidak mudah dicabut, tidak teraba benjolan. Mata : pupil bulat isokor, 3 mm, refleks cahaya +/+, conjunctiva anemis -/-, sklera ikterik -/ Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-, nyeri tarik aurikuler -/-, nyeri tekan tragus -/ Hidung : bentuk normal, tidak tampak septum deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret -/-, konka hiperemis -/-

PEMERIKSAAN FISIK Mulut : bentuk normal, bibir tidak kering, sirkum

oral tidak sianosis, lidah kotor (-) Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang, uvula letak di tengah. Kulit : kulit kuning langsat, turgor elastis, ikterus (), sianosis (-).

PEMERIKSAAN FISIKTHORAX Jantung Inspeksi Palpasi

: tidak terlihat pulsasi iktus kordis : iktus kordis teraba di sela iga V midclavicula sinistra : Redup Batas kanan : sela iga IV parasternal dextra Batas kiri : sela iga IV midclavicula sinistra Pinggang jantung : sela iga III parasternal sinistra

Perkusi

Auskultasi : bunyi jantung I sesuai dengan pulsasi arteri

brachialis, Bunyi jantung II normal, regular, murmur -/-, gallop -/-

PEMERIKSAAN FISIKParu-paru Inspeksi : dinding dada tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi interkostal dan subkostal (-) Palpasi

: stem fremitus paru kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : sonor di kedua lapang paru Auskultasi

: suara nafas vesikuler, ronki -/-,

wheezing -/-

PEMERIKSAAN FISIKAbdomen Inspeksi : tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan usus Palpasi

: abdomen supel, nyeri tekan epigastrium (-) Hepar, lien dan ginjal tidak teraba membesar

Perkusi Auskultasi

: timpani, ascites (-): bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN FISIKEkstremitas : Akral hangat, deformitas (-), edema (-), atrofi (-)Tulang Belakang : Gibus (-), skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)

PEMERIKSAAN FISIKSTATUS LOKALIS Regio Colli Anterior Inspeksi : tampak benjolan ukuran 3 x 2 cm, benjolan ikut bergerak ketika menelan, batas tegas, perubahan warna kulit (-), ulkus (-) Palpasi : Nyeri Tekan (-), permukaan rata, konsistensi lunak, dapat digerakkan (mobile), pembesaran lnn (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG LABORATORIUM

- Hb : 11.9 g/dL - Leukosit : 7500 /ul - Hitung jenis : basofil 0% eosinofil 2% batang 0% segmen 58 % Limfosit 33 % Monosit 7%

PEMERIKSAAN PENUNJANG- Ht - trombosit - LED - Tiroid : T3 total T4 total TSHs : 35 vol % : 226.000 /ul : 40 mm/1jam

: 0.89 ng/mL : 6.22 ug/dL : 2.136 uIU/mL

PEMERIKSAAN PENUNJANG USG

Tyroid kanan : - ukuran 3x1.9x1 cm - tampak nodul hipoechoic berbatas tegas 2 buah dengan masing-masing diameter 0.9x0.5 cm - kalsifikasi (-) Tyroid kiri : - ukuran 3x1.8 cm - tampak nodul anechoic berbatas tegas dengan diameter 2.3x2.3x1.5 cm - kalsifikasi (-) Kesan : Struma Nodosa Dextra et Sinistra.

RESUMETelah diperiksa seorang perempuan berusia 39 tahun, dengan keluhan ada benjolan di leher kiri sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit. Semakin membesar, sakit (-), gangguan menelan dan bernafas (-), suara serak (-), sering berdebar-debar (-), mudah berkeringat (-), cukup garam beriodium (+). Pasien baru pertama sakit seperti ini. Dalam keluarga pasien dan orang sekitarnya tidak ada yang sakit seperti ini. Riwayat operasi sebelumnya disangkal.

RESUMEPEMERIKSAAN FISIK Regio Colli Anterior Inspeksi : tampak benjolan ukuran 3 x 2 cm, benjolan ikut bergerak ketika menelan, batas tegas, perubahan warna kulit (-), ulkus (-) Palpasi : Nyeri Tekan (-), permukaan rata, konsistensi lunak, dapat digerakkan (mobile), pembesaran lnn (-)PEMERIKSAAN PENUNJANG USG

Kesan : Struma Nodosa Dextra et Sinistra.

DIAGNOSIS KERJAStruma Nodosa Non Toksik Dextra et Sinistra PENATALAKSANAAN Lobektomi Sinistra

PROGNOSIS Ad vitam

: bonam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : bonam

TINJAUAN PUSTAKASTRUMA Struma atau goiter adalah suatu pembesaran

kelanjar tiroid akibat defisiensi yodium terutama pada daerah pegunungan. Penyebab Struma:

1. Defisiensi iodium : endemik goiter, gravid 2. Auto imun : tiroiditis hashimoto 3. Goitrogenes : terlalu banyak anti-tiroid drugs 4. Idiopatik : struma riedel, neoplasma

Pembesaran kelenjar tiroid dapat disebabkan: 1. Hiperplasi dan hipertrofi Setiap organ apabila dipacu untuk bekerja akan mengalami kompensasi dengan jalan hipertrofi dan hiperplasi. Demikian juga dengan kelenjar tiroid pada saat pertumbuhan akan dipacu untuk bekerja memproduksi hormone tiroksin sehingga lama kelamaan akan membesar, misalnya pada saat pubertas. 2. Inflamasi/ infeksi a. Tiroiditis akut b. Tiroiditis sub akut (de Quervain) c. Tiroiditis kronis (Hashimotos disease & Riedels struma) 3. Neoplasma a. Jinak (adenoma)

Klasifikasi berdasarkan klinik

Non-Toksik eutiroid dan hipotiroid Difusa : endemik goiter, gravid Nodusa : neoplasmaToksik hipertiroid Difusa : grave, tirotoksikosis primer Nodusa : tirotoksikosis sekunder

Diagnosis Anamnesa 1. Pasien datang dengan keluhan benjolan pada leher bagian tengah 2. Usia dan jenis kelamin nodul timbul pada usia < 20th atau > 50th dan jenis kelamin laki-laki resiko malignancy 20-70% 3. Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak malignancy 33-37% 4. Kecepatan tumbuh tumor nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan), misalnya tipe anaplastik pertumbuhannya sangat cepat dan diikuti rasa sakit terutama pada penderita usia lanjut 5. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak dan nyeri akibat desakan dan atau infiltrasi tumor, sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau

6. 7.

Asal dan tempat tinggal (pegunungan dan pantai) Riwayat penyakit serupa pada famili/ keluarga bila ada harus curiga adanya malignancy tiroid tipe medulare. 8. Struma Toksik/ Hipertiroid: Kurus, irritable, keringat dingin Gelisah Palpitasi Hipertoni simpatikus (kulit basah, dingin dan tremor) 9. Struma Non Toksik/ Hipotiroid: Kulit kering, berat badan bertambah/ gemuk Malas dan banyak tidur Gangguan pertumbuhan

Pemeriksaan Fisik Secara klinis sulit membedakan nodul tiroid yang jinak dengan nodul tiroid yang ganas. Nodul tiroid dicurigai ganas bila: 1. Konsistensi keras 2. Permukaan tidak rata 3. Batas tak tegas 4. Sulit digerakkan dari jaringan di sekitarnya 5. Adanya perubahan warna kulit/ ulkus 6. Didapati pembesaran kelenjar getah bening 7. Adanya benjolan pada tulang pipih atau ditemukan adanya metastase di paru.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Mengukur fungsi tiroid

Pemeriksaan menggunakan RIA (Radioimmunoassay) dan ELISA (Enzyme-Linked Immunoassay) dalam serum atau plasma darah. 1. TT4 (Tiroksin Total) 2. TT3 (Tri-iodotironin Total) 3. FT4 (Free Tiroksin) 4. TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

Mencari penyebab gangguan fungsi tiroid

Ditemukan 5 macam antigen-antibodi spesifik pada tiroid: 1. Antibodi tiroglobulin miksedema, Graves, Hashimoto dan kanker tiroid 2. Antibodi mikrosomal tiroid autoimmun, kanker tiroid 3. Antibodi CA2 tiroiditis de Quervain 4. Antibodi permukaan sel 5. TSAb (Thyroid Stimulating Antibodies) Graves, Hashimoto

Radiologi Thorax deviasi trakea, retrosternal struma, coin lession (papiler), cloudy (folikuler) Leher AP lateral evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan

USG

1. Menentukan jumlah nodul 2. Menentukan lesi kistik (echolusent) atau solid (neoplasma) 3. Mengukur volume nodul 4. Pada kehamilan, di mana sidik tiroid adalah kontraindikasi 5. Sebagai guide biopsi pada nodul

Sidik Tiroid

Metabolisme hormon tiroid berhubungan dengan metabolisme yodium, sehingga yodium yang dimuati bahan radioaktif, bisa diamati aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk lesinya. Menggunakan radio-isotop I131, I123, Tc99m pertechnrtate. Radiasi Gamma untuk diagnostik, sedangkan Beta untuk terapi.

Macam Teknik Operasi:

Lobectomy mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram Tiroidectomy total semua kelenjar tiroid diangkat Tiroidectomy subtotal bilateral mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri, sisa jaringan 2-4 gram di bagian posterior untuk mencegah kerusakan paratiroid atau n. rekurens laryngeus.

Komplikasi Perdarahan a.tiroidea superior Dispneu Paralisis n.rekurens laryngeus

Nervus ini berfungsi menginervasi otot-otot laring. Jika rusak maka terjadi paralisis. Paralisis n.laryngeus superior Akibatnya suara penderita menjadi lebih lemah dan sukar mengontrol suara nada tinggi, karena terjadi pemendekan pita suara oleh karena relaksasi m.krikotiroid. Kemungkinan nervus terligasi durante operasi. Tracheomalasia/ trachea collaps Adalah perlunakan kartilago trakealis. Kartilago ini berbentuk seperti cincin dan menyusun dinding trakea. Karena melunak, organ-organ yang berdekatan dapat menekan trakea. Haemorrhagi

Krisis Tiroid

Terjadi 8-24 jam pasca operasi. Biasanya pada operasi struma toksika di mana persiapan operasi tidak adekuat. Angka kematian 75%. Mekanisme dari keadaan ini kemungkinan disebabkan oleh: 1. Pengeluaran T3/T4 meningkat akibat palpasi berlebihan pada tiroid, penghentian PTU 2. Berkurangnya pengikatan hormon tiroid pada keadaan stres, di mana FT4 meningkat 3. Peningkatan katekolamin Tanda-tanda: - Gelisah, kulit hangat dan basah - Nadi > 160 x/menit - Tekanan darah naik - Suhu > 38 C - Gangguan saluran gastrointestinal

Kelenjar paratiroid terangkat hipokalsemia tetani

(sindrom carpopedal: kejang fokal pada tangan dan kaki), biasanya timbul hari ke-3. Gejalanya: Chvostek-Weiss sign Mengetuk daerah pangkal n.fasialis (depan meatus akustikus eksternus) akan timbul twitching pada wajah ipsi lateral. Trousseasus sign Spygmomanometer dipasang di lengan atas, pompa sampai 200 mmHg, terjadi tetani lengan bawah diikuti spasme jari-jari disertai nyeri. Kedua gejala tersebut timbul bila kadar kalsium di bawah 8 mg/dl. Untuk itu periksa kadar kalsium hari ke-2 pasca operasi tiap 12 jam. Pengobatan emergensi diberikan Ca glukonas 10% atau Ca glukonas 5% 25cc i.v. atau per infus dalam waktu 10 menit. Selanjutnya drip 1,5 ml/kg BB dalam dekstrose 5%. Hipotiroid setelah 2 tahun