STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN … · Pemeriksaan/Tindakan Gawat Darurat (UGD)...

LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIPELAYANAN KESEHAAN

A. TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR PADA UNIT PELAYANAN KESEHATAN

I. TARIF RAWAT JALAN

NO. JENIS PELAYANAN/TINDAKAN (Rp.)JASA SARANA

(Rp)JASA PELAYANAN

(Rp)JUMLAH

(Rp)

1 2 3 4 5

1. Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Malaria 2.000 3.000 5.000b. Feaces 2.000 3.000 5.000

c. Spatum BTA 6.000 9.000 15.000d. Urine Lengkap 4.000 6.000 10.000e. Darah Lengkap 4.000 6.000 10.000f. Golongan Derah 4.000 6.000 10.000

2. Pelayanan KIAa. Pelayanan Imunisasi 2.000 3.000 5.000b. Pemeriksaan Bumil 6.000 9.000 15.000c. Pelayanan Suntikan KB 10.000 15.000 25.000d. Pelayanan Tes Kehamilan 10.000 15.000 25.000e. Pelayanan IUD 30.000 45.000 75.000f. Pelayanan Susuk 60.000 90.000 150.000

3. Pelayanan Pemeriksaan/Tindakan MedikGigi dan Muluta. Sederhana 12.000 18.000 30.000b. Sedang 26.000 39.000 65.000c. Besar 40.000 60.000 100.000

4. Pelayanan Suntik/Tindakana. Perawatan Luka 2.000 3.000 5.000b. Jenis Luka lebih dari 5 Jahitan 20.000 30.000 50.000c. Jahit Luka Kurang dari 5 Jahitan 10.000 15.000 25.000d. Suntikan Antibiotik 4.000 6.000 10.000e. Suntikan non Antibiotik 2.000 3.000 5.000

5. Pelayanan Apotika. Obat Tanpa Antibiotik 10.000

b. Obal dengan Antibiotik 20.000

c. Puyer Tanpa Antibiotik 10.000

d. Puyer dengan Antibiotik 15.000

6. Tindakan Laina. Pemeriksaan dan Persepatan Kaca mata 2.000 3.000 5.000b. Pemeriksaan Tajam Pendengaran 2.000 3.000 5.000

- 36 -

KETERANGAN:

Pelayanan Pemeriksaan/Tindakan Medik Gigi dan Muluta. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sederhana

1. Scalling2. Cabut satu gigi sekali datang3. Tambal permanen satu gigi sekali datang4. Odontektomi satu elemen5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi7. Frenektomi8. Penambahan amalgam9. Penambahan silikat10.Pulpa Capping11.Perawatan saraf sekali datang12.Bedah sialoit biasis sederhana13.Jahit luka sobek jaringan luka

b. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Sedang1. Enuklise kista2. Eschekleasip3. Faktur Rahan sederhana4. Odontektomi lebih satu elemen5. Squesterektomy6. Bedah sialoithiasis kompleks7. Reposisi dan witing pada simple faktore8. Akveolektomi9. Operculectomi

c. Tindakan Medik Gigi dan Mulut Besar1. Orthodenti2. Eksterpasi kista3. Fixasi rahang

II. TARIF RAWAT INAP

NO.JENIS PELAYANAN/TINDAKAN

(Rp)JASA SARANA

(Rp)JASA PELAYANAN

(Rp)JUMLAII

(Rp)

1 2 3 4 5

1. Perawatana. Tindakan infus perkali 2.000 3.000 5.000

b. Biaya Penginapan per-hari 4.000 6.000 10.000c. Biaya makan per-hari 6.000 9.000 15.000d. Infus per-botol 4.000 6.000 10.000e. Slang infus 6.000 9.000 15.000f. Tindakan perawatan perpasien perhari 2.000 3.000 5.000

2. Jasa Pelayanan Dokter Umum untuk 9.000 9.000tiap hari hari rawatinap tiap pasien

3. Jasa Pelayanan DokterSpesialis untuk 50.000 50.000tiap hari hari rawat inap tiap pasien

- 37 -

4. Pertolongan Persalinana. Persalinan Normal 140.000 210.000 350.000

b. Persalinan dengan Penyulit Ringan 200.000 300-000 500.000

III. PELAYANAN TINDAKAN DARURAT

NO.JENIS PELAYANAN/TINDAKAN

(Rp)BAHP(Rp)

JASA SARANA(Rp)

JASA PELAYANAN(Rp)

JUMLAII(Rp)

1 2 3 4 5

1 Tindakan UGDa. Sederhana 6.000 9.000 15.000 30.000b. Sedang 12.000 18.000 30.000 60.000c. Besar 16.000 24.000 40.000 80.000

2. Tarif Pemeriksaan

a. Dokter Umum 9.000 9.000b. Konsultasi Dokter Spesialis 50.000 50.000

KETERANGAN :

Pemeriksaan/Tindakan Gawat Darurat (UGD) terdiri dari:a. Jenis Tindakan UGD sederhana, terdiri dari:

1. Jahitan luka 1 s/d 5 jahitan2. Luka bakar 30%3. Lavement4. Dilatasi Phymosis5. Eksisi hematoma6. Insisisi kecil7. Scorting8. Klisma

b. Jenis Tindakan UGD sedang terdiri dari:1. Extraksi kuku2. Corpus alienum3. Pasang NGT4. Pasang Katheter5. Luka bakar 30 %

c. Jenis Tindakan UGD besar, terdiri dari:1. Kumba Lambung2. Jahitan luka di atas 11 jahitan3. Corpus Alienum dengan penyulit4. Luka bakar 60%5. Gips Spalak6. Debridemen ringan

- 38 -

B.TARIF RETRIBUSI PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH INTAN JAYA

I. Tarif Rawat Jalan

1. Biaya Pemeriksaan Poliklinik sebagai berikut:

No. Jenis PelayananJasa Sarana

(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1 Poliklinik Umum 5.000 15.000 20.0002 Poliklinik Gigi 5.000 15.000 20.0003 Poliklinik Spesialis 5.000 25.000 30.000

4 Poliklinik TB Paru 5.000 25.000 30.000

2. Apabila diperlukan pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan medik dan terapi,tindakan medik dan radio terapi serta pelayanan rehabilitasi medik, maka biayadibayar secara terpisah oleh penderita sesuai tarif yang ditetapkan untuk setiap jenispemeriksaan maupun tindakan tersebut.

3. Tarif Tindakan medik non pembedahan maupun dengan pembedahan sertapemeriksaan penunjang diagnostik pada pasien rawat jalan menggunakan tarif rawatinap kelas III.

II. Unit Rawat Darurata. Tarif pemeriksaan gawat darurat

No. Jenis PelayananJasa sarana

(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Dokter 20.000 30.000 50.000

2. Konsul Dokter Spesialis 50,000 50.000

b. Tarif tindakan UGD

No. Jenis PelayananBAHP(Rp)

Jasa sarana(Rp)

Jasa pelayanan(Rp)

Jumlah(Rp)

1. Sederhana 10.000 15.000 25.000 50.0002. Sedang 15.000 25.000 40.000 140.000

3. Besar 20.000 30.000 50.000 100.000

b.l. Jenis tindakan sederhana (UGD) terdiri dari :1. Jahitan luka 1 s/d5jahitan2. Luka bakar 30 %3. Lavement4. Ditalasi phymosis5. Eksisi hematoma6. Insisi kecil7. Scorting8. Klisma9. Mengukur Suhu Badan10. Menghitung nadi11. Menghitung tensi12. Mengganti Balutan13. Menolong BAB (Buang Air Besar)14. Kompres Langsung15. Mengganti AlatTenun

- 39 -

16. Memberi Obat17. Memasang infus18. MenyiapkanTempat tidur

b.2. Jenis Tindakan Sedang terdiri dari :1. Extraksi Kuku2. Corpus alienum3. Pasang NGT4. Pasang Katheter5. Luka bakar 30%6. Memasang O2 (Oksigen)7. Transfusi Darah Evastis Verban8. Mitela9. Spuling Telinga10. Luka bakar 60%

b.3. Jenis Tindakan Besar terdiri dari :1. Kumba Lambung2. Jahitan Lukan di atas 11 Jahitan3. Corpus Alienum dengan penyulit4. Luka Bakar 60% keatas5. Gyps / Spalak6. Debridemen ringan7. Nebuleser8. Amputasi Jari9. VeriaSeesi10. Pap Smear11. Inspeculo12. Pasang Implan13. PasangIUD14. Extrasi Implan15. Exrasi IUD16. Cater Condiloma17. Sonde Uterus untuk PengobatanInfertil18. Spuling Vagina (Vagina Toclet)19. Periksa Dalam / VT20. Puer Perium

c. Tarif rawat inap di UGD dan One Day Care disamakan dengan tarif rawat inap kelasII.

III. Tarif Rawat Inapa. Jasa Sarana dan jasa pelayanan dr. Umum untuk tiap hari rawat inap

No. Kelas PerawatanJasa Sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Kelas III 15.000 15.000 30.000

2. Kelas II 30.000 20.000 50.000

3. Kelas I 50.000 30,000 80.000

- 40 -

b. Kelas Utama: VIP

No. Kelas UtamaJasa Sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Melati 110.000 80.000 190.000

2. Mawar 150.000 90.000 240.000

3. Anggrek 190.000 100.000 290.000

c. Jasa Sarana dan Pelayanan Spesialis untuk tiap rawat inap :


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Kelas III 20.000 30.000 50.000

2. Kelas II 35.000 65.000 100 .000

3. Kelas I 55.000 75.000 130.000

d. Kelas Utama: VIP Dokter Spesialis


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Melati 110.000 95.000 205.0002. Mawar 150.000 100.000 250.000

3. Anggrek 190.000 110.000 300.000

Keterangan Fasilitas: VIP1. Melati 2. Mawar 3. Anggrek

a. AC a. AC a. ACb. Kulkas b. Kulkas b. Kulkasc. TelevJsi c. Tempat tidur c. Air panasd. Tempatiidur d. Bufet d. Tempat tidure. Lemari e. Televisi e. Bufetf. Kursi biasa f. Kursi Sofa f. Televisi

g. Kursi Sofa

e. Tindakan Ruang Rawat Inap

No. Jenis TindakanJasa Sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Tindakan Sederhana

KelasIII 10.000 15.000 25.000II 10.000 20.000 30.000I 10.000 25.000 35.000VIP 20.000 30.000 50.000

2. Tindakan SedangIII 10.000 20.000 30.000II 10.000 25.000 35.000I 10.000 30.000 40.000VIP 20.000 35.000 55.000

- 41 -

Jenis-Jenis Tindakan di Ruang Perawatan Rawat Inap.e.1 Jenis Tindakan Sederhana terdiri dari :

1. GV2. Klisma3. Memaindikan Pasien4. Skorting5. Memasukan Suppositoria6. Perawatan luka Perinium / Episiotomy (Puerperium)7. Observasi (Mengukur Tanda-Tanda Vital)8. Kompres hangat/Dingin (buli-buli)9. Memberikan/memasang O2 (Oxygen)10. Menyiapkan Tempat Tidur11 .Skintest12. Mengukur Suhu13. Menghitung Nadi14. Mengukur TD15. Memberi Makan dan Minum Pasien16. Menolong BAB17. Mengganti alat tenun18. Memberi obat oral19. Menimbang Berat Badan20. Memasang / Mengganti Pampers21. Periksa Hamil

e.2 . Jenis Tindakan sedang terdiri dari :1. Parang Katether2. Parang Infus3. Pasang NGT4. Nabuliser5. RJP6. Pasang Galon Kateter7. Pasang Transfusi Darah8. Menyuntik (IM, IV, SC)9. Pasang Tampon Vagina10. Melakukan VT11. Spulling Vagina/ Vagina Toilet12. Pengambilan Sampel Darah13. Suction14. Memberikan Terapi Injeksi15. Aft Tampon16. Memberi Transfusi Darah17. Pengambilan BTA (Sputum)18. Memberikan Rectal19. Rawat Luka Dekubitus20. Kawat luka Ganggren DM

- 42 -

Keterangan:1. Jasa Sarana dan jasa konsultasi medik berlaku untuk setiap hari / tiap kunjungan

dokter2. Tarif rawat bayi baru lahir dihitung 50%dari tarif rawat inap ibu3. Tarif Rawat inap ICU, NICU, PICU dihitung 1,5 x dari tarif rawat inap kelas asal4. Tarif tindakan medik dan penunjang medik dengan segera dan tidak dapat ditunda

(acut/cito) dari unit gawat darurat atau ruang rawat inap didalam rumah sakit umumatau diluar rumah sakit umum dikenakan tambahan biaya sebesar 25% dari tarifJasa pelayanan dan terapi sejenis.

IV. Tarif pelayanan pemeriksaan tindakan gigi dan mulut tarif tindakan medik gigidan mulut

No. Jenis TindakanJasa Sarana

(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1.2.3.

SederhanaSedangBesar

15.00025.00050.000

25.00040.00060.000

40.00065.000

110.000

Keterangan:A. Tindakan medik gigi dan mulutsederhana

1. Scalling2. Cabut satu gigi sekali datang3. Tambal permanen satu gigi, sekali datang4. Odontektomi satu elemen5. Apes Reseksi, eksisi biopsy, insisi absesi6. Fraktur dental sederhana tanpa komplikasi7. Frenektomi8. Penambalan amalgam9. Penambahan silikat10. Pulpa capping11. Perawatan saraf sekali datang12. Bedah sialoit hiasis sederhana13. Jahit luka sobek jaringan lunak

B. Tindakan medik gigi dan mulut sedang1. Enuklise kisia2. Eschekleasip3. Fraktur rahang sederhana4. Odontectomi lebih satu elemen5. Squesterektomy6. Bedah sialolithiasis kompleks7. Repoisisi dan witing pada simplefraktore8. Akveolektomi9. Operculectomi

C. Tindakan medik gigi dan mulut besar1. Orthodenti2. Eksterpasi kista3. Fixasi Rahang

- 43 -

V. Tarif pertolongan persalinan/tindakan medik/persalinan pervaginam tarifpartus normala. Persalinan pervaginam tanpa penyakit / partus normal


(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Kelas III 100.000 200.000 300.000

2. Kelas II 150.000 350.000 500.000

3. Kelas I 200.000 500.000 700.000

b. Tarif dengan penyulit persalinan pervaginam dengan penyulit ringan

No. Kelas PerawatanJasa sarana

(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Kelas III 200.000 350.000 550.000

2. Kelas II 250.000 550.000 800.000

3. Kelas I 300.000 750.000 1.050.000

c. Tarif tindakan curetase

No. Kelas perawatanJasa sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jasa Anasthesi

(Rp)Jumlah

(Rp)

1. Kelas III 100.000 800.000 120.000 1.020.000

2. Kelas II 110.000 1.000.000 200.000 1.310.000

3. KelasI 120.000 1.250.000 300.000 1.670.000

d. Tarif partus dengan penyulit sedang


(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Kelas III 100.000 839.250 939.2502. Kelas II 170.000 1 .000.000 1.170.0003. Kelas I 180.000 1 .200.000 1.380.000

e. Tarif partus dengan penyulit berat


(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Kelas III 225.000 900.000 1.125.000

2. Kelas II 270.000 1.100.000 1.370.000

3. Kelas I 290.000 1.350.000 1.640.000

- 44 -

f. Resusitasi bayi baru lahir (fisiologis)1. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak

No. KelasPerawatanJasa Sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)

1. Kelas I 25.000 125.000 150.000

2. Kelas II 30.000 145.000 175.000

3. Kelas III 35.000 165.000 200.000

4. VIP 60.000 240.000 300.000

2. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Kelas III 25.000 50.000 75.000

2. Kelas II 30.000 55.000 85.000

3. Kelas I 35.000 65.000 100.000

4. VIP 60.000 150.000 210.000

g. Tarif Resusitasi Bayi Baru lahir (Patologis)1. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Dokter spesialis anak


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)

1. Kelas II 25.000 170.000 195.0002. Kelas II 30.000 200.000 230.0003. Kelas I 35.000 260.000 295.0004. VIP 60.000 280.000 340.000

2. Tarif Resusitasi jika dilakukan oleh Bidan


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)

1. Kelas III 25.000 100.000 125.000

2. KelasII 10.000 120.000 150.000

3. Kelas I 35.000 140 .000 175 .000

4. VIP 60.000 170.000 230.000

Keterangan:Jenis pertolongan pervaginama. Partus tanpa penyulit / partus normal / spontan

1. Persalinan spontan tanpa komplikasi baik ibu maupun anak2. Persalinan dengan robekan perineum stadium I atau II

b. Partus perpaginam dengan penyulit ringan1. Partus di luar RS dengan robekanjalan air2. Partus diluar RS dengan rotasi plasenta tanpa tindakan manual3. Partus Gemelli anak Ilahir diluar RS4. Partus imaturus, spontan, lengkap5. Partus lama6. Partus ketuban pecah awal

- 45 -

7. Partus dengan pendarahan post partum8. Parlus dengan explorasi9. Partus dengan episiotomi10.Partus dengan induksi.

c. Partus pervaginam dengan penyulit sedang1. Partus sungsang2. Akter conling head, lahir manual3. Partus premature spontan4. Partus dengan evaluasi placenta manual5. Partus gemelli6. Partus stil birth7. Partus pendarahan oleh karena atonia8. Partus pendarahan oleh karena robekan jalan lahir9. Laparotomy percobaan10.Eksisi / Komisasi11.Sirklase

d. Partus pervaginan dengan penyulit berat1. Extraksi forcept2. Vaccum extraksi3. Partus triplet atau lebih4. Evaluasi manual placenta dengan tindak lanjut tanpanade uterus

VI. Tarif Jasa layanan dan Operasi Mata

No. Jenis TindakanBIAYA PELAYANAN BERDASARKAN TINDAKAN (Rp)

KELAS III

1 RINGANJasa Medik (Operator)Jasa Asisten/InstrumenJasa RS/BAHP

300.00090.000

210.000Jumlah 600.000

2 SEDANGJasA Medik (Operator)Jasa AnastesiJasa Asisten/instrumenJasa RS/BAHP

750.000300.000200.000500.000

Jumlah 1.750.0003 BESAR

Jasa Medik (Operator)Jasa AnastesiJasa Asisten/lnstrumenJasa RS/BAHP

1.500.000500.000500.000750.000

Jumlah 3.250.0004 KHUSUS

Jasa Medik (Operator)Jasa AnastesiJasa Asisten / InstrumenJasa RS/BAHP

2.000.000720.000600.000880.000

Jumlah 4.200.000

- 46 -

CATATAN:1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25%2. Jika annstesi dilakukan oleh dokter anastesi maka jasanya menjadi 33% dari Operator

KRITERIA TINDAKAN :

RINGAN:- Test Anel- Epilasi Bulu Mata- Sondage Bulu Mata- Incici Hordeolum / Kalazion- Ekstraksi Korpus Alineum Kornea / Konjungtiva

SEDANG :- Injeksi Konjungtiva /Intravitreal- Eksterpasi Granuloma- Jahit Laserasi Konjungtiva- Eksisi Xantelasma- Lithiasis- Eksisi Pterigium + Graft- ECC / ICCE tanpa IOL

BERAT:- ECCIE + IOL- SICS (Small Cataract Surgery)- Pasangan IOL sekunder- Jahit Laserasi Kornea / Selera- jahit Laserasi Multiple Palpebra- Eksisi Tomur Konjungtiva / Palpebra- Parasintesis hifema / Hipopion

KHUSUS :- Release Symblepharon- Rekontruksi Soket Dangkal- Rekontruksii Palpebra Berat- Laser Argon- Koreksi Ektropion / Entropion- Rekanalisasi Rupture / Transkanal- Sklerotomo Anterior / Posterior- Cyclodialisa- Ekstraksi Linear- Goniotomi- Keratoplasti Lamellar- Strabismus- Trabekulektomi- Tumor Ganas / Adnedxa Dengan Rekontruksi- Eviserasi- Enukleasi- Eksentrasi- Phacoemulsifikasi

- 47 -

VII. Tarif Pelayanan UTDRS


(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1.2.3.4.

KelasIIIKelasIIKelas IV1P

30.00040.00050.00060.000

70.00080.000

100.000115.000

100.000120.000150.000175.000

Tindakan Medik:1. Pemerikaaan Golongan Darah + Kartu ORTO2. Pemeriksaan Golonjjan Darah + Kartu Biasa3. Pengambilan Darah4. Pemeriksaan HIV5. Pemeriksaan Hepatitis B6. Pemeriksaan Hepatitis C7. Pemeriksaan Syphilis8. Pemeriksaan Malaria9. Pemeriksaan Uji Silang (Cross Machy)10. Cervis Donor / Pooding Donor

VIII. Tarif Pelayanan VCT(Pasien HIV/ AIDS)

No. Jenis PelayananJasa Sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1.2.

Konseling / CSTHome Care:- Dalam Kota- Luar Kota

25.000

25.00065% dari ..........

75.000

75.00035% dari ...........

100.000

100.000100% dari ............

Catatan:1. Konseling Terbagi dari :

- Pre Test- Post Test

2. CST, Yaitu pasien berkunjung untuk mengambil obat dan memantau kepatuhan3. Home Care, yaitu pelayanan kunjungan rumah bagi pasien tidak patuh dengan

membawa Surat Perintah Jalan (SPT) berdasarkan jarak per kilometer :- Dalam Kota- Luar Kota

IX.Tarif Pelayanan Kamar Operasi

No. Jenis TindakanBIAYA TINDAKAN BERDASARKAN KELAS RUANGAN (Rp)

III II I VIP

1. KECILJasa Medik (Operator) 250.000 600.000 850.000 l.000.000Jasa Asisten/lnstrumen 70.000 140.000 210.000 280.000Jasa RS/BAHP 80.000 160.000 240.000 320.000

Jumlah 400.000 900.000 1.300.000 1.600.000

- 48 -

2. SEDANGJasa Medik (Operator) 800.000 1.200.000 1.500.000 1.800.000Jasa Anastesi 288.000 432.000 504.000 576.000Jasa Asisten/lnstrumen 240.000 360.000 420.000 480.000Jasa RS/BAHP 272.000 408.000 476.000 544.000Jumlah 1. 600.000 2.500.000 3.000.000 3.400.000

3. BESARJasa Medik (Operator) 1.600.000 2.000.000 2.300.000 2.600.000Jasa Anastesi 504 000 576.000 720.000 864. 000Jasa Asisten/Instrumen 420.000 480.000 600.000 720.000Jasa RS/BAHP 476.000 544.000 680.000 816.000Jumlah 3.000.000 3.600.000 4.300.000 5.000.000

4. KHUSUS

Jasa Medik (Operator) l.800.000 2.300 000 3.200 000 3.800.000Jasa Anastesi 720.000 864.000 1 .008.000 1.080.000Jasa Asisten/Instrumen 600.000 720.000 840.000 900.000Jasa RS/BAHP 680.000 816.000 952.000 1 .020 000Jumlah 3.800.000 4.700.000 6.100.000 6.800.000Resusitasi 125.000 150.000 200.000 300.000

Catatan:1. Jika CITO/SEGERA ditambah 25 %2. Jika Anastesi dilakukan Dokter Anastesi, maka jasa menjadi 33% dari Operator3. Jika Resusitasi dilakukan oleh Dokter Umum nilainya75% dari nilai tersebut, jika

oleh bidan maka 50 % dari nilai Jasa Pelayanan Resusitasi di atas.

Keterangan operasi kecil1) Atheroma2) Lipoma3) Kista4) Scar/i5) Insisi ABCES6) Popiloma7) Extraksi Kuku8) Debridemen ringan9) Sitlumsisi manual10) Pasang gyps spalak11) Extirpasi cormus alienum12) Exsisi luka bakar (non narkose)13) Skintraksi14) Clavus15) Kuretase16) Jahit ulang luka18) Phimosis

- 49 -

Operasi sedang1) Fibro adenoma mamma2) Fistulekstomi Badan (Superfisial)3) Tumor dengan diameter O > 5 – 7 cm4) Amputasi ruas jari5) Exsisi luka bakar yang luas (Narkose)6) Rekrontruksi kelainan nongenital7) Tendoplasti minimal8) Ganglion9) Limfodenektomi superfisial10) Sircumsisi dengan Narkose

Operasi Besar1) Tumor Mama > 7 cm2) Herniotomy3) Appendectomy4) Tendo plasti komplex5) Laparotomy6) Vesiko Lithotomy7) Colostomy8) Hydro celektomy9) Varicocelektomy10) Operasi WSD11) Debridemen, reposisi, Pasang gyps spalk12) Osteotomy (Tumor Tulang)13) Haemoroidektomi14) Haemangioma simple15) Fistel perineum / tumor16) Insisi / Exsisi tomor-tumor ganas17) Skelektal traksi18) Koreksi Komportemen syndrome19) Kelainan-kelainan sinus20) Limfodenektomy profunda21) Cystotomy supra publik22) Multiple vulnus scisum

Operasi Khusus1) Pemasangan implan / Alat imobilisasi2) Trepanasi3) Operasi P A4) Reseksi usus / sambung5) Batu saluran empedu (kholesistektomi)6) Radical mastektomy7) Mandibulektomy8) Nefrektomy9) Splenektomy10) Hipospadia11) Protatektomy12) Thoracotomy13) Amputasi / Rekontruksi penis

- 50 -

14) Strumektomy15) Rekontruksi trauma vaskular16) Ikoreksi CTEV17) Amputasi kaki / tangan (persendian yang besar)18) Rekontruksi palato plasty19) Rekkontruksi labio plosty20) Rekontruksi anoplosty (Atresia Ani)21) Tumor-tumor intra peritoneum (intra abdomen)22) Poroidektomy23) Meningo celektomy

X. Tarif Jasa Peneriksaan Penunjang Diagnostik Pemeriksaan LaboratoriumdanBahan Alat Habis Pakai (BAHP)

Hematologi

No. Jenis Pemeriksaan Uraian KelasJasa Sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1 2 3 4 5 6

1. Darah LengkapManual

IIIIII

VIP

10.00010.00012.50015.000

10.00012.50017.50020.000

20.00022.50030.00035.000

2. Hb IIIIII

VIP

2.5003.0003.5004.000

25003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

3. AL IIIIII

VIP

2.5003.0003.500

4.00

25003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

4. Diff Manual IIIIII

VIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

5. Angka Trombosit IIIIII

VIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

6. KED IIIIII

VIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

7. Malaria IIIIII

VIP

2.5003.0003.5004.000

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

8. Filaria IIIIII

VIP

12.50015.00017.50020.000

12.50015.00017.50020.000

25.00030.00035.00040.000

- 51 -

9. Morbus Hansen IIIIII

VIP

12.50015.00017.50020.000

12.50015000

17.50020.000

25.00030.00035.00040.000

10. Cloting Tiome IIIIII

VIP

25003.0003.500

4.00

15003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

11. Bleeding Time IIIIII

VIP

2.5003.0003.500

4.00

2.5003.0003.5004.000

5.0006.0007.0008.000

12. Golongan Darah IIIIII

VIP

10.00012.50013.00015.000

5.0007.500

12.00015.000

15.00020.00025.00030.000

13. Gambaran Darah Tepi 1 15.000 15.000 30.000

Pemeriksaaan Urin / Faeces


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Urin Rutin III

III

VIP

15.00017.50020.00022.500

5.0007.500

10.00012.500

20.00025.00030.00035.000

2. Faeces Rutin IIIIII

VIP

10.00012.50015.00017.500

10.00012.50015.00017.500

20.00025.00030.00035.000

Pemeriksaan Kimia Klinik

No. Jenis PemeriksaanUraianKelas

Jasa Sarana(Rp)

Jasa Pelayanan(Rp)

Jumlah(Rp)

1. Gula Darah IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

2. Gula DarahSewaktu Puasa

IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

3. Gula Darah 2Jam PP

IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

4. Ureum IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

- 52 -

Tarif pelayanan rehabilitasi medik

Pemeriksaan Khusus


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Jamur III

III

VIP

22.00027.50027.50030.000

1150012.50012.50015.000

34.50040.00040.00045.000

2. Analisa Sperma IIIIII

VIP

22.00027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

34.50040.00040.00045.000

3. Pemeriksaan Gram IIIIII

VIP

22.00027.50027.50030.000

12.50012.50012.50015.000

34.50040.00040.000

45. 0004. Gravindex Test III

III

VIP

15.00017.50020.00022.500

5.0007.500

10.00012.500

20.00025.00030.00035.000

5. Kreatinin IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

6. Asarn Urat IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

7. SGOT IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.000

22.50027.50032.50037.500

8. SGPT IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

9. Protein IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

10. Albumi IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

11. Cholesterol IIIIII

VIP

17.50020.00022.50025.000

5.0007.500

10.00012.500

22.50027.50032.50037.500

- 53 -

Fisio therapy

NO. KELASJASA SARANA

(Rp)JASA PELAYANAN

(Rp)JUMLAH

(Rp)1. Sederhana

15.00015000

15.00015.000

10.00012.00015.00017.000

25.00027.00030.00032.000

IIIIII

VIP2. Sedang

27.50027.50027.50027.500

15.00017.00019.00021.500

42.50044.50046.50049.000

IIIIII

VIPKeterangan Jenis Tindakan1. Sederhana

a. Latihan fisikb. Diatermic. UKGd. Altreairoled / infrarede. Maseagef. Kebal / cervicaltruksig. elektroterapi

2. Sedanga. Hydro terapib. Sonoterapic. Galeanic Medsild. Semua jenis pelayanan psikososial (occupational, vocational dll).e. Pelayanan untuk mengembalikan fungsi pendengaran dan wicara.

Tarif konsultasi Gizi

No. KelasJasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1 III

III

Utama

5.0007.000

10.00015.000

5,0007.000

10.00015.000

1. Tarifkonsultasi rawat inap disamakan dengan tarip konsultsi rawat inap kelas III(Tiga).

2. Tarif konsultasi gizi yangberasaldari rujukan swasta disamakan dengan kelas II (dua).3. Tarif Konsultasi Gizi disesuaikan dengan hari rawat inap.

Keterangan :1. Diit diabetes konsultasi2. Diit penyakit jantung3. Diit penyakit hati4. Diit rendah kalori5. Diit rendah lemak6. Diit rendah cholesterol/trigliserid

- 54 -

7. Diit rendah protein8. Diit rendah garam9. Diit penyakit lambung10.Diit rendah serat / tinggi serat11.Diit rendah purin

Tarif Pelayanan Farmasi / Apotik

Biaya obat-obatan, barang farmasi, bahan alat habis pakai (BAHP) kesehatan ditetapkansebesar harga pembelian terakhir ditambah 10% untuk jasa sarana, dan 10% untuk jasapelayanan.

RADIOLOGY ELEKTROMEDIK

No. KelasJasa Sarana

(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1 Sederhana

KelasIIIIII

Utama

25.00030.00035.00040.000

1500020.00025.00030.000

40.00050.00060.00070.000

2 SedangIIIIII

Utama

30.00035.00040.00045.000

20.00025.00030.00035.000

50.00060.00070.00080.000

3 KHUSUSIIIIII

Utama

200.000225.000250.000300.000

100.000125.000150.000200.000

300.000350.000400.000500.000

4 CanggihIIIIII

Utama

200.000300.000400.000500.000

300.000400.000500.000600.000

500.000700 000900.000

1.100.000

1) Tarif radiology rawat jalan sama dengan tarif sejenis pada rawat inap kelas III Biladengan rujukan swasta sama dengan kelas II

2) Pemeriksaan dengan cito ditambah 25%.3) Jasa pelayanan sudah termasuk jasa baca hasil radiologi oleh dokter.

1. Radiologia. Sederhana

1. Dental2. Thoraks3. Abdomen4. Ekstremitas atas

4.1 Humerus4.2 Antebrachi4.3 Manus

- 55 -

4.4 Clavicula / scapula4.5 Wrist join4.6 Cubiti

5. Ekstremitas bawah5.1 Femur5.2 Genu5.3 Cruris5.4 Pedis5.5 Ankle joint

6. Jointb. Sedang

1. Kepala (Orbita, SPN, TMJ, Mastoid)2. Vertebra cervical3. Vertebra lumbal4. Vertebra thoracal5. Abdomen 3 posisi6. Mamografi7. USG8. Pelvimetri9. Survey tulang (untuk tiap jenis dari ekstremitas atas dan bawah kanan dan

kiri, pelvis, sendi-sendi bahu kiri/kanan, thorax)10. Tomografi11. Foto fundus mata12. Foto penerama Gigi

c. Canggih1. Bone survey2. BNO / IVP3. Cystografi4. Colon inloop5. Urethrografi6. HSG7. OMD8. Choleystografi9. Fistulografi10. Oesophagografi11. Corabalisa

2. ELEKTROMEDIKa. Sederhana

1. ECG (Electro Cardiografi)2. Stop's Master Test (kardiologi)3. Diatemi4. PemeriksaanVisus (Mata)

b. Sedangl. Pemeriksaan fundus mata2. Tonometei mata3. Electro Enachephalografi (EEG)4. Electro Myelografi (EMG)5. Audiometri6. Impedance audiometric

- 56 -

VII TARIF PERAWATAN JENAZAH

1. Perawatan

No. UraianJasa Sarana

(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)a. Perawatan jenazah 30.000 100.000 130.000

b. Penyimpanan jenazah/hari 30.000 20.000 50.000

2. Konservasi / pangawetan dengan formalin


(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Pengawetan dengan formalin 100.000 250.000 350.000

3. Bedah Mayat


(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1. Umum 100.000 500.000 600.000

Untuk kepentingan penyidikan biaya dibebankan pada Pemda Cq. RSUD Intan Jaya

VIII. PELAYANANKESEHATAN LAINNYA

VISUM Et REPERTUM


(Rp)Jasa pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)1.2.

Visum luarVisum tindakan Khusus

20.00025.000

50.00075.000

70.000100.000

IX. PEMAKAIAN AMBULANCE DAN MOBIL JENAZAH

No. UraianJasa

Sarana(Rp)

JasaPelayanan

(Rp)

Jumlah(Rp)

1. Ambulance< 5 KM dari RS 30.000 20.000 50.000

Pemakaian selebihnya 5.000/ km 65% dari....... 35% dari ....... 100% dari .......

2. Mobil jenazah ≤ 5 KM dari RS 30.000 20.000 50.000

Pemakaian selebihnya 5.000 /km 65% dari........ 35% dari ....... 100% dari ........

- 57 -

X. PEMAKAIAN GAS OKSIGEN DAN GAS MEDIS LAINNYA

No. UraianJasa

Sarana (Rp)Jasa

Pelayanan (Rp)Jumlah

(Rp)

1. Oksigen Tabung Besar 45.000 30.000 75.000

2. Oksigen Tabung Kecil 25.000 15.000 40.000

3. Oksigen per jam 5.000 3.000 8.000

4. Oksigen pada mobil ambulans/jam 5.000 3.000 8.000

* Untuk Gas Medis lainnya mcnyesuaikan dengan tarif gas medis oksigen* Jasa pelayanan oksigen di peruntukkan : 1. petugas instalasi oksigen 50 %

2. petugas perawatan 50 %

XI. LAIN-LAIN


(Rp)Jasa Pelayanan

(Rp)Jumlah

(Rp)

1. Pencetakan Kartu Berobat Baru 4.000 - 4.000

2. Pencetakan Status Rawat Inap 7.000 - 7.000

1). Tarif Khusus WNA 2x tarif pasien umum.2). Semua tarif pemeriksaan, tindakan medik/teraphy yang belum

tercantum dalam peraturan ini akan disesuaikan dengan tarifpemeriksaan / tindakan yang setara.

3). Pasien ASKES dikenakan tarif sesuai dengan ketentuan yang berlaku.4). Bagi Penderita atau instansi yang mengadakan perjanjian kerja sama

dengan RSUD Intan Jaya/Dinas Kesehatan ditentukan sesuai dengankesepakatan Kedua Belah Pihak.

BUPATI INTAN JAYA,CAP / TTD

NATALIS TABUNI

Untuk salinan yang sah sesuai dengan yang asli

KEPALA BAGIAN HUKUMSETDA KABUPATEN INTAN JAYA

ARNOLDO S. TANDI

- 58 -

LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIPELAYANAN PERSAMPAHAN / KEBERSIHAN PERBULAN

A. Rumah Tinggal Rp. 2.500,-

B. Kegiatan Usaha1. Hotel/Penginapan:

a. Hotel Rp. 90.000,-b. Penginapan Rp. 20.000,-

2. Restoran/Rumah Makan dan sejenisnyaa. Kecil Rp. 10.000,-b. Sedang Rp. 15.000,-c. Besar Rp. 20.000,-

3. Perusahaan Teknik/bengkel:a. Bengkel Kecil Rp. 25.000,-b. Bengkel Besar Rp. 50.000,-

4. Perusahaan Angkutan/Gudang Rp. 50.000,-5. Home Industri (Industri Rumah Tangga) Rp. 20.000,-6. PerusahaanJasa/Bank Rp. 30.000,-

C. Tokoa. Toko Kecil Rp. 50.000,-b. Toko Sedang Rp. 30.000,-c. TokoBesar Rp. 10.000,-

D. Kantor Dinas, Jawatan, Instansi Pemerintah Sipildan TNI/POLRI Rp. 30.000,-

E. Asrama Pelajar / Mahasiswa, Sekolah Pemerintahdan Swasta Rp. 20.000,-

- 59 -

F. Lain-lain:a. Salon Rp. 10.000,-b. Apotik Rp. 20.000,-c. Bilyard Rp. 20.000,-d. Warung Makan Rp. 20.000,-e. Usaha Kecil lainnya Rp. 10.000,-


NATALIS TABUNI



ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIPELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM

1. Parkir Harian:1) Bus, truck, mobil barang atau kendaraan sejenis, sebesar Rp.3.000,- (tiga

ribu rupiah);2) Mini bus, Mini truck, Colt Station Wagon, Sedan, Jeep dan kendaraan sejenis,

sebesar Rp.2,000,- (dua ribu rupiah);3) Sepeda Motor, sebesar Rp.1.000,- (seribu rupiah);4) Sepeda atau kendaraan tidak bermotor, sebesar Rp.500.- (lima ratus rupiah).

2. Parkir Berlangganan (Tahunan):1) Kendaraan bermotor roda empat atau lebih sebesar Rp.120.000,- (seratus dua

puluh ribu rupiah);2) Kendaraan bermotor roda dua, sebesar Rp. 60.000,- (enam puluh ribu

rupiah);3) Sepeda atau kendaraan tidak bermotor, sebesar Rp. 30.000.- (tiga puluh ribu

rupiah).


NATALIS TABUNI



ARNOLDO S. TANDI

- 2 -

LAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIPELAYANAN PASAR

Lokasi Jenis Bangunan Luas Tarif (Rp)1 2 3 4

Pasar Kelas I a. Kios Semi Permanen/Permanen

b. Los Semi Permanen/Permanen

c. Pelataran

3m x 4m

3m x 4m

1m x 1m

30.000,-/bulan

1.000,-/hari

500,-/hariPasar Kelas II a. Kios Semi Permanen/

Permanenb. Los Semi Permanen/

Permanenc. Pelataran

3m x 4m

3m x 4m

1m x 1m

15.000,-/bulan

500,-/hari

200,-/hari

Keterangan:1. Pasar Kelas I adalah Pasar yang dibangun oleh Pemerintah Daerah dengan

bentuk bangunan yang lebih besar, bertingkat, dilengkapi dengan fasilitaspendukung yang memadai misalnya fasilitas parkir kendaraan bermotor.

2. Pasar Kelas II adalah Pasar yang dibangun oleh Pemerintah Daerah atauPemerintah Kampung dengan bentuk lebih kecil, sederhana.


NATALIS TABUNI



ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN V : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIPENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR SEKALI PENGUJIAN

a. Mobil Bus- Administrasi .......................................................................... Rp. 20.000,-- Jasa Pengujian ...................................................................... Rp. 150.000.-- Pengelolaan Nomor ................................................................ Rp. 10.000,-- Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping ............................. Rp. 15.000,-- Tanda Ujian, Baut, Kawat dan Segel ..................................... Rp. 10.000,-- Buku Uji ................................................................................ Rp. 20.000,-

b. Mobil Barang- Administratif ......................................................................... Rp. 20.000,-- Jasa Pengujian....................................................................... Rp. 175.000,-- Pengelolaan Nomor ................................................................ Rp. 7.500,-- Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping.............................. Rp. 15.000,-- Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... Rp. 20.000,-- Buku Uji ................................................................................ Rp. 20.000,-

c. Mobil Penumpang- Administratif ......................................................................... Rp. 20.000,-- Jasa Pengujian ...................................................................... Rp. 150.000,-- Pengelolaan Nomor ................................................................ Rp. 7.500,-- Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping.............................. Rp. 7.500,-- Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... Rp. 7.500,-- Buku Uji ................................................................................ Rp. 20.000,-

d. Kereta Gandengan- Administratif ......................................................................... Rp. 20.000,-- Jasa Pengujian ...................................................................... Rp. 250.000,-- Pengelolaan Nomor ................................................................ Rp. 20.000,-- Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping.............................. Rp. 15.000,-- Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... Rp. 25.000,-- Buku Uji ................................................................................ Rp. 20.000,-

e. Kereta Tempelan- Administratif ......................................................................... Rp. 20.000,-- Jasa Pengujian ...................................................................... Rp. 250.000,-- Pengelolaan Nomor ................................................................ Rp. 20.500,-- Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping.............................. Rp. 25.500,-- Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ......................................... Rp. 25.500,-- Buku Uji ................................................................................ Rp. 20.000,-

- 2 -

f. Kendaraan Khusus- Administratif ........................................................................ Rp. 20.000,-- Jasa Pengujian .................................................................... . Rp. 200.000,-- Pengelolaan Nomor................................................................ Rp. 20.500,-- Pembuatan, Pemasangan Tanda Samping ............................. Rp. 20.500,-- Tanda Uji, Baut, Kawat dan Segel ........................................ . Rp. 20.500,-- Buku Uji ............................................................................... Rp. 20.000,-


NATALIS TABUNI



ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN VI : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIBIAYA CETAK PETA

a. Cetak Peta- Ukuran A0 (1 x 1,2 M) Rp.150.000,-/lembar- Ukuran A1 (1 x 0,6 M) Rp.120.000,-/lembar- Ukuran A2 (0,5 x 0,5 M) Rp. 90.000,-/lembar- Ukuran A3 (0,5 x 0,3 M) Rp. 60.000,-/lembar- Ukuran A4 (0,25 x 0,3 M) Rp. 30.000,-/lembar

b. Proses Digitalisasi Peta- Ukuran Peta Topografi/rupa bumi Rp.400.000,-/lembar

(60 x 60 cm) minimal 5 layer- Tambahan perlayer Rp. 50.000,-/lembar- Editing peta yang sudah ada Rp. 50.000,-/lembar

c. Copy Data Digital Peta Dasar- Peta Kabupaten, Skala 1 : 100.000 Rp.350.000,-/lembar

atau Peta 1 : 50.000 atau Peta 1 : 25.000 (CD ROM)- Peta Skala 1 : 10.000 atau 1 : 5.000 (CD ROM) Rp.200.000,-/lembar- Peta Tematik dan Turunan (CD ROM) Rp.150.000,-/lembar


NATALIS TABUNI



ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN VII : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIPENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS

a. Jasa penyedotan sebesar Rp.50.000,- (lima puluh ribu rupiah) per M3.b. Jasa pembuangan sebesar Rp.6.500,- (enam ribu lima ratus rupiah) per M3.


NATALIS TABUNI



ARNOLDO S. TANDI

LAMPIRAN VIII : PERATURAN DAERAHKABUPATEN INTAN JAYANOMOR : 3 Tahun 2014TANGGAL : 7 Juli 2014

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSIPELAYANAN TERA/TERA ULANG

NO.JENIS UTTP

PER KAPASITASUANG TERA

(Rp)SERVICE

(Rp)REPARASI

(Rp)1. 2 3 4 5

1. a. Anak Timbangan Biasa 700,- - -b. Anak Timbangan Halus 1.500,- - -c. Miligram 1.500,- - -d. Takaran Basah/Kering 1.000,- - -e. Meteran 1.000,- - -

2. Timbangan Meja 3.000,- 25.000,- 50.000,-3. Dacin Logam

a. 10 kg s.d. 25 kg 3.000,- 25.000,- 50.000,-b. 50 kg s.d. 110 kg 4.500,- 50.000,- 90.000,-

4. Timbangan BBIa. Sampai dengan 25 kg 6.000,- 25.000,- 50.000,-b. Lebih dari 25 kg s.d. 50 kg 9.000,- 30.000,- 60.000,-c. 150 kg s.d 500 kg 16.000,- 75.000,- 120.000,-d. Sampai dengan 1.000 kg 25.000,- 100.000,- 150.000,-

5. Timbangan Sentisimala. Sampai dengan 150 kg 9.000,- 60.000,- 90.000,-b. 300 kg s.d. 500 kg 16.000,- 90.000,- 120.000,-c. 1.000 kg s.d. 3.000 kg 25.000,- 120.000,- 150.000,-

6. Timbangan Pegasana. 1 kg s.d. 25 kg 6.000,- 25.000,- 50.000,-b. Lebih dari 25 kg s.d. 150 kg 9.000,- 35.000,- 90.000,-c. Lebih dari 150 kg s.d. 500 kg 16.000,- 75.000,- 120.000,-d. Lebih dari 500 kg s.d. 3000 kg 25.000,- 100.000,- 150.000,-

7. Timbangan Elektronika. Sampai dengan 25 kg 15.000,- 25.000,- 50.000,-b. Lebih dari 25 kg s.d. 150 kg 45.000,- 50.000,- 100.000,-c. Lebih dari 150 s.d. 500 kg 60.000,- 75.000,- 150.000,-d. Lebih dari 500 kg s.d. 2.000 kg 120.000,- 100.000,- 200.000,-

8. Timbangan Jembatan Kapasitas Xa. Sampai dengan 60 ton 6.000,- 750.000,- 1.250.000,-

9. Conveyor Belt Sealea. Sampai dengan 100 ton/h 150.000,- 250.000,- 500.000,-b. Lebih dari 100 ton/h s.d. 500 ton/h 300.000,- 500.000,- 750.000,-c. Lebih dari 500 ton/h 450.000,- 750.000,- 1.250.000,-

10. Meter Kadar Air 7.500,- 15.000,- 25.000,-11. Timbangan Kwadran

a. 1 kg s.d. 25 kg 3.000,- 17.000,- 30.000,-b. Lebih dari 25 kg s.d. 150 kg 9.000,- 30.000,- 90.000,-

1. 2 3 4 5

12. a. Timbangan Cepat (TC)b. 25 kg s.d. 150 kg 11.250,- 90.000,- 120.000,-

13. Neraca Emas / Obata. Sampai dengan 1 kg 15.000,- 30.000,- 50.000,-b. Lebih dari 5.000 liter 18.000,- 45.000,- 70.000,-

14. Tangki Ukur Gerak (TUM)a. Sampai dengan 5.000 liter 30.000,- 350.000,- -b. Lebih dari 5.000 liter 40.000,- 500.000,- -

15. Meter Arus Kerja (MAK) 70.000,- 350.000,- -

16. Pompa Ukur BBM (SPBU) 50.000,- 750.000,- -

17. Tangki Ukur Silinder Tegaka. Sampai dengan 500 liter 100.000,- 3.500.000,- -b. Lebih dari 500 liter 400.000,- 5.500.000,- -

18. Pencap Kartu Otomatis 4.500,- - -

19. Belanja Ukur 4.000,- - -

20. Meter Listrika. 1 Fasa 300,- - -b. 3 Fasa 1.500,- - -


NATALIS TABUNI



ARNOLDO S. TANDI

STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN … · Pemeriksaan/Tindakan Gawat Darurat (UGD)...

Documents

Transcript of STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN … · Pemeriksaan/Tindakan Gawat Darurat (UGD)...