Strongyloides stercoralis: factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada
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662 Med Clin (Barc) 2003;121(17):662-4 30 88.165 Epidemiología: situación actual en España Strongyloides stercoralis es un parásito intestinal de distri- bución mundial, aunque particularmente endémico en zo- nas rurales de países con clima tropical o subtropical, don- de las condiciones climáticas de humedad y calor permiten su desarrollo y supervivencia 1 . Se estima que la población infectada asciende probablemente a 100 millones de perso- nas y, con la aparición de la pandemia del sida, se conside- ró un agente productor de infecciones oportunistas en estos pacientes 2 , aunque esto queda en entredicho en el momen- to actual, como veremos más adelante. Esta parasitosis tiene una elevada prevalencia en el sur de EE.UU., Sudamérica, Centroamérica, sudeste asiático, India y África 1 . En Europa se han publicado series de pacientes con estrongiloidosis autóctona en distintos países: Francia, Suiza, Italia, Yugoslavia, Polonia, Hungría, Rumania, Bélgica y España 3,4 . En España no se conoce con certeza la prevalencia, aunque probablemente está infraestimada 4 . La mayoría de los casos autóctonos comunicados son de las comarcas de la Safor, Ribera Alta y Baixa y L’Horta en Valencia y áreas limítrofes. También se han comunicado casos aislados en otras zonas geográficas del litoral mediterráneo, incluida la región de Murcia 5 . En nuestro medio, un factor de riesgo de infección por S. stercoralis sería el tener antecedente de trabajos agrí- colas en marjales o arrozales 2,5-7 . Clínica La estrongiloidosis aguda generalmente pasa inadvertida y tiende a evolucionar a la cronicidad. En la estrongiloidosis crónica más de la mitad de los casos cursa de forma asinto- mática, y el único hallazgo es una eosinofilia (entre el 5- 10%) fluctuante en un 83-92% de los casos. Si existen sín- tomas suelen ser leves, episódicos y de larga duración ya sean digestivos (epigastralgia, dispepsia, diarrea mucosa, malabsorción crónica, entre otros), pulmonares (tos, bron- cospasmo y otros) o cutáneos (prurito) 1,6,8,9 . La infección por S. stercoralis en humanos presenta una ca- racterística que la diferencia de otros nematodos: su capaci- dad para mantener una autoinfección endógena durante años, que puede permanecer asintomática si la inmunidad del individuo está conservada 1 . Esta infección endógena también explica que en algunos individuos con alteraciones inmunitarias, grandes cantidades de parásitos produzcan el denominado síndrome de hiperinfección. Éste se manifiesta con fiebre, síntomas gastrointestinales, disnea, sibilancias, hemoptisis, tos y debilidad. Cuando el número de larvas que migran es tan grande que afecta a otros aparatos distintos del digestivo y respiratorio, puede producir gran variedad de síntomas, conformándose una estrongiloidosis diseminada, en la que destaca un cuadro respiratorio grave, abdomen agudo, meningitis y/o bacteriemia por gramnegativos 1-3,5,10 . En los pacientes inmunodeprimidos el síndrome de hiperin- fección presenta una mortalidad del 70-87% 2,3,11,12 . Diagnóstico El diagnóstico se establece mediante la detección de la lar- va rabditoide en heces. El cultivo de las heces durante 24 h permite ver las larvas filariformes. El diagnóstico es dificulto- so porque la carga parasitaria es baja y la salida de la larva al exterior es irregular. Los resultados de un simple examen de heces pueden resultar fallidos hasta en un 70% de los casos 12 . Se pueden encontrar larvas de todos los estadios en el líqui- do del lavado broncoalveolar, y más raramente en el líquido cefalorraquídeo, orina, sangre, líquido gástrico y líquido pe- ritoneal 3 . Se han estudiado varios tests inmunológicos en la detección de infecciones diseminadas, mostrando reacción cruzada con anquilostomas, filarias y esquistosomas. A pesar de lo importante que es la detección de infección latente en ca- sos de inmunodepresión y pacientes de riesgo, se carece de una prueba diagnóstica específica y sensible 12 . En varios estudios se ha querido determinar la sensibilidad de ciertos test serológicos: – En pacientes inmunodeprimidos por enfermedades he- matológicas malignas se han valorado la sensibilidad y es- pecificidad del enzimoinmunoanálisis (enzyme-linked im- munosorbent assay), con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 89% 13 . – En personas con infección confirmada se determinó la sensibilidad del EIA (enzyme immunoassay) del Centro de Control de Enfermedades y Prevención en la Universidad de Toronto. Tenía una sensibilidad del 94,6% en pacientes con infección probada 14 . Strongyloides stercoralis: factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada Gemma Pardo Moreno a , Raquel Rodríguez Rodríguez b y M. Teresa Campillos Páez c a Centro de Salud Ángela Uriarte. Área 1 de Atención Primaria. Madrid. b Área 9 de Atención Primaria. Madrid. c Centro de Salud Potes. Área 11 de Atención Primaria. Madrid. España. Palabras clave: Strongyloides stercoralis. Inmunodeprimido. Corticoterapia. Key words: Strongyloides stercoralis. Immunocompromised. Corticotherapy. Correspondencia: Dra. G. Pardo Moreno. Centro de Salud Ángela Uriarte. Candilejas, 66. 28018 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 6-3-2003; aceptado para su publicación el 15-9-2003.
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662 Med Clin (Barc) 2003;121(17):662-4 30
88.165
Epidemiología: situación actual en España
Strongyloides stercoralis es un parásito intestinal de distri-bución mundial, aunque particularmente endémico en zo-nas rurales de países con clima tropical o subtropical, don-de las condiciones climáticas de humedad y calor permitensu desarrollo y supervivencia1. Se estima que la poblacióninfectada asciende probablemente a 100 millones de perso-nas y, con la aparición de la pandemia del sida, se conside-ró un agente productor de infecciones oportunistas en estospacientes2, aunque esto queda en entredicho en el momen-to actual, como veremos más adelante.Esta parasitosis tiene una elevada prevalencia en el sur deEE.UU., Sudamérica, Centroamérica, sudeste asiático, Indiay África1. En Europa se han publicado series de pacientescon estrongiloidosis autóctona en distintos países: Francia,Suiza, Italia, Yugoslavia, Polonia, Hungría, Rumania, Bélgicay España3,4.En España no se conoce con certeza la prevalencia, aunqueprobablemente está infraestimada4. La mayoría de los casosautóctonos comunicados son de las comarcas de la Safor,Ribera Alta y Baixa y L’Horta en Valencia y áreas limítrofes.También se han comunicado casos aislados en otras zonasgeográficas del litoral mediterráneo, incluida la región deMurcia5. En nuestro medio, un factor de riesgo de infecciónpor S. stercoralis sería el tener antecedente de trabajos agrí-colas en marjales o arrozales2,5-7.
Clínica
La estrongiloidosis aguda generalmente pasa inadvertida ytiende a evolucionar a la cronicidad. En la estrongiloidosiscrónica más de la mitad de los casos cursa de forma asinto-mática, y el único hallazgo es una eosinofilia (entre el 5-10%) fluctuante en un 83-92% de los casos. Si existen sín-tomas suelen ser leves, episódicos y de larga duración yasean digestivos (epigastralgia, dispepsia, diarrea mucosa,malabsorción crónica, entre otros), pulmonares (tos, bron-cospasmo y otros) o cutáneos (prurito)1,6,8,9.
La infección por S. stercoralis en humanos presenta una ca-racterística que la diferencia de otros nematodos: su capaci-dad para mantener una autoinfección endógena duranteaños, que puede permanecer asintomática si la inmunidaddel individuo está conservada1. Esta infección endógenatambién explica que en algunos individuos con alteracionesinmunitarias, grandes cantidades de parásitos produzcan eldenominado síndrome de hiperinfección. Éste se manifiestacon fiebre, síntomas gastrointestinales, disnea, sibilancias,hemoptisis, tos y debilidad. Cuando el número de larvas quemigran es tan grande que afecta a otros aparatos distintosdel digestivo y respiratorio, puede producir gran variedad desíntomas, conformándose una estrongiloidosis diseminada,en la que destaca un cuadro respiratorio grave, abdomenagudo, meningitis y/o bacteriemia por gramnegativos1-3,5,10.En los pacientes inmunodeprimidos el síndrome de hiperin-fección presenta una mortalidad del 70-87%2,3,11,12.
Diagnóstico
El diagnóstico se establece mediante la detección de la lar-va rabditoide en heces. El cultivo de las heces durante 24 hpermite ver las larvas filariformes. El diagnóstico es dificulto-so porque la carga parasitaria es baja y la salida de la larvaal exterior es irregular. Los resultados de un simple examende heces pueden resultar fallidos hasta en un 70% de loscasos12.Se pueden encontrar larvas de todos los estadios en el líqui-do del lavado broncoalveolar, y más raramente en el líquidocefalorraquídeo, orina, sangre, líquido gástrico y líquido pe-ritoneal3.Se han estudiado varios tests inmunológicos en la detecciónde infecciones diseminadas, mostrando reacción cruzadacon anquilostomas, filarias y esquistosomas. A pesar de loimportante que es la detección de infección latente en ca-sos de inmunodepresión y pacientes de riesgo, se carece deuna prueba diagnóstica específica y sensible12.En varios estudios se ha querido determinar la sensibilidadde ciertos test serológicos:
– En pacientes inmunodeprimidos por enfermedades he-matológicas malignas se han valorado la sensibilidad y es-pecificidad del enzimoinmunoanálisis (enzyme-linked im-munosorbent assay), con una sensibilidad del 68% y unaespecificidad del 89%13.
– En personas con infección confirmada se determinó lasensibilidad del EIA (enzyme immunoassay) del Centro deControl de Enfermedades y Prevención en la Universidad deToronto. Tenía una sensibilidad del 94,6% en pacientes coninfección probada14.
Strongyloides stercoralis: factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada
Gemma Pardo Morenoa, Raquel Rodríguez Rodríguezb y M. Teresa Campillos Páezc
aCentro de Salud Ángela Uriarte. Área 1 de Atención Primaria. Madrid. bÁrea 9 de Atención Primaria. Madrid. cCentro de Salud Potes. Área 11 de Atención Primaria. Madrid. España.
Palabras clave: Strongyloides stercoralis. Inmunodeprimido.Corticoterapia.
Key words: Strongyloides stercoralis. Immunocompromised.Corticotherapy.
Correspondencia: Dra. G. Pardo Moreno.Centro de Salud Ángela Uriarte.Candilejas, 66. 28018 Madrid. España.Correo electrónico: [email protected]
Recibido el 6-3-2003; aceptado para su publicación el 15-9-2003.
Tratamiento
En la actualidad el tratamiento preferido es la ivermectina adosis de 200 µg/kg/día durante uno o dos días. Su eficaciay tolerancia se consideran excelentes: entre el 83 y el100%. En las estrongiloidosis graves se utiliza la ivermectinaa las mismas dosis durantes tres días3.Una alternativa es el tiabendazol, a la dosis de 25-50mg/kg/12 h/ durante 2-7 días (máximo 3 g/día). Se adminis-tra después de las comidas, sin alcohol, ni té, ni café. Susefectos secundarios son: náuseas o vómitos, vértigos, dia-rreas y mareo. La eficacia del tiabendazol es buena y erradi-ca este helminto en un 80% de los casos3.También se puede emplear albendazol a la dosis de 400mg/24 h durante tres 3 días. La eficacia es variable, entreun 42 y un 100%3.Un estudio comparativo entre albendazol (a dosis de 400mg/día durante tres días) e ivermectina (6 mg/día en unasola dosis) mostraba cura coprológica en un 77,4 y un97%, respectivamente15. Parece que la ivermectina tiene unefecto antihelmíntico mayor y menor toxicidad16.En casos de hiperinfección por S. stercoralis la utilizaciónde ivermectina subcutánea tiene buenos resultados y nopresenta complicaciones, excepto dolor en la zona de lapunción. La dosis empleada es de 6 mg en dos días conse-cutivos de una preparación veterinaria de ivermectina, aun-que la administración dos veces por semana podría ser sufi-ciente para el tratamiento de la infección por S. stercoralis11.
Factores de riesgo para estrongiloidosis diseminada
Los mecanismos por los que se produce la infección endó-gena son desconocidos, aunque los estudios realizados de-muestran que las alteraciones de la inmunidad celularconstituyen el común denominador de la infección gravepor S. stercoralis; así, en la mayoría de los casos la estrongi-loidosis diseminada tiene lugar en pacientes que han recibi-do o están en tratamiento con corticoides o cualquier otroagente inmunodepresor, o tienen una enfermedad de basedebilitante2,8.
Tratamiento con corticoides
Son numerosos los trabajos en los que el desarrollo de la di-seminación está asociado al tratamiento con corticoides1,6,7,generalmente tras tratamientos de uno a 4 años. Se handescrito que dosis mayores de 0,3 mg/kg/día de corticoidespueden promover la salida de linfocitos T de la circulacióntrastornando su capacidad de llegar al foco de infección. Seconoce también que los corticoides aceleran la maduraciónde las larvas de S. stercoralis en el intestino y reducen la in-flamación localmente, eliminando otra barrera al avance delparásito8.Entre los casos de estrongiloidosis diseminada publicadosencontramos una importante representación de pacientescon enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) entratamiento con corticoides; en estos pacientes la sintoma-tología respiratoria de la estrongiloidosis puede quedar en-mascarada por la enfermedad bronquial existente previa, loque llevaría al retraso del diagnóstico y de la instauracióntemprana del tratamiento apropiado5.A la luz de todos estos datos conviene llamar la atención so-bre la necesidad de investigar estrongiloidosis en los pa-cientes que deben recibir tratamiento con inmunodepreso-res, por el riesgo de provocar un cuadro de hiperinfección,siempre que lo indique la clínica o si el paciente procede deárea endémica, incluyendo en nuestro país aquellos con an-tecedentes de trabajos agrícolas en marjales2,5-7.
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana
Aunque se han descrito casos de estrongiloidosis disemina-da en pacientes con sida, es sorprendente la baja inciden-cia encontrada en áreas endémicas de S. stercoralis y sidapor lo que parece que esta asociación es infrecuente17. Elloindica que en los pacientes infectados con S. stercoralis laalteración del sistema inmunitario que va asociada con laaparición del síndrome de hiperinfección es selectiva y dis-tinta de la inducida por el virus de la inmunodeficiencia hu-mana (VIH)2.
Infección por HTLV-1
Existen múltiples estudios donde se han descrito casos deinfección diseminada por S. stercoralis en personas HTLV-1positivas y parece que los pacientes coinfectados conHTLV-1 y S. stercoralis la respuesta a los tratamientos habi-tuales es peor9,18. Esto podría explicarse al parecer porquela infección persistente por HTLV-1 afectaría a la inmunidadespecífica frente a S. stercoralis y reduciría la respuesta altratamiento19.
Conclusiones
Aunque en España la estrongiloidosis es un diagnósticopoco frecuente, ha experimentado un considerable ascensoal buscarse sistemáticamente dicha enfermedad en los pa-cientes con eosinofilia no filiada y con factores de riesgoepidemiológicos para su adquisición (inmigrantes de áreasendémicas, trabajo en marjales, etc.).Dada la gravedad de la estrongiloidosis diseminada, cree-mos necesario buscar este parásito antes de iniciar un trata-miento inmunodepresor en pacientes con características clí-nicas y epidemiológicas compatibles.A pesar de que la alteración de la respuesta inmunitaria ce-lular se considera el principal factor de riesgo para desarro-llar un proceso de autoinfección, no hay establecida unaclara asociación entre el sida y la estrongiloidosis disemina-da. Proponemos la búsqueda activa de HTLV-1 en pacien-tes con mala respuesta al tratamiento para estrongiloidosis.
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