Stroke Hemoragik + Hipertensi Emergensi

Jessieca Liusen

Pembimbing:dr. Riki Sukiandra, SpS

Presentasi kasus

Identitas Pasien• Tn Z, 41 tahun• Laki-laki• Supir angkot• Masuk RS: 2 Juni 2012• MR: 76 84 82

• Alloanamnesis : istri pasien• 4 Juni 2012

Anamnesis

• KU:Penurunan kesadaran• RPS:• Sejak 14 jam penurunan kesadaran saat sedang

beraktivitas. Sebelumnya nyeri kepala (+). Gelisah, marah-marah, meracau (+), mual muntah (-). Anggota gerak kiri lemah.

• RPD• HT (+) tak terkontrol 6 tahun lalu• Mengalami hal serupa 1 tahun lalu tapi dapat

beraktivitas sempurna, tidak berobat ke dokter• Trauma kepala (-)• DM (-), HT (-)

Anamnesis • Riwayat kebiasaan: perokok 1-2 bungkus/ hari• RPK• Stroke (+)• HT (+)• DM (-)• Serangan jantung (-)

Resume anamnesis

• Tn Z 41 tahun, keluhan utama penurunan kesadaran saat beraktivitas. • Nyeri kepala (+)• Marah, gelisah, meracau• Anggota gerak kiri lemah• HT (+) 6 tahun tak terkontrol• Kejadian serupa 1 tahun lalu, sembuh sempurna• RPK: HT (+), stroke (+)• Perokok

Pemeriksaan Fisik (4 Juni 2012)• Keadaan umum:

• TD : 200/100 mmHg; 200/100 mmHg• Denyut nadi : 90x/menit ; 90x/menit, teratur• HR : 90x/menit, teratur• RR : 20x/menit, teratur• Suhu : 37,20C• Gizi : cukup

Status neurologis• Kesadaran : somnolen GCS E3M5V1• Fungsi luhur : SDN• Kaku kuduk : (+)• Nervus kranial

• N. Olfactorius

• N. Opticus

  Kanan Kiri KeteranganDaya pembau SDN SDN Sulit dinilai

  Kanan Kiri KeteranganDaya penglihatanLapang pandangPengenalan warna

SDNSDNSDN

SDNSDNSDN

Sulit dinilai

• N. Oculomotor

• N.trochlearis

• N. trigeminus

Kanan Kiri KeteranganPtosisPupil     Bentuk     UkuranRefleks pupil

     Langsung     Tidak langsungGerak bola mata

N BulatΦ2mm (+)(+)N

N BulatΦ2mm (+)(+)N

dbn

  Kanan Kiri KeteranganGerak bola mata  N N

  Kanan Kiri KeteranganMotorikSensibilitasRefleks kornea

SDNSDN(+)

SDNSDN(+)

Sulit dinilaiSulit dinilai

Normal

• N. abducen

• N. facialis

  Kanan Kiri KeteranganGerak bola mataStrabismusDeviasi

N(-)(-)

N(-)(-)

DBN

Kanan Kiri KeteranganTicMotorikSaat diamMengernyitkan dahiMemperlihatkan gigiPenekanan orbita Daya perasaTanda chvostek

(-)

Asimetris SDNSDN

Meringis

SDN-

(-)

AsimetrisSDNSDNTak

meringisSDN

-

Dbn

Paresis N.VII sentral sinistra

• N. vestibulocochlearis

• N. glossopharyngeus

• N. Vagus

• N. accesorius

  Kanan Kiri KeteranganPendengaran N N Normal

  Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDaya perasaRefleks muntah

SDNSDNSDN

SDNSDNSDN

Sulit dinilai

  Kanan Kiri KeteranganArkus faringsDisfonia

SDNSDN

SDNSDN

Sulit dinilai

  Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofi

SDNEu

SDNEu

• N. hypoglossus

  Kanan Kiri KeteranganMotorikTrofiTremorDisartri

SDNSDNSDNSDN

SDNSDNSDNSDN

Motorik  Kanan Kiri KeteranganEkstremitas atas     KekuatanDistalProksimal     Tonus     Trofi     Ger.involunter

SDNSDN

NEu(-)(-)

SDNSDN

NEu(-)(-)

Saat dilakukan rangsang nyeri pada sternum dan simfisis pubis didapatkan kesan hemiparesis

sinistraEkstremitas bawah     KekuatanDistalProksimal     Tonus     Trofi     Ger.involunter

SDNSDN

NEu(-)

SDNSDN

NEu(-)

Badan     Trofi     Ger. involunter     Ref.dinding perut

Eu(-)(+)

Eu(-)(+)

Tidak ada kelainan

Sensorik

Sensasi Kanan Kiri KeteranganRabaNyeriSuhuPropioseptif

SDNSDNSDNSDN

SDNSDNSDNSDN

Sulit dinilai

Refleks Kanan Kiri KeteranganFisiologis     Biseps     Triseps     Patella     Achilles

(+)(+)(+)(+)

(+)(+)(+)(+)

Reflek fisiologis dbn

Patologis     Babinski     Chaddock     Hoffman TromerReflek primitif     Palmomental     Snout

(-)(-)(-)

(-)(-)

(-)(-)(-)

(-)(-)

Reflek patologis dbn

Reflek primitif dbn

Fungsi koordinasiPemeriksaan Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidungTest tumit lututGaitTandemRomberg

SDNSDNSDNSDNSDN

SDNSDNSDNSDNSDN

Sulit dinilai

• Otonom• Miksi: terpasang kateter• Defekasi: -

• Pemeriksaan khusus lain• Laseque : terbatas pada tungkai kiri 600

• Kernig : terbatas pada tungkai kiri 1100

• Patrick : -/-• Contrapatrick : -/-• Valsava tes : -/-• Brudzinski : -/-

Resume pemeriksaan fisik• Kesadaran somnolen, GCS E3M5V1• TD: 200/100 mmHg• HR 90x/menit, RR 20x/menit• Suhu: afebris• Fungsi luhur: SDN• Rangsal meningeal: kaku kuduk (+), kernig (-/+), laseque (-/+)• Saraf kranial : paresis N.VII sentral sinistra• Motorik: hemiparesis sinistra• Sensorik: SDN• Koordinasi: SDN• Otonom: normal• Refleks: fisiologis normal• Refleks patologis: negatif

Diagnosis• Diagnosis klinis : Stroke + hipertensi emergensi• Diagnosis topik : Sistem karotis dextra• Diagnosis etiologik : stroke hemoragik• Diagnosis banding : Stroke infark

Usulan PP• Pemeriksaan darah rutin• Pemeriksaan kimia darah (profil lipid, GDP, fungsi hepar dan

ginjal)• CT Scan Kepala • Rontgen Thorax• EKG

Hasil PP• Hb : 14,3 gr%• Leukosit : 15.600 /mm3

• Trombosit : 332.000/mm3

• Ht : 39,7 vol%• Glukosa : 142 mg/dl Na+ = 143,6mmol/l• BUN : 11 g/dl  K+ = 4,32 mmol/l• CRS : 1,02 mg/dl Cl = 107,7 mmol/l• TBIL : 1,3 mg/dl • DBIL : 0,1 mg/dl• Ind-bil : 1,2 mg/dl• AST : 25 IU/L • ALT : 19 IU/L • Alb : 4,3 g/dl • Ureum : 23,5 mg/dl

• Terdapat lesi hiperdens di subkorteks lobus temporoparietal dextra (ICH) yang menyebabkan midline shift 1 cm ke sinistra

• Edema serebri dengan herniasi subfalcine ke sinistra 1 cm• Tampak lesi hiperdens di ventrikel lateral dextra (IVH)• Volume perdarahan : (3,49 x 5,66 x 5)/ 2 = 49,4 ccKesan: ICH lobus temporoparietal dextra, IVH ventrikel lateral dextra,

herniasi subfalcine ke sinistra disertai edema serebri

Penatalaksaan umum• ABC primary survey• Airway: Chin lift- head tilt• Breathing: O2 3-4L/ menit• Circulation : pasang infus, kateter Foley• - Monitoring vital sign• - Tirah baring dengan elevasi kepala 300

• - Nutrisi yang adekuat• - Mobilisasi dan rehabilitasi medik dengan fisioterapi

Penatalaksaan khusus• - IVFD RL 16 gtt/menit• - Inj citicolin 3x125 mg IV• - Inj ranitidine 2x 50 mg IV• - Inj asam traneksamat 2x500 mg• - Manitol 20% 4x125 cc • - Captopril 2x12,5 mg per oral• - Konsul bedah saraf

• 5 Juni 2012• S : nyeri kepala sebelah kanan, berdenyut-denyut• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5 Fungsi luhur : normal• Vital sign : TD : 180/100mmHg RR : 20x/menit• Nadi : 78x/menit T : 36,7OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral• Motorik : 50•     5 0• Sensorik : N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:IVFD 2A 16 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 1)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV• Hasil  konsul bedah  saraf 4  Juni 2012  : GCS E3M5V3, hasil CT  scan: hidrosefalus di 

ganglia  basalis  dextra  et  sinistra,  diagnosis:  spontaneous  ICH  di  ganglia  basalis disertai IVH. Saran: rawat ICU, belum ada indikasi operasi.

• 6 Juni 2012• S : nyeri kepala sebelah kanan, berdenyut-denyut• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5Fungsi luhur : normal• TD : 180/90mmHg RR : 18x/menit Nadi : 83x/menit T : 37OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral, Disartria (+)• Motorik : 5 0•     5 0• Sensorik :N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:IVFD 2A 16 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 2)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV

• 8 Juni 2012• S : nyeri kepala sebelah kanan, berdenyut-denyut• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5 Fungsi luhur : normal• TD : 180/90mmHg RR : 18x/menit Nadi : 84x/menit T : 37,2OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral, Disartria (+)• Motorik : 5 0•     5 0• Sensorik :N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:IVFD RL 20 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 3)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV• Amlodipine 1x10 mg 

• 9 Juni 2012• S : sudah 8 hari tidak BAB• O : Kesadaran : komposmentis GCS : E4M6V5 Fungsi luhur : normal• TD : 160/90mmHg RR : 18x/menit Nadi : 80x/menit T : 37,OC• Saraf cranial : paresis N. VII sinistra sentral, disartria (+)• Motorik : 5 0•     5 0• Sensorik : N N• N N• Reflek : Fisiologis: +/+ Patologis: -/-• A: Stroke hemoragik + hipertensi grade 2• P:• IVFD 2A 16 gtt/menit• Citicolin 3x125 mg IV• Manitol 20% 4x125 cc (hari 5)• Kalnex 2x500 mg IV• Ranitidin 2x1 ampul IV• Captopril 2x12,5 mg• Ceftriaxon 2x1 gr IV• Amlodipine 1x10 mg • Dulcolax supp

PEMBAHASAN

• Stroke sindrom defisit neurologis fokal dengan onset mendadak dan berlangsung lebih dari 24 jam bahkan dapat menyebabkan kematian, tanpa ada penyebab lain selain vaskuler (Hatano 1976).

• Stroke penyebab kematian ketiga setelah penyakit jantung dan keganasan di USA.

• Angka kejadiannya 700.000 kasus/ tahun dengan perbandingan infark dan hemoragik 6:1.

Faktor risiko

Tidak dapat dimodifikasi

• Usia• Jenis kelamin• Berat badan lahir• Ras dan etnis• Faktor keturunan

Dapat dimodifikasi• Hipertensi• DM• Penyakit jantung• TIA• Dislipidemia• Infeksi dan inflamasi• Obesitas• Merokok• Alkoholis• Inaktivitas fisik

Stroke iskemik

Subtipe stroke iskemik• Stroke lakunar

Subtipe stroke iskemik• Stroke trombotik pembuluh besar• Stroke emboli• Stroke kriptogenik

Stroke iskemik berdasarkan perjalanan penyakitnya

• TIA• RIND• Stroke in volution• Stroke komplit

Subtipe stroke hemoragik• Perdarahan intraserebral (ICH)• Perdarahan subaraknoid (SAH)

LETAK LESI AKIBAT PADA STROKE• Sistem karotis (Unilateral predominan)• Amaurosis fugaks (A. opthalmica)• Gejala sensorik & motorik (A. serebri media)• Tangan lemah, baal & mungkin mengenai wajah (A. serebri

anterior & media atau A. serebi media)• Afasia ekspresif (hemisfer dominan)– daerah bicara-motorik

Broca

• Arteri serebri media (tersering)• Monoparesis/hemiparesis kontralateral mendadak• afasia global• Hemianopsia homonim• Disfasia

Arteri serebri anterior (kebingungan– gejala utama)

• Kelumpulan kontralateral yg lebih besar di tungkai: lengan paroksismal juga mungkin terkena; gerakan volunter tungkai yg bersangkutan terganggu• Defisit sensorik kontralateral• Demensia, gerakan menggenggam, refleks patologik

(disfungsi lobus frontalis)

Sistem vertebrobasilar (Tanda-- bilateral)• kelumpuhan• me↑nya refleks tendon• Ataksia• Tanda babinski bilateral• Tremo intention, vertigo• Disfagia• Disatria• Sinkop, stupor, koma, pusing, gangguan daya ingat,

disorientasi• Gangguan penglihatan• Tinitus• Rasa baal di wajah, mulut, & lidah

Arteri serebri posterior (di lobus otak tengah & talamus)

• Koma• Hemiparesis kontralateral• Afasia visual • Kelumpuhan saraf kranialis ketiga:

hemianopsia, koreoatetosis

PERBEDAAN INFARK PIS PSA

- TIA + - -

- Awitan

- Istirahat/bangun     

        

- Aktivitas/ emosi

+

_

-

+

-

+

Nyeri kepala

Defisit Neurologi

_

+

+ ++

Kesadaran - + +

Kaku kuduk - +/- +

Tekanan darah Sedang tinggi Sedang

Pemeriksaan LP Jernih Berdarah Gross

Algoritme Stroke Gajah Mada • Penurunan kesadaran• Sakit kepala• Refleks Babinski

• Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada• Penurunan kesadaran (+), sakit kepala(-),Refleks Babinski(-)• Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), Refleks Babinski(-)• Stroke hemoragik

• Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), Refleks Babinski(+)• Stroke iskemik

Penatalaksaan umum• Primary survey: ABC,

elevasi kepala 300

• CT scan head non kontras• Pemeriksaan darah

lengkap dan kimia darah• Monitoring balance cairan • Nutrisi adekuat• Mobilisasi dini dengan

rehabilitasi medis• Hiperglikemia,hipoglikemia

• Dyslipidemia : preparat statin 40 mg per hari• Demam: PCT• Anemia: transfuse PRC • Infeksi: antibiotic• Kejang: fenitoin

20mg/kg IV maintenance 200-300 mg per hari.• Neuroprotektor

Penatalaksaan stroke iskemik

• Onset < 3jam rTPA• Berikah OAH jika TDS > 220 atau TDD > 120

mmHg• Aspirin 81-325 mg per hari sebagai antiplatelet

agregasi• Stroke kardioemboli: antikoagulan mengurangi

risiko berulangnya stroke tipe ini, pemberian warfarin per oral 5-10 mg• Jika terjadi edema serebri manitol 0,5-1g/kg

bolus 30-60 menit, maintenance 0,25g/kg/6 jam

Penatalaksaan stroke hemoragik• Rawat ICU• Antifibrinolitik asam traneksamat 1g loading, lanjutkan

4x1 gram/hari selama 72 jam pada SAH• OAH jika TDS > 180 mmHg• Jika terjadi karena penggunaan warfarin maka berikan

vitamin K 10 mg IV• Indikasi operasi jika:• Perdarahan serebelar dengan perburukan klinis, kompresi batang

otak, hidrosefalus• ICH > 30 cc dan terdapat 1 cm di permukaan pada supratentorial• Clipping pada PSA yang disebabkan oleh rupture aneurisma

dengan klinis baik

Dasar diagnosis

• Dasar diagnosis klinis• Defisit neurologi mendadak : penurunan kesadaran

dan kelemahan ekstremitas sinistra, disertai paresis N.VII sinistra sentral, disartria (+).

• Dasar diagnosis topik• Klinis yang timbul berupa hemiplegia sinistra, paresis

N.VII sinistra sentral, disartria dan penurunan kesadaran • Lesi di 2/3 anterior hemisfer serebrum dextra yang

divaskularisasi oleh sistem karotis dextra.

Dasar diagnosis• Dasar diagnosis etiologik• Stroke pada pasien ini terjadi secara mendadak, disertai

penurunan kesadaran dan terjadi pada saat beraktivitas, disertai nyeri kepala sebelum penurunan kesadaran, hipertensi, kaku kuduk.

• Hal ini diperkuat dengan hasil CT scan didapatkan ICH lobus temporoparietal dextra, herniasi subfalcine ke sinistra disertai edema serebri dan IVH ventrikel lateral dextra.

• Dasar diagnosis banding• Pada pasien ini terjadi penurunan kesadaran yang juga

ditemukan pada stroke infark yang luas.

Terima kasih