STREPTASE
-
Upload
azharyekaputra -
Category
Documents
-
view
477 -
download
0
description
Transcript of STREPTASE
-
PEMBERIAN STREPTASE
I. PENDAHULUAN
Penatalaksaan penderita dengan nyeri dada masih merupakan suatu pekerjaan yang
memerlukan perhatian khusus, mengingat tidak semua keluhan tersebut menunjukkan gejala
yang khas. Keluhan nyeri dada seringkali dikonotasikan dengan serangan jantung, walaupun
mungkin banyak benarnya tetapi harus diingat bahwa lebih dari 40% nyeri dada tersebut
bukan merupakan serangan jantung atau sindron koroner akut SKA. Sebaliknya jumlah
penderita yang dipulangkan kaarena didiagnosa bukan SKA, kira-kira 10% dengan segala
resiko yang harus diderita pasien. Diperlukan pengetahuan untuk triage bagi para penderita
dengan sakit dada apakah mereka termasuk ke dalam kategori SKA atau bukan.
Sindrom Koroner Akut (SKA) merupakan suatu keadaan gawat jantung dengan
gambaran klinis yang bervaariasi, dimulai dengan nyeri dada sebagai gambaran angina tidak
stabil sampai infark miokard akut (IMA).
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu sindroma yang disebabkan oleh erosi dan
rupture plak ateroma pada penderita aterosklerosis koroner. Rupture plak ateroskleerotik
akan memaparkan jaringan subendotel yang trombogenik pada sirkulasi darah dan kemudian
membentuk thrombus yang kaya dengan fibrin dan platelet. Platelet akan melepaskan
substansi yang bersifat vasokonstriktif yang akan memperberat obstruksi. Keadaan ini
menyebabkan ketidakseimbangan antara pasokan dan kebutuhan oksigen miokard, hingga
menimbulkan keadaan dari iskhemik sampai nekrosis miokard, tergantung derajat oklusinya.
Manifestasi klinik penderita SKA dapat berupa : Angina Pektoris tidak Stabil
(APTS), Infark Miokard tanpa gelombang Q (Non Q MI) dan Infark Miokard Gelombang Q
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
(Q MI). Presentasi EKG meliputi : elevasi segment ST infark, depresi segmen ST dan
gelombang T atau EKG normal. Penderita dengan elevasi segmen ST sebagian besar akan
menjadi Q MI. Penderita dengan depresi segment SST akan berkembang menjadi APTS dan
Non QMI atau Non ST Elevasi Infark Miokard (NSTEMI).
Tujuan obyektif pengobatan SKA adalah menstabilkan plak. Pada IMA elevasi
gelombang ST, obyektif pengobatan dalam menit sampai jam-jam pertama adalah membukaa
arteri sehingga terjaadi reperfusi. Pada pasien APTS dan IMA non elevasi segmen ST,
sasaran pengobatan adalah menstabilkan atau mempasifkan lesi trombolitik yang aktif
dalam periode beberapa jam sampai beberapa hari. Kemudian setelah dalam periode
beberapa bulan sampai beberapa tahun, sasarannya adalah menyembuhkan lesi dengan
menghindari faktor resiko dan pengobatan hiperkolesterolemia, hipertensi dan diabetes serta
berhenti merokok, sebagai usaha mengurangi terjadinya rupture plak koroner.
Infark Miokard Akut (IMA), adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot
jantung terganggu.
Pada umumnya IMA didasari oleh adanya aterosklerosis pembuluh darah koroner.
Nekrosis miokard akut hampir selalu terjadi akibat penyumbatan total arteri koronaria oleh
thrombus yang terbentuk pada plaque aterosklerosis yang tidak stabil; juga sering mengikuti
ruptur plaque pada arteri koroner dengan stenosis ringan (50%-60%). Kerusakan miokard
terjadi dari endokardium ke epikardium, menjadi komplet dan irreversible dalam 3-4 jam.
Secara morfoligis IMA dapat transmural atau subendokardial. IMA transmural menganai
seluruh dinding miokard dan terjadi pada daerah distribusi suatu arteri koroner. Sebaliknya
IMA subendokardial, nekrosis hanya terjadi pada bagian dalam dinding ventrikel dan
umumnya berupa bercak-bercak dan tidak kunfluens seperti IMA transmural.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
Segera setelah terjadi IMA, daerah miokard setempat akan memperlihatkan
penonjolan sistolik (Diskenesia) dengan akibat penurunan ejection fraction, isi sekuncup
(SV) dan peningkatan volume akhir sistolik dan diastolic ventrikel kiri.
Keluhan yang khas ialah nyeri dada retrosternal, seperti diremas-remas, ditekan,
ditusuk, panas, atau ditindih benda berat. Nyeri dapat menjalar ke lengan (umumnya) kiri,
bahu, leher, rahang bahkan ke punggung dan epigastrium. Takikardi, kulit yang pucat,
dingin, dan hipotensi ditemukan pada kasus yang relatif lebih berat.
Pada IMA dengan gelombang Q mula-mula terjadi elevasi segmen ST yang konveks
pada hantaran yang mencerminkan daerah IMA.
Pada IMA non Q tidak ada gelombang Q patologis, hanya dijumpai depresi segmen
ST dan inversi simetrik gelombang T.
Peningkatan kadar enzym atau isoenzym merupakan indikator spesifik IMA. Paa
IMA, enzym-enzym intrasel ini dikeluarkan ke dalam aliran darah. Kadar total enzym-
enzym ini mencerminkan luas IMA.
Pengobatan dengan obat trombolitik sebagai salah satu usaha reperfusi (Streptase, rt-
PA, APSAC) harus sudah dimulai dalam waktu 30 menit sejak pasien mulai diperiksa.
Pengobatan trombolitik memberi hasil yang baik bila diberikan dalam jangka waktu 6 jam
pertama setelah serangan. Streptase bisa diberikan intrakoroner, tetapi yang lebih luas
pemakaiannya adalah intravena.
II. AGEN TROMBOLITIK
Agen Trombolitik dapat dibagi dalam 2 kategori mayor yaitu selektive fibrin, cirinya
plasminogen fibrin dan cepatnya lisis dan non selektive fibrin, dicirikan dengan adanya
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
fibrigenolisis dan plasminogenolisis yang sistemik, lambatnya lisis dan panjangnya lisis ke
arah sistemik. Fibrin selektive terdiri dari t-PA (tissue-type-plasminogen aktivator),
recombinant tissue-type plasminogen aktivator (alteplase [generic] activase rt-PA),
recombinannya (reteplase,r-PA) dan single- chain urokinase plasminogen aktivator (scu-PA
atau prourokinase). Non selektive terdiri dari streptokinase (SK), Plasminogen streptokinase
aktivator complex (APSAC), dan urokinase (UK). Yang umum digunakan untuk IV dalam
AMI adalah Streptokinase dan APSAC.
Streptokinase adalah derived dari Lancefield group C streptokokus hemolitikus
dan aktif dalam sistem fibrinolitik secara indirect yang dikombinasikan dalam plasminogen
dalam bentuk komplek aktivator.
Kompleks ini mempunyai aktivitas plasminogen aktivator dan keduanya yaitu plasma
dan trombus mengaktifkan enzym plasma.
Perubahan koagulasi protein (khususnya fibrinogen) menjadikan plasma disebut
proteolytic state seperti fibrin menjadi trombus atau plak hemostatik.
Dosis Streptase IV 1,5 juta unit dalam 1 jam, rt_PA diberikan 100 mg dalam 90 menit.
Sedangkan APSAC 30 unit dalam 2-5 menit. Reperfusi juga dapat dilakukan dengan
angioplasty koroner primer atau operasi pintas koroner. Obat antiplatelet bermanfaat untuk
mengurangi luas infark dn komplikasi yang banyak digunakan adalah aspirin dengan dosis
160-325 mg dimulai 30 hari, selanjutnya 160-325 mg tiap hari atau tiap 2 hari.
Didapatkan indikasi untuk IV trombolitik adalah nyeri dada MI yang disertai ST
elevasi dalam 12 lead atau adanya LBBB baru.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
REKOMENDASI PEMBERIAN TROMBOLITIK TERAPI DI DALAM IMA PASIEN TANPA KONTRAINDIKASI UNTUK DILAKUKAN TROMBOLITIK.
Kelas Waktu terapi
I Berguna dan efektif
1. Pasien kurang dari 75 tahun Dengan ST elevasi lebih dari 0,1 mV, dua atau lebih dalam lead tersebut.
2. Pasien dengan BBB dan riwayat AMI
Kurang dari12 jam
Iia Kemungkinan
berguna dan efektif
1. Pasien usia lebih dari 75 tahun dengan adanya ST elevasi lebih dari 0,1mV dalam satu dua lead.
Kurang dari12 jam
Iib Dapat mungkin
berguna dan efektif
1. Pasien adanya ST elevasi di lebih dari 0,1mV dalam dua atau lebih lead.
2. Pasien dengan tekanan darah lebih dari 180 mmHg (sistolik) Atau 110 mmHg (diastolik) yang diasosiasikan resiko tinggi AMI.
12 sampai 24 jam
III Tidak diindikasikan
1. Pasien dengan adanya ST elevasi dan ischemik.
2. Pasien hanya dengan ST depresi.
Lebih dari 24 jam
Investigasi umum dari nyeri trombolitik dalam AMI yaitu resiko perdarahan,
pasien dengan CVA, pasien dengan hipertensi severe, pasien yang menerima resusitasi
jantung paru dan pasien lebih dari 75 tahun.
Sedang beberapa kontraindikasi yang dapat diubah, batas usia dan hipertensi. Secara
umum, resiko tidak terkontrolnya perdarahan, dalam trombolisis dititikberatkan pada
keuntungan terapi trombolisis pada pasien AMI.
III. INDIKASI
1) Usia kurang dari 75 tahun
2) Dalam 12 jam sejak mulainya sakit dada khas infark
3) Elevasi segmen precordial > 0,1 mV pada sekurang-kurangnya 2 sandapan contigous
atau adanya LBBB baru.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
IV. KONTRA INDIKASI
a. Mutlak :
1) Riwayat stroke perdarahan tanpa melihat kapan terjadinya : stroke lainnya atau
kejadian cerebrovaskuler dalam 1 tahun terakhir.
2) Neoplasma intracranial.
3) Perdarahan internal aktif (tidak termasuk menstruasi).
4) Curiga diseksi aorta.
b. Kontra relatif/hati-hati
1) Hipertensi severe tidak terkontrol sewaktu masuk (TD > 180/110 mmHg).
2) Riwayat kejadian cerebrovask sebelumnya atau kelainan intracerebral lainnya yang
tidak tercantum dalam indikasi kontra.
3) Sedang dalam dosis antikoagulan (INR > 2-3 ); diathesis perdarahan yang diketahui.
4) Trauma baru (dalam 2-4 minggu), termasuk trauma kepala atau CPR yang traumatic
atau berkepanjangan ( > 10 menit) atau operasi besar ( 3 minggu).
5) Tusukan vascular yang tidak dapat dikompresi.
6) Perdarahan internal baru ( dalam 2-4 minggu).
7) Pemberian Streptokinase atau anistreptase (khususnya antara 5 hari 2 tahun) atau
riwayat alergi sebelumnya.
8) Kehamilan.
9) Ulkus peptikum aktif.
10) Riwayat hipertensi severe khronis.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
Perdarahan adalah komplikasi serius dari trombolisis terapi dan berhubungan dengan
disolusi protektive vaskuler trombus sebaik koagulasi darah dari sirkulasi fibrin, penurunan
produk dan site acces.
Kemudahan dalam puncak plasma level dalam otot miokard yaitu enzym CKMB.
Pemilihan agent trombolitik sebagai dasar dalam pertimbangan efek dan
efektifitasnya. t- PA merupakan trombolisis yang cepat dalam reperfusi tetapi frekuensi stroke
hemoragiknya lebih tinggi dari SK.
V. TERAPI ANTITROMBOTIK.
Trombosis intrakoroner memegang peranan penting pada SKA. Thrombus terdiri daari
fibrin dan platelet. Pada IMA dengan gelombang Q terjadi total oklusi koroner dengan
thrombus yang lebih banyak mengandung fibrin disebut red thrombus. Pada APTS dan
IMA non gelombang Q masih terdapat aliran yang terbatas melalui thrombus yang kaya akan
platelet atau white thrombus.
Tujuan terapi antitrombotik pada SKA adalah untuk menghambat pembentukan dan
penyebaran thrombus (clot formation) serta melisiskannya.
Termasuk obat-obat anti trombotik adalah : antikoagolan, trombolotik/fibrinolitik dan
antiplatelet.
1. ANTIKOAGULAN
Antikoagulan yang paling sering dipakai adalah SKA adalah heparin (unfractional
heparin, UFH). Heparin menghambat pembentukan trombin dari protrombin secara tidak
langsung, berikatan dengan antitrombin III suatu a globulin plasma yang merupakan
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
kofaktor heparin yang identik dengan antitrombin. Pemberian intrafenus heparin cepat
menurunkan aktifitas trombin di plasma dan efeknya diukur dengan perpanjangan APPT,
lebih kurang 2 kali normal (kontrol). Dosis yang diberikan umumnya 60 sampai 75
u/kgBB bolus, kemudian dipertahankan dengan dosis 1000 1200 u/perjam.
2. TROMBIN INHIBITOR LANGSUNG (HIRUDIN).
Hirudin menghambat pembentukkan trombin dari protrombin secara langsung tanpa
kofaktor antritrombin III baik yang berikatan dengan thrombus maupun yang bebas.
Namun dalam trial yang besar tidak memperlihatkan manfaat yang bermakna pemakaian
hirudin dibandingkan dengan heparin.
3. TROMBOLITIK/FIBRINOLITIK.
Obaminogen actifator yang akan mengubah plasminogen menjadi plasmin yang akan
melepaskan ikatan fibrin pada thrombus sehingga terjadi lisis neo-trombin. Obat-obat
fibrinolitik sangat bermanfaat pada jam-jam pertama penderita IMA dengan ST elevasi
dimana trombusnya kaya dengan fibrin atau red thrombus.
Terdapat 3 tipe trombi, thrombus putih tersusun dari trombosit dan fibrin dan relatif
sedikit eritrosit. Thrombus putih terbentuk pada tempat luka atau kelainan dinding
pembuluh darah, terutama pada daerah aliran darah cepat (arteri). Tipe kedua dari
thrombus adalah deposit fibrin yang tersebar dalam pembuluh-pembuluh kecil (kapiler).
Thrombus merah adalah tipe ketiga dari bekuan dan tersususn dari sel darah merah dan
fibrin. Thrombus merah dapat terbentuk in vivo dalam daerah aliran darah lambat tanpa
suatu kelainan pembuluh darah atau mungkin terbentuk pada tempat luka atau dinding
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
pembuluh darah abnormal berhubungan dengan pembentukan sumbatan trombosit.
Permulaan pembentukan bekuan sehingga respon terhadap jaringan yang luka dilakukan
oleh jalan ekstrinsik pembekuan.
Fibrinolitik tidak direkomendasikan pada penderita dengan APTS dan IMA non
elevasi segmen ST.
4. ANTIPLATELET
Aspirin
Aspirin acid menghambat cyclo-oxigenase 1 memblok pembentukan thromboxan 2.
dengan demikian agregasi platelet melalui jalur ini diblok.
VI. MANAJEMEN PRE DAN POST TROMBOLISIS
Tujuan dari pasien AMI yaitu tercapainya reperfusi dengan cepat, yang pada
akhirnya, institusi harus mempunyai pedoman, chek list atau standar kerja untuk fasilitas
dalam pemilikan pasien dan hubungannya dengan terapi trombilitik.
Minimal, institusi harus mempunyai :
1. Kriteria pasien yang diindikasikan.
2. Dokter/ medical staff.
3. Jenis trombolitik.
4. Tempat menyimpan.
5. Kemampuan untuk mengenal dini respon trombolitik.
6. Parameter, monitoring dan intervensi sebelum dan sesudah trombolisis.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
Sebelum trombilisis, kaji riwayat dan lakukan pemeriksaan fisik untuk kepentingan
indikasi trombolitik dan kejelasan dari karakteristik dan lamanya gejala. EKG 12 lead
diambil. Indikasi kriteria AMI terdiri dari kenaikan lebih dari 0,1 mV dari ST elevcsi di satu
atau dua lead, BBB baru, atau ST depresi dengan gelombang R prominent dalam precordial
lead di V2 dan V3 jika ada indikasi infark posterior.
SL nitroglicerin mungkin diberikan untuk pertolongan pertama ischemik miokard.
Test laboratorium meliputi darah lengkap, profil kimia, APTT, cardiac enzym. Terapi
dijelaskan kepada pasien dan indikasi trombolisis. Aspirin (Acetylsalicylic acid [ASA]), 160
mg atau 325 mg diberikan dengan obat trombolisis dan diteruskan tiap hari. Heparin diberikan
terus secara IV selama atau sesudah infus trombilisis dan menjaga maintenance APTT.
Tambahan terapi seperti nitroglycerine IV, lidokaine, atropine, Morphine sulfat, dan bloker
adrenergic mungkin diberikan. Monitor EKG terus di lead yang jelas mengidentifikasi adanya
ischemik kardial dan tanda-tanda awal aritmia yang menandakan adanya respon trombilisis
seperti penyumbatan kembali.
PERSIAPAN
a. PASIEN
1) Inform consent
b. ALAT
1) Monitor EKG dan perlengkapannya, Tekanan Darah, Saturasi, Nadi.
2) Defibrilator / DC Shock
3) Emergency troly
a) Obat-obatan
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
b) Intubasi set
4) Syringe pump
5) Obat-obatan
a) Streptase : kabikinase, Streptokinase
b) D 5% 100 cc
c) Spuit 10 cc
d) NaCl 0,9%
6) Pesawat EKG
c. TENAGA
1) Dokter
2) Perawat Terlatih
d. PENUNJANG DIAGNOSTIK
1) Laboratorium
a) Cardiac enzim serial 8 jam meliputi CK, CKMB,
b) LDH, SGOT
c) Profil lipid
d) Darah rutin, Golongan darah, masa perdarahan, pembekuan darah
2) Radiology
a) Foto thorax
HAL-HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN :
1. Tanda vital tiap 5 menit
2. Perubahan EKG
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
3. Kesadaran pasien, keluhan pasien
4. Adanya tanda-tanda syok selama tindakan
5. Tanda-tanda alergi
6. Tanda-tanda perdarahan
VII. PELAKSANAAN
1. Pasang jalan vena
a. Pasang infus dengan IV kateter no. 22 pada lengan kiri untuk pengobatan
trombolisis.
b. Pasang infus satu lagi dengan IV kateter no. 20 pada lengan kanan untuk
mengambil darah atau memberikan obat lain dan hubungkan dengan cairan untuk
persiapan emergensi.
2. Pasang monitor EKG dan monitor TD.
3. Dexamethasone 2 Ampul IV
4. Streptokinase 1,5 juta unit dalam 100 cc D5% habis dalam 1 jam (100 tts/menit) atau
menggunakan syringe pump.
5. Evaluasi TD tiap 5 menit.
6. Jika TD menurun, loading cairan NaCl 0,9% 100 250 cc.
7. Sakit dada diatasi dengan Morphin Sulfat 2,5 5 mg atau Pethidin 25 50 mg IV.
8. EKG lengkap 1 jam setelah tindakan dan EKG lengkap serial tiap 8 jam.
VIII. PEMANTAUAN EVALUASI PASCA TINDAKAN
1. Periksa tanda vital tiap 15 menit.
2. Bila hipotensi, lakukan posisi Tredelenberg, trombolitik dihentikan.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
-
3. Beri 100 250 cc NaCl 0,9% untuk mengatasi hipovolemi relatif ini. Bila tekanan
darah membaik, lanjutkan kembali obat trombolitik.
4. Bila bradikardi, beri Sulfas Atropin 0,5 mg IV.
5. Sakit dada diatasi dengan Morphin Sulfat 2,5 5 mg IV atau Pethidin 25 50 mg IV.
6. Pada perdarahan yang sedang atau berat, hentikan obat tromboliti dan heparin.
7. Reaksi alergi seperti erupsi kulit, urtikaria, bibir bengkak, dan kulit kemerahan
mendadak (flushing) diatasi dengan Antihistamin dan steroid.
8. Pantau APTT setiap 12 jam sekali selama infus heparin.
9. EKG lengkap setiap 24 jam selama di ruang gawat intensif kardiovaskuler.
Untuk mengetahui keberhasilan Streptase biasanya dilakukan cathetherisasi jantung.
IX. KESIMPULAN
1. Pada SKA terjadi erosi dan rupture plak ateroma pada penderita aterosklerosis
koroner serta akan terbentuk thrombus yang terdiri dari fibrin dan platelet.
2. Pada IMA dengan elevasi segmen ST terjadi total oklusi koroner dengan thrombus
yang lebih banyak mengandung fibrin (white thrombus).
3. Obat-obatan antitrombitik yang meliputi antikoagulan, fibrinolitik dan antiplatelet
berperanan menghambat pembentukan dan penyebaran thrombus serta membuat lisis
thrombus.
PUSTAKA
1. RS Sardjito, Pelatihan Kardiologi Dasar, Yogyakarta, 2003
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com