SKENARIO

Seorang laki-laki usia 43 tahun datang ke klinik Bedah Mulut RSGM dengan

keluhan pembengkakan dan sakit pada dasar mulut sebelah kiri sejak 3 bulan yang

lalu. Dari anamnesis diperoleh awalnya pembengkakan kecil, tidak sakit tetapi

lama kelamaan membesar. Pasien sudah mencoba minum obat antibiotika dan

analgesik tetapi tetap tidak tidak sembuh. Pasien mempunyai kebiasaan merokok

20 tahun. Pemerik nbaan ekstra oral terlihat adanya pembengkakan diffuse di

daerah sub mandibular kiri. Pemeriksaan limfonodi sub mandibular kiri terasa ada

benjolan dengan diameter 3cm, palpasi terasa keras dan immobility, dan

limfonodi sub submandibular kanan tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan intra

oral diperoleh adanya indurasi pada mukosa dasar 2,5cm, dengan permukaan

ulserasi, tepi lesi berwarna kemerahan, palpasi sekitar lesi keras dan sakit. Dokter

menduga pasien menderita tumor ganas dari kelenjar getah beningyang secara

klinis diklasifikasikan T!N!Mx. dokter merujuk untuk dilakukan biopsy. Hasil

pemeriksaan HPA terlihat kumpulan folikel sel limfosit T dan B. ukuran limfosit

B ter;ihat abnormal, pleomorphism, inti hiperkromatik, dan sel sel yang

bermitosis. Pewarnaan imunohistokimia menunjukkan limfosit B yang lebih

dominan. Disimpulkan penderita mengalami tumor ganas rongga mulut yang

berasal dari limfonodi di mukosa rongga mulut dan metastasis ke limfonodi

regional.

STEP 1

1. Pleomorphism : salah satu ciri keabnormalan sel yaitu berupa perubahan betuk

dan ukuran dari sel tersebut.

2. T1N1Mx : salah satu stage kanker dimana huruf “T” melambangkan tumor dan

huruf “M” melambangkan ada atau tidaknya metastasis.

3. Indurasi : peninggian, pembesaran atau penonjolan dari tepi lesi itu sendiri.

1

4. Pewarnaan imunohistokimia : suatu uji untuk mengetahui suatu keadaan

system imun secara histologi.

5. Immobility : tidak dapat digerakkan

6. Inti hiperkromatik : intinya lebih besar, hitam dan menepi

7. Biopsy : teknik pengambilan jaringan

8. Diffuse : tidak jelas

STEP 2

1. Apa yang menyebabkan dokter mendiagnosa bahwa ini adalah tumor ganas

dari kelenjar getah bening?

2. Bagaimana penyebaran tumor ganas yang berasal dari limfonodi di rongga

mulut menuju ke limfonodi regional?

3. Mengapa tumor ganas rongga mulut tidak dapat disembuhkan dengan

antibiotic dan analgesic?

4. Bagaimana mekanisme pembengkakan yang awalnya kecil dan tidak sakit

menjadi besar dan sakit?

5. Apa yang menyebabkan indurasi pada dasar mukosa rongga mulut?

6. Apa hubungan limfosit B dengan terjadinya tumor ganas?

7. Apa penyebab dari pembengkakan diffuse?

8. Apa kaitan perbedaan pewarnaan HPA terhadap pemeriksaan tumor ganas di

rongga mulut?

9. Jaringan apa yang mengalami tumor?

10. Apa penyebab dari tumor ganas selain merokok?

11. Mengapa ketika dilakukan palpasi didapatkan bahwa immobility dan keras?

12. Mengapa terbentuk ulserasi?

13. Bagaimana pathogenesis tumor ganas karena merokok?

14. Apakah bisa penjalaran tumor dari kelenjar limfe sebelah kiri menuju kelenjar

limfe sebelah kanan?

2

STEP 3

1. Karena diskenario disebutkan bahwa telah mengalami metastasis ke kelnjar

limfe regional yang merupakan dari ciri tumor ganas. Dokter menduga bahwa

pasien terkena tumor ganas karena pembengkakan yang awalnya kecil tersebut

dan tidak sakit, lama – lama membesar dan terasa sakit, selain itu progres dari

pertumbuhan tumor tersebut relatif cepat, yaitu 3 bulan serta setelah

melakukan anamnesis pada pasien, dikatakan bahwa setelah pemberian obat

antibiotic dan analgesikpasien tidak mengalami penyembuhan/ pengurangan

penyakit sehingga dapat diduga kuat jika ini merupakan tumor ganas.

2. Tumor ganas memiliki ciri dapat bermetastasi. Metastasi tersebut dapat terjad

memlalui tiga jalur, yaitu melalui pembuluh darah, sistem limfatik, dan rongga

tubuh.

3. Analgesic merupakan obat penghilang nyeri namun tidak untuk meredakan

rasa sakit yang berkepanjangan.

Antibiotik adalah obat yang menghentikan atau memperlambat pertumbuhan

bakteri. Sedangkan tumor dapat dihentikan atau disembuhkan dengan cara

diambil jaringan tumornya. Namun tumor ganas sulit disembuhkan karena

sudah bermetastasis.

4. Rasa sakit dapat timbul apabila sel-sel tumornya telah merusak spina neural.

5. Indurasi adalah peninggian atau pembengkakan. Pembengkakan tersebut

disebabkan karena adanya pertumbuhan sel yang berlebih (abnormal).

6. Adanya perubahan secara HPA dari Limfosit B baik dari segi jumlah, bentuk,

dan susunan sel yang dapat terlihat secara mikroskopis, sebagai tanda adanya

suatu kelainan berupa tumor, atau telah adanya perubahan dari struktur normal

sel.

7. Karena sudah bermetastasis dan berinfiltratif ke jaringan sekitar dan tidak

memiliki kapsul sehingga batasnya diffuse.

8. Dibahas di Step 7

9. Jaringan yang mengalami tumor adalah limfonodi mukosa ronga mulut

didasar mulut sebelah kiri

3

10. Radiasi, seseorang yang terkena paparan radiasi terus menerus dapat

menyebabkan tumor ganas.

Herediter, seseorang dengan anggota keluarga yang memiliki riwayat

memiliki penyakit tumor akan lebih besar kemungkinan untuk terkena tumor

Nutrisi. Seseorang yang sering memakan makanan junk food akan lenih besar

kemungkinan terkena tumor

11. Pada skenario terjadi immobility atau tidak terjadi pergeseran ketika dilakukan

pemeriksaan palpasi disebabkan karena jaringan penyusunya adalah

jaringan ikat fibrous dan bukan berisi cairan dan tidak dapat bergeser atau

bergerak. Adanya immobility dapat disebabkan karena tumor tersebut sudah

mengalami invasif ke jaringan sekitarnya, sehingga pada pemeriksaan teraba

tidak dapat digerakkan. Saat dilakukan palpasi, lesi teraba keras. Hal ini

disebabkan karena tumor tersebut mengandung stroma fibrous yang sangat

padat.

12. Kemungkinan karena lapisan basal dari epitel mengalami kerusakan. Sel-sel

basal bertugas untuk membentuk keratin. Sehingga ketika sel-sel basal

mengalami kerusakan tidak akan terbentuk keratin dan menyebabkan ulserasi.

13. Di bahas di step 7

14. Bisa menyebar pada limfonodi submandibular sebelah kanan, tergantung dari

faktor penyebab yang mengakibatkan arah metastasis dari tumor tersebut ke

arah kiri maupun ke rah kanan.

4

Neoplasia Ganas

Jaringan Keras Jaringan Lunak Kelenjar Limfe

HPAKLINIS

Pemeriksaan

Patogenesis

Pra-Ganas Ganas

Repair Apoptosis, Nekrosis

Zat – Zat Karsinogen

Mutasi Gen

Dysplasia

STEP 4

5

STEP 5

1. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan etiologi dan pathogenesis

dari tumor ganas rongga mulut

2. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan klasifikasi tumor ganas

rongga mulut

3. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan klasifikasi TNM system

4. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskanmacam – macam biopsy

5. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan gambaran klinis dan HPA

dari tumor ganas rongga mulut

6. Mampu mengetahui, memahami dan mejelaskan klasifikasi tumor ganas

rongga mulut pada kelenjar limfe

STEP 7

1. Etiologi dan pathogenesis Tumor Ganas rongga mulut

1.1 Etiologi Tumor Ganas Rongga Mulut

a. Rokok

Rokok merupakan gabungan dari bahan-bahan kimia. Satu batang rokok

yang dibakar, akan mengeluarkan 4000 bahan kimia. Rokok menghasilkan suatu

pembakaranyang tidak sempurna yang dapat diendapkan dalam tubuh ketika

dihisap. Secara umum komponen rokok dapat dibagi menjadi dua golongan besar,

yaitu komponen gas (92%) dan komponen padat atau partikel (8%).Komponen

gas asap rokok terdiri dari Karbonmonoksida, Karbondioksida, Hidrogen sianida,

Amoniak, oksida dari Nitrogen dan senyawa Hidrokarbon. Partikel rokok terdiri

dari tar, nikotin, benzantraccne, benzopiren, fenol, cadmium, indol,karbarzol dan

kresol. Zat-zat ini beracun, mengiritasi dan menimbulkan kanker (karsinogen).

Nikotin merupakan komponen yang paling banyak dijumpai di dalam rokok.

6

Benzopiren merupakan salah satu golongan hidrokarbon polisiklik.

Hidrokarbon jenis ini termasuk karsinogen yang paling poten. Benzopiren akan

terbentuk pada pembakaran suhu tinggi tembakau pada perokok sigaret. Hasil

aktif utama banyak hidrokarbon adalah epoksida yang membentuk ikatan kovalen

dengan molekul dalam sel terutama DNA, sehingga akan menyebabkan mutasi

gen, dan dapat pula mengakibatkan kesalahan pengkodean gen selama fase

transkripsi dan replikasi.

Asap rokok merupakan radikal bebas. Radikal bebas adalah senyawa

oksigen reaktif yang merupakan senyawa dengan elektron yang tidak

berpasangan. Asap rokok merupakan radikal bebas yang berasal dari sumber

eksogenus. Radikal bebas memiliki sifat reaktivitas tinggi, karena kecenderungan

menarik elektron dan dapat mengubah suatu molekul menjadi suatu radikal oleh

karena hilangnya atau bertambahnya satu elektron pada molekul lain. Radikal

bebas akan merusak molekul yang elektronnya ditarik oleh radikal bebas tersebut

sehingga menyebabkan kerusakan sel, gangguan fungsi sel, bahkan kematian sel.

Molekul utama di dalam tubuh yang dirusak oleh radikal bebas adalah DNA,

lemak dan Protein Dengan bertambahnya usia maka akumulasi kerusakan sel

akibat radikal bebas semakin mengambil peranan, sehingga mengganggu

metabolisme sel, juga merangsang mutasi sel, yang berakibat pada kanker bahkan

kematian

Panas akibat merokok, menyebabkan perubahan vaskularisasi dan sekresi

kelenjar ludah.akibatnya barier pertahanan yang diperantarai oleh saliva menjasi

menurun, mulutmenjadi kering dan mudah terkena iritasi. Rangsangan asap rokok

yang lama . dapat menyebabkan kerusakan pada mukosa mulut.

b. Virus

Golongan virus DNA :

1. Human papilloma virus (HPV)

2. Epstein-Barr viru (EBV)

3. Virus hepapatitis B (HBV)

4. Cytomegalovirus (CMV)

7

Virus DNA mengandung DS-DNA yang dapat berintegrasi sebagian atau

seluruhnya dengan kromosom sel pejamu. Mereka dapat bergabung dalam waktu

yang lama. Pada perpaduan yang lama ini menimbulkan mutasi sehingga terjadi

neoplasma.

Virus HPV merupakan virus DNA. Informasi genetiknya terdiri atas 7 gen

E (early), dan 2gen L (late) yang mengkode protein kapsid. Virus ini termasuk

golongan virus yang tidak berenvelop.

Virus HPV mempunyai tropisme pada sel epitel kulit dan membran

mukosa. Infeksi HPV terjadi pada epitel yang mengalami erosi dan mencapai

lapisan basal epitel. Pada epitel normal, di sel basal berlangsung daur proliferasi

sel. Virus menggunakan mesin replikasi DNA penjamu untuk mensintesis

DNAnya di lapisan basal epitel.

Infeksi HPV merupakan faktor risiko masuknya karsinogen E6 dan E7.

Onkoprotein E6 dan E7 merupakan penyebab terjadinya degenerasi keganasan.

Onkoprotein E6 akan berinteraksi dan menginaktivasi protein p53. Protein E6

akan berikatan dengan protein p53, sehingga menyebabkan hilangnya fungsi p53

sebagai tumor supressor gene yang bekerja pada siklus sel berfungsi

menghentikan siklus sel pada fase G1. Kemampuan p53 menghentikan siklus sel

melalui hambatannya pada kompleks cdk-cyclin. Kompleks ini berfungsi

merangsang siklus sel untuk memasuki fase selanjutnya. Akibat hilangnya fungsi

p53 maka penghentian sel pada fase G1 tidak terjadi, dan perbaikan DNA tidak

terjadi dan sel akan terus masuk ke fase S tanpa ada perbaikan. Sel abnormal ini

akan terus berploriferasi tanpa kontrol. Selain itu hilangnya fungsi p53

menyebabkan apoptosis tidak berjalan. Inaktivasi p53 dengan cara meningkatkan

degradasi melalui ubiquitin-dependent proteolysis.

Selain pengaruh HPV E6 terhadap daur proliferasi selterjadi pula efek

mengikat NFX1-91(nuclear transcription factor X-box binding 1), suatu molekul

reseptor pada promoter hTERT (telomerase reverse transcriptase), pengikatan itu

mengakibatkan peningkatan ekspresi hTERT, yang akan mereaktivasi enzim

telomerase. Enzim ini berfungsi untuk mempertahankan panjang telomere.

Telomere adalah ujung penutup kromosom yang merupakan pengulangan untai

DNA (TTAGGG). Telomere berfungsi untuk kestabilan kromosom karena

8

melindungi kromosom terhadap terjadinya fusi ujung ke ujung dan degradasi

selama siklus sel.seorang ilmuan tahun 1960an bernama Hayflick, menemukan

bahwa pembelahan sel dapat diperkirakan (disebut dengan batas hayflick).

Mekanisme yang bertanggung jawab adalah pemendekan telomere. Setiap kali sel

membelah, telomerenya akan menjadi lebih pendek. Bila telah mencapi panjang

tertentu, sel akan berhenti membelah, menua, dan mati. Dengan adanya enzim

telomerase ini, proses pemendekan telomere dicegah, sehingga sel akan terus

menerus membelah, hingga menjadisel yang immortal.

Onkoprotein E7 menghambat proses perbaikan sel melalui mekanisme

berbeda. Pada proses regulasi siklus sel di fase G0 dan G1 pRb berikatan dengan

E2F, ikatan ini menyebabkan E2F menjadi tidak aktif (E2F merupakan protein

yang akan merangsang siklus sel). Masuknya onkoprotein E7 ke dalam sel,

menyebabkan terjadinya ikatan E7 dengan pRb, ikatan ini menyebabkan E2F

bebas terlepas dan merangsang proto-onkogen c-myc dan N-myc yang selanjutnya

akan terjadi proses transkripsi sehingga siklus sel berjalan.

9

HPV menginduksi proliferasi sel dengan merangsang cdk-cyclin, c-myc, N-myc

Golongan virus RNA : HLTVI

Setelah virus RNA menginfeksi sel, materi genetic virus RNA diubah

menjadi DNA provirus oleh enzim reverse transcriptase yang kemudian

bergabung dengan DNA sel pejamu. Setelah menginfeksi sel, materi genetic virus

RNA dapat membawa bagian materi genetic sel yang diinfeksi yang disebut v-

onkogen kemudian dipindahkan ke materi genetic sel yang lain (transduksi).

Terdapat 3 kemungkinan :

1. Jika DNA provirus tanpa v-onkogen bergabung dengan DNA sel pada tempat

jauh dari proto-onkogen, replikasi virus tidak menimbulkan transformasi sel.

2. Jika DNA provirus tanpa v-onkogen bergabung dengan DNA sel di samping

proto-onkogen sel pejamu akan menimbulkan transformasi sel, sehingga

terjadi neoplasma (slow transforming retroviruses)

3. Jika DNA provirus mengandung v-onkogen bergabung dengan DNA sel di

sembarang tempat, akan langsung terjadi transformasi sel sehingga terbentuk

neoplasma (acute transforming viruses).

c. Radiasi

Radiasi merupakan salah satu sumber karsiogen, misalnya radiasi Sinar-X

dan sinar matahari. Energy radiasi mempunyai potensi menimbulkan muatasi

genetic dengan beberapa dugaan:

1. Mutasi yang di induksi oleh radiasi dapat mengaktifkan protoonkogen atau

menyebabkan ekpresi protoonkogen berlebih, hal ini akan merangsang

pembelahan sel.

2. Mutasi radiasi dapat menyebabkan sel menjadi lemah terhadap karsinogen

lain, misalnya: virus.

3. Radiasi dapat berakibat kematian sel, untuk bertahan hidup maka sel akan

berproliferasi, sehingga sel yang dihasilkan akan bersifat lemah.

d. Zat Kimia

Kebanyakan karsinogen kimia ialah prokarsinogen, yaitu karsinogen yang

memerlukan perubahan metabolis agar menjadi karsinogen aktif. Karsinogen

kimia melalui perubahan metabolis membentuk gugus elektrofilik (kurang muatan

electron), kemudian dapat berikatan dengan pusat-pusat nukleofilik (banyak

10

muatan electron) pada protein, RNA, dan DNA sel, sehingga dapat menimbulkan

perubahan pada DNA, RNA, atau protein tersebut.

Terdapat pula karsinogen yang dapat langsung menimbulkan neoplasma

pada tempat karsinogen mengenai tubuh tanpa perlu melalui perubahan metabolis.

A. Karsinogen yang bereaksi lansung

1. Golongan Alkylating Agents : Dimethyl sulfate

2. Golongan Acylating Agents : Dimethyl carbamyl chloride

B. Prokarsinogen yang memerlukan perubahan metabolis

1. Hidrokarbon polisiklik aromatic

Hidrokarbon polisiklik aromatic (HPA) dimetabolisme oleh p450-

dependent oxidase menjadi gugus elektrofilik yang bereaksi dengan asam

nukleat menimbulkan mutasi. Asap rokok mengandung HPA, sehingga

orang yang (aktif) atau orang yang sering menghisap asap rokok meskipun

tidak merokok (pasif) dapat terkena kanker..

2. Amin armatik dan pewarna Azo (Amino Azo Dyes)

Zat pewarna amin ialah prokarsinogen. Setelah masuk ke dalam tubuh

diubah dengan cara hidroksilase di dalam hati menjadi I-hydroxy-

2napfthylamine yang bersifat karsinogen.

3. Nitrosamine

Nitrat dan nitrit sering dipakai sebagai bahan aditif pada makanan. Di

dalam saluran cerna dimetabolisme oleh bakteri komensial dan berikatan

dengan amine atau amida sehingga terbentuk nitrosamine yang bersifat

karsinogen.

1.2 Patogenesis Tumor Ganas Rongga Mulut

Siklus sel merupakan bagian terpenting dalam penentuan sifat suatu

jaringan, mengingat berbagai macam faktor dapat mempengaruhi perjalanan dari

siklus sel ini, diantaranya adalah GF ( Growth Factor, isyarat kimia disekitar sel,

dan adanya sitokin sitokin yang berasal dari mediator peradangan dan sel imun.

Dimana faktor faktor ini nantinya akan diikat oleh reseptor d membran sel, dan

akan mengalami didalam sitoplasma yang dimakan SMS ( Second Messenger

System ) dimana hal ini akan meneruskan masuk kedalam inti sel diperantarai

11

oleh suatu protein yang dinamakan protein Ras, protein ini diatur oleh eksrpresi dr

Protoonkogen.

Didalam inti nantinya suatu kode ini akan membentuk suatu respon

umpan balik yang dinamakan faktor transkripsi, faktor ini nantinya akan memiliki

tugas yaitu untuk mengkofirmasi pada sumber datangnya sinyal, apakah cukup

untuk melakukan siklus sel, atau ditambahkan lagi kecepatan fungsi selnya.

Namun, didalam proses normalnya banyak sekali gen-gen yang dapat

berekspresi untuk mempercepat, mengkoreksi, bahkan menghambat dengan cara

apoptosis dari siklus sel agar suatu jaringan dapat terbentuk dengan normal, Gen-

gen yang dapat meningkatkan fungsi dr siklus sel adalah, protoonkogen yang

dapat berubah menjadi overaktif yang dinamakan onkogen, dan gen Myc, dimana

ekspresi dari gen ini adalah untuk mengeluarkan protein ras dimana protein ini

akan mempengaruhi sinyal komunikasi pada sitoplasma. Untuk gen-gen

penghambat ada gen P53, dan Gen Rb, dimana gen p53 ini berfungsi sebagai

pengkoreksi suatu proses siklus dari S menuju fase G2 dimana DNA mulai

ditranskripsi dan apabila terjadi kesalahan maka akan dikembalikan di fase G1

ataukah sel secara langsung dapat dinonaktifkan ( Apoptosis ), Sedangakan untuk

Gen Rb ini berfungsi sebagai gen yang berfungsi untuk ‘rem’ dalam artian

langsung menghentikan laju dari siklus sel. Kelainan kelainan tumor ganas,

dipastikan adanya suatu mutasi dari gen-gen yang mempengaruhi siklus sel

tersebut sehingga diferensisasi sel dapat terganggu.

a. Proses Metastasis

Metastasis merupakan suatu proses dimana sel tumor dapat menjadi tumor

sekunder dimana dia dapat memisahkan diri dari jaringan asalnya dengan bantuan

enzim MMP, dan dapat menembus lapisan basal epitel dan menembus lapisan

endotel dengan enzim kolagenase type IV dan nanti akan menyebar dapat secara

hematogen atau limfogen.

Agar terlaksana proses metastasi sehingga terbentuk tumor sekunder maka

harus ada lintasan penyebaran antara lain melalui:

1. Rongga Permukaan Tubuh

Yang paling sering terjadi penyebaran pada rongga peritoneum, tetapi

dapat pula terjadi pada rongga pleura, pericardium, subarachnoid, dan rongga

12

sendi. Pada karsinoma lambung, sel tumor menembus dinding lambung,

menembus serosa, kemudian terapung-apung dalam rongga peritoneum yang

akhirnya melekat pada permukaan serosa, misalnya serosa ovarium dan

terbentuk anak sebar pada ovarium.

2. Penyebaran Limfogen

Penyebaran tumor melalui aliran getah bening disebut penyebaran

limfogen. Sel tumor ganas masuk lumen pembuluh limfe kemudian terbawa

oleh aliran limfe masuk pembuluh aferen dan sampai di kelenjar getah bening

regional. Kelenjar getah bening regional bertindak sebagai pertahanan

terhadap penyebaran jauh, paling tidak untuk sementara waktu.

Setelah berhenti di kelenjar getah bening sel tumor akan dihancurkan

oleh reaksi imunologik terhadap tumor. Pada saat ini adalah waktu yang

paling tepat operasi radikal yang mengangkat tumor primer dan kelenjar getah

bening regional di mana penyebaran masih sangat terbatas.

Pengetahuan tentang aliran limfe pada berbagai jaringan tubuh sangat

penting agar dapat memperkirakan terjadinya anak sebar pada kelenjar getah

bening regional. Dengan adanya aliran limfe dari tumor primer ke kelenjar

getah bening regional maka selain sel tumor akan dialirkan pula limbah sel

tumor yang rusak dan antigen tumor. Oleh karena itu jika ada tumor ganas,

maka pembesaran kelenjar getah bening regional dapat disebabkan oleh:

1. Terjadinya anak sebar

2. Hiperplasi reaktif folikel limfoid

3. Proliferasi sel T yang disebabkan rangsangan oroduk tumor primer.

3. Penyebaran Hematogen

Penyebaran sel tumor melalui aliran darah disebut penyebaran

hematogen. Cara penyebaran ini khas untuk tumor ganas jenis sarcoma,

meskipun dapat juga terjadi pada karsinoma. Pembuluh vena berdinding tipis

sehingga sering diinvasi oleh sel tumor, smeentara pembuluh arteri jarang

diinvasi oleh tumor karena mempunyai lapisan otot dan lapisan elastika, yang

lebih sukar ditembus.

2. Klasifikasi tumor ganas rongga mulut

13

a. Berasal dari epitel

1. Squamous cell carcinoma berasal dari sel skuamous

2. Adenocarcinoma berasal dari sel kelenjar

3. Malignant ameloblastoma berasal dari sel pembentuk gigi

b. Berasal dari jaringan ikat mesenkim

1. Fibrosarcoma bersal dari fibroblast

2. Neurosarcoma berasal dari sel saraf

3. Liposarcoma bersal dari sel lemak

4. Angiosarcoma berasal dari sel endotel

5. Chondrosarcoma berasal dari sel tulang rawan

6. Osteogenic sarcoma bersal dari sel tulang

3. Klasifikasi TNM Sistem

Menurut UICC ( Union Internationale Contre le Cancer )

T : Tumor primer

TX : Tumor yang belum dapat dideteksi

TIS : Tumor permukaan (Carsinoma in situ), tumor masih berada di

epitel dan belum berpenetrasi pada jaringan di bawahnya.

T0 : Tidak adanya tumor primer

T1 : Tumor dengan ukuran kurang dari 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran antara 2 – 4 cm

T3 : Tumor dengan ukuran lebih dari 4 cm

T4 : Tumor telah melibatkan struktur di sekitarnya seperti tulang

kortikal, atau otot lidah

T4 a : Tumor menginvasi struktur di dekatnya seperti tulang kortikal,

otot lidah di bawahnya, sinus maksilaris, dan kulit muka

T4 b : Tumor menginvasi ruang mastikator, lempeng pterigoid, dasar

tengkorak, atau memasuki arteri karotis interna

N : Kelenjar getah bening regional

NX : Kelenjar getah bening regional tidak dapat diperkirakan

14

NO : Tidak ada metastasis ke kelenjar getahh bening regional

N1 : Metastasis ke kelenkar getah bening unilateral tunggal dengan

ukuran kurang dari 3 cm

N2 : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan

ukuran 3-6 cm atau bilateral melibatkan kelenjar getah bening

multipel dengan ukuran kurang dari 6 cm atau melibatkan kelenjar

getah bening kontra lateral dengan ukuran kurang dari 6 cm

N2 a : Metastasis ke kelenjar getah bening unilateral tunggal dengan

ukuran 3-6 cm

N2 b : Metastasis ke kelenjar getah bening multipel dengan ukuran

kurang dari 6 cm

N2 c : Metastasis ke kelenjar getah bening kontra lateral dengan ukuran

kurang dari 6 cm

N3 : Metastasis ke kelenjar getah bening dengan ukuran lebih dari 6

cm

M : Metastasis dari tumor

MX : Adanya metastasis dari tumor yang tidak dapat diperkirakan

M0 : Tidak ada metastasis dari tumor

M1 : Ada metastasis jauh dari tumor primer

Dari TNM, dapat diklasifikasikan derajat tumor, yaitu :

1. Stadium 0 : TIS N0 M0

2. Stadium 1 : T1 N0 M0

3. Stadium 2 : T2 N0 M0

4. Stadium 3 : T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

5. Stadium 4

a) 4A : T4 N0 M0

T4 N1 M0

Pelbagai T N2 M0

15

b) 4B : Pelbagai T N3 M0

c) 4C : Pelbagai T Pelbagai N M1

4. Macam – macam Teknik Biopsi beserta fungsinya

Pengertian Biopsi

Biopsi adalah pengangkatan sejumlah jaringan tubuh yang kemudian akan

dikirim ke laboratorium untuk diperiksa. Biopsi dapat digunakan untuk

menegakkan diagnosis pasti suatu lesi khususnya yang dicurigai sebagai suatu

keganasan. Indikasi : (1) lesi menetap lebih dari 2 minggu (2) lesi yang

membesar, tidak memberi reaksi pada perawatan (3) Pembesaran tanpa sebab dan

menetap di waktu yang lama (4) Dicurigai sebagai neoplasma

Jenis Biopsi

Biopsi terbagi menjadi :

(1) Biopsi tertutup : Tanpa membuka kulit,Bisa dikerjakan oleh disiplin non-

bedah. Contoh : FNAB, Core Biopsy, Cairan cyste-sputum-darah-ascites,

dan Endoscopy.

(2) Biopsi terbuka : Dengan membuka kulit/mukosa, Biasanya dikerjakan

oleh disiplin bedah, dan Akan mendapatkan spesimen yang lebih

representative. Pemeriksaan yang dikerjakan : histo-patologi, dan

Macamnya : Biopsi insisi, Biopsi eksisi

Biopsi Tertutup

1. Biopsi Jarum

Biopsi jarum dibagi atas FNAB (fine needle aspiration

biopsy)/BAJAH (BiopsiAspirasi Jarum halus), dan Core biopsy. Bila

biopsi jarum menggunakan jarum berukuran besar maka disebut core

biopsi, sedangkan bila menggunakan jarum kecil atau halus maka

disebut fine needle aspiration biopsi. Biopsy aspirasi jarum halus

merupakan metode lain untuk 'diagnosis jaringan' - yaitu, sebuah cara

sampling sel dalam benjolan mencurigakan atau massa. . Biopsi

16

aspirasi jarum halus sedikit lebih cepat dan kurang invasif dari biopsi

inti. Biopsi jarum halus aspirasi tidak memerlukan anestesi lokal

banyak. Seperti dengan biopsi inti, USG atau mammographik mungkin

diperlukan untuk menemukan benjolan atau area yang akan dijadikan

sampel jika tidak dapat dengan mudah dirasakan.

2. Brush Biopsi

Teknik yang digunakan untuk jaringan lunak rongga mulut.

Menggunakan sikat disposible steril yang berbentuk melingkar, alat ini

mampu mengambil sel pada seluruh lapisan epitel, termasuk basal dan

yang paling superficial.

Cara penggunaan :

1. Sikat untuk mengumpulakan sampel dilembabkan dengan air

atau air liur pasien.

2. Diaplikasikan pada permukaan lesi

3. Lakukan kontak antara sikat dengan lesi pada permuakaan

mukosa

4. Sikat diputar 5 -10x sampai timbul bintik perdarahan dan berarti

itu memasuki lamina propia.

5. Sel dipindahkan ke kacaa objek

6. Fiksasi alkohol

7. Dibiarkan kering di udara

8. Dilakukan pemeriksaan sitologi

3. Biopsi jarum dengan bantuan endoskopi

Cara ini baik untuk tumor dalam saluran tubuh seperti saluran

pernafasan, pencernaan dan kandungan. Endoskopi dengan kamera

masuk ke dalam saluran menuju lokasi kanker, lalu dengan jarum

diambil sedikit jaringan sebagai sampel.

17

Biopsi Terbuka

1. Biopsi Insisional

Yaitu pengambilan sampel jaringan melalui pemotongan

dengan pisau bedah. Dengan pisau bedah, kulit disayat hingga

menemukan massa dan diambil sedikit untuk diperiksa.Teknik suatu

biopsi insisional antara lain :

a) Tentukan daerah yang akan dibiopsi.

b) Rancang garis eksisi dengan memperhatikan segi kosmetik.

c) Buat insisi bentuk elips dengan skalpel nomor 15.

d) Angkat tepi kulit normal dengan pengait atau pinset bergerigi

halus.

e) Teruskan insisi sampai diperoleh contoh jaringan. Sebaiknya

contoh jaringan ini jangan sampai tersentuh.

f) Tutup dengan jahitan sederhana memakai benang yang tidak dapat

diserap.

18

2. Biopsi Eksisional

Yaitu pengambilan seluruh massa yang dicurigai disertai

jaringan sehat di sekitarnya. Metode ini dilakukan di bawah bius

umum atau lokal tergantung lokasi massa dan biasanya dilakukan bila

massa tumor kecil dan belum ada metastase . Tehnik biopsi eksisional,

adalah sebagai berikut :

a) Rancang garis eksisi,

b) Sebaiknya panjang elips empat kali lebarnya.

c) Lebar maksimum ditentukan oleh elastisitas, mobilitas, serta

banyaknya kulit yang tersedia di kedua tepi sayatan.

d) Banyaknya jaringan sehat yang ikut dibuang tergantung pada sifat

lesi, yaitu:

e) Lesi jinak, seluruh tebal kulit diangkat berikut kulit sehat di tepi

lesi dengan sedikit lemak mungkin perlu dibuang agar luka mudah

dijahit.

f) Karsinoma sel basal, angkat seluruh tumor beserta paling kurang

0.5 s/d 1 cm kulit sehat.

g) Karsinoma sel skuamosa, angkat seluruh tumor beserta paling

kurang 1 s/d 2 cm kulit sehat.

h) Insisi dengan skalpel nomor 15 hingga menyayat seluruh tebal

kulit.

i) Inspeksi luka dan atasi perdarahan.

j) Tutup dengan jahitan sederhana menggunakan benang yang tidak

dapat diserap.

19

3. Punch biopsy

Biopsi ini biasa dilakukan pada kelainan di kulit. Tujuan

pemeriksaan patologi ini adalah untuk menentukan apakah lesi tersebut

ganas atau jinak. Pada beberapa keadaan, biopsi dari kelenjar getah

bening menentukan staging dari keganasan.

5. Macam – macam Gambaran Klinis dan HPA dari Tumor Ganas Rongga Mulut

1. Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa (KSS) adalah neoplasma maligna yang

berasal dari keratinosit suprabasal epidermis. Neoplasma ini

merupakan jenis neoplasma non melanoma kedua terbanyak setelah

karsinoma sel basal. Prevalensinya lebih banyak pada pria daripada

wanita terkait dengan faktor etilogi yang disebabkan karena kebiasaan

merokok dan sering terjadi pada daerah gingiva.

20

21

Mucoepidermoid Carsinoma

Gambaran klinis

• Umunya melibatkan kelenjar ludah mayor, yaitu kelenjar ludah parotis.

• Tumor tumbuhnya lambat dan berasal dari sel epitelium duktus

Klasifikasi WHO secara histologis :

• Well differentiated (GRADE I) : proliferasi sel-sel tumor dimana sel-sel

tersebut masih berdiferensiasi dengan baik membentuk keratin (keratin

pearl)

• Moderate differentiated (GRADE II) : proliferasi sel-sel tumor dimana

sebagian sel-sel tersebut masih menunjukkan diferensiasi membentuk

keratin

• Poorly differentiated (GRADE III) : proliferasi sel-sel tumor dimana

seluruh sel-sel tersebut tidak berdiferensiasi membentuk keratin, sehingga

sel sulit dikenali lagi

22

Mucoepidermoid Ca Grade I

Mucoepidermoid Ca Grade II

Mucoepidermoid Ca Grade III

Karsinoma Adenoid Kistik

Dulunya dikenal dengan ‘cylindroma’

23

Termasuk tumor ganas epitel

Tumbuhnya lambat tapi memiliki sifat rekuren serta invasif yang tinggi

Kelenjar saliva yang biasanya terserang adalah kelenjar parotis

Biasanya terjadi pada 5 dan 6 dekade kehidupan

Klinis:

Pembesarannya lambat , karena pola pertumbuhannya yang lambat

Asymptomatic

Tidak sakit tapi apabila berinvasi dalam tulang atau perineural bisa terasa

sangat sakit

24

HPA

Karsinoma adenoid kistik tersusun oleh myoepithelial cells dan ductal cells yang

mempunyai susunan yang bervariasi

Tiga pola yang diketahui:

Cribriform

Menunjukkan kumpulan sel epitel basaloid

Tubular

menampakkan struktur tubular yang dibatasi oleh stratified kuboid

epitelium

Solid

Menunjukkan kumpulan sel kuboid yang solid

Karsinoma adenoid kistik solid ini memiliki sifat rekuren yang tinggi

mencapai 100% dibanding dengan jenis tubular atau cribiform yang mencapai 50-

80%

25

Acinic Cell Carcinoma

• Klinis : massa bulat, diameter < 3 cm, sering pada kelenjar ludah minor

• HPA : proliferasi sel-sel acinar (nukleus kecil di sentral dg sitoplasma

basofilik)

26

• Proliferasi sel sel acinar (squamous metaplasia), uncapsulated

• Tanpa keratinisasi

• sitoplasma sel sel Ca bergranul

• Bentukan seperti duktus atau acinar sel>>>

HPA

Menunjukkan serous sel yang polygonal,besar dengan sitoplasma basofilik

dengan granule kecil dan central nukleus.

Bentuk lain yang mungkin dapat terlihat meliputi, tubular, ductoglandular,

follicular, solid.

27

6. Klasifikasi Tumor Ganas Rongga Mulut pada Kelenjar Limfe

Lymphoma adalah tumor ganas yang berasal dari kelenjar limfe. Secara

histologi, lymphoma dibagi menjadi dua tipe, yaitu lymphoma Hodgkin (LH) dan

lymphoma nonHodgkin (LNH). Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai

dengan adanya sel Reed-Sternberg. Sel Reed-Sternberg adalah suatu sel besar

berdiameter 15-45 mm, sering berinti ganda (binucleated), berlobus dua (bilobed),

atau berinti banyak (multinucleated) dengan sitoplasma amfofilik yang sangat

banyak. Tampak jelas di dalam inti sel adanya anak inti yang besar seperti inklusi

dan seperti “mata burung hantu” (owl-eyes), yang biasanya dikelilingi suatu halo

yang bening.

Gambaran histopatologis Limfoma Hodgkin dengan Sel Reed Sternberg

28

Gambaran histopatologis Limfoma Non Hodgkin

1. Lymphoma Hodgkin

Pada penyakit ini ditemukan adanya perkembangan sel B abnormal

atau dinamakan sel Reed-Sternberg akibat proses transkripsi sel B yang

terganggu. Lymphoma jenis ini memiliki dua tipe, yaitu tipe Lymphocyte

Predominance dan tipe klasik.

1) Tipe Lymphocyte Predominance

Tipe Lymphocyte Predominance merupakan tipe yang paling

sering terjadi, yaitu 50% dari lymphoma Hodgkin. Pada tipe ini

terdapat sedikit sel Reed-Sternberg dan ditemukan limfosit B

dengan jumlah yang banyak.

2) Tipe Klasik

Menurut Rye tipe klasik memiliki empat subtipe, antara lain:

Mixed Cellularity

Tipe Mixed Cellularityterdapat sebanyak 30% dari lymphoma

Hodgkin. Pada gambaran HPA, jumlah selReed-Sternberg mulai

banyak dijumpai dalam jumlah seimbang dengan limfosit B.

Lymphocyte Depletion

29

Tipe Lymphocyte Depletionsekitar 5 % dari penyakit Hodgkin,

tetapi merupakan tipe yang paling agresif. Sebagian besar terdiri

atas sel Reed-Sternberg, sedangkan limfosit B jarang ditemui.

Nodular Sclerosis

Tipe Nodular Sclerosis terdapat sebanyak 15 % dari lymphoma

Hodgkin.

DAFTAR PUSTAKA

Antonio, L, et.al. 2010. Gingival Squamous Cell Carcinoma. Journal Oral

Maxilofacial. Departement of Biosciences and Oral Diagnosis Brazil vol 1

no. 3

Kusuma ,Andina Rizkia Putri. 2011. Pengaruh Merokok Terhadap Kesehatan

Gigi Dan Rongga Mulut. Fakultas Kedokteran Gigi: Universitas Islam

Sultan Agung

Laurentia Astrid. Dkk. 1990. Jurnal Karsinoma Sel Skuamosa yang Berkembang

dari Ulkus Marjolin Akibat Luka Gigit. Departemen Ilmu Kesehatan Kulit

dan Kelamin FK Unhas

Robbins dan Kumar.1995. Buku Ajar Patologi Ed. 4. Jakarta: EGC

30

Rubenstein, David, dkk. 2005. Lecture Note Kedokteran Klinis Ed. 6. PT Gelora

Aksara Pratama: Erlangga.

Shaver, hein, levy. Shafer’s textbook of oral pathology. 2009. Elevier

Syafriadi, Mei. 2008. Patologi Mulut Tumor Neoplastik & Non Neoplastik

Rongga Mulut. Yogyakarta : ANDI

Sudiono, Janti. 2008.Pemeriksaan Patologi untuk Diagnosis Neoplasma Mulut.

Jakarta : EGC

Tjarta, A. 2006. Buku Ajar Patologi I (Umum). Jakarta: Sagung Seto

Witt robert. Salivary gland dieseas. 2005. China. Thieme medical publissher

31