BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Obesitas

2.1.1 Definisi

Obesitas adalah kondisi akumulasi lemak abnormal atau berlebihan di jaringan adiposa

yang dapat menggangu kesehatan, di mana indeks massa tubuh (IMT) lebih dari atau sama

dengan 30 kg/ m².16 Indeks massa tubuh (IMT) merupakan ukuran standar yang diterima untuk

mengukur kelebihan berat badan dan obesitas untuk anak-anak usia dua tahun dan lebih tua.17

Disamping IMT, terdapat cara lain untuk mengukur obesitas pada anak-anak, termasuk weight-

for-height (yang sangat berguna untuk anak usia dibawah dua tahun), distribusi lemak regional

(misalnya, lingkar pinggang dan rasio pinggang-pinggul), dan kurva standar pertumbuhan yang

dikembangkan oleh Organisasi Kesehatan Dunia (WHO).18

Tabel 2.Kategori Berat badan untuk dewasa dan remaja

Kategori Dewasa (18 tahun dan lebih tua) Remaja ( 2 sampai 18 tahun)Berat badan kurang IMT <18.5 IMT < persentil 5 untuk usiaBerat badan normal IMT 18.5-24.9 IMT antara persentil 5 dan 85Berat badan lebih IMT 25-29.9 IMT antara persentil 85 dan 95 Obesitas IMT ≥ 30 IMT ≥ persentil 95Obesitas berat IMT ≥ 35 (obesitas kelas II)

IMT ≥ 40 (obesitas kelas III)IMT ≥ 120% dari persentil 95IMT ≥ 140% dari persentil 95

Orang dewasa dengan IMT antara 25 dan 30 dianggap kelebihan berat badan, sedangkan

mereka dengan IMT ≥30 kg / m2 dianggap obesitas. Tidak seperti orang dewasa, anak-anak

masih mengalami pertumbuhan tinggi serta berat badan. Dengan demikian, norma-norma untuk

IMT pada anak bervariasi sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Pada tahun 2000, National

6

Center for Health Care Statistics dan Centers for Disease Control (CDC) menerbitkan standar

acuan IMT untuk anak-anak antara usia 2 dan 20 tahun (Lampiran 2).18

2.1.2 Prevalensi

Lebih dari tiga dekade terakhir prevalensi overweight dan obesitas telah meningkat.

Secara global, diperkirakan 170 miliyar anak-anak (usia kurang dari 18 tahun) menjadi

overweight. Proporsi anak sekolah yang mengalami obesitas menjadi dua kali lipat pada tahun

2010 dibandingkan dengan survei yang telah ada pada tahun 1990 hingga 2003. Diantara anak

yang berusia 6 hingga 19 tahun pada tahun 1999 hingga 2002, 31 persen adalah overweight dan

16 persen adalah obesitas di Amerika. Overweight meningkat pada hampir semua negara, dengan

kecepatan peningkatan prevalensi terbanyak di negara berpenghasilan menengah kebawah.16,19

Di Indonesia, hasil RISKESDAS tahun 2010 menunjukkan prevalensi overweight dan

obesitas pada anak sekolah (6-12 tahun) sebesar 9,2%. Sejak tahun 2010, kejadian obesitas

meningkat tiga kali lipat pada anak usia 6-11 tahun.3 Data penelitian multisenter tahun 2004 yang

dilakukan di 10 kota besar yaitu Medan, Padang, Palembang, Semarang, Solo, Yogyakarta,

Surabaya, Denpasar dan Manado didapatkan prevalensi obesitas pada anak usia sekolah dasar

adalah 12%. Prevalensi obesitas pada anak sekolah usia 6-12 tahun di Provinsi Jawa Tengah

pada tahun 2010 lebih tinggi dari prevalensi nasional yaitu 10,9%.20,21

7

2.1.3 Faktor Risiko Obesitas

2.1.3.1 Genetik

Beberapa sindroma genetik, seperti sindroma Prader-Willi, Turner, dan Lawrence-Moon-

Bieldl, telah diketahui dapat mencetuskan obesitas. Tercatat bahwa kelainan-kelainan tersebut

umumnya disertai dengan pertumbuhan linier yang jelek akibat adanya berat badan berlebih dan

retardasi mental dimana hipogonadisme juga sering terjadi. Lokus genetik lain juga telah di-

identifikasi dalam beberapa tahun terakhir sebagai faktor yang berhubungan secara kuat dengan

obesitas, salah satunya adalah lokus yang mengkode reseptor melanokortin 4. Perubahan pada

reseptor ini terbukti dapat mencetuskan fenotip obesitas dan kebiasaan makan berlebih.22

2.1.3.2 Pengaruh prenatal dan pertumbuhan masa anak

Beberapa periode pertumbuhan tertentu merupakan periode yang secara spesifik cukup

berpengaruh terhadap berat badan di masa depan. Periode prenatal saat ini dinyatakan sebagai

periode pertumbuhan yang penting, dimana peningkatan berat badan janin secara drastis pada

masa prenatal, diabetes gestasional, dan berat badan lahir tinggi merupakan faktor yang memiliki

korelasi positif dengan tingkat obesitas pada kehidupan selanjutnya.23

Pubertas juga merupakan masa dinamis utama dari pertumbuhan dan perubahan

komposisi tubuh, dan suatu penelitian menyatakan bahwa menstruasi atau masa akil balik lebih

cepat memberikan risiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan obesitas dan sindroma metabolik

pada masa kehidupan selanjutnya.24

8

2.1.3.3 Asupan makanan

Asupan makanan berlebih merupakan faktor yang penting dalam terjadinya obesitas.

Makanan cepat saji, makanan instan, sedikitnya konsumsi buah dan sayur, dan penambahan gula

pada hampir semua makanan yang dikonsumsi oleh kebanyakan anak-anak saat ini merupakan

kontributor kunci dalam meningkatkan berat badan.25 Diet yang mengandung makanan

tinggi indeks glikemik ataupun makanan yang cenderung dapat

meningkatkan kadar glukosa darah setelah makan telah terbukti dapat

meningkatkan asupan makanan dan berhubungan dengan kadar insulin dan

glukosa darah yang lebih tinggi pada remaja laki-laki dengan obesitas.26

Suatu penelitian menemukan bahwa produk susu dan turunannya

memberikan pengaruh protektif terhadap pemeliharaan berat badan. Asupan

kalsium dari produk susu berkorelasi negatif terhadap perubahan selama

dua tahun pada total berat badan dan lemak tubuh pada wanita muda serta

berhubungan dengan penurunan resistensi insulin.27

2.1.3.4 Aktivitas fisik

Aktivitas fisik telah berbukti berhubungan langsung dengan status berat badan berlebih

pada remaja. Peningkatan angka kejadian berat badan berlebih pada remaja di USA dihubungkan

dengan rendahnya aktivitas fisik remaja sekolah menengah atas dimana pada tahun 2007

diketahui bahwa 65.3% dari mereka tidak melakukan aktivitas fisik pada tingkat yang

direkomendasikan, dan 24.9% bahkan tidak berpatisipasi dalam melakukan aktivitas fisik ≥60

menit perhari dalam 1 minggu.34 Suatu penelitian yang menguji faktor diet, gaya hidup, dan

9

perilaku aktivitas membuktikan bahwa faktor yang paling kuat berkorelasi dengan BMI yang

lebih tinggi pada remaja laki-laki adalah penurunan aktivitas fisik.28

2.1.3.5 Gaya hidup santai

Pola inaktivitas dan gaya hidup tidak sehat sering dialami pada masa remaja. Dua puluh

lima persen dari jam terjaga anak dan remaja dihabiskan dengan menonton televisi atau bermain

video game, yang merupakan hal yang perlu diperhatikan karea peningkatan waktu menonton

televisi terbukti berkorelasi dengan peningkatan BMI dan risiko berkembangnya diabetes tipe

2.29 Selain itu, televisi juga merupakan sumber utama sebagai pengaruh media dalam

memberikan pilihan makanan-makanan instan maupun cepat saji yang merupakan penyebab

obesitas. Pada suatu penelitian eksperimental menemukan adanya peningkatan sel-sel adiposit

secara bermakna dalam satu tahun akademik pada remaja di sekolah kelompok kontrol yang

tetap melanjutkan kegiatan menonton televisi seperti biasanya dibandingkan dengan remaja di

sekolah kelompok intervensi yang mengurangi waktu kegiatan menonton televisi sebanyak

40%.30

2.1.3.6 Faktor keluarga

Suatu penelitian prospektif terhadap 150 anak mulai dari mereka lahir hingga berusia 9.5

tahun menemukan bahwa faktor risiko yang paling kuat untuk terjadi obesitas pada masa anak

adalah akibat berat badan berlebih orang tua, yang dimediasi oleh temperamen sang anak.

Penelitian lain menyatakan bahwa setelah berusia 7 tahun, anak dengan kedua orang tua nya

mengalami overweight secara konsisten mengalami peningkatan BMI, dibandingkan dengan

anak yang tidak memiliki atau hanya memiliki salah satu orang tua saja yang overweight.31

10

Interaksi orang tua-anak dan lingkungan rumah juga mempengaruhi perilaku yang

berhubungan dengan obesitas. Kehidupan keluarga telah berubah dalam dua dekade terakhir,

yang lebih cenderung memilih makan diluar dan memiliki akses yang lebih besar untuk

menonton televisi dibandingkan dekade-dekade sebelumnya. Anak-anak mengkonsumsi kalori

yang lebih banyak ketika makan di restoran dari pada dirumah, yang mungkin dikarenakan

restoran cenderung memberikan porsi yang lebih besar. Makan malam bersama keluarga juga

menurunkan waktu menonton televisi, dan meningkatkan kualitas diet (lebih sedikit lemak trans

dan lemak tak jenuh, lebih sedikit gorengan, minuman bersoda, dan lebih banyak serat, sayuran,

dan buah).32 Selain itu, dukungan sosial dari orang tua dan saudara berkorelasi kuat dengan

partisipasi dalam melakukan aktivitas fisik.33

2.2 Keseimbangan

2.2.1 Definisi

Keseimbangan adalah kondisi dimana Center of Gravity (COG) berada di dalam area

Base of Support (BOS). Keseimbangan terjadi apabila proyeksi pusat gravitasi tubuh (COG)

secara vertikal jatuh di dalam landasan penunjang (BOS) dan resultan semua gaya yang bekerja

pada tubuh sama dengan nol. Pada saat tubuh mengalami ancaman stabilitas, sistem sensorik

akan memberikan respon dengan berusaha membaca posisi tubuh terhadap lingkungan. Pada saat

COG bergeser atau terletak di luar BOS, terjadi aktivasi otot tertentu untuk melawan gaya

gravitasi agar tidak terjatuh. Kemampuan untuk mempertahankan atau untuk mengontrol pusat

gravitasi pada landasan penunjang ini yang disebut sebagai kontrol postural atau

keseimbangan.34,35

11

2.2.2 Pembagian Keseimbangan

Keseimbangan dibagi menjadi:36

a. Keseimbangan statis adalah kemampuan untuk menjaga stabilitas postural dan orientasi

dengan COG di dalam BOS dimana tubuh dan BOS tidak bergerak. Keseimbangan ini

merujuk kepada gerakan yang sedikit dan adanya penyesuaian postural untuk

mempertahankan keseimbangan.

b. Keseimbangan dinamis adalah kemampuan untuk menjaga stabilitas postural dan

orientasi dengan COG di dalam BOS dimana tubuh bergerak tetapi BOS tidak bergerak.

Gangguan pada keseimbangan dinamis akan menyebabkan ketidakmampuan tubuh dalam

menjaga kontrol postur pada saat adanya gerakan dari batang atau anggota tubuh.

Keseimbangan dinamis merujuk kepada gerakan yang lebih banyak dan melibatkan jarak.

2.2.3 Fisiologi Keseimbangan

Secara fisiologis, keseimbangan postural tergantung dari integrasi dan koordinasi tiga

sistem tubuh yaitu sistem sensorik, susunan saraf pusat (SSP) dan neuromuskuler. Sistem

sensorik mengumpulkan informasi penting tentang posisi dan orientasi segmen tubuh dalam

ruang, SSP mengintegrasi, koordinasi, dan menginterpretasikan input sensorik dan kemudian

mengarahkan untuk terjadinya gerakan, dan sistem neuromuskuler merespon perintah yang

diberikan susunan saraf pusat.10

12

Sistem sensorik berperan penting dalam memperbarui sistem saraf pusat tentang posisi

dan gerakan tubuh dalam ruang. Input sensorik dikumpulkan melalui sistem somatosensorik,

visual, dan vestibuler. Informasi somatosensorik dikumpulkan dari reseptor-reseptor yang

terdapat di sendi, otot, dan tendon, kemudian memberikan ke SSP informasi penting mengenai

posisi segmen tubuh dan gerakan dalam ruang relatif terhadap satu sama lain, serta jumlah

tenaga yang dihasilkan untuk menghasilkan gerakan. Input visual memberikan SSP informasi

kontrol postural tegak untuk menjaga tubuh dalam posisi vertikal terhadap lingkungan

sekitarnya. Sistem vestibuler memberikan informasi ke SSP tentang akselerasi angular melalui

kanalis semisirkularis dan akselerasi linear melalui otolit.10

SSP merupakan komponen fisiologis penting dalam kontrol sistem postural. SSP

menerima input sensorik, menginterpretasikan dan mengintegrasikan, kemudian

mengkoordinasikan dan menjalankan perintah ke sistem neuromuskuler untuk menghasilkan

gerakan yang baik. Sistem yang terlibat dalam proses kontrol postural antara lain korteks,

thalamus, ganglia basalis, nukleus vestibuler dan serebelum.10 Hubungan antara gerak tubuh dan

kompleksitas keseimbangan dinamik dapat dilihat pada gambar dibawah ini.36

13

Penentuan posisi tubuh Pemilihan gerakan tubuh

Perbandingan, pemilihan dan kombinasi sensasi

Pemilihan dan penentuan pola kontraksi otot

Vestibuler Somatosensorik Otot-otot pergelangan kaki

Visual Otot-otot paha

Otot-otot tubuh

Otot-otot leher

Gambar 1. Keseimbangan dinamik

Pada saat terjadi gangguan postural, terdapat lima strategi dasar sebagai respon terhadap

gangguan tersebut. Setiap strategi yang ditimbulkan tergantung pada jumlah gaya yang dibuat

dan ukuran BOS selama terjadinya gangguan tersebut.10

Strategi ankle adalah aktivasi dari otot-otot di sekitar ankle setelah terjadi gangguan pada

BOS ketika berdiri di permukaan normal. Strategi ini dipakai untuk mempertahankan

keseimbangan dengan sedikit gangguan pada tubuh atau center of mass (COM). Strategi hip

adalah aktivasi otot-otot di sekitar sendi panggul sebagai hasil dari gangguan yang tiba-tiba dan

kuat pada BOS ketika berdiri pada permukaan yang sempit. Strategi stepping didefinisikan

sebagai mengambil langkah maju atau mundur dengan cepat untuk mendapatkan kembali

keseimbangan ketika COG berpindah di luar batas-batas BOS. Strategi reaching berupa

menggerakkan lengan untuk menggenggam atau menyentuh objek sebagai sokongan. Gerakan

lengan berperan penting untuk mempertahankan stabilitas dengan mengubah COG atau

melindungi dari cidera. Strategi stepping dan reaching hanya merupakan reaksi kompensasi

terhadap gangguan yang besar, sehingga keduanya berperan penting dalam pencegahan jatuh.

Strategi suspensory berupa menekuk lutut selama berdiri atau ambulasi dengan tujuan untuk

mempertahankan posisi stabil selama terjadi gangguan. Menekuk lutut biasanya akan

menurunkan COG supaya lebih dekat ke BOS, sehingga meningkatkan stabilitas postural.10

2.2.4 Maturasi Keseimbangan

14

Pembentukan gerakan

tubuhInteraksi lingkungan

Pada orang dewasa sistem vestibuler tampaknya memegang peranan dalam menangani

konflik antara sistem somatosensori dan visual. Dengan adanya pengurangan dalam akuisitas

penglihatan, perubahan dalam sistem vestibuler akan mempengaruhi keseimbangan.37

Sedangkan pada anak-anak sistem visual merupakan hal yang penting dalam

mempertahankan keseimbangan pada anak usia dibawah 3 tahun. Antara usia 4 sampai 7 tahun

anak menggunakan sistem somatosensori untuk mempertahankan keseimbangan. Setelah usia 7

tahun maka sistem keseimbangan anak-anak akan sama dengan orang dewasa. Dan setelah usia 7

tahun maka sudah dapat memecahkan informasi dari sistem visual dan somatosensori dengan

menggunakan sistem vestibuler mereka. Dan juga dinyatakan bahwa setelah usia 7 tahun maka

kualitas gait (langkah) juga sudah matur dan menyerupai orang dewasa.38,39

2.2.5 Pengaruh Obesitas terhadap Keseimbangan Postural

Obesitas secara signifikan mengubah cara tubuh bergerak. Jaringan adiposa yang berlebih

akan mengganggu interaksi sendi dan otot yang penting untuk kapasitas fungsional dan

keseimbangan postural. Kecenderungan meningkatnya kegemukan di daerah perut berkontribusi

terhadap pergeseran COM tubuh ke anterior. Pergeseran COM di seluruh tubuh ke anterior juga

mengancam stabilitas dengan menempatkan garis gravitasi lebih dekat ke batas BOS tubuh.40

Deviasi postural juga sering terjadi pada penderita obesitas. Sebagai akibat dari

keterbatasan lingkup gerak sendi dan distribusi massa, obesitas akan mengadopsi adaptasi

postural kronis yang mengancam kapasitas fungsional yang mengakibatkan terjadinya nyeri

punggung dan tulang belakang selama melakukan aktivitas fisik. Fabris de Souza dkk

menemukan bahwa 100% dari subyek gemuk yang tidak sehat menunjukkan deviasi postural

abnormal. Termasuk di dalamnya berupa deviasi angular ke segala arah antara sumbu tubuh dan

15

sendi. Deviasi yang paling menonjol pada obesitas terjadi di tulang belakang, lutut dan kaki.

Selain itu, Greve dkk juga menemukan korelasi positif antara instabilitas postural dan IMT

dimana terdapat pergeseran yang besar ke arah lateral dan anteroposterior pada subyek obesitas

untuk mempertahankan stabilitas.40,41,42

Gangguan fungsi muskuloskeletal, terutama ekstremitas bawah berhubungan erat dengan

obesitas. Kelebihan berat badan atau meningkatnya massa tubuh akan meningkatkan stres pada

tulang, sendi, jaringan lunak, dan menyebabkan berkurangnya kemampuan untuk menahan

kelelahan otot sehingga biomekanik dan postur menjadi terganggu.40,43,44

2.3 Pediatric Balance Scale

Pediatric Balance Scale (PBS) atau Pediatric Berg Balance Scale ditemukan tahun 2003

dan banyak dikembangkan di Amerika Serikat. PBS terdiri dari 14 item dan digunakan untuk

menilai ketrampilan keseimbangan fungsional sehari-hari anak usia 5 sampai 15 tahun dengan

impairmen motorik ringan sampai sedang.45,46 PBS dapat digunakan sebagai alat penyaring atau

evaluasi keseimbangan fungsional. Pasien diminta untuk melakukan tugas tertentu dan kemudian

penilai mengobservasi dan menilai hasil akhir. Penilaian bertahap dimulai dari posisi stabil

sampai ke tugas yang sulit.47

Kekuatan: PBS mudah dilakukan dan tidak membutuhkan biaya mahal untuk alat-alat,

membuatnya tidak hanya handal tetapi juga praktis. Waktu pelaksanaan juga tidak lama kurang

lebih 15 menit, sehingga anak tidak kelelahan sebelum menyelesaikan tugas. Kelemahan:

validitas dan reliabilitas dari PBS masih sedikit yang menilai, sehingga masih sulit untuk diambil

kesimpulan bahwa modifikasi BBS menguntungkan untuk menilai anak-anak dibandingkan

pasien geriatri.12

16

Deskripsi jenis:

1. Duduk ke berdiri

2. Berdiri ke duduk

3. Transfer

4. Berdiri tanpa bantuan

5. Duduk tanpa sandaran

6. Berdiri dengan mata tertutup

7. Berdiri dengan kedua kaki

8. Berdiri dengan satu kaki di depan

9. Berdiri dengan satu kaki

10. Berputar 360 derajat

11. Berputar menoleh ke belakang

12. Mengambil objek dari lantai

13. Menempatkan salah satu kaki di atas bangku

14. Meraih ke depan dengan lengan teregang

2.4 Square Stepping Exercise

Square Stepping Exercise atau SSE diciptakan oleh Shigematsu dan Okura dengan tujuan

untuk meningkatkan keseimbangan dan kebugaran ekstremitas bawah sehingga dapat

menurunkan risiko jatuh. SSE telah dikembangkan oleh peneliti di bidang kedokteran olahraga,

fisiologi dan gerontologi. Latihan ini adalah metode latihan yang didasarkan pada bukti-bukti

ilmiah yang kuat yang meliputi peningkatan mobilitas pada usia lanjut, peningkatan kebugaran

fisik pada anak-anak, pengkondisian untuk atlet dan pencegahan penyakit berkaitan dengan gaya

17

hidup. Meskipun demikian, SSE tampaknya membutuhkan upaya fisik rendah sampai sedang

secara bersamaan dengan tingkat fungsi kognitif yang tinggi dalam kinerjanya.11,14,15

SSE ini mirip dengan berjalan dan dapat dengan mudah dilakukan di dalam ruangan.

Namun, berjalan hanya melibatkan gerakan melangkah maju sedangkan SSE melibatkan gerakan

langkah dalam berbagai arah. Seperti yang disarankan pada penelitian sebelumnya, perbaikan

langkah-langkah dalam arah tertentu diperlukan untuk memulihkan keseimbangan sehingga

dapat mencegah jatuh. Secara singkat, SSE dilakukan pada lintasan (100x250 cm) yang dibagi

menjadi 40 kotak ( masing-masing berukuran 25 cm). Peserta harus berjalan sesuai dengan pola

langkah yang ditunjukkan oleh peneliti. Ketika peserta sudah mencapai ujung matras, mereka

diinstruksikan untuk kembali ke posisi awal dengan berjalan biasa. Setiap pola dapat diulang 4-

10 kali, kemudian mulai pola yang baru. Pola SSE ini terdiri dari gerakan melangkah maju,

mundur, lateral dan miring, dan, untuk setiap urutan, kompleksitas pola langkah semakin tinggi.

Kompleksitas pola langkah ini membutuhkan pemahaman atau fungsi kognitif yang baik dan

koordinasi dari sistem tubuh yang mengatur keseimbangan postural (sistem sensorik, SSP dan

neuromuskuler). Ada 6 kategori SSE berdasarkan tingkat kesulitannya yaitu Elementary, Basic,

Intermediate 1, Intermediate 2, Advanced 1, dan Advanced 2.10,11,14,15

18