FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa : Nilasari Wulandari Tanda Tangan :

NIM : 11-2014-331

Dokter Pembimbing : dr.Marshell Tendean, SpPD

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat / tanggal lahir : Bogor, 17 Agustus 1982 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SLTP

Alamat: Cibinong Karadenan Bogor Umur : 32 tahun

A. ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 4 April 2015 Jam : 17.45

Keluhan utama :

Muntah sehabis makan sejak 5 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lima hari SMRS, pasien mengeluh nyeri dibagian ulu hati, namun tidak melilit.

Menurut pasien, nyeri seperti tertusuk-tusuk sehingga pasien berkeringat dingin menahan

rasa sakit. Bila nyeri diberi skala 1-10, skala nyeri 4. Nyeri tidak dipengaruhi makanan

maupun minuman. Nyeri tidak bertambah saat pasien makan makanan berlemak. Tidak

ada rasa panas di ulu hati yang menjalar punggung maupun ke bagian dada pada yang

dirasakan pada saat pasien sedang berbaring, tidak ada rasa pahit dimulut. Nyeri disertai

muntah sehabis makan. Muntah dimulai sehabis makan siang akibat telat makan. Muntah

2-3 kali sebanyak ½ gelas aqua setiap kali muntah. Muntah berisi makanan yang masih

utuh beserta cairan bewarna putih. Bila perut kosong muntah berisi cairan warna putih

saja. Pasien mengatakan muntah tidak menyemprot, tidak terdapat darah maupun warna

kecoklatan. Muntah tidak diikuti dengan mencret. Pasien juga mengaku tidak alergi

terhadap makanan tertentu maupun sedang hamil. Pasien mengaku keluhan muncul bila

terlambat makan. Pasien meminum obat maag sirup dalam kemasan botol untuk

mengurangi keluhan nyeri dan muntah, keluhan berkurang namun masih ada.

Tiga hari SMRS, pasien mengaku sulit tidur sebab merasa mual dan lemas

sehabis muntah sehingga tidak nafsu untuk makan. Pasien mengeluh belum BAB dan

merasakan perutnya kembung. BAB terakhir tidak mencret, warna kekuningan,

konsistensi lunak, tidak ada darah tidak ada lendir. BAK lancar 3-4 kali/hari bewarna

kuning, tidak ada darah dan tidak ada nyeri berkemih. Menurut pasien selama keluhan

berlangsung, ia makan sehari 3 kali. Namun, hanya makan bubur ayam 7 sendok/ tiap

kali makan dan disertai jus buah jambu.

Dua hari SMRS, keluhan nyeri ulu hati masih belum berkurang dan pasien

merasa badan panas, panas menetap sepanjang hari tidak diikuti menggigil maupun

kejang. Pasien tidak mengukur berapa derajat panasnya. Pasien meminum obat diwarung

penurun panas, menurut pasien panas turun tetapi masih disertai nyeri ulu hati.

Satu hari SMRS, pasien bertambah lemas, makan hanya 2 lembar roti disertai 4

sendok bubur ayam. Karena pasien muntah setiap kali makan dan disertai nyeri ulu hati

pasien akhirnya dibawa ke poli IGD RS FMC.

Pasien sebelumnya pernah mengalami keluhan mual, muntah dan nyeri ulu hati,

namun membaik dengan minum milanta. Pasien tidak pernah di Rawat di RS

sebelumnya, tidak memilki riwayat tekanan darah tinggi, pasien tidak memiliki alergi,

asma maupun diabtes mellitus. Namun pernah di diagnosa dokter memiliki kista

mammae sinistra. Pasien memiliki kebiasaan makan hanya 2 kali dalam sehari. Pasien

juga memilki riwayat maag. Pasien mengaku tidak merokok, tidak mengkonsumsi

alkohol.

Penyakit Dahulu

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain – lain: (-) Operasi

(-)Kecelakaan

(+)Kista Mammae sinistra

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab Meninggal

Kakek (dari Ayah) - Laki laki Meninggal Tidak ingat

Nenek (dari Ayah) - Laki laki Meninggal Tidak ingat

Kakek (dari Ibu) - Laki laki Meninggal Tidak ingat

Nenek (dari Ibu) - Perempuan Meninggal

Ayah 63 Laki-laki sakit Asam urat hilang timbul

sejak usia 50 tahun

Ibu 57 Perempuan Sehat

Suami 40 Laki-laki Sehat

Anak 10

6

Wanita

Laki-laki

Sehat

sehat

Adakah Kerabat yang Menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi +

Asma +

Tuberculosis +

Arthritis + + Ayah kandung

Rematisme +

Hipertensi +

Jantung +

Ginjal +

Lambung +

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

(-) Lain - lain

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran

(-) Sekret (-) Kehilangan Pendengaran

(-) Tinitus

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(+) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (-) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(+) Rasa Kembung (-) Wasir

(+) Mual (-) Mencret

(+) Muntah (-) Tinja Darah

(-) Muntah Darah (-) Tinja Berwarna Dempul

(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Teh

(+) Nyeri Perut (-) Benjolan

(-) Perut membesar

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah (-) Kencing Menetes

(-) Stranguri (-) Oliguria (-) Retensi Urin

(-) Kolik (-) Anuria (-) Ngompol

(-) Penyakit Prostat (-) Poliuria (-) Hematuria

(-) Kencing Batu (-) Polakisuria

Katamenia

(-) Leukore (-) Pendarahan

( ) lain – lain

Haid

HPHT : 25 Maret 2014 Menarche : 13 Tahun

Teratur/ tidak : teratur 28 hari Nyeri : tidak nyeri

Jumlah & lama : 4x ganti pembalut, lama 5 hari

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN :

Berat badan rata – rata (kg) : 55,5 kg

Berat tertinggi kapan (kg) : 58,0 kg

Berat badan sekarang : 53,0 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap ( )

Turun (√ )

Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat Lahir : ( ) Di rumah (√) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (√) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(x ) Hepatitis (x ) BCG (x) Campak (x) DPT (x) Polio (x) Tetanus

Pasien tidak ingat riwayat Imunisasi

Riwayat Makanan

Frekuensi / Hari : 2x/ hari

Jumlah / kali : satu piring / kali makan

Variasi / hari : bervariasi

Nafsu makan : menurun

Pendidikan

( ) SD ( √) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan

( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : tidak ada

Pekerjaan : tidak ada

Keluarga : tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 159 cm

Berat Badan : 53 kg

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali per menit

Suhu : 37,3 ⁰ C

Pernapasaan : 20 kali per menit

Keadaan gizi : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : Sakit sedang

Sianosis : Tidak ada

Udema umum : Tidak ada

Habitus : Astenikus

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Umur menurut perkiraan pemeriksa: sesuai dengan umur pasien

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah

Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi :

Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : normal

Pertumbuhan rambut : distribusi merata Lembab/Kering : kering

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : tidak tampak

penonjolan pembuluh darah

Keringat : Umum + Turgor : baik

Setempat - Ikterus : tidak ada

Lapisan Lemak : normal Oedem : tidak ada

Lain-lain :

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak membesar Leher : tidak membesar

Supraklavikula : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Lipat paha : tidak membesar

Kepala

Ekspresi wajah : wajar

Simetri muka : simetri

Rambut : hitam, tidak bercabang, distribusi merata

Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada

Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : tidak ptosis, tidak ada bekas luka

Lensa : jernih

Konjungtiva : tidak anemik

Visus : tidak ada kelainan

Sklera : tidak ikterik

Gerakan Mata : tidak terhambat dan tidak nystagmus

Lapangan penglihatan : normal ke segala arah

Tekanan bola mata : normal

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak

Lubang : lapang

Serumen : tampak pada liang telinga luar

Pendarahan : tidak ada

Cairan : tidak ada cairan yang keluar

Selaput pendengaran : utuh, refleks cahaya (+)

Penyumbatan : tidak ada

Mulut

Bibir : bibir kering, sianosis, tidak tampak ulcer

Tonsil : T1-T1 tenang

Langit-langit : tidak ada celah

Bau pernapasan : tidak berbau

Gigi geligi : terstruktur rapi, tidak terdapat karies

Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis

Selaput lendir : Normal

Lidah : tidak berselaput, tidak tremor

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukam

Kelenjar Tiroid : tidak membesar

Kelenjar Limfe : tidak membesar

Dada

Bentuk : Normal

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah, tidak ada spider naevi

Buah dada : normal, tidak membesar

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak, tidak ada lesi kulit, tidak ada bekas operasi

Palpasi : Ictus cordis teraba di garis midclavikularis kiri sela iga ke 4

Perkusi :

Batas kanan : linea sternalis dextra sela iga IV

Batas kiri : linea axillaris anterior sinistra sela iga V

Batas atas : linea sternalis sinistra sela iga II

Batas bawah: linea midclavicula sinistra sela iga VI

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Katup mitral & trikuspid : Bunyi jantung I >2

Katup aorta & pulmoner: Bunyi jantung 2 >1

Paru-paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Inspeksi Kiri Bentuk dada normal, simetris

saat statis dan dinamis, tidak

tampak retraksi sela iga

Bentuk dada normal, simetris

saat statis dan dinamis, tidak

tampak retraksi sela iga

Kanan Bentuk dada normal, simetris

saat statis dan dinamis, tidak

tampak retraksi sela iga

Bentuk dada normal, simetris

saat statis dan dinamis, tidak

tampak retraksi sela iga

Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

Taktil fremitus normal

Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

Taktil fremitus normal

Kanan Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

Taktil fremitus normal

Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

Taktil fremitus normal

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri suara napas vesikuler, tidak

ada wheezing, tidak ada rhonki

suara napas vesikuler, tidak ada

wheezing, tidak ada rhonki

Kanan suara napas vesikuler, tidak

ada wheezing, tidak ada rhonki

suara napas vesikuler, tidak ada

wheezing, tidak ada rhonki

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : pulsasi teraba

Arteri Karotis : pulsasi teraba

Arteri Brakhialis : pulsasi teraba

Arteri Radialis : pulsasi teraba

Arteri Femoralis : pulsasi teraba

Arteri Poplitea : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba

Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut

Inspeksi : Perut datar, tidak ada lesi bekas operasi, tidak ada benjolan

massa, tidak terdapat acites atau caput meduse

Palpasi :

Dinding perut : datar,nyeri tekan epigastrium (+)

Hati : tidak ada pembesaran hepar

Limpa : tidak teraba pembesaran lien

Ginjal : ballotement negatif, kostovertebrae negatif

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : bising usus (+)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot : tidak atrofi tidak atrofi

Tonus : normotonus normotonus

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : pergerakan baik pergerakan baik

Gerakan : aktif, ROM normal aktif,ROM normal

Kekuatan : 5 5

Edema : tidak ada tidak ada

Petechie : negatif negatif

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Tonus : normotonus normotonus

Masa : tidak ada tidak ada

Sendi : pergerakan baik pergerakan baik

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : 5 5

Edema : negatif negative

Refleks

Refleks Tendon Kanan Kiri

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

Reflex Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis - -

C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium : pada tanggal 4 April 2015 Pkl. 18.30

Golongan Darah Rhesus

- Golongan darah : O

- Rhesus faktor : +

Darah lengkap :

- Hemoglobin : 13,5 g/dL

- Hematokrit : 39,2 %

- Leukosit : 6500 /uL

- Trombosit : 221.000/uL

Glukosa Darah

- Glukosa darah sewaktu : 77 mg/dL

Fungsi hati

- AST (SGOT) : 15 U/I

- ALT(SGPT) :19 U/I

D. RINGKASAN

Seorang perempuan 32 tahun datang dengan keluhan muntah sehabis makan

disetai nyeri ulu hati semakin memberat. Muntah 2-3 kali sebanyak ½ gelas aqua

tiap muntah. Muntah berisi makanan yang masih utuh beserta cairan bewarna

putih. Nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk disertai keringat dingin menahan rasa

sakit, skala nyeri 4. Perut kembung, badan panas sepanjang hari. Sulit tidur, tidak

nafsu untuk makan. Riwayat meminum obat maag sirup kemasan botol, nyeri

berkurang. Pasien memiliki kebiasaan makan hanya 2 kali dalam sehari. Pasien

juga memilki riwayat maag. Pemeriksaan fisik didapatkan suhu subfebris 37,3 ⁰C,

bibir kering, tugor kulit menurun, nyeri tekan epigastrium.

DIAGNOSIS KERJA

Dispepsia et causa suspek tukak duodeni

Dasar diagnosis:

Berdasarkan tanda alarm mual muntah. Rasa kembung diperut. Menurut literatur,

nyeri ulu hati setelah makan , berkurang atau menghilang setelah pemberian obat

antasid. Dan dari epidemiologi sering mengenai usia yang lebih muda. Pada

pemeriksaan fisik ada nyeri tekan epigastrium. Pasien memiliki riwayat maag.

D. DIAGNOSIS BANDING

1. Dispepsia et causa suspek tukak gaster

Dasar diagnosis:

Berdasarkan tanda alarm mual muntah. Nyeri ulu hati. Menurut literatur nyeri pada

tukak gaster tidak menghilang setelah pemberian makan atau antasid. Rasa

kembung diperut. Pada pemeriksaan fisik ada nyeri tekan epigatrium. Pasien

memiliki riwayat maag.

2. Dispepsia et causa Gastritis

Dasar diagnosis:

Dari anamnesis data yang mendukung yakni mual, muntah, nyeri ulu hati,

berkeringat dingin, perut kembung, memiliki riwayat maag. Pada pemeriksaan

fisik nyeri tekan epigastrium. Data yang tidak mendukung yakni tidak ada

penyebab eksogen obat-obatan, alkohol, makan-makanan sam-asam dan pedas

3. Refluks Gastroesofageal

Dasar diagnosis:

Gejala yang mendukung mual muntah, nyeri epigastrium. Data yang tidak

mendukung yakni Tidak ada rasa pahit dilidah , tidak rasa nyeri dada (non kardiak)

seperti tebakar/panas.

E. PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Yang perlu dilakukan untuk melengkapi diagnostik ialah:

- Pemeriksaan endoskopi SCBA untuk melihat kondisi lambung apakah

terdapat tukak atau lesi

- Biopsi Lambung untuk pemeriksaan H. pylori

F. RENCANA PENGELOLAAN

Non-medikasmentosa

- Bed rest

- Diet biasa dan lunak, makanan yang tidak merangsang asam lambung

Medikamentosa

- Ondansentron HCL 2x 1 ampl 4 mg IV

- Omeperazol 2 x 20 mg sehari iv

- Sucralfat 4 x 1 tab 1g sehari po

- Lactulose 1 x 15 ml sehari po

G. PENCEGAHAN

- Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan

- Tidak makan makanan yang mengiritasi lambung seperti asam dan pedas

- Hindari alkohol, rokok, obat-obait OAINS, minum kopi

H. PROGNOSIS

Ad Vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: Dubia ad bonam

Ad sanationam : Dubia bonam

I. FOLLOW UP : Belum dilakukan