STATUS UJIAN UTAMA DOKTER MUDA

BAGIAN/SMF PSIKIATRI RSUP SANGLAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

Nama Penguji

:

Dokter Muda

: Hemavalli RagunathanI. IDENTITAS PASIEN

Nama

: AS

Umur

: 33 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: Sarjana Ekonomi

Pekerjaan

: Pegawai toko

Status perkawinan

: CeraiRas/suku bangsa

: Bali / Indonesia

Agama

: Islam

Tanggal lahir

: 6 Mei 1981

Alamat

: Jalan Tukad Banyusari, Denpasar

Tanggal Pemeriksaan

: 16 Oktober 2014, pukul 10.00 WitaII. KELUHAN UTAMA : Autoanamnesis: sulit tidurHeteroanamnesis: Pasien mondar-mandir di kamar susah tidurWawancara pertama kali dilakukan pada hari Rabu tanggal 16 Oktober 2014 pukul 10.00 WITA yang bertempat di Poliklinik Jiwa RSUP Sanglah.Autoanamnesis:Pemeriksa memulai wawancara dengan pasien yang bernama AS dengan memperkenalkan diri. Pasien datang diantar oleh kakaknya dengan keluhan sulit tidur. Saat diwawancara di poliklinik Jiwa RSUP Sanglah pasien berdiri mengenakan pakaian blus warna pink dengan manik-manik dan gelang perak dipergelangan tangannya, rambutnya berwarna hitam diikat dan disisir rapi, kuku tangan tampak bersih. Wawancara dilakukan di ruang poliklinik dengan posisi pemeriksa dan pasien saling berhadapan serta menggunakan Bahasa Indonesia. Saat wawancara pasien cukup kooperatif untuk menjawab pertanyaan yang diajukan pemeriksa dengan tetap menatap kearah pemeriksa. Namun terkadang pasien menatap wajah pemeriksa dengan tatapan sedikit curiga. Pasien menjawab pertanyaan pemeriksa dengan suara yang nada rendah dan secara umum tenang saat pemeriksaan. Pasien mampu menyebutkan nama lengkap, umur, waktu saat pemeriksaan, siapa yang menghantar, serta berada di mana saat wawancara dengan benar. Dapat mengulangi tiga nama benda yang sebelumnya diucapkan pemeriksa yaitu pulpen, pensil, dan kaca. Menjawab dengan benar nama presiden sekarang yaitu Joko Widodo dan siapa presiden pertama yaitu Pak Sukorno. Pasien dapat mengeja kata PULPEN dan saat diminta untuk mengeja dari belakang, pasien menjawab dengan perlahan NEPLUP.Saat diminta untuk menghitung 100 dikurangi 7, pasien dapat menjawab dengan benar, sampai 3 kali pengurangan secara berturut-turut dengan waktu perlahan dalam menjawabnya. Pasien dapat melanjutkan peribahasa berakit-rakit kehulu dengan berenang-renang ketepian. Ketika ditanya artinya, pasien mampu menjawab dengan benar yaitu bersakit-sakit dahulu, bersenang-senang kemudian. Saat ditanya mengenai perasaannya saat ini atau 1-2 minggu terakhir, pasien menjawab tidak tahu. Pasien tidak bisa menjelaskan perasaan tidak tahu yang dia maksud seperti apa dan hanya diam saja tidak menjawab pertanyaan pemeriksa. Pada saat itu pasien terlihat bengong menatap dinding saat ditanya lagi tentang perasaannya pasien menjawab biasa saja dan meminta pemeriksa cepat meresepkan obat karena ada tugas menghitung uang. Pemeriksa menanyakan apakah pasien akhir-akhir ini mempunyai masalah atau pikiran, pasien menjawab tidak sambil menatap wajah pemeriksa. Pasien mengatakan kedatangannya ke Poli Jiwa karena sulit tidur sejak tiga hari yang lalu. Pola tidur sejak tiga hari yang lalu mulai pada jam 01.00 sedangkan kebiasaan waktu tidur sebelumnya yaitu jam 22.00 dan bangun jam 05.00. Ketika ditanyakan apakah yang menyebabkan ia sampai tidak bisa tidur, pasien mengatakan ia terasa susah mengawali tidur karena sesuatu yang berbisik di telinganya. Saat mendengar suara-suara itu, pasien menyatakan ia terasa amatlah susah untuk mengawali tidur. Ketika terasa sulit untuk mengawali tidur, ia akan mondar-mandir di kamar dan mencoba untuk tidur lagi. Setelah bangun jam 05.00, ia tidak bisa meneruskan tidur dan kadang-kadang terasa lesu. Pasien terakhir mengalami kesulitan tidur adalah tiga bulan yang lalu. Pasien mengalami keluhan tersebut kira-kira 3 bulan yang lalu dan tidak bisa tidur karena merasa gelisah dan tidak nyaman karena kembali mendengar bisikkan di kedua telinganya yang mengatakan cepat hitung uangnya dan itu adalah suara dari omnya yang memiliki toko alat-alat rumah tangga. Ia merasa terganggu dan takut akan suara-suara tersebut tetapi pasien lebih memilih untuk mengabaikannya karena sudah biasa. Saat ditanya apakah suara-suara itu membicarakan hal yang sama seperti 3 bulan yang lalu, dan pasien mengatakan tidak. ketika ditanya mengapa, pasien menjawab dulu suara-suara itu menyuruhnya untuk memukul kakaknya karena merasa kakaknya ingin meracuni dirninya. Pasien menjelaskan bahwa suara itu terdengar setiap hari dan lebih jelas pada malam hari. Ia juga mengatakan tidak tahu mengapa dia bisa mendengar suara-suara itu dan ditnaya apakah terdapat masalah yang menjadi pemicu, jawabannya tidak. Ketika ditanya apakah terasa dirinya terjadi asing atau lingkungan terasa asing pasien menjawab tidak.Pasien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RSUP Sanglah pada bulan Agustus di ruang Lely selama satu minggu. Saat ditanya cerita awal pasien datang ke UGD, saat itu ia tidak tahu akan dibawa ke rumah sakit dan sesampainya di UGD RSUP sanglah pasien mengatakan dia tidak sakit dan dia tidak pernah marah-marah, dia dibohongi oleh keluarganya dikatakan diajak ke Bali Beach. Pasien mengatakan sepupunya iri hati kepada dirinya. Sepupunya iri karena pasien selalu memakai baju bagus, sepupu saya iri dan membentak saya bahwa itu adalah pakaian milik sepupu saya. Kemudian pasien marah-marah dan mengatakan ini adalah baju saya, ini adalah rumah saya, kamunya numpang disini dan seharusnya kamu sudah pergi dari sini. Pasien mengatakan bisa saja pergi dari rumah karena mengatakan dia punya tanah disebelah rumah. Ketika ditanya bagaimana ia bisa membuktikan bahwa sepupunya iri hati dengannya, dan pasien menjawab bahwa pandangan sepupunya selalu diliat seperti cemburu dengan dirinya. Sepupunya dikatakan suka berbohong sampai sekarang dan selalu diliat mengambil baju dari lemari kamarnya. Ia juga mengatakan semua keluarganya membohongi dirinya perihal penjualan toko almarhum ayahnya dan sering mengatakan bahwa dia menang hadiah undian bank 1 milyar dan semua keluarganya tidak mau percaya dengannya serta pernah memukul kakaknya sampai berdarah karena ada seseorang yang membisikkannya bahwa dia harus memukul kakaknya. Pasien mengatakan ia dirawat selama satu minggu di rumah sakit pada bulan Agustus yang lalu. Ketika di sana pasien menyatakan diberi obat berupa pil berwarna krim. Setelah minum obat itu, pasien sudah tidak mendengar suara-suara. Pasien mengatakan rutin minum obat dan rutin kontrol ke poli sejak keluar dari rumah sakit bulan Agustus yang lalu. Pasien merasa akhir-akhir ini dia lebih jarang mandi, sekarang saja pada saat datang ke Poli Jiwa pasien mengatakan dirinya tidak mandi pagi ini. Satu bulan terakhir pasien hanya mandi 1 kali sehari atau bahkan pernah dua hari tidak mandi dengan alasan malas. Mengatakan untuk makan nasi dua kali dalam sehari dalam jumlah yang banyak, kadang makan lebih di malam hari agar bisa tidur. Tidak pernah mengamuk pada saat kumat, tetapi hanya mondar mandir saja.Pasien mengatakan memiliki keperibadian yang suka menyendiri dan lebih memilih untuk diam di kamarnya daripada keluar dari rumah. Ia mengatakan dirinya terasa tidak enak untuk mencari teman dekat karena takut akan dicederai. Ia lebih suka untuk mengira uang di kamarnya sendiri. Tetapi sekarang pasien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit tetapi tetap mau berobat supaya gejala peningkatan emosi tidak lagi muncul dan kesulitan tidur dapat ditangani. Heteroanamnesis : (Kakak kandung pasien dan sepupu laki-laki)Wawancara dilakukan terhadap kakak pasien, ia mengatakan bahwa pasien pada bulan Agustus dibawa ke UGD RSUP Sanglah karena marah-marah. Pasien dikatakan marah-marah terhadap sepupunya karena sepupunya menanyakan mengapa memakai baju bagus, lalu marah membentaknya, kemudian dibawa oleh keluarga ke UGD. Pada keseharian pasien sering bertengkar dengan kakak kandung dan sepupu, dan jika kakak kandung dan sepupu memberikan makanan pasien dikatakan curiga bahwa makanannya mengandungi racun. Pasien juga dikatakan sampai sekarang selalu bertengkar dengan sepupunya karena menganggap bajunya dipakai oleh sepupunya.Kakak kandung pasien juga mengaku sempat dipukul oleh pasien karena pasien mengaku dibisikkan dikedua telinganya untuk memukul kakaknya.Kakak pasien juga mengatakan pasien marah-marah karena kakaknya ribut, pasien mengatakan jangan ribut penunggu anak saya marah karena kamu ribut.

Pasien juga dikatakan sering menghitung angka-angka sampai seharian. Pasien menghitung semua angka yang dilihatnya, sampai nota-nota yang sudah lama dihitung juga. Saat ditanya kenapa dia menghitung terus menerus, pasien menjawab dia menghitung utang-utang ayahnya yang sudah meninggal agar ayahnya tenang dialam sana dan dia tidak bisa berhenti karena ada orang yang terus menyuruhnya untuk menghitung. Kakak pasien juga mengatakan dahulu sebelum masuk rumah sakit pasien selalu mengunci kamar tidurnya dengan banyak kunci gembok. Ketika kakaknya bertanya ke pasien mengapa sampai mengunci seperti itu pasien menjawab yang sepupunya mau mencuri bajunya. Kakak pasien mengatakan bahwa sejak kecil pasien seorang yang pendiam. Dikatakan tidak ada teman dekat dan selalu menyendiri di rumah. Ketika masih bersekolah, pasien tidak suka berbicara dengan orang lain tentang masalahnya dan tidak suka menyenangi orang lain. Pasien seorang yang pintar ketika bersekolah dan akan selalu belajar di kamarnya. Pasien sempat dirawat di RS Wing kurang lebih 5 tahun lalu karena keluhan yang sama dan waktu itu sudah diperbolehkan pulang, tetapi saat dirumah tidak mau minum obat karena mencurigai obat tersebut diberi racun oleh ipar dan sepupunya.Riwayat penyakit sebelumnya:

Pasien terakhir dirawat pada bulan Agustus 2014 selama satu minggu di RSUP Sanglah karena mengamuk dan megancam unutk membunuh kakaknya. Pasien juga dikatakan sempat dirawat di RS Wing kurang lebih 5 tahun lalu selama seminggu karena keluhan yang sama dan waktu itu sudah diperbolehkan pulang, tetapi saat dirumah tidak mau minum obat. Ketika RS Wing, pasien dan kakak pasien tidak ingat obat yang diberikan dan ketika di ruang lely bulan Agustus yang lalu, diberikan obat berupa pil berwarna krim. Pasien dikatakan tidak merokok, tidak minum alkohol, kopi dan obat-obatan selain obat dari dokter. Riwayat kencing manis, hipertensi serta asma, jantung, epilepsi, dan riwayat trauma kepala disangkal oleh pasien. Riwayat keluarga:

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Saat ini pasien berusia 33 tahun.Saat ini pasien tinggal bersama ibu dan kakak perempuan pertama.Hubungan pasien dan keluarganya di rumah sekarang kurang baik. Pasien selalu merasa tidak diperhatikan oleh orang tuanya, sehingga pasien lebih senang tinggal di rumah pamannya padahal kenyataannya keluarga selalu memberi dukungan pada pasien. Pasien mencurigai keluarganya ada yang berniat jahat kepada pasien. Di keluarga pasien tidak ada riwayat gangguan jiwa.

Pasien sempat mengatakan bahwa ia sudah bercerai dan mempunyai 4 orang anak. Ia sudah sempat menikah sebanyak 3 kali. Suami pertama cerai kurang lebih 10 tahun yang lalu, memiliki anak 1 orang yang sekarang ikut suaminya. Suami kedua cerai kurang lebih 5 tahun yang lalu, memiliki 2 anak yang sekarang ikut suaminya. Suami yang ketiga cerai kurang lebih 3 tahun yang lalu, memiliki satu anak yang sekarang diasuh oleh pasien.Tetapi sekarang keluarganya tidak memberikan lagi untuk mengasuh anak sehingga anaknya diasuh oleh tantenya karena keluarga khawatir oleh perilaku pasien saat ini, yang mungkin saja dapat melukai anaknya sendiri.Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung dan stroke. Keadaan ekonomi keluarga tergolong cukup untuk menghidupi keluarganya.Riwayat Sosial:Pasien dikatakan seorang yang pintar sejak SD dan selalu mendapat nilai yang baik sampai sarjana ekonomi. Pasien sempat bekerja di beberapa toko. Jika ada merasa marah dan kesal, pasien lebih sering melampiaskan emosinya dengan mengunci dirinya di dalam kamar dan memukul bantal. Pasien sekarang bekerja di toko bangunan.

Sebelum sakit, pasien sering menghabiskan waktu di rumah untuk belajar dan tidak punya teman. Namun, semenjak pasien sakit, kegiatan pasien menurun dan hanya menghabiskan waktu di dalam kamar saja.III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNA

Tekanan Darah: 120/70 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Temperatur axilla: 36,5 oC

VAS

: 0/10

STATUS GENERAL

Kepala

: normochepali

Mata

: anemia -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+, isokor

THT

: kesan tenang

Leher

: pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks

Cor

: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)

Pulmo

: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/- Abdomen

: distensi (-), bising usus normal

- Ekstremitas:

++

++

Hangat--

--

EdemaSTATUS NEUROLOGI - GCS : E4V5M6

555555

555555

NN

NN

NN

NN

- Tenaga : Tonus:Tropik++++

++++

- Refleks Fisiologis --

--

- Refleks Patologis IV. STATUS PSIKIATRI1. Kesan Umuma. Pasien perempuan dewasa, roman muka sesuai umur, rambut tersisir rapi, tatapan mata sayu.b. Perilaku dan aktivitas motorik : tenangc. Sikap terhadap pemeriksa

: Menjawab pertanyaan dengan nada yang rendah2. Sensorium dan kognisia. Kesadaran

: jernihb. Orientasi

: baik (waktu, tempat, dan orang)c. Daya ingat: Segera

: baik Jangka pendek : baik Jangka panjang: baikd. Berhitung

: baike. Konsentrasi: baikf. Perhatian

: baikg. Intelegensi

: sesuai tingkat pendidikanh. Berpikir abstrak: baik3. Mood dan Afek: Iritabel / tumpul4. Proses Pikir

a. Bentuk pikir

: nonlogis nonrealisb. Arus pikir

: koherenc. Isi pikir : waham curiga (+)5. Pencerapana. Halusinasi

: ada (halusinasi auditorik)b. Ilusi

: tidak adac. Derelisasi

: tidak adad. Depersonalisasi : tidak ada6. Dorongan Instingtual : insomnia (+), hipobulia (+), riwayat raptus (+)7. Psikomotor

: Tenang saat pemeriksaan8. Tilikan

: 4V. RINGKASANAS, perempuan, 33 tahun, cerai, agama Islam, suku Bali, bangsa Indonesia, tamatan sarjana ekonomi, diantar oleh kakanya ke Poliklinik Jiwa dengan alasan sulit tidur. Saat diwawancara pasien berdiri mengenakan pakaian blus warna pink dengan manik-manik dan gelang perak dipergelangan tangannya, rambutnya berwarna hitam diikat dan disisir rapi, kuku tangan tampak bersih dengan posisi pemeriksa dan pasien saling berhadapan, namun terkadang menatap wajah pemeriksa dengan tatapan sedikit curiga dan pada saat wawancara cukup kooperatif dengan kontak verbal dan visual yang cukup. Pertanyaan dijawab dengan nada rendah. Kesulitan mengawali tidur sejak tiga hari yang lalu dan karena merasa gelisah dan kembali mendengar bisikkan di kedua telinganya seperti waktu MRS bulan Agustus yang lalu. Suara-suara itu menyuruh pasien untuk melakukan sesuatu seperti mengira uang dan ia tidak bisa melawan perintah dari suara-suara itu. Keluhan ini memberat sejak tiga hari yang lalu dan menyebabkan pasien sulit memulai tidur maupun mempertahankanya. Pasien juga mengatakan bahwa ia merasa bahwa sepupunya iri hati dengan dirinya, selalu suka berbohong pada dirinya dan dikatakan selalu mengambil baju dari lemarinya serta memakainya yang akan membuat ia marah-marah. Pasien mengatakan ia tidak sakit tetapi tetap mau berobat untuk mengatasi kesulitan tidur dan mengurangkan rasa gelisah. Pasien adalah tipe orang yang pendiam yang tidak suka menceritakan permasalahannya kepada orang lain bahkan kepada kakanya. Pasien juga tidak terlalu suka keluar rumah serta tidak mempunyai teman dekat. Dikatakan, lebih suka mengira uang di kamarnya. Riwayat penyakit lainnya seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, sakit jantung, sakit ginjal , sesak nafas, kejang disangkal olehnya. Status mental dengan penampilan wajar, roman muka sesuai umur, kontak verbal cukup, kontak visual cukup, Mood irritabel, afek tumpul, bentuk pikir: non logis non realis, arus pikir: koheren, isi pikir: waham curiga +, Pencerapan : Halusinasi auditorik dengan tipe komentar, Psikomotor: tenang saat pemeriksaan, Dorongan instingtual: Insomnia (+) tipe campuran, hipobulia (+), raptus(+) (riwayat), Tilikan derajat 4 (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami penyebab sakitnya). VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Skizofrenia Paranoid(F20.0)

2. Skizoafektif Tipe Manik ( F25.0)VII.DIAGNOSIS MULTIAKSIALAksis I

: Skizofrenia Paranoid (F 20.0) Aksis II

: Ciri Kepribadian SkizoidAksis III

: Tidak Ada

Aksis IV: Masalah psikososial dan lingkungan lainnya

Aksis V

: GAF 70-61VIII. USULAN PEMERIKSAAN

Pemeriksaan psikometri: 1. Tes Warteg

2. Tes House Tree Person

3. Tes MengarangIX. PENATALAKSANAAN

Farmakologis :

Risperidon 2 x 2mg tab I.ONon- Farmakologis :

a. Psikoedukasi PasienMenginformasikan kepada pasien mengenai penyakit atau gangguan yang dialami oleh pasien, mengenai perjalanan penyakit, terapi yang akan diberikan termasuk efek samping obat, lama pengobatan, pengawasan minum obat serta informasi mengenai harga obat. b. Psikoedukasi Keluarga

Keluarga memiliki peran penting dalam proses pemulihan kondisi pasien, diharapkan kelurga bisa lebih terbuka , tetap sabar dan konsisten serta saling mendukung khususnya dalam pemulihan pasien.

Pasien disarankan untuk berusaha berpikir positif dan lebih sering bercerita kepada keluarga bila ada masalah yang dihadapi.

Selalu mengingatkan pasien untuk mengatur pola makan, jadwal minum obat yang teratur dan juga control obat secara rutin ke pelayanan kesehatan terdekat.

Segera datang ke Rumah Sakit apabila pasien menunjukkan perburukan dari keadaan sekarang dan merasa terganggu.

IX. PROGNOSIS

Diagnosis

: Skizofrenia Paranoid (F23.00) (Baik)

Onset

: Usia muda (Buruk) Pendidikan: Sarjana (Baik) Faktor Genetik : Tidak Ada (Baik) Ciri Kepribadian premorbid: Skizoid (Buruk) Dukungan Keluarga : Ada (Baik) Kepatuhan Terapi: Pernah putus obat (Buruk) Faktor sosial ekonomi : Cukup (Baik) Status pernikahan: Cerai ( Buruk) Penyakit Organik

: Tidak ada (Baik) Pekerjaan : Bekerja (Baik)Jika melihat jumlah kriteria tersebut diatas, pada kasus ini prognosis pasien adalah dubius ad bonam (cenderung sembuh).X. ANALISIS PSIKODINAMIKA

1. Genetik/ Organobiologik

Pasien dikatakan lahir normal cukup bulan di dokter. Pada keluarga pasien tidak terdapat riwayat keluarga dari ayah dan ibu pasien yang mengalami gangguan jiwa.

2. Pola Asuh

Pasien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara, kedua kakak pasien berjenis kelamin perempuan. Pasien sangat disayang oleh keluarganya. Pasien dikatakan lebih dekat dengan ayahnya berbanding ibunya. Hubungan dengan kakak pasien kurang baik.

3. Stresor psikososialSaat waktu kuliah sarjana pasien pernah dikatakan pendiam, tidak mempunyai teman dan suka menyendiri di kamar sesudah pulang dari kuliah. Pasien dikatakan sempat bernikah dan bercerai tiga kali. Anak-anak dari pernikahan pertama dan kedua tinggal bersama ayah mereka, dan anak dari suami ke tiga tinggal bersamanya.4. Ciri kepribadian premorbid

Menurut kakak pasien, pasien adalah orang yang pendiam dan suka menyendiri. Pasien tidak suka berbicara tentang masalah dirinya dengan kakanya. Ciri kepriadian premorbid pasien adalah ciri kepribadian skizoid. 5. Mekanisme pembelaan ego

Apabila pasien marah atau kesal pasien melampiaskannya dengan mengunci dirinya di kamar, dan memukul-mukul bantal. Mekanisme pembelaan ego yang digunakan oleh pasien adalah displacement.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SILSILAH KELUARGA

Keterangan Gambar

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal dunia

: sakit

: Pasien

2009-2014

Tidak pernah kontrol ke poli.

Tidak pernah minum obat secara rutin.

2014-Bulan Agustus

Gejala kumat dan dibawa ke IGD RSUP Sanglah dirawat Inap selam 3 hari.

Diberikan Risperidon 2mg

2014- Bulan September, Oktober

Kontrol rutin ke Poliklinik Jiwa

2009

Awal Gejala Muncul

Mendengar suara di telinga

Marah-marah dengan keluarga

Dibawa Ke RS Wing dan dirawat selama 3 hari.

1

1