STATUS PASIEN KASUS UJIAN

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

RUMAH SAKIT TNI AL Dr. MINTOHARDJO

PERIODE OKTOBER 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nomor RM : 146088

Nama : Tn. Sutardi

Jenis kelamin : Laki – laki

Umur : 43 tahun

Alamat : Rogomulyo Rt01/02 Progomulyo Kayen Jateng

Status marital : Menikah

Pekerjaan : Buruh Bangunan Tetap

Pendidikan : SLTA

Agama : Islam

Tanggal datang Poli : 18 Desember 2015

Ruang : Poli Bedah Orthopedi

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Desember 2015 pada pukul

13.00 WIB di Poli Bedah Orhtopedi Rumkital Dr.Mintohardjo

KELUHAN UTAMA

Bengkak pada pergelangan kaki kiri

KELUHAN TAMBAHAN

Os mengeluh terkadang terasa nyeri di bagian kaki kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os datang ke Poli Bedah Orthopedi Rumkital Dr Mintohardjo pada tanggal 18 Desember

2015 pukul 13.00 Wib dengan keluhan bengkak pada pergelangan kaki kiri. Bengkak

dirasakan sejak os jatuh dari tempat tidur dengan ketinggian kurang lebih 2 meter pada

tanggal 13 Desember 2015 pada pukul 04.30 Wib, os mengaku saat itu sedang tidur dan

menginggau kemudian os jatuh dengan kedua kaki terlebih dahulu yang mengenai lantai

os juga mengaku pada saat jatuh merasa nyeri pada kedua kaki dan os dapat berdiri

dengan berpegangan tiang tempat tidur. Setelah terjatuh os dibawa ke dukun patah tulang

dan setelah itu os merasakan bengkak pada pergelangan kaki kirinya sehingga os

memberikan salep untuk mengurangi bengkak serta nyeri pada pergelangan kaki kiri os,

os berkata terdapat kemerahan, tidak terdengar bunyi “krek” pada kedua kaki kemudian

pada hari senin os datang ke IGD RSUD Rumkital Dr Mintohardjo pada pukul 08.00 Wib

dengan dibantu jalan oleh temannya serta pasien sudah memakai perban elastic pada kaki

sebelah kiri, lalu os foto roengent untuk kedua kakinya dan hasil didapatkan bahwa

terdapat fraktur pada jari kaki II dan dokter memberikan obat serta os disuruh untuk

kontrol ke Poli Bedah Orthopedi dan dilakukan foto roengent untuk kakinya kembali

serta dokter menyarankan untuk melakukan tindakan operasi pada kaki kirinya.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Sebelumnya pasen tidak pernah terjatuh dan mengalami patah tulang sampai masuk ke

rumah sakit. Os menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Os menyangkal adanya riwayat penyakit hipertensi, asam urat, dan diabetes mellitus pada

keluarga

RIWAYAT KEBIASAAN DAN KEHIDUPAN PRIBADI

Os merupakan seorang buruh bangunan,os mengaku jarang berolahraga dan juga os mengaku tidak merokok.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan sakit : Tampak sakit sedang

Kesan gizi : Cukup

Tanda Vital

Tekanan darah : 129/73 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Suhu : 36,5◦ C

Pernafasan : 18x/menit

Status Gizi

TB : 170 cm

BB : 70 Kg

BMI : 70 = 24,2 kg/m2

2,89

Status Generalis

1. Kepala : normocephali, rambut hitam,distribusi merata

o Wajah : simetris

o Mata : alis mata hitam, oedem palpebra -/-, bulu mata berwarna hitam,

konjunctiva palpebra anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil bulat isokor, reflex cahaya

langsung +/+, reflex cahaya tidak langsung +/+

o Hidung : normosepti, deviasi septum (-), deformitas (-), secret (-)

o Telinga : normotia, nyeri tekan tragus (-), serumen (-), nyeri tarik (-), perdarahan

(-)

o Mulut : bibir simetris, sianosis (-), mukosa bibir basah, mukosa lidah warna

merah muda, tonsil T1-T1, kripta tidak melebar, faring tidak hiperemis, detritus

(-), oral hygiene baik.

2. Leher : KGB tidak membesar

3. Thoraks

Paru

o Inspeksi : gerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak terdapat kelainan bentuk

thoraks

o Palpasi : pergerakan dinding dada saat bernafas normal, vocal fremitus simetri

pada kedua lapang paru

o Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

o Auskultasi : suara navas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Jantung

o Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak terlihat

o Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial dari line midclavicularis

kiri, thrill (-)

o Perkusi : batas atas jantung redup setinggi ICS 3 linea parasternalis sinistra,

batas kanan jantung redup setinggi ICS 3-5 linea sternalis dextra, batas kiri

jantung redup setinggi ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis kiri

o Auskultasi : S1-S2 Reguler, murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen

o Inspeksi : bentuk normal

o Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit

o Palpasi : supel di seluruh kuadran abdomen, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),

turgor kulit baik

o Perkusi : didapatkan timpani pada seluruh region abdomen, shifting dullness

(-)

5. Genitalia : tidak dilakukan

6. Ekstremitas

Superior

o Inspeksi : memar, oedema (-)

o Palpasi : akral hangat, oedema (-), ROM terbatas (tungkai sinitra)

Inferior

o Inspeksi : simetris, deformitas (-), oedema (-)

o Palpasi : akral hangat, oedema (-), deformitas (-)

Status Lokalis (Regio Pedis Sinistra)

o Look

Tidak terdapat luka terbuka pada kaki kiri, terdapat memar, deformitas (-)

Feel

Nyeri tekan : (+)

Suhu kulit setempat : normal

Pulsasi a.dorsalis pedis : teraba

CRT : < 2 detik

Suhu : akral hangat

Range of movement : terdapat keterbatasan gerak adduksi karena

nyeri dengan range of movement

Krepitasi : (+)

o Movement

Pergelangan Kaki

- Plantar Flexi Aktif : nyeri (+), tidak bisa dilakukan

Pasif : nyeri (+), tidak bisa dilakukan

- Ekstensi (dorsofleksi) Aktif : nyeri (-), bisa dilakukan

Pasif : nyeri (-), bisa dilakukan

Sendi Subtalar

- Inversi – Adduksi Aktif : nyeri (+), tidak bisa dilakukan

Pasif : nyeri(+), tidak bisa dilakukan

- Eversi – Abduksi Aktif : nyeri (-),bisa dilakukan

Pasif : nyeri(-), bisa dilakukan

Jari Kaki

- Flexi Aktif : nyeri (-), bisa dilakukan

Pasif : nyeri(-), bisa dilakukan

- Ekstensi Aktif : nyeri (-), bisa dilakukan

Pasif : nyeri(-), bisa dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto Lateral Pedis Sinistra dan Dextra

Interpretasi

- Aligment baik, trabeculasi normal

- Celah dan permukaan sendi normal

- Tak tampak garis fraktur

- Tampak soft tissue swelling ringan

Kesan

Foto lateral pedis sinistra dan dextra tak tampak kelainan

Tampak soft tissue swelling ringan

Foto AP pedis sinistra dan dextra

Interpretasi

- Aligment baik, trabeculasi tulang normal

- Celah dan permukaan sendi normal

- Tampak garis fraktur pada tulang metatarsal II sinistra

- Tampak soft tissue swelling ringan

Kesan

Foto AP pedis sinistra dan dextra terdapat frakur metatarsal II sinistra

Tampak soft tissue swelling ringan

Foto Lateral Ankle Joint Sinistra

Intrepretasi

- Aligment baik, trabeculasi tulang normal

- Celah dan permukaan sendi normal

- Tampak garis fraktur pada tulang distal fibula sinistra

- Tampak soft tissue swelling ringan

Kesan

Pada foto ankle joint lateral sinistra terdapat fratur pada distal fibula sinistra

Tampak soft tissue swelling ringan

V. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur ankle sinistra

Fraktur metatarsal II sinistra

VI. RESUME

Os datang ke poli bedah orthopedi pada tanggal 18 Desember 2015 pada pukul 13.00 wib dengan

menggunakan kursi roda datang dengan keluhan bengkak pada pergelangan kaki kiri,os

sebelumnya jatuh dari tempat tidur dengan ketinggian kurang lebih 2 meter, os juga sudah

sempat dibawa ke dukun patah tulang. Pada pemeriksaan terdapat keterbatasan gerak oleh karena

nyeri pada saat inverse dan os tidak dapat melakukan plantar flexi dan pada pemeriksaan rongent

didapatkan fraktur ankle sinistra dan juga fraktur metatarsal II sisnistra.

VII. TATALAKSANA

Medikamentosa : Toradol 3x1 tab

Non Medikamentosa: pasang perban elastic pada pedis sinistra

Edukasi pasien untuk mengistirahatkan kaki kirinya

Persiapan operasi fraktur ankle

VIII. PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad Fungsionam : dubia ad bonam