Status PasienIDENTITAS

Nama

:Ny. NHUsia

: 36 tahun

Pekerjaan

: Ibu RTPendidikan

: SMA

Alamat

: Pulo Gadung, Cakung-Jakarta TimurMasuk RS tanggal: 27 07 2014, Pukul 13.30 WIBNo. Rekam Medik: 73****ANAMNESIS

Keluhan Utama: Datang untuk dilakukan operasi sesar atas indikasi janin letak lintang.

Riwayat Penyakit Sekarang : GIP0A0 merasa hamil 9 bulan datang ke RSIJPK untuk tindakan operasi sesar karena posisi janin melintang dan anak mahal. Os mengeluh perut mules-mules 7 jam sebelum masuk rumah sakit (pukul 06.00 wib) tanpa disertai dengan lendir dan bercampur darah, keluhan keluar cairan banyak dari jalan lahir tidak dirasakan ibu, gerakan bayi masih dirasakan ibu.

Riwayat Pemeriksaan : Kontrol di Rumah Sakit di dokter kandungan 4xRiwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-), Asma (-)Riwayat Pengobatan: Pernikahan tahun ke 4 pasien melakukan pemeriksaan hormon ke dokter kandungan, dari hasil pemeriksaan hormonal tidak ada kelainan, suami pasien juga melakukan analisa sperma dan tidak ada kelainan. Pernikahan tahun ke 5 dan 6 pasien dan suami berobat ke alternatif untuk program kehamilan. Pernikahan tahun ke 7 pasien melakukan pemeriksaan kembali ke dokter kandungan, pasien melakukan pemeriksaan USG, dari hasil USG rahim normal tidak ada kelainan. Pernikahan tahun ke 8 pasien dan suami masih belum mendapatkan anak. Pernikahan tahun ke 9 dan 10 pasien dan suami berobat lagi ke dokter kandungan dan dilakukan tindakan hidro tubasi. Pernikahan tahun ke 11 pasien telat haid 2 minggu, kemudian pasien melakukan pemeriksaan test pack hasilnya positif (+) hamil, pasien dan suami melakukan pemeriksaan ke dokter kandungan untuk memastikan kehamilannya. Pasien di tes urine dan hasilnya plano test positif (+), kemudian pasien di USG terlihat gambaran kantung kehamilan.Riwayat Alergi

: Obat (-), Makanan (-)Riwayat Obstetri

: 1. Hamil iniRiwayat Pernikahan

: Kawin ke 1, masih kawin, lama 11 tahun

Riwayat Haid: Menarche usia 12 tahun, teratur, lama 7 hari, nyeri haid (-), siklus haid 28 hari.Riwayat HPHT

: 27 Oktober 2013

Riwayat Kontrasepsi

: -PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum

: BaikKesadaran

:Compos MentisTanda Vital

:

TD

: 120/80 mmHg Nadi

: 90x/menitt Suhu

: 36,6C

RR

: 20x/menitPemeriksaan generalisata

Kepala

: NormocephalMata

: Konjuntiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Jantung

: BJ I-II normal, murmur (-),galoop (-)Paru-paru

: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)Abdomen

: Terdapat bekas oprasi (-)

Ektramitas

: udem

akral

- -

hangat hangat

- -

hangat hangatPemeriksaan Obstretri :

Pemeriksaan Luar : Leopold I : TFU 28 cm, antara umbilicus dan processus xiphoideus. Teraba bagian kosong di atasLeopold II : Teraba bagian bulat keras melenting di kanan ibu

Teraba bagian kecil di kiri ibu

Leopold III : Sulit terabaLeopold IV : kepala 5/5 Convergen

HIS : (-)

BJA : 137-145 x/m

TBBJ : 2790Diagnosis : G1P0A0 Gravida 39 minggu dengan janin letak lintang + anak mahal

RENCANA DIAGNOSTIK

- Pemeriksaan laboratorium lengkap/Hematologi rutinRENCANA TERAPI

Rencana versi luar ( Gambaran USG tidak ada insersi plsenta pada dinding anterior Bila versi luar gagal ( Rencana sectio caesaria Persiapan operasiRENCANA EDUKASI- Informed consentPROGNOSAIbu: dubia et bonamAnak: dubia et bonam