STATUS PASIEN PSIKIATRI

I. Identitas Pasien

Nama : Tn. AA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 31 Tahun

Alamat : Bireun

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan terakhir : MAN

Agama : Islam

Suku : Aceh

No. CM : 2970

Tanggal Masuk : 22 Juli 2013

Tanggal Pemeriksaan : 14-15 Agustus 2013

II. Riwayat Psikiatri

Data diperoleh dari:

Rekam Medik

Autoanamnesis: 14-15 Agustus 2013

Alloanamnesis: - (anggota keluarga tidak bisa dihubungi)

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien diantar oleh keluarganya ke Rumah Sakit Jiwa pada tanggal 22

Juli 2013 karena mengamuk dan melempari rumah dengan batu 1 hari

sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga sering mengamuk dalam 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit. Menurut pasien hal ini terjadi karena ayah

pasien tidak mau memberikan uang untuk membeli rokok. Pasien juga merasa

bahwa ayahnya tidak menyukai pasien, karena ayah pasien selalu marah-

1

marah dengan pasien. Ayah pasien juga pernah membuang batu untuk cincin

yang pasien cari di sungai dan memarahi pasien ketika pasien memotong

rumput di pagar rumah pasien. Menurut pasien hal ini terjadi karena pasien

tidak memiliki penghasilan.

Pasien sebelumnya juga sudah parnah dirawat di RSJ sebanyak 8 kali.

Pasien mengataka ia pertama kali dirawat pada tahun 1998. Menurut pasien

pada saat itu ia mengamuk karena putus cinta, pacar pasien menikah dengan

orang lain.

Pasien mangatakan bahwa ada malaikat yang selalu menjaga pasien.

Malaikat tersebut berada disamping kanan pasien. Ketika pasien ingin

melakukan maksiat, malaikat pasien akan melarang supaya tidak melakukan

maksiat dengan membisikkannya kepada pasien. Pasien juga mengatakan

bahwa dulu pasien sering mendengar-dengar bisikan tapi sekarang sudah

mulai berkurang.

Pasien juga mengatakan ia merasa curiga terhadap teman lama pasien.

Pasien merasa curiga karena ketika berpapasan teman pasien tersebut tidak

mau tersenyum dan menyapa pasien. Pasien juga yakin kalau temannya

tersebut telah menghasut masyarakat agar tidak berteman dengan pasien

sehingga pasien merasa tersisih.

Pasien mengatakan ia sering bermimpi ustadz yang menjadi guru pasien

ketika di MAN menyuruh pasien untuk berdakwah. Oleh karena itu basien

memiliki keinginan untuk menjadi pendakwah. Selain itu pasien juga hobi

menyanyi. Ia juga mempunyai cita-cita ingin menjadi seorang artis.

Sebelumnya pasien sudah delapan kali dirawat di RSJ dengan keluhan

mengamuk, gelisah, mendengar bisik-bisikan dan berbicara kacau.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik

Pasien sudah dirawat di RSJ Banda Aceh sebelumnya sebanyak delapan

kali. Pertama kali dirawat pada akhir tahun 1998. Rawatan setelahnya pasien

tidak ingat lagi tahun berapa. Pasien mengatakan ia dirawat di RSJ dengan

keluhan yang sama, yaitu sering mengamuk.

2

2. Riwayat penyakit medis umum

Pasien tidak menderita riwayat penyakit medis lain.

3. Riwayat penggunaan zat

Menurut pengakuan pasien, pasien merokok sejak usia 15 tahun.

Penggunaan obat-obatan terlarang dan konsumsi alkohol disangkal pasien.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita gangguan jiwa.

E. Riwayat Pengobatan

Pasein sudah dirawat yang ke-8 kalinya dengan keluhan yang sama.

Menurut pasien ia selalu meminum obat dengan teratur.

A. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien

1. Riwayat masa bayi

Pasien di rawat oleh ibu dan ayah kandungnya.

2. Riwayat masa kanak

Pasien mengatakan pada saat masih di sekolah sekolah pasien

termasuk siswa yang memiliki banyak teman.

3. Riwayat masa remaja

Pasien merupakan orang yang suka bergaul dan memiliki banyak

teman.

4. Riwayat masa dewasa

Pasien mengalami gangguan jiwa, gangguan jiwa yang dialami

pasien membuat pasien kehilangan fungsi kerja, sosial, dan mengisi waktu

luang. Pasien sering tidak dapat mengontrol pikirannya.

5. Riwayat pendidikan

Pasien bersekolah hingga tahap Madrasah Aliyah Negeri (MAN).

Saat bersekolah di tingkat menengah pasien mendapat peringkat sepuluh

besar.

3

6. Riwayat keluarga

Keterangan gambar:

: laki-laki

: perempuan

: Pasien

7. Situasi kehidupan sekarang

Pasien mengatakan dirinya merasa tenang dan dapat mengendalikan

emosi selama dirawat di RSJ. Pasien ingin pulang ke rumah.

B. Pemeriksaan Fisik Diagnostik

1. Status Internus

a. Status Present

Penampakan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Frekwensi Nafas : 20 x/i

Frekwensi Nadi : 80 x/i

Temperatur : 36,6 ºC

4

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala

Mata : Dalam Batas Normal

Telinga/Hidung/Mulut : Dalam Batas Normal

Leher : Dalam Batas Normal

Thorax : Dalam Batas Normal

Paru : Dalam Batas Normal

Jantung : Dalam Batas Normal

Abdomen

Hepar, Splen , Renal : Tidak Teraba

Nyeri tekan : Negatif

Extremitas

Superior : Edema (-), sianosis (-)

Inferior : Edema (-), sianosis (-)

Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Status Neurologis

GCS : E4M6V5 = 15

Tanda Rangsang Meningeal : -

Peningkatan Tekanan Intra Kranial : -

Nervus kranialis

Kelompok Optik

Fungsi visual (N.II) Kanan Kiri

Visus Kesan normal Kesan normal

Lapang pandang Kesan normal Kesan normal

Bentuk pupil Bulat Bulat

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Refleks cahaya langsung + +

Reflekscahaya tak langsung + +

Nistagmus - -

Strabismus - -

5

Gerakan Okuler (N.III,IV,VI) Kanan Kiri

Lateral + +

Atas + +

Bawah + +

Medial + +

Diplopia - -

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut dalam batas normal

Menggigit dan mengunyah dalam batas normal

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi dalam batas normal

Menutup mata dalam batas normal

Menggembungkan pipi simetris

Memperlihatkan gigi dalam batas normal

Sudut bibir simetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara dalam batas normal

Menelan dalam batas normal

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu dalam batas normal

Memutar Kepala dalam batas normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis dalam batas normal

Menjulurkan lidah dalam batas normal

Kelompok Sensoris

6

Nervus I (fungsi penciuman) kesan normal

Nervus V (fungsi sensasi wilayah) kesan normal

NervusVII (fungsi pengecapan) kesan normal

NervusVIII (fungsi pendengaran) kesan normal

Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Biseps : +/+

Triseps : +/+

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan otot : 5555/5555

Reflek

Patella : +/+

Achilles : +/+

Babinsky : -/-

Chaddock : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : -/-

Sensibilitas

Rasa Suhu : Dalam batas normal

Rasa nyeri : Dalam batas normal

Rasa Raba : Dalam batas normal

7

Fungsi Vegetatif

Miksi dan defekasi : Dalam batas normal

C. Pemeriksaan Status Mental pada Tanggal 14-15 Agustus 2013

1. Deskripsi Umum

Penampilan : Laki-laki, usia 31 tahun tampak sesuai

dengan usianya, postur ideal

Kebersihan : Baik

Kerapian : Baik

Kesadaran : Jernih

Perilaku : Tenang

Psikomotor : Normoaktif

Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif

2. Keadaan Afektif

Afek : Appropriate

Mood : Eutimik

Emosi

Arus : Normal/Baik

Dalam/Dangkal : Normal

Pengendalian : Baik

Stabilitas : Stabil

Echt/Unecht : Echt

Empati : Baik

3. Fungsi Intelektual (kognitif)

Intelektual : Baik

Daya konsentrasi : Baik

Orientasi

Diri : Baik

Waktu : Baik

Tempat : Baik

Situasional : Baik

8

Daya Ingat

Seketika : Baik

Jangka Pendek : Baik

Jangka Panjang : Baik

Pikiran Abstrak : Baik

Bakat Kreatif : Baik

4. Proses Pikir

Arus Pikir

Produktivitas : Baik

Kontinuitas : Relevan, Spontan

Hendaya bahasa : Tidak dijumpai

Isi pikir

Preokupasi : Cita-cita ingin menjadi artis dan

pendakwah

Waham/Delusi

Waham curiga : (-)

Waham kebesaran : (+)

Waham kejar : (+)

Waham bizarre : (-)

Delusion of reference : (-)

Delusion of control : (-)

Delusion of influence : (-)

Delusion of passivity : (-)

Thought echo : (-)

Thought insertion : (+)

Thought broadcasting : (-)

Thought withdrawal : (-)

Gangguan Persepsi

Halusinasi Auditorik : (+)

Halusinasi Visual : (-)

9

Halusinasi Olfaktori : (-)

Halusinasi Taktil : (-)

Ilusi : (-)

Depersonalisasi : (-)

Derealisasi : (-)

5. Daya Nilai

Norma sosial : Baik

Uji daya nilai : Baik

Penilaian realitas : Baik

6. Insight : T2

7. Judgment : Baik

D. Resume

Pasien Tn. AA, 31 tahun, diantar oleh keluarganya pada tanggal 22 Juli

2013 karena mengamuk dan melempari rumah dengan batu 1 hari sebelum

masuk rumah sakit. Pasien juga sering mengamuk dalam 2 minggu sebelum

masuk rumah sakit. Menurut pasien hal ini terjadi karena ayah pasien tidak

mau memberikan uang untuk membeli rokok. Pasien juga merasa bahwa

ayahnya tidak menyukai pasien, karena ayah pasien selalu marah-marah

dengan pasien karena pasien tidak memiliki penghasilan.

Pasien sebelumnya juga sudah parnah dirawat di RSJ sebanyak 8 kali.

Pasien mengataka ia pertama kali dirawat pada tahun 1998. Menurut pasien

pada saat itu ia mengamuk karena putus cinta, pacar pasien menikah dengan

orang lain.

Riwayat keluarga yang mengalami gangguan jiwa (-). Pennggunaan

ganja dan alkohol (-). Merokok (+) sejak usia 15 tahun. Pasien 8 kali dirawat

di RSJ, riwayat putus obat (-).

Pasienbicaran spontan, artikulasi jelas, volume cukup. Sikap terhadap

pemeriksa kooperatif. Mood eutimik, afek appropriate, konsentrasi baik,

10

intelektual baik, orientasi waktu baik, ingatan seketika baik, pikiran abstrak

baik, bakat kreatif baik, kontinuitas arus pikirnya relevan. Isi pikir waham

kebesaran (+), waham kejar (-), thougt insertion (+), thought withdrawal (+).

Persepsi ditemukan halusinasi auditorik(+). Tilikan derajat2 dan judgement

baik.

E. Diagnosa

F20.0 Skizofrenia Paranoid remisi tak sempurna

F20.3 Skizofrenia Yang Tak Terinci

F25.0 Skizoafektif tipe manik

F. Diagnosa Sementara

F20.0 Skizofrenia Paranoid remisi tak sempurna

G. Evaluasi Multiaksial

Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid remisi tak sempurna

Axis II : Ciri kepribadian paranoid

Axis III : Tidak ada diagnosis

Axis IV : Tidak memiliki penghasilan tetap

Axis V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas

ringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

H. Tatalaksana

a. Rawat inap

b. Terapi Psikofarmaka : Risperidone 2 mg (2x1 tablet)

Tryhexyphenidyl 2 mg (k/p)

c. Terapi Psikososial.

d. Psikoedukasi terhadap keluarga: memberikan penjelasan kepada keluarga

tentang apa yang dialami pasien saat ini agar keluarga ikut berperan aktif

dalam tatalaksana pasien dan memberikan dukungan pada pasien.

11

e. Psikoedukasi terhadap pasien: memberikan pengetahuan dan penjelasan

kepada pasien tentang penyakitnya, meyakinkan pasien agar teratur meminum

obat dan menjelaskan dampak jika pasien tidak teratur meminum obat.

I. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam

12