Status Ujian

7
STATUS PASIEN Identitas Nama : Tn. Y Jeniskelamin : Laki-laki Usia : 26 tahun Alamat : Sukorejo 2/3, Blitar Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal periksa: 03 Juni 2013 No. DMK : - Anamnesis Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri merah Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien dating ke poliklinik mata RSD Mardi Waluyo, Blitar dengan keluhan sejak 5 yang lalu mata kiri merah. Selain merah, pada mata kiri terasa gatal, berair, ‘blobok’, bengkak, silau dan terasa ganjal. Sedangkan mata kiri memerah sejak 2 hari yang lalu disertai berair. Pasien mengatakan jika pagi hari yaitu saat bangun tidur, mata terasa lengket dan terdapat kotoran pada kedua matanya. 1

Transcript of Status Ujian

Page 1: Status Ujian

STATUS PASIEN

Identitas

Nama : Tn. Y

Jeniskelamin : Laki-laki

Usia : 26 tahun

Alamat : Sukorejo 2/3, Blitar

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal periksa : 03 Juni 2013

No. DMK : -

Anamnesis

Keluhan Utama : Mata kanan dan kiri merah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dating ke poliklinik mata RSD Mardi Waluyo, Blitar dengan

keluhan sejak 5 yang lalu mata kiri merah. Selain merah, pada mata kiri

terasa gatal, berair, ‘blobok’, bengkak, silau dan terasa ganjal. Sedangkan

mata kiri memerah sejak 2 hari yang lalu disertai berair. Pasien men-

gatakan jika pagi hari yaitu saat bangun tidur, mata terasa lengket dan ter-

dapat kotoran pada kedua matanya. Sampai saat ini mata masih terasa

gatal. Mual (-), muntah (-), riwayat trauma (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit seperti pasien.

1

Page 2: Status Ujian

Riwayat Pengobatan

Pasien sebelumnya sudah membeli obat sendiri di apotik (kloremfenikol

tetes mata + amoxicilin), namun keluhan tidak berkurang.

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan.

Riwayat Kebiasaan

Pasien sehari-hari berada dijalan karena tugas lapangan dan tidak pernah

memakai kacamata maupun lensa kontak. Pasien mengaku sehari-harinya

makan makanan 1 – 2 kali sehari dan tidak teratur.

PemeriksaanFisik

a) Status Generalis

KU : cukup

Kesadaran : composmentis, GCS 456

Vital sign : tidak dilakukan

b) Review of System

Kulit : sawomatang, turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), petechie

(-)

Kepala : normocephal (+), simetris (+), sianosis (-)

Mata : ODS = Sekret (+), lakrimasi (+). Lihat status oftalmologi.

Hidung : sekret (-), epistaksis (-), deformitas hidung (-)

Mulut : sianosis bibir (-), bibir kering (-), lidah kotor (-)

Telinga : otorrhea (-), pendengaran berkurang (-)

Tenggorokan: pharing hiperemis (-)

2

Page 3: Status Ujian

Leher : lesikulit (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran

KGB (-)

Thorax : normochest, simetris, retraksi (-)

Abdomen : datar, supel

Sistem collumna vertebralis : deformitas (-)

Ekstremitas : akral hangat (+), edem (-)

Status Oftalmologi

OD OS1 AV 1

Orthoforia Kedudukan OrthoforiaBaik ke segala arah Pergerakan Baik ke segala arah

Hiperemi (+) P Hiperemi (+), edema (+) Injeksi konjungtiva (+), injeksi

siliar (+)CB Injeksi konjungtiva (+),

injeksi siliar (+) Keruh, sekter infiltrat C Keruh, sekret infiltrat

Cukup COA Cukup Bundar, sentral, reflek cahaya

(+)I/P Bundar, sentral, reflek cahaya

(+) Jernih L/V Jernih

Normal TIO(palpasi)

Normal

Tidak dievaluasi F Tidak dievaluasi

3

Page 4: Status Ujian

Resume

Pasien dating dengan keluhan mata merah, edema palpebra, lakrimasi (+),

gatal, terdapat sekret, silau dan terasa mengganjal pada okuli sinistra terutama

saat bangun tidur sejak 5 hari yang lalu. Sedangkan pada okuli dextra, pasien

mengeluh mata merah dan lakrimasi (+) sejak 2 hari yang lalu. Sebelumnya

pasien sudah melakukan pengobatan dengan tetes mata dan obat oral, tetapi tidak

ada perubahan. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit ini.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal. Dari

pemeriksaan oftalmologis didapatkan visus okuli dextra sinistra 1, kedudukan or-

thoforia, palpebra inferior dan superior sinistra edema dan hiperemi, palpebra

dextra hiperemi, konjungtiva bulbi dextra sinistra terdapat injeksi konjungtiva

dan injeksi siliar, kornea dextra sinistra infiltrat.

Working Diagnosa

Konjungtivitis okuli dextra sinistra.

Penatalaksanaan

Medikamentosa

- Floxigra 3 x 500 mg

- Prednox 3 x 4 mg

- C. Floxa 6 x 1 tetes ODS

- C. Hyalub 6 x 1 tetes ODS

Non-medikamentosa

- Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita pasien.

- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini merupakan penyakit

infeksi yang mudah menular, sehingga pasien lebih berhati-hati untuk

4

Page 5: Status Ujian

tidak menggunakan alat sehari-hari secara bergantian, agar tidak ada

anggota keluarga lainnya yang tertular.

- Menjelaskan pasien agar menjaga kebersihan terutama mencuci

tangan.

- Menjelaskan kepada pasien agar lebih baik menggunakan tisu sekali

pakai untuk mencegah penularan.

Prognosis

Ad visam : ad bonam

Ad sanam : ad bonam

Ad vitam : ad bonam

Ad kosmetika : ad bonam

5