Status Surat Penolakan
2
RUMAH SAKIT BERSALIN ( RSB ) ESTO EBHU Jln Dr Cipto No 38, Kolor – HP. 081234888838 - 081944888838 SUMENEP : SURAT PENOLAKAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ................................................................... .......................... Umur / Kelamin : ................................................................... .......................... Alamat : ................................................................... .......................... Bukti diri/KTP : ................................................................... .......................... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Telah MENOLAK Untuk diteruskan : Dirujuk ke Dr Spesialis .................... / ke RS ................... Untuk dilakukan : Tindakan Medik ................................................................ Terhadap diri saya sendiri / Istri / anak saya, dengan : Nama : ................................................................... .......................... Umur / Kelamin : ................................................................... .......................... Alamat : ................................................................... ..........................
-
Upload
dustin-brown -
Category
Documents
-
view
9 -
download
1
description
SURAT PENOLAKAN
Transcript of Status Surat Penolakan
RUMAH SAKIT BERSALIN ( RSB )ESTO EBHU
Jln Dr Cipto No 38, Kolor – HP. 081234888838 - 081944888838SUMENEP
:
SURAT PENOLAKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : .............................................................................................
Umur / Kelamin : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
Bukti diri/KTP : .............................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Telah MENOLAK
Untuk diteruskan : Dirujuk ke Dr Spesialis .................... / ke RS ...................
Untuk dilakukan : Tindakan Medik ................................................................
Terhadap diri saya sendiri / Istri / anak saya, dengan :
Nama : .............................................................................................
Umur / Kelamin : .............................................................................................
Alamat : .............................................................................................
.............................................................................................
Bukti diri / KTP : .............................................................................................
Nomor Regester : .............................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
a) Telah diberikan penjelasan serta peringatan akan bahaya resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila :- Tidak dilakukan perawatan dan pengobatan Rawat Inap di RS / dirujuk ke Dokter Spesialis - Tidak dilakukan Operasi / Tindakan medik di RS
b) Telah saya pahami sepenuhnya segala penjelasan yang diberikan oleh Bidanc) Atas tanggung jawab dan resiko saya sendiri, saya TETAP MENOLAK anjuran dari Bidan tersebut.
........................ Tgl. ................... Bulan. .................... Tahun. ...................
Saksi-saksiTanda tangan
1
(..................................)
BidanTanda tangan
(.....................................)
Yang membuat pernyataanTanda tangan
(.......................................) 2
(..................................)
Perawat / Bidan JagaTanda Tangan
(......................................) 3
(..................................)
