1

Nama: Satrio Adiras Putra Nim: 112015073

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Evalina .SpKJ

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :Senin , 7 April 2015

SMF ILMU JIWARUMAH SAKIT : Jiwa Provinsi Jawa Barat

NOMOR REKAM MEDIS : 056912Nama Pasien : Ny. ATNama Dokter yang merawat : -Masuk RS pada tanggal : 8 Maret 2015Rujukan/datang sendiri/keluarga : dengan keluargaRiwayat perawatan : -

I. IDENTITAS PASIENNama (inisial) : Ny. ATTempat & tanggal lahir : Bandung, 01 Januari 1976Jenis kelamin : PerempuanSuku bangsa : SundaAgama : Islam Pendidikan : SDPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus perkawinan : KawinAlamat : Kp Sukanampa Cimahi

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis : 2 April 2015 pukul 10.15 WIB

Alloanamnesis : 6 April 2015 pukul 16.15 (via telepon) dengan kakak kandung pasien

A. KELUHAN UTAMA :

Pasien Mengamuk

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

2

Sepuluh tahun yang lalu pasien kadang melamun, kadang kabur, cenderung

mengurung diri, dan kadang menangis sendiri. Keluarga pasien membawa pasien ke

pesantren, namun pasien mengamuk dan meminta pulang. Pasien juga seringkali

mengamuk dan merobek celana jeans dan baju yang sedang dipakainya. Pasien juga sering

menendang tembok hingga berlubang. Keluarga pasien membawa pasien beberapa kali ke

orang pintar namun tidak ada perubahan.

Pasien beberapa kali pingsan karena mengaku melihat pocong dan orang besar yang

berdiri di depan tembok. Pasien pingsan selama kurang lebih 5 menit, dan sadar kembali.

Pasien juga sering mendengar suara-suara yang tidak dikenalnya. Pasien sering berbicara

sendiri, dan tertawa sendiri.

Delapan tahun yang lalu, suami pasien akhirnya memutuskan untuk menikah kembali,

dan membawa istri muda ke rumahnya, namun pasien tidak diceraikan. Suami pasien

jarang mengunjungi pasien di rumah orang tuanya. Pasien tinggal kembali bersama orang

tuanya, dan perlu dibantu dalam kegiatan sehari-hari seperti dimandikan.

Sebelum gejala-gejala pasien muncul pada 10 tahun yang lalu, pasien sering dimarahi

dan dibentak oleh suami pasien, namun tidak pernah dipukul. Pasien cenderung diam saja

apabila dimarahi oleh suaminya.Keluarga pasien beberapa kali mengurung pasien di

kamar selama beberapa jam apabila pasien dalam keadaan mengamuk. Keluarga pasien

memutuskan membawa pasien ke RSJ Cimahi karena pasien mengamuk dan tidak pernah

menunjukkan gejala sembuh.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA :

1. Gangguan psikiatrik : tidak didapatkan gangguan psikiatrik sebelumnya

2. Riwayat gangguan medik :riwayat trauma kepala, kejang-kejang, operasi dan patah

tulang disangkal.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : riwayat penggunaan zat psikoaktif disangkal.

4. Riwayat gangguan sebelumnya :

2005 2007 2009 2011 2013 2015

3

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik : tumbuh kembang pasien normal, sesuai dengan usia.

2. Riwayat perkembangan kepribadian :

Masa kanak-kanak : tumbuh kembang pasien normal, pasien bersekolah dan bermain

dengan teman-temannya seperti biasa.

Masa remaja : tumbuh kembang pasien normal, pasien dapat bergaul dengan baik sesuai

usianya.

Masa dewasa : pasien menikah, pasien bekerja dan bersosialisasi dengan tetangga seperti

arisan dan mengaji bersama . Pasien cenderung pendiam apabila ada masalah.

3. Riwayat pendidikan : pasien tamat SD, tidak melanjutkan pendidikan karena alasan biaya.

4. Riwayat pekerjaan : pasien pernah menjadi penjahit di pabrik, namun berhenti karena

mengurus anak kedua yang masih kecil.

5. Kehidupan beragama : pasien rajin menunaikan ibadah sholat dan mengaji bersama.

6. Kehidupan sosial dan perkawinan : pasien sering dimarahi dan dibentak oleh suami, namun

tidak pernah dipukul oleh suami. Saat dimarahi, pasien hanya diam dan jarang bercerita

kepada anggota keluarga yang lain. Delapan tahun yang lalu suami pasien menikah lagi

dan membawa istri muda ke rumahnya, namun pasien tidak diceraikan. Pasien tinggal

bersama orang tuanya sejak suaminya membawa istri muda ke rumahnya, dan jarang

dikunjungi oleh suami.

E. RIWAYAT KELUARGA

4

Pasien merupakan anak ke 5 dari 8 bersaudara, Pasien tinggal dengan ibu dan ayah

kandung. Pasien menikah dan memiliki 3 anak. Suami pasien menikah lagi dan

membawa istri muda ke rumah. Pasien tidak diceraikan oleh suaminya. Anak pasien

dirawat oleh suaminya. Riwayat gangguan jiwa di keluarga disangkal.

F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

Pasien tidak pernah bersosialisasi dengan tetangganya lagi. Pasien cenderung diam

dan melamun sendiri. Pasien tinggal bersama orang tua kandungnya dan untuk

kegiatan sehari-hari dibantu oleh ibunya seperti dimandikan. Pasien terkadang

mengamuk dan menendang tembok sehingga tidak bisa bersosialisasi seperti dahulu

lagi.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Penampilan pasien tidak rapi, badan bau, kuku panjang, tampak lebih tua dibanding

usia.

2. Kesadaran

Kesadaran sensorium / neurologik : kompos mentis

Kesadaran Psikiatrik : Tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara : pasien tampak apatis

Selama wawancara : pasien terkadang berbicara sendiri, tertawa sendiri Sesudah

wawancara : pasien tampak apatis

4. Sikap terhadap pemeriksa : kurang kooperatif

5. Pembicaraan :

Cara berbicara : ragu-ragu, bergumam

ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : depresi , anxietas

2. Afek ekspresi afektif

Arus : cepat

Stabilisasi : stabil

Kedalaman : dalam

Skala diferensisasi : afek sempit (ekspresi wajah dan bahasa tubuh kurang bervariasi)

5

Keserasian : serasi

Pengendalian impuls : kuat

Ekspresi : tumpul (irama monoton, bahasa tubuh sangat kurang)

Dramatisasi : tidak ada acting emosional

Empati : tidak dapat berempati

B. GANGGUAN PERSEPSI

- Halusinasi : halusinasi visual, halusinasi auditorik

- Ilusi : -

- Depersonalisasi : -

- Derealisasi : -

C. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan :sesuai dengan taraf pendidikan

2. Pengetahuan umum : cukup

3. Kecerdasan : rata-rata

4. Konsentrasi : kurang

5. Orientasi:

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

Situasi :baik

6. Daya ingat :

Tingkat :

Jangka panjang : baik

Jangka pendek : baik

Segera : baik

Gangguan : -

7. Pikiran abstraktif : kurang

8. Visuospatial : tidak dapat dinilai

9. Bakat kreatif : tidak dapat dinilai

10. Kemampuan menolong diri sendiri : tidak mampu mandi, BAB, BAK sendiri

D. PROSES PIKIR

1. Arus pikir

Produktifitas : berpikir lambat, kemiskinan ide, hanya menjawab ketika pertanyaan

diajukan

6

Kontinuitas : jawaban irelevan, tidak logis, asosiasi longgar

Hendaya bahasa : inkoheren

2. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : waham kebesaran, autistik

Waham : waham kebesaran, waham curiga, thought insertion

Obsesi : -

Fobia : -

Gagasan rujukan : -

Gagasan pengaruh : -

E. PENGENDALIAN IMPULS

Tidak ada agresivitas

F. DAYA NILAI

Daya nilai sosial : baik

Uji daya nilai : baik

Daya nilai realitas : baik

G. TILIKAN :

I : penyangkalan total terhadap penyakitnya.

H. RELIABILITAS :

Buruk (perkataanya tidak dapat dipercaya)

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : kompos mentis

Tensi :110/80

Nadi :80 x/menit

Suhu badan : 36,5°C

Frekuensi pernafasan :16 x/menit

Bentuk tubuh : normal

Sistem kardiovaskuler: BJ normal reguler , (-) gallop, (-) murmur

Sistem respiratorius : gerak napas kanan sama dengan kiri, (-/-) wheezing

7

Sistem gastro-intestinal : baik

Sistem musculo-sceletal : baik

Sistem urogenital : baik

B. STATUS NEUROLOGIK ( tidak dilakukan)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Haemoglobin 14,0 g/dl

Leukosit 9400 mm3

LED 26 mm/jam

Trombosit 305.000/mm3

Hematokrit 42 %

Glukosa puasa 101 mg/dl

SGOT 28,1 IU/I

SGPT 15,3 IU/I

Ureum 23,4 mg/dl

Kreatinin 1,02 mg/dl

VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien mengalami gejala psikosis sejak 10 tahun SMRS. Pasien memiliki halusinasi

auditorik dan halusinasi visual. Pasien juga mengalami thought insertion. Pasien dibawa

ke pesantren dan orang pintar namun tidak membaik. Pasien mempunyai waham

kebesaran dan waham curiga. Kondisi pasien tidak pernah membaik. Pasien sering

mengamuk dan melamun ataupun menangis sendiri tanpa sebab. Pasien mengalami

stessor sangat berat akibat hubungan perkawinannya yang berjalan kurang baik. Pasien

tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, epilepsi ,ataupun riwayat penggunaan zat-

zat psikoaktif.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan

untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis I : Pasien tidak mempunyai gangguan penyakit atau gangguan sistemik atau otak

yang dapat mempengaruhi gangguan mental pasien sehingga diagnosis gangguan mental

organik dapat disingkirkan. Pasien tidak mempunyai riwayat penggunaan zat psikoaktif

sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif dapat

disingkirkan.

Pasien memiliki gejala thought insertion , halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham

8

kebesaran, waham curiga. Pasien juga memiliki gejala negatif seperti respon emosional

yang apatis, dan menurunnya kinerja sosial. Gejala-gejala khas tersebut telah berlangsung

lebih dari satu bulan, sehingga pasien memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.

Perilaku pasien menunjukkan sikap penarikan diri, dan perilaku menunjukkan hampa

tujuan. Afek pasien tidak wajar, senyum sendiri, senyum menyeringai, dan proses pikir

mengalami disorganisasi, pembicaran pasien inkoheren dan semua gejala menetap selama

2 sampai 3 bulan, sehingga pasien didiagnosis skizofrenia hebefrenik (F20.1)

Diferensial Diagnosis

1. Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Gejala yang mendukung :

- waham dan halusinasi yang menonjol

- adanya waham curiga

Gejala yang tidak mendukung :

- tidak adanya waham dikendalikan, waham dipengaruhi, ataua waham dikejar-kejar

2. Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik ( F32.3)

Gejala yang mendukung :

- afek depresif

- konsentrasi dan perhatian kurang

- tidur terganggu

- adanya waham dan halusinasi

Gejala yang tidak mendukung :

- Tidak adanya gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna

- tidak adanya halusinasi auditorik atau olfatorik berupa suara yang menghina atau

menuduh.

Aksis II : tidak terdapat gangguan kepribadian ataupun retardasi mental

Aksis III : pasien tidak mengalami gangguan medik umum lainnya

 

Aksis IV: pasien mengalami stessor berat akibat kerusakan hubungan perkawinan

 

Aksis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

9

 

Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian

 

Aksis III : pasien tidak mengalami gangguan medik umum lainnya

 

Aksis IV: hubungan perkawinan yang rusak

 

Aksis V : GAF 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan

komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

IX. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia at bonam

Quo ad fungtionam : dubia at bonam

Quo ad sanasionam : dubia at malam

X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : -

Psikologi/psikiatrik : pasien belum pernah mengalami gangguan psikologi sebelumnya

Sosial/keluarga : pasien mengalami stessor berat akibat rusaknya perkawinan

XI. TERAPI

R/ Clozapin tab 100 mg No XXI

S 3 dd tab 1

R/ Haloperidol tab 5 mg No XIV

S 2 dd tab 1

R/ Trihexilpenidil tab 2 mg No XIV

S 2 dd tab 1

Rencana terapi ECT

Rencana terapi psikoterapi

Edukasi keluarga

XII. LAMPIRAN

Follow up

Autoanamnesis pada 3 April 2015 jam 16.00 WIB

S : Perasaan pasien senang. Pasien mengeluh rindu dengan ibu dan ayahnya. Halusinasi

melihat makhluk halus, mendengar suara kakaknya. Mengaku belum makan padahal baru

saja makan. Pasien mengaku tidak bisa tidur. Pasien mengeluh sakit kepala, dan sakit

10

perut. Pasien ingin pergi ke kebun binatang bersama anaknya naik helicopter.

Ttv tensi 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu 36,0◦C , napas 20 x/menit

O: Pembicaraan inkoheren, asosiasi longgar, autistik, irelevan, waham kebesaran, waham

curiga, tilikan I.

A: Skozofrenia hebefrenik

P: observasi ttv, lanjutkan obat, rencana ECT

Follow up

Autoanamnesis 6 April 2015 jam 15.00 WIB

S: pasien mengeluh takut terhadap hujan angin karena apabila hujan angin akan timbul

pocong, pasien mengeluh belum makan padahal baru saja makan. Pasien masih

mendengar suara-suara yang tidak dikenali, pasien merasa ada pikiran dari luar yang

masuk ke dalam pikirannya.

Ttv tensi 110/80 mmHg, nadi 76 x/menit, suhu 36,0◦C , napas 22 x/menit

O: Pembicaraan inkoheren, asosiasi longgar, autistik, irelevan, waham kebesaran, waham

curiga, tilikan I.

A: Skizofrenia hebefrenik

P: observasi ttv, lanjutkan obat, rencana ECT