FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk –Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari/Tanggal Presentasi Kasus: 18 Mei 2015

SMF ILMU JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI JAWA BARAT

Nama : Dhita Aprilia Anjoti Tanda Tangan

NIM : 112014104

Dr. Pembimbing: dr. Riza Putra, Sp.KJ ……………...

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Y

Tempat & tanggal lahir : Bandung, 08 September 1967

Umur : 43 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku bangsa : Sunda

Agama : Islam

Pendidikan : SLTP

Pekerjaan : Tukang parkir atm

Status perkawinan : Duda

Alamat : Kp. Palasari Rt 001/ Rw 002 kelurahan Bojong ranggu, Kota Bandung

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis : 11 Mei 2015. Jam 11.00 WIB di Poliklinik.

1

Alloanamnesis : 11 Mei 2015. Jam 11.30 WIB dengan (Bpk.W)

adik ipar pasien di Poliklinik.

A. Keluhan Utama

Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Sejak 5 tahun yang lalu, pasien mengamuk, bicara banyak (logorea) dan

tidak nyambung, merusak pintu (agresivitas motorik), curiga, memukul

keponakan (agresivitas motorik), makan kurang, mandi jarang

(hendaya) dan sering keluyuran (poriomanie). Pasien di rawat di RSJ

Prov.Jabar. Karena pasien sudah membaik, pasien dibolehkan pulang

dan menjalani rawat jalan.

Sejak 3 hari sebelum pasien rawat jalan ke poliklinik. Pasien mengalami

kejang karena obat yang di minumnya habis. Pasien banyak bicara

(logorea), mudah tersinggung (irritable) dan sering mondar mandir

(hiperaktivitas). Pasien menyatakan bahwa dia dulu manager PT.Nike

dan sekarang menjaga atm di seluruh Indonesia ( waham kebesaran).

Akhirnya pasien pun berobat ke poliklinik RSJ Provinsi Jawa Barat

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat gangguan psikiatrik:

Pasien pernah di rawat di RSJ Provinsi Jabar pada tahun 2002. Pasien

dirawat karena mengamuk, bicara sedikit, curiga, mandi jarang, makan

kurang dan keluyuran.

2. Riwayat gangguan medik:

Pasien mengalami kejang ketika obatnya habis.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif:

2

Pasien mempunyai riwayat merokok

4. Skema perjalanan gangguan psikiatri:

2002 2010 2015

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan:

Seorang laki-laki berusia 43 tahun terlihat sesuai dengan usianya.

Memakai baju rapih. Rambut berwarna hitam dengan sedikit beruban.

Terlihat normal dan tenang. Pasien terlihat bersih dan tidak tampak

gejala.

2. Kesadaran

a. Kesadaran neurologis : Kompos mentis

b. Kesadaran psikiatrik : Tidak tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

a. Sebelum wawancara: Pasien sedang duduk di ruang tunggu.

b. Saat wawancara :Pasien duduk di ruang tunggu. Pasien

menjawab dengan suara yang jelas. Ada kontak mata dengan

pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan yang diberikan.

Kondisi pasien terlihat baik dan tenang.

c. Setelah wawancara :Pasien mengucapkan terima kasih,

bersalaman dengan pewawancara dan kembali ke ruang tunggu

klinik jiwa.

3

4. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif

5. Pembicaraan

a. Cara berbicara :Pasien berbicara dengan spontan, jelas,

intonasi baik, volume bicara normal, produktivitas banyak dan

artikulasi jelas.

b. Gangguan berbicara : Tidak ada.

B. Alam Perasaan (Emosi)

1. Suasana perasaan (mood): Eutimik

2. Afek ekspresi afektif:

a. Arus : Cepat

b. Stabilitas : Stabil

c. Kedalaman : Dalam

d. Skala diferensiasi : Luas

e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian impuls : Baik

g. Ekspresi : Wajar

h. Dramatisasi : Tidak ada

i. Empati : Dapat

C. Gangguan Persepsi

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

D. Proses Pikir

1. Arus pikir:

4

a. Produktifitas : Berpikir cukup cepat dan lebih banyak

bicara dan menjawab ketika pertanyaan diajukan.

b. Kontinuitas : Jawaban sesuai pertanyaan, terarah dan

relevan.

c. Hendaya bahasa : Tidak ada

2. Isi pikir:

a. Preokupasi dalam pikiran: Tidak ada

b. Waham : Wahan kebesaran (pasien bilang bahwa dia yang

menjaga atm diseluruh dunia dan menjadi manager di PT.Nike)

c. Obsesi : Tidak ada

d. Fobia : Tidak ada

e. Gagasan rujukan : Tidak ada

f. Gagasan pengaruh : Tidak ada

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Keadaan umum : Baik

2. Kesadaran : Kompos mentis

3. Tekanan darah : 120/80 mmHg

4. Nadi : 72 x/menit

5. Suhu badan : 36,50C

6. Frekuensi pernafasan : 18 x/menit

7. Sistem kardiovaskular : Dalam batas normal

8. Sistem respiratorius : Dalam batas normal

9. Sistem gastrointestinal : Dalam batas normal

10. Sistem muskuloskeletal : Dalam batas normal

11. Sistem urogenital : Dalam batas normal

B. Status Neurologik

1. Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal

5

2. Gejala rangsang meningeal : (-) Negative

3. Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak

ikterik

4. Pupil : Isokor

5. Oftalmoskopi : Dalam batas normal

6. Motorik : Dalam batas normal

7. Sensibilitas : Dalam batas normal

8. Sistem saraf vegetatif : Dalam batas normal

9. Fungsi luhur : Dalam batas normal

10. Gangguan khusus : Tidak ditemukan.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan anjuran : tidak dianjurkan

VI. EVALUASI MULTIAKSIAL

A. Axis I : Gangguan klinis dan kondisi lainnya yang mungkin menjadi

fokus perhatian klinis.

F31.2 Gangguan afektif bipolar tipe manik dengan gejala psikotik

Diagnosis Banding :

F25.0 Gangguan skizoafektif tipe manik.

F06.30 Gangguan manik organik

B. Axis II : Gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Tidak ditemukan gangguan kepribadian maupun retardasi mental

C. Axis III : Kondisi medik umum

Epilepsi

D. Axis IV : Masalah psikososial dan lingkungan

6

Masalah psikososial kasus ini adalah masalah keluarga yaitu pasien bercerai

dengan ketiga istrinya dan masalah pekerjaan yaitu pasien di keluarkan dari

tempat kerjanya.

E. Axis V : Global assessment of functioning ( GAF)

Skala GAF 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad Bonam

Ad functionam : ad Bonam

Ad Sanationam : ad Bonam

VIII. TERAPI

A. Farmakoterapi:

R/Divalproex Na tab 250 mg No.XV

S3 dd tab 1

---------------------------------------------

R/ Risperidone tab 2 mg No.XV

S2 dd tab 1

--------------------------------------------

Pro: Tn.Y

Umur: 43 tahun

B. Psikoterapi:

Memotivasi pasien agar mau minum obat dan kontrol secara teratur setiap

hari.

Memberikan arahan kepada pasien bagaimana cara mengontrol dirinya.

Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan trauma masa

lalu

C. Sosioterapi:

7

Mengajarkan dan memotivasi pasien untuk berinteraksi secara baik kepada

orang lain dan lingkungan sekitarnya

Memotivasi pasien agar tetap rajin sholat.

D. Edukasi:

Edukasi keluarga mengenai penyakit pasien

Edukasi keluarga agar belajar menerima kondisi pasien, tidak mengucilkan

pasien dan memberi semangat dalam menjalani pengobatan.

Edukasi minum obat teratur dan kontrol teratur bila sudah lepas rawat

8