STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

Identitas

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Status perkawinan :

Tanggal Masuk RS :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

II. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan pada tanggal _________________ pukul ________ WIB

Status Generalis

Tanda vital

Kesadaran : ________________, E__M__V__

Keadaan umum :

Habitus :

Frekuensi Nadi :

Frekuensi Napas :

Tekanan darah :

Suhu :

Berat badan :

Tinggi badan :

IMT :

Status gizi :

Pemeriksaan per organ

Kulit : warna kulit ________________ , sianosis ( ), pucat ( ),

spider nevi ( ), lembab ( ), kering ( ), ruam ( ), bekas luka ( )

tattoo ( )

Kepala : bentuk __________, simetris/tidak simetris, nyeri tekan ( )

Mata : konjungtiva anemis ( ), sklera ikterik ( )

Telinga : sekret ( )

Hidung : sekret ( ), deviasi septum ( )

Mulut : bibir sianosis ( ), lidah kotor ( ), tonsil T__/T__

Leher : pembesaran limfonodi ( ), kaku kuduk ( ), deviasi trakea ( ),

pembesaran tiroid ( )

Torak : bentuk ___________

Paru

- Inspeksi :

Statis

Dinamis

- Palpasi :

- Perkusi :

- Auskultasi :

Jantung

- Inspeksi :

- Palpasi :

- Perkusi :

Batas kanan jantung

Batas atas jantung

Batas kiri jantung

- Auskultasi :

Abdomen

- Inspeksi :

- Auskultasi

- Perkusi :

- Palpasi :

Ekstremitas : oedema sianosis ( )

CRT akral

Nodul subkutis deformitas

Tulang belakang:

Bentuk :

Palpasi :

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Foto Thorax

IV. Diagnosis

V. Tatalaksana

Medikamentosa

Non medika mentosa

VI. Usulan pemeriksaan lanjutan

VII. Prognosis

Ad vitam :

Ad functionam :

Ad sanactionam :