STATUS OFTALMOLOGI

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. E

J. Kelamin : Laki-laki

Usia : 46 tahun

Alamat : Jalan Kota Baru, Gg. Rawamangun, Pontianak

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pekerjaan : Buruh bangunan

Pendidikan : SD

Status : Menikah

Anamnesa dan pemeriksaan fisik dilaksanakan tanggal 4 Agustus 2015.

2. Anamnesis

• Keluhan Utama

Mata merah sebelah kiri disertai nyeri sejak ± 5 hari yang lalu.

• Riwayat Penyakit Sekarang

Sekitar 6 hari yang lalu, mata kiri penderita terkena debu sehingga

terasa gatal, kemudian oleh penderita di kucek-kucek dengan tangannya.

Lima hari yang lalu, penderita mengeluh mata kirinya menjadi merah (+),

gatal (+), berair (+), nyeri (+), silau (+), pandangan menjadi kabur (+), dan

nyeri dirasakan juga ketika menggerakkan bola mata. Kemudian pasien

berobat ke klinik dokter umum dan diberikan obat minum dan obat tetes

mata tetapi tidak ada perubahan.

± 3 hari yang lalu, pasien mengeluhkan mata sebelah kiri

mengeluarkan sekret berwarna putih kekuningan cair. Pasien mengaku

timbul bintik putih di tengah bola mata hitam pada mata kirinya yang

semakin melebar, disertai dengan kotoran mata berwarna putih

Andari Putri Wardhani

(I11110053)

kekuningan. Kemudian 2 hari yang lalu sekret menjadi kental disertai

sukar membuka mata (+). Pasien mengeluh mata kiri semakin gatal,

semakin silau saat terkena matahari dan serasa ada yang mengganjal.

Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sebelah kiri.

± 1 hari lalu, pasien mengeluh nyeri pada mata kiri yang bertambah

hebat, serta bertambah merah dan berair. Nyeri pada mata kiri dan sakit

kepala sebelah kiri dirasakan terus menerus.

Pasien bekerja sebagai buruh bangunan dan terkadang mengelas besi

pagar rumah. Saat bekerja pasien mengenakan topi, namun tidak

mengenakan pelindung mata. Diketahui pula, saat mengendarai sepeda

motor, pasien jarang mengenakan helm.

• Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

- Riwayat trauma disangkal.

- Riwayat memakai kacamata disangkal.

- Riwayat mata merah sebelumnya disangkal.

- Riwayat penglihatan kabur sebelumnya disangkal.

- Riwayat hipertensi (-), DM (-), alergi (-).

- Riwayat pemakaian obat-obatan dalam waktu jangka panjang

disangkal.

- Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama.

3. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :

a. Tekanan darah: 130/80 mmHg

b. Nadi : 80 x/menit

c. Frek. Napas : 24 x/menit

d. Suhu : 36,5oC

4. Status Oftalmolgi

OD OS

OD OS

5/15 + ph tetap Visus 1/60 + ph tetap

Orthotropia Posisi Bola Mata Orthotropia

Pergerakan bola mata

ke segala arah

Gerak Bola Mata

Pergerakan bola mata

ke segala arah

Pergerakan (-), ptosis (-),

lagoftalmos (-), blefaritis (-),

hordeolum (-), kalazion (-),

ektropion (-), entropion (-),

oedem (-), trikiasis (-),

hiperemis (-)

Palpebra

Pergerakan (-), ptosis (-),

lagoftalmos (-), blefaritis (-),

hordeolum (-), kalazion (-),

ektropion (-), entropion (-),

oedem (+), trikiasis (-),

hiperemis (-)

Hiperemis (-), sekret (-),

injeksi siliar (-), injeksi

konjungtiva (-), pterigium (-),

Konjungtiva Hiperemis (+), sekret (+),

injeksi siliar (+), injeksi

konjungtiva (+), pterigium (-),

hipopion sekret

+

+++

++

++++ +

+

+

+

++

subkonjungtiva bleeding (-),

benda asing (-)

subkonjungtiva bleeding (-),

benda asing (-)

Jernih, sikatrik (-), ulkus (-),

perforasi (-), benda asing (-),

oedem (-)

Tidak dilakukan

Kornea

Tes Fluorescein

Keruh putih (+), sikatrik (-),

ulkus (+), perforasi (-), benda

asing (-), oedem (+)

(+)

Jernih, cukup, hifema (-),

hipopion (-)

Kamera Okuli

AnteriorKeruh, hifema (-), hipopion (+)

Warna cokelat, atrofi (-), kripta

(+)Iris Sulit dinilai

Tepi regular, pupil bulat, Ø 2-3

mm, refleks cahaya langsung

(+), refleks cahaya tak

langsung (+)

Pupil Sulit dinilai

Jernih Lensa Sulit dinilai

Tidak dilakukan pemeriksaan Vitreous humor Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan Funduskopi Tidak dilakukan pemeriksaan

Normal TIO (palpasi) Normal

NormalTes Lapang

PandangNormal

5. Resume

Pada mata pasien muncul mata merah sebelah kiri disertai nyeri

sejak ± 5 hari yang lalu. Penderita mengeluh mata kirinya menjadi gatal

(+), berair (+), nyeri (+), silau (+), pandangan menjadi kabur (+), dan nyeri

dirasakan juga ketika menggerakkan bola mata. Tiga hari yang lalu, pasien

mengeluhkan mata sebelah kiri mengeluarkan sekret berwarna putih

kekuningan cair. Pasien mengaku timbul bintik putih di tengah bola mata

hitam pada mata kirinya yang semakin melebar, disertai dengan kotoran

mata berwarna putih kekuningan. Kemudian 2 hari yang lalu sekret

menjadi kental disertai sukar membuka mata kiris. Pasien mengeluh mata

kiri semakin gatal, semakin silau saat terkena matahari dan serasa ada

yang mengganjal. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala sebelah kiri.

Pada hasil pemeriksaan didapatkan bahwa kelopak mata sebelah kiri

pasien tampak membengkak. Konjungtiva mata kiri tampak hiperemis

disertai injeksi siliar dan injeksi konjungtiva. Kornea mata kiri terdapat

kekeruhan berwarna putih, edema, dan ulkus. Pada bilik mata depan

sebelah kiri terdapat hipopion. Setelah dilakukan tes Fluorescein,

didapatkan hasil positif pada mata sebelah kiri.

6. Diagnosis

Diagnosis Kerja :

OS ulkus kornea susp. e.c infeksi bakteri

Diagnosis Banding :

a. Endoftalmitis

b. Keratomalasia

7. Tatalaksana

Medikamentosa :

Sulfas atropine 1% ed 3x1 gtt OS

Levofloxacin 0,5% ed 3x1 gtt OS

Artificial tears ed 2x3 gtt OS

Timolol 0,5% ed 2x1 gtt OS

Asam mefenamat tab 3 x 500 mg per oral

Vitamin C tab 3 x 500 mg per oral

Non-medikamentosa :

Mengenakan kacamata untuk melindungi dari sinar ultraviolet atau

trauma benda asing saat bekerja.

Menjaga kebersihan mata.

Tidak menggosok mata.

Sebelum dan sesudah membersihkan atau mengoleskan obat di

mata yang sakit, penderita harus mencuci tangan dengan bersih.

Tidak menggunakan handuk atau lap bersama-sama dengan

penghuni rumah lainnya.

8. Prognosis

a. Ad vitam : bonam

b. Ad functionam : dubia ad bonam

c. Ad sanactionam : dubia ad bonam

9. Rencana Pemeriksaan Lanjutan

a. Pemeriksaan dengan slit-lamp

b. Pemeriksaan kerokan kornea untuk dilakukan pewarnaan Giemsa

c. Pemeriksaan media kultur: agar darah, agar cokelat, agar Sabouraud