UJIAN KASUS

SEORANG LAKI-LAKI USIA 18 TAHUN DENGAN F.20.0 SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTA

Penguji:dr. Adriesti Herdaetha, Sp. KJ

Oleh:Ruliyantika Nanda Puspita, S.Ked

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWARUMAH SAKIT JIWA DAERAH SURAKARTAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2015

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIENNama: Sdr. A.SJenis kelamin: Laki-lakiUsia: 18 tahunAlamat: Kembangan, SragenAgama: IslamSuku: Jawa Status pernikahan: Belum menikahPendidikan terakhir: SMPPekerjaan: SwastaTanggal masuk RS: 24 Februari 2015Tanggal pemeriksaan: 9 Maret 2015II. RIWAYAT PSIKIATRIPemeriksaan psikiatri dilakukan pada tanggal 9 Maret 2015 di bangsal Gatotkaca RSJD Surakarta.A. Keluhan UtamaMengamuk dengan memecahkan kaca dan barang pecah belah seperti piring dan gelas di rumah.B. Riwayat Gangguan SekarangAutoanamnesisAnamnesis dilakukan di bangsal Gatotkaca pada tanggal 9 Maret 2015. Saat dilakukan anamnesis pasien sedang duduk dan berbincang-bincang dengan pasien lain. Pasien memperkenalkan diri sebagai Sdr. A.S, usia 18 tahun, tinggal di Kembangan, Sragen, pendidikan terakhir SMP, dan bekerja di proyek. Pasien tampak memakai pakaian seragam pasien RSJD warna biru, penampilan tampak sesuai usia, perawatan diri cukup. Pasien mengaku dibawa ke IGD RSJD Surakarta oleh ibunya, adik, pakde dan tetangganya naik mobil hitam. Pasien mengaku dibawa ke RSJ setelah mengamuk dengan memecahkan kaca dan barang pecah belah milik ibunya di rumah. Semua barang yang ada di rumah dirusak oleh pasien. Pasien menunjukkan bekas luka di jari tangannya. Pasien mengaku setelah merusak kaca, tangannya berdarah tetapi pasien tidak merasa sakit dan mengaku bahwa darah yang keluar dapat masuk kembali ke tubuhnya. Pasien mengaku mengamuk karena saat pasien mengajak keluarganya sholat, keluarganya tidak ada yang mau. Pasien mengaku menyesal sudah marah-marah dan mengamuk merusak barang milik ibunya. Pasien mangaku sudah meminta maaf kepada ibunya.Pasien mengaku pernah telinganya terasa panas dan pasien merasa seperti ada sesuatu yang memerintahkan pasien untuk sholat. Pasien mengaku seperti ada bisikan tidak jelas yang menyuruh sholat tetapi sholatnya tidak pada waktunya, jadi sholatnya berantakan. Pasien juga mengaku dapat merasakan jika ada makhluk halus yang datang, pasien dapat merasakannya dengan hembusan angin dari segala penjuru arah. Pasien mengatakan bahwa pertama dapat merasakan keberadaan makhluk halus adalah saat dia sedang memancing di sungai, selama beberapa jam memancing pasien hanya mendapatkan yuyu. Lalu pasien memutuskan untuk pulang, tetapi pada saat perjalanan pulang pasien merasakan ada hembusan angin dan seperti ada yang mengikutinya. Pasien bercerita tubuhnya pernah dimasuki 10 makhluk halus, seperti jin, genderuwo, kera putih, buto ijo dan sebagainya pada saat bulan puasa tahun 2014. Pasien tidak tahu mengapa makhluk halus tersebut memasuki tubuhnya. Pasien juga tidak merasa memiliki kelebihan. Menurut pengakuan pasien, makhluk halus tersebut keluar masuk ke tubuhnya melalui lubang-lubang di tubuh seperti telinga, hidung dan mulut. Makhluk halus tersebut dapat mengendalikan pikirannya hingga pasien merasa bingung dan seperti hilang ingatan. Namun, hanya satu dari 10 makhluk halus tersebut yang dapat dikendalikan oleh pasien yaitu kera putih. Menurut pengakuan pasien, 9 makhluk halus yang ada di tubuhnya berhasil dikendalikan dan dikeluarkan oleh seorang kyai yang dikenalnya yang bernama Kyai Rodi. Kyai Rodi adalah seorang keturunan Keraton yang mendapat ilmu dari Allah untuk mengusir setan. Namun, pasien dapat mengendalikan satu makhluk halus yaitu kera putih karena pasien telah menguasai semacam gerakan silat yang dapat mengendalikan kera putih. Kera putih tersebut tidak menetap di dalam tubuhnya tetapi akan datang jika orang tuanya disakiti. Pasien mengaku rajin sholat dan puasa. Tetapi pada puasa tahun 2014 pasien tidak menjalankan puasa karena dimasuki 10 jin. Pasien mengaku tidak puasa karena sakit tersebut. Pasien mengaku sering beribadah karena mendapatkan hidayah. Pasien ingin bertobat dan berbuat baik. Pasien juga mengaku melihat 9 lafal Allah di langit saat berada di Puncak pada 17 Januari 2014. Pasien juga bercerita bahwa di dalam setiap tubuh manusia terdapat jin Thorin. Jin tersebut merupakan jin yang jahat tetapi dapat dikendalikan. Pasien mengaku pernah berinteraksi dengan jin melalui membakar ujung cutter, apabila ujung cutter tersebut berwarna merah menandakan keberadaan jin jahat, tetapi apabila ujung cutter berwarna putih menandakan keberadaan jin baik. Pasien juga mengatakan bahwa jin tersebut pernah menjatuhkan cutter yang ada di meja. Pasien mengaku hanya dapat merasakannya.Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sampai sekarang. Pasien juga mengaku pernah mengkonsumsi alkohol tetapi tidak untuk mabuk melainkan untuk obat kuat karena pasien bekerja di proyek. Pasien menyangkal mengkonsumsi narkoba.AlloanamnesisAlloanamnesis didapatkan dari ibu kandung pasien, Ny. S, usia 60 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan petani. Menurut pengakuan ibunya, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, merusak seluruh barang yang ada di rumahnya. Pasien mulai mengamuk saat mengunjungi ibu kandungnya di Sragen yaitu sekitar satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Sehari-hari pasien tinggal bersama ayah kandungnya di Jogja. Pasien mengaku rindu pada ibunya sehingga pasien datang ke Sragen untuk berkunjung. Pasien biasanya berkunjung satu tahun sekali. Orang tua pasien berpisah sejak pasien masih kecil. Menurut pengakuan ibunya, pasien bekerja di ukiran mebel di Jogja.Setelah satu minggu berada di rumah ibunya, pasien mulai menunjukkan gejala aneh seperti meminta dibelikan sepeda motor, gitar, dan meminta dibuatkan kolam lele untuk usaha. Tetapi semuanya tidak dituruti oleh ibunya karena karena tidak ada biaya sehingga hal itu membuat pasien marah dan membanting barang-barang di rumah. Selain itu ibu pasien juga bercerita bahwa pasien pernah minum bensin, minyak tanah, dan memakan rokok yang dinyalakan. Saat ditanya kenapa melakukan hal tersebut, pasien tidak menjawab. Ibu pasien bercerita bahwa pasien juga sering bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab yang jelas, gelisah dan suka mondar-mandir. Pasien sering keluyuran ke rumah tetangga sambil berteriak menantang mau membunuh orang. Pasien juga mencurigai orang-orang di rumah ibunya tidak suka kepadanya. Saat 2 HSMRS, pasien tidak bisa tidur dan sering keluyuran. Ibu pasien bercerita bahwa tubuh pasien panas sehingga gelisah dan mondar-mandir.Pada tahun 2014 saat pasien tinggal bersama ayahnya di Jogja, pasien pernah sakit serupa. Pasien menunjukkan gejala serupa seperti marah-marah. Pasien juga meminta hal yang sama seperti motor, gitar, dan kolam lele. Pasien dirawat di RSJ selama satu minggu tetapi setelah keluar dari RSJ pasien tidak rutin minum obat dan kontrol ke poliklinik.

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU1. Riwayat PsikiatriPasien pernah sakit serupa pada tahun 2014 dan dirawat di RSJ selama satu minggu.2. Riwayat Gangguan Medika. Riwayat trauma kepala: disangkalb. Riwayat kejang: disangkalc. Riwayat alergi: disangkald. Riwayat hipertensi: disangkale. Riwayat DM: disangkal3. Riwayat Penyalahgunaan Zata. Riwayat merokok: diakuib. Riwayat konsumsi alkohol: diakuic. Riwayat konsumsi NAPZA: disangkal

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatalPasien lahir melalui persalinan spontan, cukup bulan dan tidak ada cacat bawaan.2. Riwayat masa anak awal (0-3 tahun)Pasien tumbuh dan berkembang sesuai dengan usianya, tidak pernah sakit keras.3. Riwayat masa anak pertengahan (3-11 tahun)Pasien bersekolah SD, prestasi pasien baik, bergaul dengan teman sebaya dan berinteraksi dengan baik.4. Riwayat masa akhir (pubertas-remaja)Pasien bersekolah sampai lulus SMP lalu bekerja,interaksi sosial baik.

V. RIWAYAT KELUARGA1. Riwayat penyakit serupa: diakui, yaitu nenek dari ibu pasien dan adik kandung ibu pasien.2. Pohon keluarga

Keterangan:: laki-laki

: perempuan

: meninggal

: pasien

: sakit serupaVI. PEMERIKSAAN STATUS MENTALA. Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang laki-laki, 18 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri cukup.2. KesadaranCompos Mentis, berubah3. PerilakuNormoaktif4. PembicaraanVolume sedang, intonasi dan artikulasi jelas, spontan5. Sikap terhadap pemeriksaKooperatif, kontak mata adekuatB. Alam perasaan 1. Mood : senang2. Afek : tumpul3. Keserasian : tidak serasi 4. Empati : tidak dapat dirabarasakanC. Kesadaran1. Kualitatif : berubah2. Kuantitatif : compos mentisD. Gangguan Persepsi1. Halusinasi : halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)2. Ilusi : (-)3. Depersonalisasi : (-)4. Derealisasi : (-)E. Proses Pikir1. Bentuk pikir : non realistik2. Isi pikir : waham kejar, waham bizzare, waham dikendalikan, though control3. Arus pikir : koherenF. Pengendalian impulsPengendalian baikG. TilikanDerajat 3H. Kesadaran dan Kognitif1. OrientasiOrang, waktu, situasi, tempat: baik

2. Daya ingatJangka segera, pendek, dan panjang : baik3. Daya konsentrasiKonsentrasi dan perhatian : baik4. Pikiran abstrakBaik5. Kapasitas membaca dan menulisBaik6. Kemampuan menolong diriBaik7. Daya nilaiSosial: baikUji daya nilai: baikPenilaian realita : terganggu8. Taraf pendidikanLulusan SMP9. Taraf kepercayaanDapat dipercaya

VII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANA. Status Interna1. Keadaan umum: baik, CM2. Vital Sign:TD: 120/70 mmHgN: 88 x/menitRR: 20 x/menitS: 36,4 oC3. Thoraks: dbn4. Abdomen: dbn5. Urogenital: dbn6. Ekstremitas: dbn7. Gangguan khusus: -B. Status Neurologis1. Nn. Cranialis: dbn2. Meningeal sign: -3. Gejala peningkatan TIK: -4. Mata: pupil bulat sentral, diameter 3mm, isokor, refleks cahaya (+/+), refleks kornea (+/+)5. Motorik:a. Kekuatan otot+5+5

+5+5

b. Tonus ototNN

NN

6. Turgor kulit: dbn7. Koordinasi: baik8. Refleks fisiologis+2+2

+2+2

9. Refleks patologis--

--

10. Sensibilitas: normoestesi11. Fungsi vegetatif: dbn12. Fungsi luhur: dbn

VIII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang laki-laki usia 18 tahun, pendidikan terahir SMP, pekerjaan swasta, tinggal di Sragen. Datang ke IGD dengan keluhan mengamuk, memecahkan kaca dan barang-barang di rumah. Pasien mengaku setelah merusak kaca, tangannya berdarah tetapi pasien tidak merasa sakit dan mengaku bahwa darah yang keluar dapat masuk kembali ke tubuhnya.Pasien mengaku pernah telinganya terasa panas dan pasien merasa seperti ada sesuatu yang memerintahkan pasien untuk sholat. Pasien mengaku seperti ada bisikan tidak jelas yang menyuruh sholat tetapi sholatnya tidak pada waktunya. Pasien juga mengaku dapat merasakan jika ada makhluk halus yang datang, pasien dapat merasakannya dengan hembusan angin dari segala penjuru arah. Pasien bercerita tubuhnya pernah dimasuki 10 makhluk halus, seperti jin, genderuwo, kera putih, buto ijo dan sebagainya pada saat bulan puasa tahun 2014. Menurut pengakuan pasien, makhluk halus tersebut keluar masuk ke tubuhnya melalui lubang-lubang di tubuh seperti telinga, hidung dan mulut. Makhluk halus tersebut dapat mengendalikan pikirannya hingga pasien merasa bingung dan seperti hilang ingatan. Pasien dapat mengendalikan satu makhluk halus yaitu kera putih karena pasien telah menguasai semacam gerakan silat yang dapat mengendalikan kera putih. Kera putih tersebut tidak menetap di dalam tubuhnya tetapi akan datang jika orang tuanya disakiti. Pasien juga mengaku melihat 9 lafal Allah di langit saat berada di Puncak pada 17 Januari 2014. Pasien juga bercerita bahwa di dalam setiap tubuh manusia terdapat jin Thorin. Jin tersebut merupakan jin yang jahat tetapi dapat dikendalikan. Pasien mengaku pernah berinteraksi dengan jin melalui membakar ujung cutter.Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok sampai sekarang. Pasien juga mengaku pernah mengkonsumsi alkohol tetapi tidak untuk mabuk melainkan untuk obat kuat karena pasien bekerja di proyek. Pasien menyangkal mengkonsumsi narkoba.Alloanamnesis didapatkan dari ibu kandung pasien, Ny. S, usia 60 tahun, pendidikan terakhir SD, pekerjaan petani. Menurut pengakuan ibunya, pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena mengamuk, merusak seluruh barang yang ada di rumahnya. Pasien mulai mengamuk saat mengunjungi ibu kandungnya di Sragen yaitu sekitar satu minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mulai menunjukkan gejala aneh seperti meminta dibelikan sepeda motor, gitar, dan meminta dibuatkan kolam lele untuk usaha. Tetapi semuanya tidak dituruti oleh ibunya karena karena tidak ada biaya sehingga hal itu membuat pasien marah dan membanting barang-barang di rumah. Selain itu ibu pasien juga bercerita bahwa pasien pernah minum bensin, minyak tanah, dan memakan rokok yang dinyalakan. Ibu pasien bercerita bahwa pasien juga sering bicara sendiri, marah-marah tanpa sebab yang jelas, gelisah dan suka mondar-mandir. Pasien sering keluyuran ke rumah tetangga sambil berteriak menantang mau membunuh orang. Pasien juga mencurigai orang-orang di rumah ibunya tidak suka kepadanya. Saat 2 HSMRS, pasien tidak bisa tidur dan sering keluyuran. Ibu pasien bercerita bahwa tubuh pasien panas sehingga gelisah dan mondar-mandir.Pada tahun 2014 saat pasien tinggal bersama ayahnya di Jogja, pasien pernah sakit serupa. Pasien menunjukkan gejala serupa seperti marah-marah. Pasien juga meminta hal yang sama seperti motor, gitar, dan kolam lele. Pasien dirawat di RSJ selama satu minggu tetapi setelah keluar dari RSJ pasien tidak rutin minum obat dan kontrol ke poliklinik. Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan tampak sesuai umur, perawatan diri cukup, kesadaran berubah, perilaku normoaktif, pembicaraan dengan volume sedang, intonasi dan artikulasi jelas, spontan, kooperatif, mood senang, afek tumpul, mood dan afek tidak serasi, empati tidak dapat dirabarasakan, halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+), bentuk pikir non realistik, waham kejar, waham bizzare, waham dikendalikan, though control, arus pikir koheren, pengendalian impuls baik, tilikan derajat 3, kognitif baik, daya ingat baik, konsentrasi baik, penilaian realita terganggu.

IX. FORMULASI DIAGNOSTIK Diagnosis Axis IBerdasarkan dari anamnesis dan pemeriksaan status mental, gejala klinis yang bermakna pada pasien ini tidak didapatkan gejala pada gangguan mental organik, seperti fungsi luhur maupun gangguan sensorium meskipun terdapat gangguan persepsi. Pada pasien ini juga tidak didapatkan gangguan medis organik seperti kelainan vaskuler, infeksi, trauma kepala, kelainan neuroanatomi, dan infark otak sehingga diagnosis F 00-09 dapat disingkirkan.Pada pasien ini terdapat riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol tetapi zat tersebut tidak terbukti menimbulkan gangguan mental yang dialami pasien sekarang sehingga diagnosis F 10-19 dapat disingkirkan.Pada pasien ini terdapat sindrom psikosis yaitu hendaya pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi pada terganggunya awarness, judgment, dan insight, hendaya pada fungsi mental yang bermanifestasi berupa halusinasi auditorik, halusinasi visual, waham kejar, waham bizzare, waham dikendalikan, thought control, tilikan derajat 3. Dari gejala tersebut menurut kriteria PPDGJ III dapat diusulkan untuk diagnosis axis I yaitu F 20.0 Skizofrenia Paranoid. Diagnosis Axis IICiri kepribadian khas lainnya. Diagnosis Axis IIIBelum ada diagnosis. Diagnosis Axis IVMasalah keluarga, kepatuhan minum obat dan kontrol. Diagnosis Axis VGAF 40-31X. DIAGNOSIS MULTIAXIAL Diagnosis Axis IF 20.0 Skizofrenia Paranoid. Diagnosis Axis IICiri kepribadian khas lainnya. Diagnosis Axis IIIBelum ada diagnosis. Diagnosis Axis IVMasalah keluarga, kepatuhan minum obat dan kontrol. Diagnosis Axis VGAF 40-31XI. DIAGNOSIS BANDINGF 22.0 Gangguan Waham MenetapF 22.8 Gangguan Waham Menetap LainnyaXII. TERAPIA. PsikofarmakaRisperidone 2x2 mgChlorpromazine 1x100 mgB. Psikoterapi1. Terhadap Pasien Memotivasi pasien agar rajin minum obat dan kontrol. Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien mengenai penyakitnya.2. Terhadap Keluarga Memberikan penjelasan dan pengertian kepada keluarga mengenai penyakit pasien. Menyarankan keluarga agar membantu kesembuhan pasien dengan memotivasi pasien dan memberikan suasana yang kondusif untuk pasien.XIII. PROGNOSIS- Good prognosisNo. KeteranganCheck list

1.Onset lambat (usia dewasa)X

2.Faktor pencetus jelas

3.Onset akutX

4.Riwayat sosial, seksual, dan pendidikan baik

5.Premorbid yang baikX

6.Gangguan moodX

7.Mempunyai keluarga

8.Sistem pendukung yang baik

9.Gejala positif

Poor prognosisNo. KeteranganCheck list

1.Onset muda

2.Faktor pencetus tidak jelasX

3.Onset tidak jelas

4.Riwayat sosial, seksual, dan pendidikan jelekX

5.Perilaku menarik diri/ autistikX

6.Tidak menikah/ cerai/ duda/ janda

7.Riwayat skizofrenia

8.Sistem pendukung yang burukX

9.Gejala negatifX

10.Tanda dan gejala neurologiX

11.Tidak ada remisi dalam 2 tahunX

12.Riwayat relaps

13.Riwayat trauma perinatalX

14.Riwayat penyeranganX

Kesimpulan:Quo ad vitam: ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad fuctionam: dubia ad bonam