STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Sutrisno

Umur : 45 Tahun

Jenis kelamin : Laki - Laki

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 28 Agustus 2012

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama : Lemas

Telaah : Dialami os sejak 1 hari yang lalu, sebelumnya os tidak makan nasi 3 hari ini, os selama ini ± 2 tahun menderita DM dengan KGD tertinggi 400 mg/dl, dengan RPO : glibenklamid, berobat tidak teratur, riwayat pemakaian insulin (-). Riwayat HT disangkal . Borok pada kaki kiri dan jempol kaki kiri dialami os sejak 3 minggu ini. sesak nafas dialami os 2 minggu ini dan memberat sejak 1 hari ini. riwayat nafas berbunyi mengi ( - ). Riwayat sesak nafas sebelumnya (-) , Riwayat sesak nafas berbaring dan mengambil posisi duduk (+). Batuk ( + ).

BAB (+) Normal

BAK (+) Normal

RPT : Hipertensi, Asma

RPO : Captopril, Salbutamol

PEMERIKSAAN FISIK

Status Presens :

a. Keadaan Umum

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Frekuensi nadi : 74 x / menit

Pernafasan : 28 x / menit

Temperature : 36,7 oC

b. Keadaan Penyakit

Anemia (+)

Ikterus (-)

Sianosis (-)

Dispnoe (+)

Oedem (-)

c. Keadaan Gizi

( BB : 65 Kg ; TB : 162 cm )

RBW = BB / TB – 100 X 100 %

= 76 / 54 x 100 %

= 91 %

Kesan : Normowieght

KU/KP/KG : Sedang / Sedang / Baik

Status Lokalisata

a. Kepala

Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (+), sclera ikterik (-), Refleks cahaya (+/+), Pupil isokor (+), diameter 3 mm

Telinga : Dalam Batas Normal

Hidung : Dalam Batas Normal

Mulut : Dalam Batas Normal

b. Leher : TVJ R-2 cmH2O, Pembesaran KGB (-), Trachea Medialc. Thorax Depan

Inspeksi : Bentuk Simetris Fusiformis

Palpasi : Stem fremitus kanan > kiri

Perkusi : Sonor memendek pada lapangan paru atas kanan

Auskultasi :

Suara Pernafasan : Bronkhial pada lapangan paru atas kanan

Suara Tambahan : Ronki basah pada lapangan paru atas kanan

Batas paru hati :

- Relative : ICR V

- Absolute : ICR VI

Batas jantung :

- Atas : ICR III Sinistra

- Kanan : Linea Sternalis Dextra

- Kiri : ICR V 1 cm medial Linea Midclavicularis Dextra

Auskultasi :

Paru

Suara pernapasan : Bronkhial pada lapangan paru atas kanan

Suara tambahan : Ronki basah pada lapangan paru atas kanan

Jantung

M1>M2 A2>A1 P2>P1 A2>P2

Desah (-)

HR : 84 x / menit

d. Thorax Belakang

Inspeksi : Bentuk Simetris Fusiformis

Palpasi : kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi :

Suara pernapasan : Vesikuker

Suara tambahan : -

e. Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel, Nyeri tekan (-), H/L/R tidak teraba

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) Normal

f. Genitalia : Perempuan, Tidak ada Kelainang. Ekstremitas

Superior : Pols 84 x / menit, regular, T/V cukup

Inferior : Oedema (-/-), Reflex fisiologis (+) normal

URIALISA RUANGAN

Warna : Kuning

Kekeruhan : Jernih

Protein : Negative

Reduksi : Positive

Bilirubin : Negative

Urobilinogen : Negative

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

23 Juli 2012

Darah Rutin

Hemoglobin : 8,5 gr/dl

Leukosit : 9.700 / mm3

Hematokrit : 25,7 %

Trombosit : 605.000 / mm3

KGD ad Random : 37 mg/dl

RFT

Ureum : 30 mg/dl

Creatinin : 0,79 mg/dl

Uric Acid : 5,5 mg/dl

DIAGNOSIS BANDING

1. Hipoglikemia + ulkus diabetikum grade I/II o/t (R) cruris sinistra et digiti I + anemia ec. Penyakit kronis + PJK

2. COPD ec. Bronchitis kronis + HHD3. COPD ec. Emfisema + HHD

DIAGNOSIS KERJA

1. Hipoglikemia + ulkus diabetikum grade I/II o/t (R) cruris sinistra et digiti I + anemia ec. Penyakit kronis + PJK

PENATALAKSANAAN

1. Tirah baring2. Diet DM 1700 kkal3. Tri-way terpasang4. Kateter terpasang5. IVFD D5 % 20 gtt/1’6. Inj. Ceftriaxon 1 gr / 12 jam (ST)7. Inj. Furosemide 1 amp / 12 jam8. Ventolin nebule 1 amp / 8 jam9. Ambroxol syr 3 x C110. Valsartar 1 x 80 mg

ANJURAN

1. U/D/F rutin2. BTA DS 3x3. Kultur sputum ST4. Spirometri5. Bronkodilator test6. Konsul PAI7. Konsul Nefro8. Konsul Cardio

PROGNOSIS : Dubia ad Bonam