DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS CENDRAWASIHFAKULTAS KEDOKTERANSMF OBSTETRI & GINEKOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH JAYAPURAJl. Kesehatan No. 1 Telp. (0967) 533616 Fax. (0967) 533616Nama Coass: Tanggal:

STATUS PASIEN OBSTETRI

I. IDENTITAS No. Rekam Medik: Nama Penderita: Umur: Alamat: Agama: Pekerjaan: Suku bangsa: Tanggal MRS: Jam : ....

II. ANAMNESISKeluhan Utama: .Riwayat Kehamilan Sekarang:.....................

Riwayat Penyakit Sebelumnya:......

Riwayat Obstetri:1. Riwayat KehamilanNOJENISPENOLONGBBJENIS UMUR HIDUP/MATI

PERSALINANKELAMINSEKARANG

2. Riwayat PernikahanUsia Pernikahan : Umur : Pendidikan :Pekerjaan : Umur : Pendidikan : Pekerjaan : Pernikahan ke : ..Suami ke : Dengansuamisekarang : thn

3. RiwayatMenstruasiMenarche: ..SiklusHaid: ..GejalaPenyerta: .. HPHT: ..TP: .

4. Pemeriksaan Antenatal (PAN/ANC)Berapa Kali: .PAN pertama kali padaumurkehamilan: mingguKapan : . Dimana : Imunisasi TT: .

5. Riwayat Pengunaan Kontrasepsi sebelum hamilJeniskontrasepsi: ..Berapa lama: ..Sebabberhenti: ..Rencana KB setelah melahirkan: ..

III. STATUS GENERALISKeadaanUmum: Kesadaran : TinggiBadan: cmBeratBadan: KgTanda-tanda vital: TD :... mmHg. N : ...x/menit. R :.x/menit. SB :..CKepala: Mata: Konjungtiva: Sklera: Pupil : Hidung: Mulut: Telinga: Leher: Thoraks: Jantung:

Paru:

Abdomen : Hati: Limpa:

Ekstremitas: Reflex : Lain-lain:

IV. STATUS OBSTETRIPemeriksaan Luar TFU: .cm atas sympisis pubis LP: .cm LA: . BJA: .x/menit His: .x/10 TBBA: .gram

Inspekulo v/v: Portio:

PemeriksaanDalam v/v: P: : Ket: Pr:

Pemeriksaan Panggul CV: CD: Promontorium: L. Inominata: Dinding samping: Spina Ischiadica: Sacrum: Arcus Pubis:

KesanPanggul:

V. DIAGNOSIS SEMENTARA

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Pemeriksaan LaboratoriumHb: .. gr %Leukosit: .. mm3DDR: ..Lain-lain: ..

b. USG: .

c. Foto Rontgen: .

VII. RESUME

VIII. DIAGNOSIS KERJA

IX. RENCANA TERAPI

X. OBSERVASI PERSALINANJamHis BJA TDNRSBKET

(x/10')(x/m)(mmHg)(x/m)(x/m)(C)

Pemeriksaan Dalam v/v: P: : Ket: Pr: Diagnosis Kerja: Rencana Terapi:

JamHis BJA TDNRSBKET

(x/10')(x/m)(mmHg)(x/m)(x/m)(C)

Pemeriksaan Dalam v/v: P: : Ket: Pr: Diagnosis Kerja: Rencana Terapi:

JamHis BJA TDNRSBKET

(x/10')(x/m)(mmHg)(x/m)(x/m)(C)

Pemeriksaan Dalam v/v: P: : Ket: Pr: Diagnosis Kerja: Rencana Terapi:

XI. LAPORAN PERSALINANJamObservasi

XII. DIAGNOSIS AKHIR

XIII. LAPORAN KALA IV : (Post Partum 2 jam)JamTDNRSBKontraksiPerdarahanPerdarahan

(mmHg)(x/m)(x/m)(C)UterusKala IIIKala IV

Jayapura, Mengetahui, Dokter / BidanPembuat Status Coass

..

7