STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UKI

Berkas Pasien

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas

No. Rekam Medis : 26010895

Pasien ke : Kedua dalam keluarga

Data Administrasi

Tanggal 28 April 2011 diisi oleh Nama : Paul G. Doloksaribu NIM : 01-118

Pasien Keterangan

Nama Tn. D

Umur / Tanggal Lahir 23 tahun

Alamat Jl. Cibubur 1 RT05/RW07

Jenis Kelamin Laki – laki

Agama Islam

Pendidikan SMA

Pekerjaan Pedagang

Status Perkawinan Lajang

Kedatangan ke Kunjungan pertama kali

Telah diobati sebelumnya Ya Minum obat decolgen

Alergi Disangkal

Riwayat Penyakit Terdahulu Disangkal

Sistem Pembayaran Pribadi

Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif) dilakukan secara autoanamnesis

A. Alasan Kedatangan / Keluhan Utama

Demam

B. Keluhan Lain / Keluhan Tambahan

Mual dan muntah

C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

± 7 hari yang lalu pasien mengeluh mengalami demam tinggi. Demam yang

dirasakan timbul secara tiba – tiba. Untuk mengatasi demamnya pasien membeli obat

decolgen di warung dan meminumnya setiap kali demamnya muncul. Setiap

meminum obat tersebut, pasien mengaku demamnya turun tetapi beberapa saat

kemudian demamnya muncul kembali, demam yang dirasakan selalu datang pada

sore atau malam hari. Selama sakit ini pasien mengaku nafsu makannya menurun

karena setiap makan terasa pahit, hal itu yang menyebabkan pasien malas makan dan

mual muntah serta badannya terasa lemas sehingga sangat mengganggu pekerjaannya.

Pasien mengaku sebelum sakit ini pasien suka makan di warung – warung pinggir

jalan. Pasien belum pernah berobat ke dokter selama sakit sekarang ini. Karena

khawatir akan sakitnya yang tidak kunjung sembuh maka pasien datang untuk berobat

ke puskesmas.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Di keluarga tidak ada yang mengalami sakit seperti ini

E. Riwayat Penyakit Terdahulu

Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

A. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg

Frekuensi Nadi : 80 Kali / Menit

Frekuensi Nafas : 21 Kali / Menit

Suhu : 38 0c

Berat Badan : 65 Kg

Tinggi Badan : 170 cm

Status Gizi : Baik / Normal

IMT : 20,81

B. Status Generalis

Mata : Konjungtiva : Tidak Anemis

Sklera : Tidak Ikterik

THT : Dalam Batas Normal

Paru : Inspeksi : Pergerakan Dinding Dada Simetris

Palpasi : Vokal Fremitus Kanan = Kiri

Perkusi : Sonor Kanan = Kiri

Auskultasi : BND Vesikuler, RH - / -, WH - / -

Jantung : Bunyi Jantung I / II Normal, Murmur -, Gallop –

Punggung : Dalam Batas Normal

Ekstremitas : Edema - / -, Akral Hangat, Capillary Refill < 2 “

Status Neurologis : Dalam Batas Normal

C. Status Lokalis

Abdomen : Inspeksi : Perut Tampak Datar

Auskultasi : Hiperperistaltik

Palpasi : Supel, Hepar – Lien Tidak Teraba Membesar

Perkusi : Hipertimpani

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

- Aspek Personal : Pasien datang

dengan keluhan demam tinggi. Untuk mengatasi

demamnya pasien membeli obat decolgen di

warung. Pasien mengaku nafsu makan menurun

dan mual muntah serta badannya terasa lemas

sehingga sangat mengganggu pekerjaannya.

Karena khawatir akan sakitnya yang tidak

kunjung sembuh maka pasien datang untuk

berobat ke puskesmas.

- Aspek Klinis : Demam Tifoid

- Aspek Resiko Internal : Perilaku dan

kebiasaan pasien yang kurang bersih merupakan

pemicu timbulnya penyakit

- Aspek Psikososial Keluarga : Pemicu dari

makanan dan minuman yang kurang bersih

- Derajat Fungsional : Skala 2, mengalami

sedikit kesulitan, aktivitas kerja pasien sebagai

pedagang mengalami penurunan

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN (planning)

Melakukan penjelasan tentang penyakit demam tifoid pada pasien beserta keluarganya

mengenai apa itu demam tifoid, penyebabnya, proses terjadinya, faktor resiko, pemeriksaan apa

yang harus dilakukan serta terapinya. Penjelasan dilakukan oleh petugas puskesmas. Setelah

penjelasan kepada pasien serta keluarganya diharapkan mengetahui tentang penyakit demam

tifoid. Rencana terapi pemeriksaan laboratorium, antibiotik, analgetik, vitamin