STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa: Intan NoormayantiNIM

: 0861050160Tanggal pemeriksaan: 25-01-2013I. Identifikasi

Nama

: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur

: 86 tahunAlamat

: Jalan Kalijeruk, Sleman, JogjakartaPekerjaan

: PensiunanII. Anamnesis (Tanggal: 25-01-2013 )

Keluhan utama

: Penglihatan menurunKeluhan tambahan: -Perjalanan penyakit: Pasien datang dengan keluhan penglihatan menurun pada kedua mata sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan dirasa semakin lama menjadi semakin berat. Awalnya keluhan dirasa pada mata kanan terlebih dahulu. Keluhan juga dirassakan sangat mengganggu aktivitas pasien. Penyakit terdahulu: Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat hipertensi (+) , Riwayat Diabetes Melitus disangkal, Riwayat alergi disangkal. Riwayat menggunakan kacamata tidak ada. Riwayat menggunakan obat tetes mata tidak ada. Riwayat penggunaan kortikosteroid disangkal. Riwayat trauma disangkal.III. Status Generalis

Keadaan umum

: BaikPenyakit/gejala klinik yang ada hubungannya dengan keluhanTekanan darah 130/60 mmHgIV. Status Oftalmologikus

Pemeriksaan sistematik:

OD

OS

A. Acies Visus

Tanpa koreksi

1/300

1/300 Besar koreksi

-

- Sesudah koreksi

-

- Baca dekat

-Kacamata sendiri

-

-B. Pemeriksaan umum

1. Inspeksi dan Palpasi

OD

OS

Keadaan sekitar mata

baik

baik Keadaan mata umumnya

tidak tampak sakittidak tampak sakit Kedudukan bola mata

simetris

simetris( Hirschberg Test )

Gerakan bola mata

kesegala arah

kesegala arah( 9 arah)

Konvergensi

-

- Pemeriksaan stereoskopik

-

-2. Pemeriksaan sistemik

Supersilia

pertumbuhan merata pertumbuhan merata Silia

pertumbuhan merata pertumbuhan merata Palpebra

Sup :

sesuai warna kulit sesuai warna kulit

Tumor (-)

Tumor(-)

Ptosis(-)

Ptosis(-)Inf :

sesuai warna kulit sesuai warna kulit

Tumor (-)

Tumor (-) Margo palpebra

Sup :

sesuai warna kulit sesuai warna kulit

Ektropion (-)

Ektropion (-)

Entropion (-)

Entropion (-)Inf :

sesuai warna kulit sesuai warna kulit Konjungtiva tarsalis

Sup :

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Folikel (-)Inf :

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Folikel (-) Konjungtiva forniks

Sup :

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Folikel (-)Inf :

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Folikel (-)

Folikel (-) Konjungtiva bulbi

Sup :

injeksi siliar (-) injeksi siliar (-)

Inj. konjungtiva (-) inj. Konjungtiva (-)

Pterigium (-)

Pterigium (-)

Pinguekula (-)

Pinguekula (-)Inf :

injeksi siliar (-) injeksi siliar (-)

Inj.konjungtiva (-) inj.konjungtiva (-)

Pterigium (-)

Pterigium (-)

Pinguekula (-)

Pinguekula (-) Slit lamp

- - Kornea Kejernihan

:Jernih

Jernih Infiltrat

: -

- Ulkus

: - - Sikatriks

: -

- Neovaskularisasi : -

- Fluoresin tes: tidak dilakukantidak dilakukan Plasidoskop :tidak dilakukantidak dilakukan Sensibilitas :baik

baik Lain-lain

:

Sklera

Ikterik (-)

ikterik (-)

Hiperemis (-)

hiperemis (-) Kamera Okuli Anterior (COA)

Dalam

Dalam Iris

Radier

radier

Warna coklat

Warna coklat

Sinekia (-) Sinekia (-) Pupil

Bulat

bulat

Tepi teratur

Tepi teratur

RCL (+)

RCL (+)

RCTL (+)

RCTL (+) Lensa

Jernih: Keruh

Keruh Kekeruhan: (+)

(+) Tes bayangan: (-)

(-) Refleks fundus: tidak cemerlang

tidak cemerlang Oftalmoskop direk : tidak dilakukan

tidak dilakukan Afakia :-

-

Luksasi :-

- Subluksasi:-

- Badan kacaTidak dilakukanC. TonometriTidak dilakukanV. Pemeriksaan khusus

OD

OS

-

- -

-VI. Resume

Seorang wanita datang dengan keluhan penglihatan mneurun sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan dirasa semakin lama semakin berat. Dari hasil pemeriksaan didapatkan AVOD 1/300, AVOS 1/300, kedua lensa terlihat keruh, test bayangan (-) dan refleks fundus tidak cemerlang.VII. Diagnosis Kerja

OD

OS

Katarak senilis matur

Katarak senilis matur ......

......

VIII. Diagnosis banding

OD

OS

Katarak senilis imatur

katarak senilis imatur

IX. Pengobatan/Tindakan

OD

OS

Fako emulsifikasi

Fako emulsifikasiX. Pemeriksaan Anjuran

Slit lampFunduskopi

USGXI. Prognosis

OD

OS

Ad vitam

bonam

bonam Ad sanasionum

dubia ad malam dubia ad malam Ad fungsionum

dubia ad malam dubia ad malamXII. Komplikasi

OD

OS

Glaukoma sekunder

glaukoma sekunderBagian/SMF Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran/Rumah Sakit Umum FK UKI

Jl. Mayjen Sutoyo No. 2 Cawang, Jakarta 13630, Indonesia

Tel. (021) 8092317 ext. 205/108

3