FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Terusan Arjuna No. 6, Kebon Jeruk, Jakarta-Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : Rabu/ 22 April 2015SMF ILMU JIWA

Panti Sosial Bina Insan Bangun Daya

NOMOR REKAM MEDIS: -Nama Pasien

: Tn ANama Dokter yang merawat: -Masuk RS pada tanggal: 8 april 2015Riwayat perawatan

: -

I. IDENTITAS PASIEN

Nama (inisial)

: Tn. ATempat & tanggal lahir: (umur 19 tahun)Jenis kelamin

: LSuku bangsa

: JawaAgama

: Islam

Pendidikan

: SDPekerjaan

: pedagang asongan Status perkawinan

: -Alamat

: Kalideres II. RIWAYAT PSIKIATRIKAutoanamnesis : selasa, 21 April 2015 pukul 14.30 WIBAlloanamnesis :-A. KELUHAN UTAMA :Duduk melamun di pinggir jalan B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG :

WBS dibawa oleh petugas 2 minggu yang lalu karena duduk di pinggir jalan dan sedang melamun di pinggir jalan (fantasi). WBS mengatakan mendengar suara bisikan lelaki (halusinasi auditorik), dan melihat ada sosok lelaki hitam bermata merah , terkadang seorang wanita (halusinasi visual). WBS mengatakan merasa curiga karena takut di jahati oleh temannya (waham curiga) dan mengatakan temannya itu mengejar untuk merampas nyawanya (waham kejar). WBS merasa pikirannya disiarkan di dalam tv (thought broadcasting), dan merasakan tubuh dan pikirannya dikendalikan oleh temannya (delusion of control) dan merasakan isi pikirnya di sedot keluar (thought withdrawal). WBS juga mengatakan ingin bunuh diri karena menyesal kehidupannya seperti sekarang ini (tentanum suicied verbal).C. RIWAYAT GANGGUAN SEDERHANA :

1. Gangguan psikiatrik :

-2. Riwayat gangguan medik :

WBS tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang dan gangguan medis lainnya3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif :

WBS merokok, sehari bisa menghabiskan 1 bungkus rokok dan WBS mengatakan pernah meminum alkohol tetapi penggunaan NAPZA di sangkal 4. Riwayat gangguan sebelumnya :

X

2015

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI :

1. Riwayat perkembangan fisik :Tidak diketahui ada atau tidaknya gangguan perkembangan fisik 2. Riwayat perkembangan kepribadian : -a. Masa kanak-kanak : -b. Masa remaja : -c. Masa dewasa : -3. Riwayat pendidikan : WBS bersekolah hanya sampai di tingkat Sekolah Dasar. Setelah itu pasien di minta untuk bekerja, tetapi keinginan pasien ada untuk kembali bersekolah. Hal ini tidak tercapai karena keterbatasan biaya. 4. Riwayat pekerjaan :

Pasien bekerja sebagai pedagang asongan di kaki lima. 5. Kehidupan beragama :

WBS beragama islam, dan mengatakan menunaikan ibadah sholat 5 waktu6. Kehidupan sosial dan perkawinan :

Pasien belum menikah, hubungan sosial dengan teman yang lain baik tetapi WBS mengatakan lebih senang menyendiri dibandingkan berkumpul dengan teman lainnya. E. RIWAYAT KELUARGA

-F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG :

WBS mengaku tinggal di sini sendirian, keluarga WBS berada di Indramayu. Keadaan ekonomi kurang.

III. STATUS MENTALA. DESKRIPSI UMUM

1. PenampilanWBS seorang laki-laki berusia 19 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya. Postur tubuh atletikus, kulit sawo matang, rambut berwarna hitam. WBS memakai pakaian berwarna merah dengan celana berwarna cream. Kebersihan kurang. Kontak verbal dan visual kurang. 2. Kesadaran

a. Kesadaran sensorium / neurologik : Compos Mentis b. Kesadaran Psikiatrik : Tampak / Tidak tampak terganggu : Tampak terganggu3. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Sebelum wawancara: WBS duduk tenang dan kooperatif Selama wawancara : WBS duduk tenang dan kooperatif Sesudah wawancara: WBS duduk tenang dan kooperatif4. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif5. Pembicaraan : A. Cara berbicara : Lambat, volume bicara kecil, artikulasi jelas.B. Gangguan berbicara : -B. ALAM PERASAAN (EMOSI)

1. Suasana perasaan (mood) : hipotim2. Afek ekspresi afektif

a. Arus : Lambat b. Stabilisasi : Stabil c. Kedalaman : Dalam d. Skala diferensisasi : Sempit e. Keserasian : Serasi

f. Pengendalian impuls : Kuat g. Ekspresi : Tumpul h. Dramatisasi : Tidak ada i. Empati : Tidak dapat di nilai C. GANGGUAN PERSEPSI

a. Halusinasi : Halusinasi auditorik (WBS mengatakan ada yang berbisik untuk

sekolah, berkata kasar)

Halusinasi visual ( WBS mengatakan ada melihat sesosok lelaki hitam

bermata merah, melihat ada sosok makhluk gaib)b. Ilusi : -c. Depersonalisasi : -d. Derealisasi : -D. SENSORIUM DAN KOGNITIF ( FUNGSI INTELEKTUAL)

1. Taraf pendidikan : sesuai dengan tingkat pendidikannya 2. Pengetahuan umum : baik, WBS mengetahui presiden RI3. Kecerdasan : Cukup4. Konsentrasi : Cukup5. Orientasi

a. Waktu : baik, WBS mengetahui waktu saat wawancara b. Tempat : baik, WBS mengetahui sedang berada di panti sosial c. Orang : baik, WBS mengingat nama orang yang mewawancarainyad. Situasi : baik6. Daya ingat :

a. Tingkat :

Jangka panjang: baik, mengetahui presiden pertama RI Jangka pendek : baik, mengetahui menu makan pagi hari Segera

: baik, menyebutkan angka yang telah disebutkan

pemeriksa b. Gangguan : -7. Pikiran abstraktif

: baik, WBS mengetahui persamaan bola dan jeruk 8. Visuospatial

: buruk, WBS tidak dapat menggambarkan arah jam

yang di instruksikan oleh pemeriksan9. Bakat kreatif

: -10. Kemampuan menolong diri sendiri: WBS dapat makan sendiri. E. PROSES PIKIR1. Bentuk pikir : autistik 2. Arus pikir Produktifitas : flight of ideas , berpikir lambat dalam menjawab pertanyaan Kontinuitas : relevan, sirkumtansial Hendaya bahasa : -3. Isi pikir

Preokupasi dalam pikiran : ingin pulang ke indramayu bertemu dengan

keluarga Waham : waham curiga, WBS merasa curiga pada temannya

Waham kejar, WBS merasa di kejar oleh temannya yang akan merampas nyawanya Obsesi : - Fobia : - Gagasan rujukan : - Gagasan pengaruh : -F. PENGENDALIAN IMPULSBaik, selama wawancara tidak ditemukan gangguan pengendalian impuls, pasien dapat mengontrol emosinya.G. DAYA NILAI

a. Daya nilai sosial : baik, WBS mengetahui perbuatan berkelahi adalah perbuatan yang buruk b. Uji daya nilai : baik, WBS akan mengembalikan dompet kepada pemiliknya yang ditemukan di jalan c. Daya realibitas : baikH. TILIKAN :Tilikan 1I. RELIABILITAS : Tidak dapat dipercaya IV. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNUS

1. Keadaan umum : Baik2. Kesadaran: Compos mentis 3. Tensi: -4. Nadi:-5. Suhu badan: afebris 6. Frekuensi pernafasan:-7. Bentuk tubuh: atletikus 8. Sistem kardiovaskuler: -9. Sistem respiratorius:-10. Sistem gastro-intestinal :-11. Sistem musculo-sceletal:-12. Sistem urogenital:-B. STATUS NEUROLOGIK (Tidak dilakukan)1. Saraf kranial (I-XII)

: -2. Gejala rangsang meningeal: -3. Mata

: -4. Pupil

: -5. Ofthalmoscopy

: -6. Motorik

: -7. Sensibilitas

: -8. Sistim saraf vegetatif

: -9. Fungsi luhur

: -10. Gangguan khusus

: -V. PEMERIKSAAN PENUNJANG-VI. IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNAWBS sudah 2 minggu berada di panti sosial, WBS mengatakan di bawa oleh petugas saat WBS sedang duduk melamun di pinggi jalan. WBS mengatakan pikiraanya di kendalikan dari luar (delusion of control), pikiraanya di sedot ke luar (thought withdrawal) dan pikiran yang disiarkan (thought broadcasting), mendengar suara bisikan lelaki ( halusinasi auditorik), melihat sosok lelaki hitam bermata merah dan sosok perempuan, dan hal gaib (halusinasi visual). WBS merasa curiga pada temannya (waham curiga) dan merasa seperti di kejar-kejar oleh temannya (waham kejar). WBS merasa hidupnya tidak berguna dan ada keinginan untuk mengakhiri hidup (tentanum suicied verbal)VII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Susunan formulasis diagnostik ini berdasarkan dengan penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multiaksial, seperti berikut :

Aksis 1: WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid Terdapat thought withdrawal, thought broadcasting

WBS terdapat waham curiga dan waham kejar

WBS terdapat halusinasi visual dan auditorik lebih dari 1 bulan

Respon afek yang tumpul, penarikan diri secara sosialDD/ F32.3 Gangguan Mood Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik: WBS menunjukan gejala kehilangan minat dan kegermbiraan dan keinginan untuk melakuka aktivitas kurang Konsentrasi dan perhatian kurang, rasa bersalah dan tidak berguna

Mood hipotim, afek tumpul

Dapat gejala psikotik seperti halusinasi auditorik, visual dan waham curiga dan kejar. DD/ F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresif Terdapat gejala skizofrenia : halusinasi auditorik, visual, waham curiga dan kejar Terdapat gejala depresi : afek tumul, mood hipotim, rasa besalah, penarikan diri dari sosial, perhatian dan konsentrasi kurang, kehilangan minat dan kegembiraan. Aksis II: Tidak ditemuakn adanya gangguan kepribadian dan retradasi mental

Aksis III: Tidak ditemukan adanya riwayat gangguan medis

Aksis IV: Masalah ekonomi Aksis V: Skala GAF 60-51, gejalanya sedang seperti halusinasi auditorik,

visual,Terdapat disabilitas sedang.VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis 1: WD/ F20.0 Skizofrenia Paranoid

DD/ F32.3 Gangguan Mood Episode Depresif Berat dengan Gejala Psikotik

DD/ F25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresifAksis II: Z 03.2 Tidak ada diagnosis aksis IIAksis III: Tidak ada riwayat gangguan medis

Aksis IV: Stresor adalah ekonomi Aksis V: GAF scale 60-51IX. PROGNOSIS1. Faktor yang mempengaruhi prognosis

Faktor yang mempengaruhi prognosis baik :

Presipitasi yang jelas yaitu masalah ekonomi Adanya gejala depresi Terdapat gejala positif Faktor yang mempengaruhi prognosis buruk :

Perilaku autistik, usia muda Kurangnya sosial Belum menikah 2. Kesimpulan prognosis :

Quo ad vitam

: ad bonamQuo ad functionam: ad bonam

Quo ad sanationam: Dubia ad bonam X. DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : tidak di dapat adanya gangguan medis Psikologi/psikiatrik : autistik, halusinasi visual dan uditorik, waham curiga dan

kejar Sosial/keluarga : masalah ekonomi XI. TERAPIR/ Haloperidol 5 mg no. XXS 2 dd tab 1 (pagi dan malam)

---------------------------------------- paraf

R/ Clorpromazin tab 100 mg no.XXS1 dd tab 1(malam)

----------------------------------------- paraf

Pro : Tn A (19tahun)

Psikoterapi

Terapi perilaku menggunakan hadia ekonmi dan latihan keterampilan sosial untuk menbgingkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, dan komunikasi interpersonal.

Terapi kelompok

Memusatkan pada rencana, masalah dan hubungan dalam kehidupan nyata.

Terapi individual

XII. LAMPIRAN D: selamat siang pak, boleh ngobrol-ngobrol sebentar pak ?

P : boleh

D : bapa kenalin dulu pak, nama saya dokter muda gita, bapa namanya siapa ?

P : ari

D : bapa ari usianya berapa tahun ? P : 19 tahun

D : tanggal lahirnya inget pak, tangga berapa ?

P : emmm lupa kalau itu

D: ooh, bapa tinggalnya dimana ?

P : di cirebon

D : di jakarta rumahnya dimana pak ?

P : di kalideres, di sana juga jualan

D : ooh, jualan, jualan apa pak ?

P : jual asongan

D : bapa udah menikah ?

P : belum

D : di kalideres bapa tinggal sama siapa ?

P : sama temen

D : orang tua bapa dimana ?

P : di cirebon

D : dulu sekolah terakhirnya apa pak ?

P : SD

D : SD nya lulus pak sampai kelas 6 ?

P : iya

D : kenapa gak di terusin pak sekolahnya ?

P : gak punya biaya, ada sih orang yang nawarin sekolah. Tapi saya gak mau

D : kenapa bapa gak mau lanjutin pak ?

P : gak tau saya juga

D : memangnya di sekolah bapa suka di jailin, atau di ejek sama teman ?

P : yaa... kalau masalah di ejek atau diisengin sama temen sih itu biasa. Saya gak anggap serius, kan namanya juga anak kecil

D : ooh, kalau begitu bapa suka merasa gak. Ada bisikan suara-suara yang memerintah bapa. Tapi suara itu gak ada orangnya

P : iya ada

D : bisikannya bicara apa pak ?

P : saya di suruh lanjutin sekolah, terus bicaranya suka kata kasar

D : kata kasar gimana maksudnya pak ?

P : ya kata kasar, yang seharunya gak di ucapkan

D : ooh, suara bisikannya cewe atau cowo pak ?

P : cowo

D : kenal gak itu suara siapa ?

P : suara si bogel

D : bogel itu siapa pak ?

P : teman saya

D : ooh, bapa suka merasa gak ada orang yang mau jahatin bapa, terus bapa jadi curiga ?

P : kalau curiga sama orang ya ada, tapi tergantung orangnya itu jahat atau gak sama kita

D : ooh, kalau sama saya curiga gak pak ?

P : enggak

D : tapi kalau sama orang lain pak ada gak curiga atau merasa bapa itu seperti di kejar-kejar ?

P : iya, ada

D : curiga sama siapa pak ?

P : sama bogel

D : kenapa curiga sama bogel pak ?

P : saya juga bingung kenapa, saya merasa kalau dia itu gak suka sama saya. Saya mau ajak bicara ngobrol sama dia. Dia kayaknya mau jahatin saya, Padahala niat saya baik

D : emm... apa bogel melakukan hal yang sama ke orang lain juga pak ?

P : enggak, Cuma ke saya aja. Kayaknya dia itu benci gitu sama saya

D : bagaimana bapa bisa tau kalau bogel itu benci sama bapa ?

P : iya soalnya saya suka ngomong kata kasar

D : oo, pak, bapa suka melihat bayangan atau sesuatu hal gaib. Tapi orang lain gak bisa liat?

P : iya ada

D : liat seperti apa pak ?

P : besar, warnanya hitam matanya merah

D : pak, kalau bapa lagi nonton tv. Bapa merasa gak aklau isi pikirannya bapa lagi di tayangin. Atau tv itu lagi bicarain tentang bapa

P : iya ada

D : tapi bapa merasa gak aklau isi pikiran bapa itu di ambil tarik keluar ?

P : ada

D : ooh, bapa merasa kalau pikirannya di kendalikan dari luar pak ?

P : iya ada

D : bapa, pernah gak kecelakaan samapi kepalanya terbentur ? P : enggak

D : bapa suka merokok ?

P : iya

D : bisa abis berapa batang pak seharinya >

P : sebungkus

D : kalau minum alkohol atau minum narkoba gitu pak pernah ?

P : enggak pernah

D : dulu pernah kejang gak pak ?

P : enggak pernah

D : tadi udah makan pagi pak ?

P : iya udah

D : makan pakai apa pak ?

P : ada nasi sama tempe, mie

D : ooh, pak semalem bisa tidur gak ?

P : suka susah tidur

D : susah tidur gimna maksudnya pak ?

P : suka kebangun gitu

D : kalau nafsu makan masih baik gak pak ?

P : masih baik

D : pak, suka merasa bersalah gak pada diri sendiri ?

P : iya rasa bersalah, karena gak bisa bantu orang tua cari nafkah

D: ooh, samapi bapa terpikir gak buat bunuh diri ?

P : enggak

D : bapa kalau kerja jualan, suka merasa cepet cape gak pak ?

P : enggak

D : terus pak, bapa merasa gak kalau bapa itu gak pernah cape. Maunya kerja terus jualan ?

P : enggak

D : oohh. Baik pak. Mungkin ngobrolnya udah dulu ya pak. Besok kita lanjutin lagi ngobrolnya. Terimakasih pak. Selamat sore

P : sore

Nama: Gita Puspitasari

Nim: 112014147

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Andri SpKJ, FAPM