STATUS BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTISMF BEDAHRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA BEKASI Nama Mahasiswa: Reza MawardyNIM: 030.11.248

IDENTITAS PASIENNama lengkap: Sri Mulyaningsih Jenis kelamin : PerempuanUmur: 54 tahun Suku bangsa: SundaStatus perkawinan: JandaAgama: IslamPekerjaan: Karyawan SwastaPendidikan: S1Alamat: Jl. Nusa indah VI No.212 Galaxy BekasiAsuransi: BPJSNo. Rekam Medis: 03315625

A. ANAMNESISDiambil secara autoanamnesis, pada hari tanggal Rabu, 29 Juli 2015 pada pukul 06.00 WIB di bangsal Tulip ruang A4 RSUD kota BekasiKeluhan Utama: nyeri pinggang kanan sejak 9 tahun SMRSKeluhan Tambahan: sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien laki-laki, usia 45 tahun datang ke Poli Bedah Urologi RSUD Budhi Asih dengan keluhan nyeri di pinggang kanan sejak 9 tahun yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri timbul sewaktu-waktu bisa pada saat tidur ataupun sedang duduk. Nyeri dari 9 tahun sampai sekarang dirasakan pasien semakin bertambah, sehingga menyulitkan pasien untuk melakukan pekerjaannya. Nyeri juga diperberat saat pasien melakukan aktivitas seperti berjalan dan nyeri tersebut hanya pada satu tempat saja/ tidak menjalar. Pasien juga mengeluh sering kali terbangun pada saat malam hari untuk BAK. Pasien mengaku bisa BAK dengan jumlah 20x perhari nya tetapi dengan urine yang sedikit saat berkemih dan rasa tidak puas setelah berkemih. Pasien mengaku aliran urine pada saat berkemih lancar, tidak terhambat ditengah-tengah, tidak ada nyeri saat berkemih, tidak ada urine menetes saat berkemih, tidak pernah mengeluarkan batu kecil ataupun pasir saat BAK, warna urine juga kekuningan tetapi pancaran urine lemah. Pasien tidak ada mengalami keringat dingin ataupun menggigil saat nyeri timbul, tidak ada mual muntah, pola BAB lancar konsistensi lunak. Pasien mengaku tidak ada penurunan berat badan dan nafsu makan Pasien disarankan dirawat dan direncanakan operasi batu saluran kencing 03 September 2013.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Tidak mempunyai riwayat penyakit ginjal maupun infeksi saluran kemih. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit sendi dan asam urat, riwayat operasi sebelumnya disangkal, riwayat darah tinggi, kencing manis dan asma juga disangkal.

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, sakit magh, keganasan, pada keluarga disangkal. Keluarga ada yang mengalami hal yang sama seperti ini (adik kandung pasien).

Riwayat KebiasaanPasien seorang perokok aktif sejak usia 15 tahun, 3 bungkus rokok perhari dan peminum sejak usia 20 tahun sebanyak 1-2 gelas kecil tetapi sudah berhenti minum sejak 9 tahun yang lalu. Pasien jarang berolahraga dan minum air putih dua gelas aqua berukuran sedang perhari sebelum merasakan gejala seperti ini. Setelah berobat 9 tahun yang lalu, pasien mulai banyak minum air putih sebanyak 5 liter perhari nya. Pasien tidak sering duduk lama ataupun berdiri lama sehari-hari.

Riwayat Alergi dan obatPasien sudah sering berobat ke poli urologi RSUD Budhi Asih tetapi terapi medikamentosa yang diberikan kadang tidak di minum oleh pasien dengan alasan takut ketergantungan obat tersebut. Riwayat alergi obat disangkal pasien.

B.PEMERIKSAAN FISIKKeadaan UmumKesan sakit: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentisKesan gizi: gizi cukupPostur tubuh: piknikusCara berjalan: normalcara duduk dan berbaring: normalSianosis: Tidak adaMobilitas ( aktif / pasif ): AktifUmur menurut taksiran : Sesuai

Tanda VitalTekanan darah: 110/80mmHgNadi: 80 x/menit, irama reguler, volume cukup, ekualitas sama kanan dan kiriSuhu: 36,60CFrekuensi napas: 24 x /menitBerat Badan: 68 kgTinggi badan: -BMI: -

Status Generalisa) Kepala :normocephali, bentuk bulat, deformitas (-), warna rambut hitam tipis, distribusi merata, tak mudah dicabut.b) Wajah :Ekspresi sakit sedang, pucat (-), kemerahan (-) sianosis (+), wajah simetris.c) Mata dan alis mata:Alis madarosis (-), alis hitam simetris. Xantelasma (-), ptosis (-), lagophtalmos (-), udem palpebra (-), Pupil bulat reguler isokor (+/+), Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (+/+), RCL (+/+), R (+/+), gerak bola mata normal, LP normal.

d) Hidung :Bentuk normal, liang hidung lapang sama besar, Simetris, septum deviasi (-), deformitas (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-), darah (-/-), deviasi septum (-/-).e) Telinga :Telinga Normotia, liang telinga lapang, refleks cahaya membran timpani (+/+), sekret/serumen/darah (-/-), benjolan dan nyeri tekan sekitar liang telinga (-/-).f) Mulut : Bentuk normal, agak kering, kulit sekitar bibir normal, bibir simetris, sianosis (-) Kering (-), sianosis (-), anemis (-), tonsil dan faring dalam batas normal Gigi dan gusi : oral higiene cukup baik, flek/bolong/karies gigi (-), gusi warna pink, tanda inflamasi dan perdarahan gusi (-), lidah normoglossi Mukosa faring dan tonsil : warna pink tanpa bercak. Ulkus palatum (-), bau napas (-), detritus dan kriptus tonsil (-) Uvula : ditengah, warna pink, hiperemis (-), tonsil ukuran T1/T1g) Leher :bentuk & ukuran normal, deviasi trakea (-), KGB & kelenjar thyroid normal, nyeri tekan (-), kaku kuduk (-). A. Carotis denyut teraba normal, JVP 5 +2 cmH2O,h) Thoraks ParuInspeksi :bentuk normal, lordosis (-), kifosis (-), skoliosis (-), gibus (-), warna kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-), sinosis (-), spider navy (-), roseola spot (-), dilatasi vena (-), sternum normal datar, tulang iga & sela iga normal, Hemithoraks simetris saat statis dan dinamis, tipe abdominotorakal, retraksi sela iga (-).Palpasi :Vokal fremitus kanan dan kiri simetris saat inspirasi dan expirasi, Perkusi :Sonor. Batas paru dengan hepar, jantung kanan, lambung, jantung kiri normal.Auskultasi: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus cordis teraba di ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistra,thrill (-)Perkusi: sonor. batas jantung dengan paru kanan, paru kiri, batas atas jantungnormal.Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-), BJ III (-). BJ IV (-), ES (-), SC (-),OS (-)i) AbdomenInspeksi : Normal, datar, simetris, buncit (-), skafoid (-), warna kulit sawo matang, pucat (-), ikterik (-), sianosis (-), kemerahan (-), spider navy(-), roseola spot (-), keriput (-), dilatasi vena (-),gerak dinding perut simetris, tipe pernapasan abdominotorakalPalpasi : Supel, massa (-), turgor normal, retraksi (-), defence muskular (-), rigiditas (-), NT (-), NL (-), hepar, lien, vesica vellea normal, undulasi (-), ginjal ballotement (-)Perkusi : 4 kuadran abdomen timpani, batas atas dan bawah hepar normal, shifting dullnes (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal

j) EkstremitasAtasInspeksi : Bentuk, Kulit, Bulu rambut, Jari, Kuku, Telapak tangan, Punggung tangan NormalPalpasi : Suhu, Kelembaban, nyeri, rigiditas & atrofi otot (-), kekuatan otot baik, Flapping tremor (-), tremor (-) hangat (+/+), oedem (-/-), CRT