Standard Operating Procedure REKAM MEDIS...

0

Standard Operating Procedure

REKAM MEDIS PERIODONSIA

DEPARTEMEN PERIODONSIA

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2017

1

LEMBAR IDENTIFIKASI


UN10/F14/50/HK.01.02a/009

15 Desember 2017

Rekam Medis Periodonsia 0

Halaman 1 dari 15


Proses Penanggungjawab

Tanggal Nama Jabatan

Tanda tangan

1 Perumusan Rudhanton, drg, Sp.Perio

Ka Dep Periodonsia

15 Des 2017

2 Pemeriksaan Trining Widodorini, drg, M.Kes

GJM

15 Des 2017

3 Persetujuan Dr. Nur Permatasari, drg, MS

WaDek 1

15 Des 2017

4 Penetapan R. Setyohadi, drg, MS

Dekan

15 Des 2017

5 Pengendalian Dr. Nur Permatasari, drg, MS

WaDek 1

15 Des 2017

2

DAFTAR ISI

halaman

LEMBAR IDENTIFIKASI 1

DAFTAR ISI 2

A. Tujuan 3

B. Ruang Lingkup dan Unit yang Terkait 3

C. Standar Mutu yang Terkait 3

D. Istilah dan Definisi 3

E. Urutan Prosedur 4

F. Bagan Alir 9

G. Referensi / Dokumen Terkait 12

H. Lampiran 13

3

Standard Operating Procedure


A. Tujuan

1. Sebagai panduan mahasiswa dalam menempuh

requirement Pengisian Rekam Medis

2. Sebagai panduan instruktur dalam melakukan penilaian

requirement Pengisian Rekam Medis

B. Ruang Lingkup dan Unit yang Terkait

Kegiatan Pengisian Rekam Medis dilakukan di departemen

periodonsia RSGMP UB yang melibatkan instruktur profesi

yang bertugas, mahasiswa yang sedang menempuh

pendidikan profesi putaran dalam dan bagian laboratorium

yang berfunngsi sebagai penunjang ( Rontgen, Patologi

klinik, HPA dll).

C. Standar Mutu yang Terkait

SKDGI tahun 2015 dalam menempuh pendidikan profesi di

departemen Periodonsia

D. Istilah dan Definisi

1. Rekam medis merupakan data–data keseluruhan dari pasien

dengan kelainan jaringan periodontal yang mencakup data

pribadi, keluhan utama, anamnesis, riwayat medis, kondisi

4

ekstra oral, kondisi intra oral, diagnosis, gambaran klinis,

interpretasi radiologis, rencana perawatan dan prognosis.

2. Anamnesis, pemeriksaan ekstra oral dan intra oral dapat

dilakukan oleh mahasiswa kedokteran gigi program profesi

dibawah pengawasan instruktur klinik/ dokter gigi umum/

dokter gigi spesialis periodonsia.

3. Penentuan diagnosis, rencana perawatan, dan prognosis

dilakukan oleh mahasiswa kedokteran gigi program profesi

dibawah pengawasan instruktur klinik / dokter gigi umum/

dokter gigi spesialis periodonsia.

4. Interpretasi radiografis dilakukan oleh mahasiswa kedokteran

gigi program profesi dibawah pengawasan instruktur klinik /

dokter gigi umum/ dokter gigi spesialis periodonsia/ dokter

gigi spesialis radiologi.

5. Pencetakan rongga mulut dilakukan oleh perawat gigi/

mahasiswa kedokteran gigi program profesi dibawah

pengawasan instruktur klinik / dokter gigi umum/ dokter gigi

spesialis periodonsia

6. Pemberian instruksi DHE (Dental Health Education)dilakukan

oleh mahasiswa kedokteran gigi program profesi dibawah

pengawasan instruktur klinik / dokter gigi umum/ dokter gigi

spesialis periodonsia

E. Urutan Prosedur

I. Kunjungan 1

1. Menggunakan baju klinik

5

2. Persiapan alat dan bahan (termasuk rekam medis umum

+ perio) dan mengisi form harian kerja

3. Mempersilakan pasien masuk, memberi salam dan

mempersilakan pasien duduk, pengisian informed

concent, pengaturan posisi kerja (operator).

4. Memakai masker dan sarung tangan (operator)

5. Menanyakan data pasien dengan lengkap, anamnesis

pasien dengan menanyakan keluhan utama, riwayat

penyakit sistemik, kebiasaan buruk, riwayat alergi untuk

membantu menentukan diagnosis dan rencana perawatan

yang tepat (operator)

6. Lakukan pemeriksaan keadaan umum pasien, kondisi

ekstra oral untuk mengetahui kondisi pasien saat ini dan

kemungkinan adanya kelainan di bagian ekstra oral dan

kondisi intraoral secara garis besar. (operator)

7. Selama proses no 5 dan 6 berlangsung, asisten mencatat

dalam rekam medis sementara.

8. Pemasangan cheek retractor (operator). Kemudian

lakukan pembuatan foto klinis dari pasien pada saat

kondisi awal sebelum dilakukan perawatan (tampak

anterior depan, samping kanan, samping kiri dalam posisi

oklusi, palatal, dan lingual) (asisten)

9. Pencetakan rongga mulut untuk mendapatkan model studi

1 dengan menggunakan bahan alginat dan sendok cetak.

(operator) (Lapor instruktur)

10. Pembuatan catatan gigit dengan lempeng lilin (operator)

6

11. Lakukan pemeriksaan dan perhitungan oral hygiene index

score (OHIS) pada lembar index serta diikuti dengan

pemeriksaan intra oral secara keseluruhan meliputi

kegoyangan gigi, kalkulus, kedalaman poket, bleeding on

probing (BOP), warna gingiva, impaksi makanan, retensi

makanan, oklusi gigi, relasi gigi, jenis tumpatan, jenis

restorasi dengan menggunakan probe periodontal,

pinset, sonde halfmoon dan kaca mulut (operator).

Seluruh pencatatan data-data rekam medis dilakukan oleh

asisten. (Lapor instruktur)

12. Lakukan prosedur skeling dan penghalusan akar sesuai

dengan SOP skeling. (Lapor instruktur)

13. Pembuatan surat rujukan foto panoramik oleh operator.

(jika diperlukan) (Lapor instruktur)

14. Pembuatan resep (jika diperlukan) dan dilakukan

penjadwalan untuk kunjungan berikutnya. (Lapor

instruktur)

II. Kunjungan 2

1. Menggunakan baju klinik

2. Persiapan alat dan bahan (termasuk rekam medis umum

+ perio) dan mengisi form harian kerja

3. Mempersilakan pasien masuk, memberi salam dan

mempersilakan pasien duduk, pengisian informed

concent, pengaturan posisi kerja.

7

4. Jika ada foto panoramik, operator harus menyerahkan

kepada instruktur beserta data awal kunjungan

5. Memakai masker dan sarung tangan (operator)

6. Pengisian Lembar kontrol pasien kasus dan penghitungan

OHI-S (lapor instruktur)

7. Lakukan prosedur skeling dan penghalusan akar sesuai

dengan SOP skeling dilakukan oleh operator dan dibantu

oleh asisten. (Lapor instruktur)

8. Setelah prosedur skeling selesai, lakukan pencetakan

rongga mulut untuk mendapatkan model studi 2 dengan

menggunakan bahan alginat dan sendok cetak. (operator)

(Lapor instruktur)

9. Pemberian instruksi KIE (Komunikasi, Informasi, Edukasi)

dengan bantuan model KIE dan sikat gigi, instruksi

pemakaian benang gigi,dll

10. Pembuatan surat rujukan foto periapikal oleh operator

sesuai instruksi instruktur. (jika diperlukan) (Lapor

instruktur)

11. Pembuatan resep (jika diperlukan) dan dilakukan

penjadwalan untuk kunjungan berikutnya oleh operator.

(Lapor instruktur)

12. Setelah dilakukan pemeriksaan dan didapatkan data-data

secara lengkap kemudian operator menentukan diagnosis,

gambaran klinis, interpretasi radiografis, rencana

perawatan dan prognosis dari pasien tersebut.

8

13. Operator wajib mendiskusikan kasus pasien pada instruktur

dengan membawa data pasien, foto klinis, cetakan awal

dan akhir, catatan gigit, foto RO panoramik dan periapikal.

Dibutuhkan 4 kasus masing masing terdiri dari 2 kelainan

jaringan keras dan 2 kelainan jaringan lunak. Setiap kasus

harus diskusi dengan instruktur yang berbeda. Dan

maksimal diskusi adalah H+1 bulan apabila lebih kasus

dianggap hangus dan harus mencari pasien lagi.

14. Setelah kasus didiskusikan dengan instruktur dan sudah

disetujui, maka operator memindahkan semua data dari

rekam medis sementara ke rekam medis keras (tetap)

9

F. Bagan Alir

Instruktur dan operator



Mulai

KUNJUNGAN I Persiapan operator, alat dan bahan dan pengisian form

harian kerja dan meminta ttd alat dan bahan(Operator)

Instruktur memberikan ijin kerja (15 Menit)

Tanda tangan

permintaan bahan

Operator Mempersilahkan pasien masuk dan duduk,

informed concern,pengaturan posisi kerja, Anamnesis,

pemeriksaan klinis pasien (lapor instruktur)

Instruktur melakukan pengecekan hasil kerja operator

(45 menit).

RM perio terisi data pasien

Operator melakukan foto intra oral dan pencetakan Rongga mulut pasien dan membuat

catatan gigit (lapor instruktur) Instruktur memeriksa hasil

kerja operator (30 menit).

Hasil foto intra oral dan pencetakan Rongga Mulut pasien

A

10




A

Operator melakukan pemeriksaan OHI-S dan melakukan SRP dan

DHEKIE Operator membuat surat rujukan

rontgen atau lab lainya (bila diperlukan)dan membuat resep IInstruktur memeriksa hasil kerja

operator

(100 menit).

Hilangnya dental deposit

Penentuan diagnosis, rencana perawatan, dan prognosis dilakukan

oleh mahasiswa kedokteran gigi program profesi dibawah

pengawasan instruktur klinik

(40 menit).

RM Perio terisi lengkap

KUNJUNGAN II (control H+7) Persiapan operator, alat dan bahan dan pengisian form harian kerja dan

meminta ttd alat dan bahan(Operator)

Instruktur memberikan ijin kerja (15 Menit)

Tanda tangan permintaan bahan

A

11




Instruktur

dan operator

A

Operator Mempersilahkan pasien masuk dan duduk, ,pengaturan posisi kerja, Pengisian lembar

kontrol pasien kasus dan lembar OHI-S (lapor instruktur) Apabila ada

hasil rongtgen ditunjukan pada instruktur beserta data kunjungan 1

Instruktur melakukan pengecekan hasil kerja operator

(45 menit).

Lembar control dan OHI-S terisi

Operator meakukan pembersihan dental deposit

Instruktur memeriksa hasil kerja operator kemudian operator

melakukan DHE KIE

(15 menit)


Pencetakan dan foto intra oral pada saat kontrol

(20 menit)


Diskusi RM kasus operator dengan masing-masing instruktur

Instruktur memeriksa dan berdiskusi hasil pengisian RM(100 menit)

Pengisian RM Perio yang lengkap dan benar

A

12



G. Referensi

Newman.MG, Takei HH, Carranza FA. 2015.

Clinical Periodontology 12th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders

A

Operator merubah RM lunak ke RM keras

Instruktur memberikan tanda tangan tanda diskusi selesai

(15 menit)

Hasil foto intra oral dan pencetakan II Rongga Mulut pasien

Operator meminta nilai di form dan buku nilai

Instruktur emberikan nilai RM

(10 menit)

Hasil foto intra oral dan pencetakan II Rongga Mulut pasien

Selesai

13

H. Lampiran

LEMBAR PENGESAHAN FORMULIR


UN10/F14/50/HK.01.02a/009

15 Desember 2017

Rekam Medis Periodonsia 0

Halaman 1 dari 3


Proses Penanggungjawab

Tanggal Nama Jabatan

Tanda tangan

1 Perumusan Rudhanton, drg, Sp.Perio

Ka Dep Periodonsia

15 Des 2017

2 Pemeriksaan Trining Widodorini, drg, M.Kes

GJM

15 Des 2017

3 Persetujuan Dr. Nur Permatasari, drg, MS

WaDek 1

15 Des 2017

4 Penetapan R. Setyohadi, drg, MS

Dekan

15 Des 2017

5 Pengendalian Dr. Nur Permatasari, drg, MS

WaDek 1

15 Des 2017

14

Form Penilaian Rekam Medis Periodonsia

PENDIDIKAN PROFESI DOKTER GIGI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

BORANG NILAI PERIODONSIA

ASISTEN 1 OPERATOR BEDAH

PERIODONTAL (Steril)

NAMA MAHASISWA NIM TANGGAL

JAM KERJA

No Tahapan Tang-

gal

Nilai Bo-bot

N x B Paraf instr

Kete-rangan

0 1 2

1 Data pasien 2

2 Riwayat Medis dan anamnesis 4

3 Pemeriksaan KU, EO dan IO 2

4 Skoring DI, CI dan OHI-S 2

5 Pemeriksaan IO secara detil 5

6 Dokumentasi kondisi klinis awal 2

7

Pencetakan RA + RB dan pembuatan catatan gigit 2

8 Interpretasi radiografis 2

9 Penegakan diagnosis 5

10 Penentuan etiologi 3

11 Penentuan faktor risiko 3

12 Penentuan faktor predisposisi 3

13 Penentuan prognosis 3

14 Rencana perawatan 5

15

No Tahapan Tang-

gal

Nilai Bo-bot

N x B Paraf instr

Kete-rangan

0 1 2

15

Pengetahuan Ilmu Kedokteran Gigi yang berkaitan dengan subtansi jawaban 5

16

Etika dalam diskusi dan menjawab pertanyaan 2

TOTAL NILAI

Keterangan: 0 = Tidak benar/salah/tidak melakukan 1 = Kurang benar/melakukan dengan tdk sempurna

2 = Benar/ melakukan dengan sempurna Instruktur,

-------------------

Standard Operating Procedure REKAM MEDIS...

Documents

Transcript of Standard Operating Procedure REKAM MEDIS...