STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan...

112
STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN Panduan Pemantauan dan Evaluasi

Transcript of STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan...

Page 1: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAKKORBAN KEKERASAN

Panduan Pemantauan dan Evaluasi

Page 2: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAKKORBAN KEKERASAN

Panduan Pemantauan dan Evaluasi

Page 3: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAKKORBAN KEKERASAN

Panduan Pemantauan dan Evaluasi

Page 4: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan
Page 5: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

iiiPanduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

SAMBUTANDepUTi BiDANg perliNDUNgAN pereMpUAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Pertama-tama marilah kita senantiasa memanjatkan puji dan syukur kehadirat Tuhan YME, karena atas perkenan-Nya, maka Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar Pelayanan Minimal bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan dapat diselesaikan dengan baik. Panduan ini terselesaikan berkat kerjasama antara Kementerian Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak dengan UNFPA.

Pemantauan dan evaluasi adalah sebuah proses yang tidak terpisahkan dari perencanaan sebuah program yang baik. Hasil-hasil yang didapatkan dari pemantauan dan evaluasi akan sangat berguna bagi setiap pihak untuk melihat kinerja program serta menjelaskan berbagai kendala yang mengikuti seluruh prosesnya. Hasil pematauan dan evaluasi akan memberikan masukan bagi para pengambil kebijakan dalam menentukan langkah-langkah yang harus diambil khususnya dalam melakukan perbaikan terhadap kebijakan, program dan kegiatan yang sudah dan sedang dilaksanakan.

Panduan ini sebagai acuan bagi pemangku kepentingan untuk melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi atas pelaksanaan pelayanan sesuai kedua SPM ini, sebagaimana diamanatkan dalam Peraturan Menteri Negara Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak nomor 1 tahun 2009 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Pelayan Terpadu bagi Saksi dan/atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang, dan Peraturan Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak nomor 1 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan.

Secara Khusus buku panduan ini diharapkan dapat memberikan kemudahan bagi para pelaksana program lintas bidang dan sektor dalam melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kebijakan, program dan kegiatan yang terkait dengan perlindungan bagi saksi dan/atau korban perdagangan orang dan kekerasan terhadap perempuan.

Page 6: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

Kami berharap seluruh pihak yang terkait dengan pelaksanaan kebijakan, program dan kegiatan perlindungan perempuan di tingkat pusat dan daerah dapat memanfaatkan panduan ini sebagai alat dalam melakukan monitoring dan evaluasi. Kami juga menyadari bahwa dalam penyusunan Panduan ini masih ada kekurangan-kekurangan dan oleh karena itu kritik dan saran untuk perbaikan sangat kami hormati. Kepada semua pihak yang telah ikut menyelesaikan dan menerbitkan panduan ini kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Jakarta, Desember 2012

Dra. luly Altruiswaty, MSc

iv

Page 7: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

vPanduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

daFtar iSi

Sambutan Deputi Bidang Perlindungan Perempuan dan Anak ........................ iii

Daftar Isi ........................................................................................................ v

Bagian I:PENDAHULUAN ............................................................................................................... 1

Bagian II:MEKANISME PENGUMPULAN DATA ............................................................................ 7

Bagian III:PEMANTAUAN STANDAP PELAYANAN MINIMAL ...................................................... 15

Bagian IV:EVALUASI STANDAR PELAYANAN MINIMAL .............................................................. 19

daFtar laMPiran

FORM A: PELAYANAN PENGADUAN ........................................................... 27

FORM B: PELAYANAN KESEHATAN ............................................................. 35

FORM C1: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – UPPA .................................. 51

FORM C2: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – KEJAKSAAN ........................ 61

FORM C3: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – PENGADILAN ...................... 69

FORM C4: PELAYANAN BANTUAN HUKUM ................................................. 77

FORM D: PELAYANAN REHABILITASI SOSIAL ............................................... 85

FORM E: PELAYANAN PEMULANGAN DAN REINTEGRASI SOSIAL ............... 97

Page 8: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan
Page 9: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

1Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

Bagian I:

PEndaHuluan

A. Latar BelakangManajemen berbasis hasil adalah sebuah pendekatan yang dilakukan untuk mengoptimalkan dampak dari kebijakan, program, atau kegiatan. Pemantauan dan evaluasi adalah bagian penting dari manajemen berbasis hasil yang harus dilakukan sebagai dasar bagi para pengambil kebijakan dan pelaksana program untuk mengetahui berhasil tidaknya kebijakan, program, atau kegiatan tersebut. Oleh karena itu pemantauan dan evaluasi harus menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari perencanaan kebijakan, program, atau kegiatan.

Kesimpulan yang diambil dari proses pemantauan dan evaluasi disusun sebagai bahan pembelajaran dan pertimbangan untuk pengambilan keputusan selanjutnya yang lebih efektif dan efisien. Beberapa peraturan pemerintah telah menegaskan pentingnya kegiatan pemantauan dan evaluasi, serta memberikan panduan tentang tata cara pelaksanaannya. Di antaranya adalah Peraturan Pemerintah no 65/ 2005 tentang penyusunan SPM, no 08/2008 tentang tata cara pengendalian dan evaluasi rencana pembangunan daerah, no 04/2006 tentang penyelenggaran dan kerjasama pemulihan korban kekerasan dalam rumah tangga dan no 09/2008 tentang pelayanan terpadu saksi dan/atau korban TPPO.

Pemantauan dan evaluasi yang dilakukan oleh unsur pemerintah dapat memberikan informasi yang unik tentang kinerja kebijakan, program dan proyek pemerintah, di mana kesimpulan yang dihasilkan dapat mengidentifikasi apa yang berfungsi dan tidak, serta alasan-alasan yang menjelaskan mengapa hal tersebut dapat terjadi. Kegiatan ini juga menghasilkan informasi tentang kinerja koordinasi pemerintah, kinerja masing-masing kementerian dan badan pemerintah, serta kinerja manajer dan staf mereka. Pemantauan dan evaluasi juga menyediakan informasi tentang kinerja lembaga donor yang mendukung kerja-kerja yang dilakukan.

Nilai pemantauan dan evaluasi tidak semata-mata berasal dari tindakan melakukan pemantauan dan evaluasi atau menyediakan informasi pemantauan dan evaluasi, akan tetapi terletak dalam penggunaan informasi yang dihasilkan untuk membantu memperbaiki kinerja. Telah banyak lembaga dan instansi pemerintah yang secara sistematis memanfaatkan informasi pemantauan dan evaluasi untuk meningkatkan kinerja. Cara-cara informasi pemantauan dan

Page 10: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

2 Bagian I: PEndaHuluan

evaluasi dapat menjadi sangat berguna bagi pemerintah dan pihak-pihak lain meliputi hal-hal berikut:

1. Untuk mendukung pembuatan kebijakan, terutama pengambilan keputusan di bidang anggaran, dalam penyusunan anggaran berbasis-kinerja dan perencanaan nasional. Proses-proses ini terfokus pada prioritas pemerintah di antara tuntutan dari warga negara dan kelompok-kelompok dalam masyarakat. Informasi Pemantauan dan Evaluasi dapat menjadi informasi pendukung dalam meyakinkan seluruh pihak terkait dengan bukti tentang jenis kegiatan yang menjadi prioritas pemerintah yang berjalan paling efisien dan efektif.

2. Untuk membantu kementerian dalam mengembangkan kebijakan dan analisis kebijakan serta program.

3. Untuk membantu kementerian dan lembaga pemerintah dalam mengelola kegiatan-kegiatan pada tingkat sektor, program dan proyek. Hal ini mencakup penyediaan pelayanan oleh pemerintah dan manajemen staf.

4. Untuk meningkatkan transparansi dan akuntabilitas dengan memperlihatkan sejauh mana pemerintah telah mencapai sasaran-sasaran yang diinginkan. Pemantauan dan evaluasi dapat menyediakan bukti mendasar yang berguna untuk menjelaskan hubungan akuntabilitas yang kokoh; seperti hubungan akuntabilitas pemerintah dengan parlemen, masyarakat sipil dan dengan lembaga donor.

B. Standar Pelayanan Minimal

Secara historis SPM tentang pelayanan terpadu bagi saksi dan/ atau korban tindak pidana perdagangan orang (SPM TPPO) lahir terlebih dahulu lewat Permen KPP PA no 01 tahun 2009, sedangkan SPM bidang layanan terpadu bagi perempuan dan anak korban kekerasan (SPM KtPA) disahkan setahun kemudian lewat Permen KPP PA no 01 tahun 2010. SPM TPPO adalah mandat dari UU no 21/2007 tentang TPPO, sedangkan SPM KtPA adalah mandat dari UU no 23/2003 tentang UUPA dan UU no 23/2004 tentang PKDRT. Kedua SPM ini adalah panduan penting bagi pelaksanaan perlindungan bagi saksi dan/atau korban yang harus dilaksanaan secara koordinatif. SPM KtPA dianggap sebagai kebijakan payung untuk layanan perlindungan korban kekerasan dan sudah mencakup layanan untuk korban tindak pidana perdagangan orang. Pada dasarnya kedua SPM (KtPA dan TPPO) ini tidak mempunyai perbedaan petunjuk dalam hal cara melayani korban-korban. SPM mempunyai mandat untuk melaksanakan lima jenis pelayanan dasar bagi korban yaitu: pelayanan pengaduan, pelayanan kesehatan, pelayanan rehabilitasi sosial, pelayanan penegakan dan bantuan hukum, serta pelayanan pemulangan dan reintegrasi sosial. Demikian pula halnya dengan lembaga layanan yang dibentuk oleh

Page 11: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

3Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

pemerintah maupun non pemerintah, tidak melakukan pembedaan atau pengkhususan korban berdasarkan jenis kelamin, kecuali beberapa lembaga non pemerintah yang mengkhususkan pelayanan (hanya) pada korban perempuan dan/atau anak saja.

Berikut ini adalah penjelasan untuk menselaraskan kedua SPM ini:

1. SPM TPPO dan SPM KtPA memandatkan setiap orang yang menjadi korban kekerasan terhadap perempuan dan anak, maupun korban perdagangan orang, termasuk laki-laki, berhak mendapatkan 5 (lima) pelayanan dasar yang diatur dalam SPM.

2. Lembaga pelayanan korban - terbuka untuk semua korban kekerasan dan tidak membedakan jenis kekerasan yang dialami korban.

3. Target capaian merujuk kepada target capaian yang telah ditetapkan pada SPM KtPA, sebagai kebijakan yang mencakupi kedua SPM.

Sejak ditetapkan dengan peraturan menteri pada tahun 2010 yang lalu belum ada panduan yang secara khusus dapat digunakan oleh para pemangku kebijakan untuk melaksanakan proses pemantauan dan evaluasi atas pelaksanaan layanan sesuai SPM ini. Meskipun telah ada berbagai panduan tata cara pelaksanaan pemantauan dan evaluasi, dengan sifat pelaksanaan SPM yang koordinatif, sangat penting bagi SPM ini untuk memiliki panduan pemantauan dan evaluasi tersendiri.

Semangat keterbukaan dan pelayanan terbaik untuk masyarakat khususnya para korban kekerasan menjadi spirit dalam penyusunan Panduan Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan SPM ini. Di samping itu Permen KPP dan PA No 01/2010 telah menyebutkan bahwa pemerintah pusat dan daerah bertanggung jawab untuk melakukan pemantauan dan evaluasi yang selanjutnya akan menjadi laporan kepada presiden.

C. Dasar Kebijakan Teknis

Pedoman pemantauan dan evaluasi SPM KtPA ini disusun dengan landasan kebijakan teknis sebagai berikut:

1. Peraturan Pemerintah no 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.a. Kebijakan ini memberikan pedoman dalam penyusunan SPM untuk

urusan wajib yang telah ditetapkan, meliputi prinsip-prinsip yang harus dijalankan, penerapan SPM oleh pemerintah daerah, dan pengaturan dalam melakukan monitoring dan evaluasi. Pemerintah harus melakukan langkah-langkah monitoring dan evaluasi terhadap penerapan SPM

Page 12: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

4 Bagian I: PEndaHuluan

yang dilaksanakan oleh pemerintah daerah dalam rangka menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat.

2. Peraturan Pemerintah No.04 Tahun 2006 Tentang Penyelenggaraan dan Kerjasama Pemulihan Korban Kekerasan Dalam Rumah Tangga

3. Peraturan Presiden No. 69 Tahun 2008 Tentang Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Tindak Pidana Perdagangan Orang

4. Peraturan Pemerintah no 38 tahun 2007 tentang pembagian urusan pemerintah antara pemerintah, pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah kabupaten/kota. a. Kebijakan ini memandatkan pemberdayaan perempuan dan

perlindungan anak adalah satu urusan wajib bagi pemerintah dan pemerintah daerah. Urusan wajib adalah layanan dasar yang wajib dilaksanakan oleh pemerintah daerah provinsi dan pemerintah daerah kabupaten/kota.

5. Peraturan Pemerintah no 8 tahun 2008 tentang tahapan, tata cara penyusunan, pengendalian dan evaluasi pelaksanaan rencana pembangunan daerah. a. Pedoman perencanaan pembangunan dan sekaligus evaluasi kerja

pemerintah daerah adalah menjadi pembahasan dalam PP ini. Permen ini menegaskan bahwa hasil pemantauan dan evaluasi atas program sebelumnya harus menjadi pertimbangan dalam melakukan perencanaan-perencanaan program di daerah.

6. Peraturan Pemerintah no 9 tahun 2008 tentang tata cara dan mekanisme pelayanan terpadu bagi saksi dan/ atau korban tindak pidana perdagangan orang di Kabupaten/Kota.

7. Peraturan Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak no 01 tahun 2009 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Tentang Pelayanan Terpadu bagi Saksi dan/ atau Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang.

8. Peraturan Menteri Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan Anak no 01 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan.

D. Tujuan Penyediaan Panduan

Pedoman pemantauan dan evaluasi SPM KtPA dimaksudkan sebagai perangkat untuk memudahkan pemangku kepentingan dalam menjalankan fungsi pengawasan terhadap kebijakan dan program yang telah ditetapkan. Selanjutnya hasil-hasil pemantauan dan evaluasi tersebut akan menjadi pertimbangan

Page 13: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

5Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

pengambil keputusan terutama di tingkat SKPD dan Gugus Tugas Trafiking untuk pengembangan pelayanan masyarakat, khususnya korban kekerasan seperti dimana hal ini menjadi urusan wajib pemerintah dan pemerintah daerah.

Secara khusus, pedoman pemantauan dan evaluasi ini dapat digunakan untuk mencapai tujuan-tujuan sebagai berikut:

1. Melakukan pemantauan dan evaluasi multisektoral terhadap pelaksanaan SPM KtPA.

2. Mengembangkan sistim pemantauan SPM KtPA secara berkala dan terstruktur.

3. Membantu merencanakan evaluasi terhadap target-target SPM KtPA secara efisien dan lebih terukur.

E. Ruang Lingkup Pemantauan dan Evaluasi SPM KtP/A

Kegiatan pemantauan sedikitnya dilakukan satu kali dalam satu tahun anggaran. Sedangkan evaluasi dilaksanakan pada tengah waktu (mid-term) dan akhir periode pelaksanaan 5 tahunan SPM.

Lembaga pelayanan yang dipantau dan dievaluasi harus mencakup seluruh jenis layanan yang dimandatkan di dalam SPM KtPA, baik yang mempunyai hirarki vertikal maupun horizontal. Contoh lembaga yang mempunyai hirarki vertikal adalah Kantor Agama, UPPA-Polres dan Polda, Kejaksaan, dan Pengadilan.

Secara hirarkis pemantauan dan evaluasi harus dimulai dari unit terbawah yaitu di tempat pelayanan masyarakat yang ada di wilayah kabupaten/kota. Data yang dikumpulkan di wilayah kabupaten/kota tertentu akan menjadi dasar penghitungan capaian SPM KtPA di wilayah tersebut. Kompilasi data capaian dari seluruh kabupaten/kota yang berada dalam wilayah provinsi yang sama beserta data pusat layanan tingkat provinsi selanjutnya menjadi data capaian di tingkat provinsi.

Pemantauan dan evaluasi harus bersifat partisipatif dan melibatkan secara aktif anggota SKPD dan/atau gugus tugas trafiking yang bertanggung jawab untuk menyediakan layanan sejenis. Peran serta aktif dari kementerian dan lembaga di tingkat nasional dan provinsi dalam melakukan pemantauan dan evaluasi juga sangat penting untuk memastikan dimanfaatkannya informasi lengkap tentang ketersediaan dan kualitas layanan yang ada. Informasi tersebut selanjutnya digunakan sebagai bagian dari perencanaan program nasional dan provinsi terkait pelayanan bagi saksi dan/atau korban kekerasan terhadap perempuan dan anak, termasuk korban tindak pidana perdagangan orang.

Page 14: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

6 Bagian I: PEndaHuluan

Page 15: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

7Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

Bagian II:

MEkaniSMEPEnguMPulan data

Sesuai dengan siklus pelaksanaan lima tahunan, maka pelaksanaan SPM KtP/A yang disahkan pada tahun 2010 harus dipantau dan dievaluasi sesuai skema yang terdapat di gambar 1. Evaluasi dilakukan dalam 2 kali selama siklus SPM lima tahunan. Paruh pertama siklus lima tahunan pelaksanaan SPM adalah pada tahun 2012 sehingga evaluasi pertama jatuh pada akhir tahun 2012. Evaluasi akhir siklus lima tahunan SPM akan dilakukan pada awal tahun 2015, mengingat periode lima tahunan siklus SPM jatuh pada akhir tahun 2014.

gambar 1. Waktu Pelaksanaan Pemantauan dan Evaluasi SPM

Pemantauan dan evaluasi hendaknya dilakukan secara berjenjang sehingga didapatkan informasi dari seluruh layanan wajib yang harus disediakan di setiap tingkat pemerintahan. Gambar 2 menunjukkan skema yang menjelaskan mekanisme pemantauan dan evaluasi berjenjang.

assesment

ImplementasI

pemantauan

2009 2011 20132010 2012 2014 2015

Keputusan Kebijakan

lobi,legal Draft sosialisasi

evaluasi tengah evaluasi akhir

programing

Alur perencanaan, pamantauan dan evaluasi SpM

Page 16: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

8 Bagian II: MEkaniSME PEnguMPulan data

gambar 2. Mekanisme Pemantauan dan Evaluasi SPM

Secara detil alur, jadwal, waktu, serta mekanisme lapangan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi SPM dapat diuraikan sebagai berikut:

A. Langkah-langkah Pelaksanaan

peMANTAUAN SpM

• Penyusunan kerangka acuan kegiatan yang menjelaskan rencana kerja pemantauan dan inventarisasi kebutuhan seperti; sumber daya manusia, kebutuhan bahan/materi, kebutuhan anggaran.

• Penentuan unit layanan yang akan dipantau dan lokasi pemantauan jika kegiatan pemantauan dilakukan hanya oleh tim eksternal

• Pembentukan tim pemantau• Koordinasi dengan SKPD dan UPT/PPT• Pelatihan singkat penggunaan perangkat pemantauan• Pengambilan data di lapangan• Pembuatan laporan yang terdiri dari; data lapangan hasil pemantauan,

kesimpulan, dan rekomendasi

upt/ppt (uupa, p2tp2a, WCC, Rs, puskesmas, RptC, Bp 4, KeJaRI, pn, lBH, Dll)

upt/ppt (uupa, p2tp2a, WCC, Rs, puskesmas, RptC, Bp 4, KeJaRI, pn, lBH, Dll)

Hasil Implementasispm 2012 - 2014

Kab/Kota Y Kab/Kota ZKab/Kota X

Kementerian dan lembaga terkait, Komnas, lsm, dll.

sKpD prov, polda, Kejaksaan tinggi, pt, Kanwil agama.

sKpD Kab/Kota, polres/ta, Kejari, pn, Kantor agama.

laporan spm

Rekomendasi

Koordinasi

Konsolidasi hasil pemantauan dan evaluasi

pemantauan dan evaluasi

tim pemantauan dan evaluasi provinsi

(unsur pemerintah dan independen)

upt/ppt (uupa, p2tp2a, WCC, Rs, puskesmas, RptC, Bp 4, KeJaRI, pn, lBH, Dll)

Mekanisme Pemantauan dan

Evaluasi SPM

Page 17: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

9Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

evAlUASi SpM (dianjurkan dilakukan secara eksternal)

• Penyusunan metodologi kualitatif dan/atau kuantitatif yang akan digunakan sebagai cara pengambilan data

• Penentuan sampel daerah yang akan dievaluasi• Penyusunan kerangka acuan kegiatan yang menjelaskan rencana kerja

evaluasi dan inventarisasi kebutuhan seperti; sumber daya manusia, kebutuhan bahan/materi, kebutuhan anggaran.

• Pembentukan tim evaluasi• Persiapan lapangan dengan melakukan koordinasi dengan SKPD dan UPT/

PPT di daerah yang akan dievaluasi• Pelatihan singkat penggunaan perangkat pemantauan dan metode kualitatif• Pengambilan data di lapangan• Pembuatan laporan yang terdiri dari; data lapangan, kesimpulan, dan

rekomendasi

B. Tim Pelaksana Pengambilan Data dan Cakupan Tanggung Jawabnya

peMANTAUAN SpM

Pemantauan harus dilakukan secara partisipatif, dengan demikian seluruh SKPD dan/atau Gugus Tugas Trafiking, Kementerian dan Lembaga, harus terlibat melakukan penilaian mandiri terhadap kinerjanya selama satu tahun. Karena sifatnya yang lintas SKPD, maka dianjurkan Bappeda sebagai koordinator dari kegiatan pemantauan dan evaluasi ini. Badan/Biro Pemberdayaan Perempuan bertugas untuk membantu fungsi Bappeda dalam mengidentifikasi dan mengkoordinasi pihak-pihak terkait. Berikut ini adalah perbedaan pelaksana serta cakupan tanggung jawab yang harus dilakukan:

1. Kabupaten/Kota

Sifat Data : Kuantitatif

Tujuan : Pemantauan kerja dan indikator secara mandiri (self monitoring) untuk tujuan-tujuan reflektif dan perbaikan kinerja

Pelaksana : Pemantauan kerja secara mandiri bisa dilakukan secara internal SKPD atau pusat layanan dengan menggunakan perangkat di dalam pedoman ini. Untuk menunjang kegiatan pemantauan mandiri tersebut, PPT, UPT atau SKPD dapat melibatkan pihak dari luar.

Page 18: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

10 Bagian II: MEkaniSME PEnguMPulan data

Jika pemantauan tidak dilakukan secara internal maka susunan tim pemantau setidaknya harus terdiri dari:a. SKPD/lembaga: Dinas Sosial, Dinas Kesehatan, Dinas

Ketenagakerjaan, Kanwil Kemenag, Pengadilan Negeri, Kejaksaan Negeri, Kejaksaan, POLRES.

b. Komisi tingkat kabupaten/kota: gugus tugas TPPO Kabupaten/Kota, Komisi Perlindungan Anak Daerah.

c. Lembaga independen: tokoh daerah, dan LSM yang mempunyai keberpihakan dan integritas terhadap masalah kekerasan

Para pelaksana program dari tingkat propinsi dan pusat dapat pula dilibatkan, misalnya anggota Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang tingkat Propinsi dan Nasional.

2. Propinsi

Sifat Data : Kuantitatif dan kualitatif

Tujuan : a. Pemantauan indikator-indikator SPM di pusat layanan tingkat propinsi untuk tujuan reflektif dan peningkatan kinerja

b. Menyusun kompilasi laporan per kabupaten/kota

Pelaksana : a. SKPD/lembaga vertikal provinsi: Dinas Sosial, Dinas Kesehatan, Dinas Ketenagakerjaan, Kanwil Kemenag, Pengadilan Tinggi, Kejaksaan Tinggi, Polda.

b. Komisi tingkat provinsi (jika ada) : gugus tugas TPPO provinsi, Komisi Perlindungan Anak Daerah.

c. Lembaga independen: tokoh daerah, dan LSM yang mempunyai keberpihakan dan integritas terhadap masalah kekerasan

Para pelaksana program dari tingkat pusat dapat pula dilibatkan, misalnya anggota Gugus Tugas Pencegahan dan Penanganan Korban Tindak Pidana Perdagangan Orang tingkat Nasional.

3. Kementerian dan Lembaga Pemerintah Tingkat Nasional

Sifat data : Kuantitatif dan kualitatif

Tujuan : a. Menyusun kompilasi laporan perkembangan pelaksanaan SPM dari tingkat provinsi

b. Menyusun rekomendasi langkah-langkah peningkatan kualitas pelaksanaan SPM untuk pusat, propinsi, dan kabupaten

Page 19: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

11Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

Pelaksana : Baik untuk keperluan pemantauan di pusat layanan nasional, propinsi, maupun kabupaten, berikut adalah susunan tim pemantau yang harus dibuat:a. Kementerian/lembaga: Kemendagri, KPP dan PA,

Kemensos, Kemenkes, Kemenlu, Kemenag, MA, Kejagung, Mabes Polri, BNP2TKI.

b. Komisi: Komnas Perempuan, KPAI, Komnas HAM, Komisi Kejaksaan, Kompolnas, Komisi Yudisial

c. Unsur independen: tokoh nasional, LSM, dan lembaga PBB yang mempunyai keberpihakan dan integritas terhadap masalah kekerasan terhadap perempuan dan perdagangan orang

Tim pemantau dapat melakukan kegiatan pemantauan di tingkat propinsi dan kabupaten/kota dengan atau tanpa permintaan dari daerah.

evAlUASi

Evaluasi pelaksanaan SPM dilakukan oleh tim independen yang dibentuk dan ditunjuk secara khusus untuk melaksanakannya. Selain terdiri dari para pelaksana program dari pemerintahan, tim evaluasi hendaknya harus memiliki anggota independen baik dari perseorangan maupun lembaga. Anggota tim evaluasi harus memiliki rekam jejak yang baik dan dipilih sesuai dengan mekanisme dan ketentuan yang berlaku.

C. Unit-unit dan Pusat-pusat Layanan yang Harus Dipantau dan Dievaluasi

Mekanisme penanganan korban kekerasan dapat berbeda di setiap daerah. Ada daerah yang telah mengembangkan model pelayanan satu atap, misalnya di unit/pusat pelayanan terpadu (UPT/PPT), namun ada pula banyak daerah yang mengembangkan model jejaring. Unit pelaksana layanan pun dapat mempunyai cakupan yang berbeda-beda.

Berikut adalah daftar standar UPT/PPT yang melaksanakan layanan bagi korban kekerasan, sehingga harus termasuk dalam jangkauan pelaksanaan pemantauan dan evaluasi:

1. Layanan pengaduan dan sumber data

• P2TP2A• PPT• UPPA

Page 20: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

12 Bagian II: MEkaniSME PEnguMPulan data

2. Layanan Kesehatan

• Rumah Sakit/PPT (rujukan KtPA)• Puskesmas (rujukan KtPA)

3. Layanan Sosial (rehabilitasi, pemulangan, dan reintegrasi)

• RPTC: tingkat provinsi atau kabupaten/kota• RPSA: tingkat provinsi• P2TP2A yang memberikan layanan terapi , pendidikan dan keterampilan• Dinas Sosial atau Dinas Sosial Tenaga kerja dan Transmigrasi: tingkat

kab/kota• LSM: Women Crisis Center, rumah aman, dll• Lembaga keagamaan: Pondok pesantren, kepasturan, dll• Lembaga Adat

4. Layanan Bimbingan Rohani

• BP4 (Islam): Kantor Agama• Bimbingan rohani non muslim: Kantor Agama

5. Layanan Penegakan Hukum

• Unit Pelayanan Perempuan dan Anak (UPPA) tingkat Polres hingga Mabes Polri

• Kejaksaan Negeri hingga Kejaksaan Agung• Pengadilan Negeri hingga Mahkamah Agung.

6. Layanan bantuan hukum

• LBH: YLBHI, LBH Apik, dll• Asosiasi Advokat: Peradi, AAI• Lembaga Perlindungan Anak

D. Waktu Pelaksanaan

Sesuai dengan tujuannya, pemantauan dan evaluasi merupakan hal yang berbeda khususnya dalam output yang dihasilkan. Pemantauan dilakukan terutama untuk melihat capaian jangka pendek serta melihat indikator yang lebih bersifat kuantitatif. Sedangkan kegiatan evaluasi merupakan kegiatan yang lebih holistik untuk melihat perkembangan capaian atas program sampai kepada dampak yang telah dihasilkan. Evaluasi akan melihat tidak hanya indikator-indikator saja tetapi juga akan memberikan penilaian yang didasarkan dari pemotretan kondisi-kondisi yang dapat mempengaruhi keberhasilan kebijakan, program, atau kegiatan terkait pelaksanaan SPM.

Page 21: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

13Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

Pemantauan dilakukan dengan metode yang relatif lebih sederhana, namun demikian memerlukan intensitas lebih banyak. Pemantauan direkomendasikan dilakukan minimal satu kali dalam satu tahun. Hal ini didasarkan pada mekanisme yang telah berjalan di pemerintahan di mana proses pemantauan program dilakukan secara tahunan. Dengan harmonisasi periode pemantauan diharapkan proses pemantauan SPM menjadi hal yang tidak terpisah dari program tahunan masing-masing SKPD. Sedangkan evaluasi terhadap pelaksanaan SPM, mengingat cakupannya yang lebih luas, maka sebaiknya dilakukan 2 kali dalam siklus 5 tahunan.

E. Anggaran

Biaya pemantauan dan evaluasi dibebankan kepada APBN dan APBD dengan menggunakan dana regular pemantauan dan evaluasi yang ada di setiap instansi. Mengingat pemantauan dan evaluasi ini sangat penting artinya bagi peningkatan pelayanan (good governenance) untuk publik, sangat penting bagi kementerian dan lembaga terkait untuk mengalokasikan anggaran pelaksanaannya. Namun demikian khusus untuk evaluasi diharapkan menggunakan alokasi dana APBN dari masing-masing kementerian dan lembaga. Jika dimungkinkan maka evaluasi dapat menggunakan pendanaan dari donor eksternal. Secara teknis anggaran evaluasi tingkat nasional akan dikoordinasikan oleh KPP dan PA.

Page 22: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

14 Bagian III: PEMantauan StandaP PElayanan MiniMal

Page 23: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

15Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

Bagian III:

PEMantauanStandar PElayanan MiniMal

Hal-hal yang perlu dipertimbangkan ketika melakukan kegiatan pemantauan SPM KtPA adalah berkaiatan dengan struktur, sumber daya yang tersedia, dan mekanismenya. Walaupun melibatkan tim pelaksana program namun prinsip independensi tetap menjadi pertimbangan utama untuk mendapatkan obyektifitas data yang dikumpulkan oleh tim pemantau. Untuk itu perlu ada terobosan agar didapatkan gambaran yang obyektif dengan mekanisme yang efisien dan efektif.

Unit pelayanan dapat dikategorikan menjadi dua golongan besar, yaitu unit pelayanan yang dikelola oleh pemerintah dan unit pelayanan yang murni dikelola oleh lembaga non pemerintah. Namun demikian ada unit pelayanan yang berdiri diantara keduanya, dibentuk oleh pemerintah pada awalnya dan kemudian mandiri atau sebaliknya. Untuk tujuan pembahasan perangkat pemantauan dan evaluasi SPM ini, golongan ini untuk sementara tidak dipermasalahkan terlebih dahulu. Secara struktural, unit pelayanan bentukan dan dikelola oleh pemerintah pada khususnya memerlukan dukungan payung kebijakan untuk kepentingan eksistensi dan kesinambungan layanannya pada masyarakat. Di sisi lain, UPT yang dikelola oleh lembaga non pemerintah mempunyai mekanisme tersendiri dalam melakukan pelayanan pada masyarakat dan mempunyai sumber dana dari pihak donor ataupun dengan cara-cara penggalangan dana tersediri.

Dalam pemantauan, tidak dilakukan pembedaan terhadap unit pelayanan yang dikelola oleh pemerintah atau oleh lembaga non pemerintah. Sepanjang unit pelayanan tersebut melakukan pelayanan untuk perempuan dan anak korban kekerasan serta korban TPPO, maka mereka dikategorikan sebagai subyek dari pemantauan. Di beberapa daerah biasanya unit-unit pelayanan tersebut sudah terhubung dan terkoordinasi dengan baik berdasarkan misi dan visi yang sama yaitu perlindungan pada korban kekerasan dan perdagangan orang.

Secara sruktural, unit pelayanan yang dikelola pemerintah (SKPD) kabupaten/kota wajib dipantau oleh dinas atau lembaga di atasnya atau pemerintah (SKPD) provinsi. Demikian pula pemerintah pusat melakukan pemantauan ke tingkat provinsi, seperti tertuang dalam beberapa peraturan pemerintah (PP) dalam hal pemantauan dan evaluasi program pemerintah. Dengan demikian secara otomatis lembaga operasional di bawah akan dipantau dan dinilai oleh lembaga di atasnya. Namun mengingat prinsip independensi dan obyektifitas pemantauan pelaksanaan SPM

Page 24: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

16 Bagian III: PEMantauan StandaP PElayanan MiniMal

maka perlu dibentuk tim yang terdiri dari unsur pemerintah dan di luar pemerintah. Unsur di luar pemerintah dapat diambil dari representasi tokoh masyarakat, tokoh agama, aktivis LSM, atau akademisi.

Pelaksanaan pemantauan juga memerlukan koordinasi intensif dengan unit-unit layanan yang akan dipantau di wilayah kabupaten/kota atau provinsi yang sama. Secara vertikal perlu pula dilakukan koordinasi dengan SKPD vertikal, serta kementerian dan lembaga yang berkewajiban untuk melakukan pemantauan. Untuk efektifitas pemantauan, Badan Pemberdayaan Perempuan dan Keluarga Berencana akan menjadi sektor yang memimpin pelaksanaannya. Badan ini akan mengkoordinir penyelenggaraan pemantauan mulai dari persiapan hingga kompilasi hasil.

A. TAhApAN pelAkSANAAN peMANTAUAN

1. Persiapan• Menentukan anggota tim pemantauan (misal anggota Gugus Tugas

TPPO atau Forum Koordinasi)• Identifikasi kebutuhan• Identifikasi unit pelayanan di kabupaten/kota yang akan dilakukan

pemantauan. • Komunikasi intensif diantara anggota tim pemantau untuk menyamakan

persepsi

2. Perumusan Kerangka Acuan • Maksud dan tujuan pemantauan• Menentukan waktu dan tempat• Menentukan susunan waktu atau jadwal secara detail• Bahan-bahan yang harus disiapkan• Formulir-formulir pemantauan

3. Pelatihan untuk petugas pemantau • Identifikasi tim dari unsur pemerintah dan unsur independen• Menentukan silabus • Penjelasan kode etik

4. Persiapan teknis pengambilan data• Mempersiapkan detil jadwal pengambilan data• Melakukan komunikasi dengan subyek pemantauan lewat berbagai cara

korespondensi; email, telepon, dll.• Mengirim surat resmi pemberitahuan tentang kegiatan pemantauan

kepada unit-unit layanan• Mempersiapkan logistik bagi tim pemantau• Pertemuan terakhir untuk pengaturan pelaksanaan kegiatan pengambilan

data di lapangan

Page 25: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

17Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

5. Pelaksanaan pengambilan data (Gunakan formulir Pemantauan)

• Masing-masing anggota menyiapkan formulir pemantauan, dan selanjutnya masing-masing akan mengisi formulir tersebut. Hal ini dimaksudkan untuk melihat variasi-variasi sudut pandang setiap anggota tim terhadap subyek yang akan dipantau.

• Berkenalan antara tim pemantauan dengan petugas di unit pelayanan • Menjelaskan maksud dan tujuan pemantauan ini. • Minta ditunjukan sarana dan prasarana pelayanan, formulir dan buku

register, catatan kasus dan klien, pelaporan, media KIE.• Tanyakan sesuai dengan formulir pemantauan, dan minta ditunjukan

bukti-bukti, kemudian dipelajari secara seksama. Sebagai contoh buku register, formulir pelayanan, pelaporan, buku direktori lembaga layanan, dll.

• Cek program dan jenis layanan yang tersedia.• Apabila eksplorasi telah cukup dilakukan, berikan apresiasi atas kesediaan

para petugas untuk menerima tim pemantau.• Persilahkan para petugas untuk mengajukan pertanyaan jika ada sebelum

tim pemantau menutup dan pamit meninggalkan tempat.• Jangan menjanjikan apa-apa untuk unit pelayanan yang dipantau.

6. Pelaporan

• Setelah tanya jawab selesai, maka tim pemantau berkumpul dan segera membuat laporan sebagai tahapan lanjutan.

• Buatlah catatan-catatan tersendiri di balik formulir atau di atas kertas tersendiri apabila ada hal-hal penting yang tidak terakomodasi dalam formulir yang disediakan.

• Isilah tanggal pelaksanaan pemantauan ini serta mengisi nama koordinator dan anggota tim, dan selanjutnya ditanda tangani.

• Simpan formulir ini dengan baik agar tidak rusak dan tidak hilang diperjalanan

7. Kompilasi Pelaporan

• Apabila dalam satu jenis pelayanan melibatkan lebih dari satu unit pelayanan, maka langkah selanjutnya adalah dilakukan konsolidasi hasil laporan pemantauan

• Seluruh tim pemantau memberikan pendapat dan hasil pengamatannya.• Buatlah catatan-catatan tersendiri di balik formulir atau di atas kertas

tersendiri apabila ada hal-hal penting yang tidak terakomodasi dalam formulir yang disediakan.

• Isilah tanggal pelaksanaan pemantauan ini serta mengisi nama koordinator dan anggota tim, dan selanjutnya ditanda tangani.

• Simpan formulir ini dengan baik agar tidak rusak dan tidak hilang diperjalanan

Page 26: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

18 Bagian III: PEMantauan StandaP PElayanan MiniMal

8. Instrumen

Instrumen yang digunakan (lihat dalam lampiran)

FORM A: PELAYANAN PENGADUANFORM B: PELAYANAN KESEHATANFORM C1: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – UPPAFORM C2: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – KEJAKSAANFORM C3: PELAYANAN PENEGAKAN HUKUM – PENGADILANFORM C4: PELAYANAN BANTUAN HUKUM FORM D: PELAYANAN REHABILITASI SOSIALFORM E: PELAYANAN PEMULANGAN DAN REINTEGRASI SOSIAL

Page 27: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

19Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

Bagian IV

EValuaSiStandar PElayanan MiniMal

Evaluasi adalah kegiatan pemantauan sekaligus penilaian yang bersifat lebih sistematis dan secara khusus melihat kepada dampak, efisiensi dan efektifitas program. Dengan metodologi dan penggunaan perangkat yang tepat maka evaluasi akan memberikan banyak informasi yang berguna kususnya untuk mendukung pengembangan kebijakan, progam, atau kegiatan di masa akan datang. Demikian pula evaluasi dapat menjadi media pembelajaran kepada banyak pihak, seperti pengelola/manager, petugas yang terlibat serta masyarakat sebagai subyek dari pembangunan.

SPM TPPO dan SPM KtPA memandatkan adanya evaluasi untuk menilai layanan yang telah diberikan oleh pemerintah kepada korban kekerasan dan perdagangan orang. Berikut ini akan dibahas cara melakukan evaluasi terhadap SPM

1. TAHAPAN EVALUASI

Pada dasarnya tahapan evaluasi tidak terlepas dari kegiatan pemantauan yang telah dilakukan, namun proses evaluai memiliki tujuan-tujuan yang lebih holistik dibanding pemantauan. Proses evaluasi, disamping akan menghasilkan data kuantitatif juga data kualitatif, serta memotret sejauh mana efektifitas kerja yang telah dilakukan serta efisiensinya. Dengan tujuan-tujuan tersebut, evaluasi memerlukan metodologi riset khusus serta subyek evaluasi yang lebih luas.

Seperti halnya pelaksanaan pemantauan SPM, evaluasi juga membutuhkan tahapan pelaksanaan sebagai berikut:

a. Persiapan

Persiapan dapat dibagi menjadi dua jenis yaitu pertama, persiapan administratif dan teknis pengambilan data. Secara umum persiapan administratif dan teknis pelaksanaan pemantauan dapat digunakan untuk melaksanakan kegiatan evaluasi. Kedua persiapan substansi evaluasi yang secara khusus akan dibahas bagian-bagiannya. Substansi evaluasi akan mempengaruhi susunan anggota tim evaluasi agar jenis keahlian yang dibutuhkan untuk menghasilkan data dan kesimpulan yang baik dapat dicapai.

Page 28: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

20 Bagian IV: EValuaSi Standar PElayanan MiniMal

b. Pelaksanaan

Pengambilan data di lapangan harus mengikuti kaidah metodologi penelitian yang dipilih. Pembahasan khusus tentang metodologi penelitian akan dilakukan di bagian lain dari bab ini.

c. Pelaporan

Rencana analisa data adalah pemandu bagi tim evaluasi untuk menghasilkan laporan yang komprehensif. Oleh karena itu rencana analisa data harus menjadi bagian tidak terpisahkan dari kerangka acuan evaluasi SPM.

2. DATA DAN RESPoNDEN

Hasil pemantauan tahunan SPM adalah hal yang mutlak menjadi basis utama dalam proses evaluasi, dengan asumsi bahwa hasil pemantauan tahunan berjalan sesuai dengan yang diharapkan. Untuk mendapatkan gambaran yang lebih holistik dan obyektif maka data dan responden yang direncanakan adalah sebagai berikut;

• Hasil pemantauan tahunan SPM• Dokumen kebijakan yang berkaitan dengan SPM • Nara sumber Nasional : Kementerian dan lembaga terkait• Nara Sumber Provinsi : SKPD dan lembaga vertikal• Nara sumber kabupaten/kota: SKPD dan lembaga vertikal• Unit Pelayanan Terpadu : Petugas layanan, LSM • Korban yang telah purna layanan

3. METoDoLoGI RISET

Mengingat cakupan evaluasi yang bersifat nasional, maka pemilihan daerah sesuai dengan metode sampling harus dilakukan. Berikut adalah indikator yang bisa menjadi pertimbangan sampling:

• Mewakili daerah perkotaan, pedesaan, dan terpencil• Mewakili daerah yang mempunyai prevalensi kekerasan tertinggi dan

terendah• Mewakili daerah yang mempunyai APBD besar dan kecil

Untuk membantu proses evaluasi, perangkat pemantauan masih dapat dipakai secara khusus untuk menghasilkan data kuantitatif. Sedangkan pengumpulan data kualitatif memerlukan metode riset khusus. Cara pengambilan data kualitatif dapat dilakukan dengan teknis wawancara mendalam atau dengan melaksanakan diskusi kelompok terfokus (FGD).

Page 29: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

21Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

4. SUBSTANSI PENTING UNTUK EVALUASI SPM

a. Indikator SPM

Ukuran keberhasilan SPM TPPO dan SPM KtPA secara kuantitaif ditentukan melalui indikator yang telah ditetapkan. SPM KtPA memiliki 23 indikator, yang terdiri dari 8 indikator utama dan 15 indikator. Indikator-indikator inilah yang secara intensif digunakan dalam pemantauan seperti yang telah dibahas dalam bagian sebelumnya. Selanjutnya indikator-indikator tersebut harus dieksplorasi lebih mendalam untuk mengetahui mana yang berhasil dilakukan dan tidak serta alasan yang mendasari keberhasilan dan kegagalan tersebut. Penggalian ini dapat dilakukan dengan metode riset kualitatif.

Berikut adalah berapa pertanyaan kunci yang dapat dipakai untuk penggalian data dan fakta di lapangan:

1. Data-data indikator pencapaian SPM yang dikumpulkan dengan menggunakan formulir pemantauan, seperti:

• Identifikasi capaian indikator-indikator layanan, seperti jumlah kasus/korban dan jumlah korban yang dilayani.

• Identifikasi capaian indikator-indikator layanan terkait dengan kualitas unit pelayanan seperti; jumlah petugas layanan, petugas yang telah terlatih, sarana dan prasarana, dll

2. Apakah terjadi kesenjangan (gap) antara capaian dengan target yang telah ditepakan dalam SPM? Apakah faktor penyebabnya?

3. Pembelajaran apa yang bisa dipetik dalam proses pelayanan kepada masyarakat/korban.

b. Kebijakan

Keberhasilan pelayanan dan pemenuhan target SPM dipengaruhi oleh kebijakan pemerintah baik di tingkat pusat maupun lokal. Kebijakan tidak hanya dalam bentuk peraturan tetapi juga berkaitan dengan penganggaran dan alokasi sumber daya manusia. Penting untuk dianalisa bagaimana kementerian dan lembaga telah berperan dalam melaksanakan fungsi dalam memberikan dukungan kepada unit pelayanan dan pemerintah daerah khususnya di kabupaten/kota. Di pihak lain juga perlu dianalisa bagaimana pemerintahan lokal melaksanakan aksinya. Adapun bentuk-bentuk konkrit kebijakan yang bisa menjadi bahan analisa meliputi:

1. Nasional: Peraturan pemerintah yang relevan, peraturan tematik/substansi (peraturan menteri dan peraturan lembaga ), RPJMN,

Page 30: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

22 Bagian IV: EValuaSi Standar PElayanan MiniMal

Pertanyaan-pertanyaan kunci, seperti:

a. Bagaimanakah kebijakan spesifik di kementerian/lembaga telah mendukung implementasi SPM? Apa saja bentuknya (RPJMN, permen/surat edaran/Renstra,dll)?

b. Bagaimana daya dukung kebijakan tersebut ke tingkat daerah?c. Bagaimana kebijakan tersebut disosialisasikan atau dimandatkan ke

daerah? Seluas apa sosialisasi telah dilakukan?d. Apakah ada tindak lanjut dengan penganggaran? Seberapa besar/

signifikan?

2. Provinsi : Peraturan daerah tematik, RPJMD, Rencana Kerja (Renja) SKPD,

Pertanyaan-pertanyaan kunci, seperti:a. Di SKPD/lembaga vertikal, apakah ada kebijakan secara spesifik yang

mendukung implementasi SPM. Apa saja bentuknya (RPJMD, perda/Pergub,Renstra SKPD,dll).

b. Apakah kebijakan tersebut cukup memberi dukungan ke tingkat kabupaten/kota? Bagaimana bentuk dukungan tersebut?

c. Bagaimana kebijakan tersebut disosialisasikan atau dimandatkan ke kab/kota? Berapa kab/kota?

d. Apakah ada tindak lanjut dengan penganggaran? Seberapa besar/signifikan?

3. Kabupaten/kota: Peraturan Daerah tematik, RPJMD, Rencana Kerja (Renja) SKPD.

Pertanyaan-pertanyaan kunci, seperti:a. Di SKPD/lembaga vertikal, apakah ada kebijakan secara spesifik yang

mendukung implementasi SPM. Apa saja bentuknya (RPJMD, perda/Perbub/perwali,Renstra SKPD,dll).

b. Apakah kebijakan tersebut cukup memberi dukungan ke lembaga pelayanan? Contohnya (spesefik)?

c. Bagaimana kebijakan tersebut disosialisasikan atau dimandatkan lembaga layanan (UPT)?

c. Koordinasi antar unit layanan, SKPD, kementerian, dan lembaga

Pelaksanaan SPM yang intergratif dan multi sektoral menjadikan koordinasi antar lembaga layanan sebagai hal yang tidak bisa terpisahkan dari pelayanan kepada korban. Tidak hanya itu, koordinasi di tingkat kementerian dan lembaga vertikal juga sama pentingnya terutama dalam mengawal pelaksanaan SPM dan capaian indikator seperti yang telah ditargetkan. Untuk itu pemotretan dan analisa terhadap koordinasi multi level juga penting untuk dilakukan.

Page 31: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

23Panduan Pemantauan dan Evaluasi Standar PElayanan MiniMal Bidang layanan tErPadu

Bagi PErEMPuan dan anak korBan kEkEraSan

Beberapa pertanyaan kunci:

1. Apakah ada koordinasi atau forum gelar kasus antar unit layanan di kab/kota?

2. Kalau ada seberapa intensif dalam satu bulan/tahun?3. Apakah pertemuan tersebut terencana dan terstruktur? (agenda rutin,

pembahasan kasus khusus, data gathering, dll)4. Agenda rutin apa saja yang menjadi bahan diskusi 5. Siapa yang menjadi koordinatornya?6. Apakah ada data anggota forum, nama kontak person, dan alamat yg

jelas?7. Apakah notulen petemuan tercatat dengan baik?

d. Peta layanan per wilayah

Penting juga dianalisa tentang kesenjangan (gap) layanan bagi korban baik itu berdasar wilayah ataupun bentuk layanan. Secara kewilayahan apakah terjadi kesenjangan antara daerah perkotaan dan pedesaan, antara daerah dengan APBD besar dan APBD yang kecil. Dalam konteks layanan, perlu juga dikaji apakah ada kesenjangan antara 5 jenis layanan dasar SPM ini. Beberapa pertanyaan kunci untuk membantu analisa pemetaan:

1. Wilayah-wilayah mana yang mempunyai capaian paling maksimal atas indikator SPM? Sebaliknya, wilayah mana yang kurang capaianya.

2. Jenis layanan apa saja yang mempunyai capaian paling maksimal atas indikator SPM? Sebaliknya, jenis layanan apa saja yang kurang capaianya?

3. Dari pembelajaran tersebut, faktor-faktor apa saja yang mempengaruhi? (kebijakan dan penganggaran, ketersediaan petugas dan kualitasnya, sistim informasi dan koordinasi, ketersediaan APBD, dll)

e. Sumber daya manusia / petugas

Peran petugas sangat penting dalam kualitas pelayanan seperti yang diharapkan dalam SPM ini. Cukup jelas dalam indikator-indikator penunjang bahwa tenaga terlatih akan diukur akurasinya, dengan maksud peningkatan kualitas layanan. Beberapa pertanyaan kunci, seperti:

1. Apakah petugas pernah mendapat pelatihan yang relevan dengan tugasnya?

2. Kalau pernah bagaimana petugas menggunakan pengetahuannya dalam pelaksanaan layanan?

3. Bagaimanakah pengetahuan tentang pentingnya PSO? Bisakah petugas menjelaskan tentang isi PSO?

4. Apakah petugas memahami kode etik?

Page 32: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

24 Bagian IV: EValuaSi Standar PElayanan MiniMal

LAMPIRAN

Page 33: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

LAMPIRAN

Page 34: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan
Page 35: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

27

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TER

PADU

BAG

I PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Peng

adua

n Fo

rm

A

Perio

de P

eman

taua

n

: bul

an _

____

____

____

__ ta

hun

____

____

____

sam

pai

bula

n __

____

____

__ ta

hun

____

____

____

_

Prop

insi

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Kabu

pate

n

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jeni

s UPT

/PPT

: 1. R

PTC

2

. RPS

A

3. P

PT b

erba

sis R

S

4. W

CC

5. P

2TP2

A

6. L

ainn

ya _

____

____

____

____

___

Nam

a Re

spon

den

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Jaba

tan

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

A.

Sar

ana

dan

Pras

aran

a

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

1 Pa

pan

nam

a (b

oard

) pen

unju

k pu

sat l

ayan

an

1

= tid

ak a

da; 2

= u

kura

n da

n le

tak

tidak

mem

adai

; 3 =

uku

ran

tidak

mem

adai

, le

tak

baik

; 4 =

uku

ran

dan

leta

k ba

ik

2 In

form

asi t

enta

ng U

PT/P

PT (a

lam

at &

laya

nan

yang

ters

edia

)

1 =

tidak

ada

; 2 =

di f

lyer

s; 3

= d

i sem

ua m

edia

KIE

; 4 =

di s

emua

med

ia K

IE d

an

kam

pany

e

3 Ba

gan

atau

info

rmas

i pel

ayan

an

1

= tid

ak a

da; 2

= d

i beb

erap

a m

edia

KIE

; 3 =

dip

asan

g di

UPT

/PPT

; 4 =

di m

edia

KI

E da

n di

pasa

ng d

i UPT

/PPT

4 Di

rekt

ori r

ujuk

an le

mba

ga la

yana

n la

in

1

= tid

ak a

da; 2

= d

i med

ia K

IE sa

ja; 3

= d

ipas

ang

di U

PT/P

PT; 4

= d

imed

ia K

IE

dan

dipa

sang

di U

PT/P

PT

5 Ru

ang

khus

us p

ener

ima

tam

u/ko

rban

/pel

apor

1 =

tidak

ada

; 2 =

tida

k te

rpisa

h da

ri ru

ang

lain

; 3 =

terp

isah

dari

ruan

g la

in

teta

pi ti

dak

keda

p su

ara;

4 =

terp

isah

dan

keda

p su

ara

6 N

omor

hot

line

atau

telp

on k

husu

s pen

gadu

an

1

= tid

ak a

da; 2

= m

emak

ai n

omor

tele

pon

prib

adi;

3 =

hany

a be

rope

rasi

di ja

m

kerja

kan

tor;

4 =

bero

pera

si 24

jam

7

Pand

uan

Stan

dar

Ope

rasi

onal

(PS

O)

pela

yana

n pe

ngad

uan

1

= tid

ak a

da; 2

= se

dang

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

isahk

an d

enga

n ke

putu

san

kepa

la U

PT/P

PT; 4

= d

isahk

an d

enga

n pe

rda

8 Lo

gboo

k at

au c

atat

an p

egad

uan

1

= tid

ak a

da; 2

= d

ireka

p tia

p se

mes

ter;

3 =

dire

kap

tiap

kwar

tal;

4 =

dire

kap

tiap

bula

n

Page 36: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

28

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TER

PADU

BAG

I PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Peng

adua

n Fo

rm

A

9 Fo

rmul

ir pe

ncat

atan

pen

gadu

an

1

= tid

ak a

da; 2

= m

engi

kuti

pand

uan

lain

; 3 =

seba

gian

men

giku

ti PS

O; 4

=

sesu

ai d

enga

n PS

O

10

Form

ulir

pers

etuj

uan

pela

por/

saks

i/kor

ban

1

= tid

ak a

da; 2

= m

engi

kuti

pand

uan

lain

; 3 =

seba

gian

men

giku

ti PS

O; 4

=

sesu

ai d

enga

n PS

O

11

Form

ulir

iden

tifik

asi k

asus

tin

dak

pida

na

perd

agan

gan

oran

g/tr

afik

ing

1

= tid

ak a

da; 2

= m

engi

kuti

pand

uan

lain

; 3 =

seba

gian

men

giku

ti PS

O; 4

=

sesu

ai d

enga

n PS

O

12

Form

ulir

pers

etuj

uan

korb

an u

ntuk

men

dapa

t la

yana

n ru

juka

n

1 =

tidak

ada

; 2 =

men

giku

ti pa

ndua

n la

in; 3

= se

bagi

an m

engi

kuti

PSO

; 4 =

se

suai

den

gan

PSO

13

Alat

dok

umen

tasi

(per

ekam

gam

bar d

an

pere

kam

suar

a)

1

= tid

ak a

da; 2

= m

ilik

prib

adi;

3 =

seba

gian

mili

k U

PT/P

PT; 4

= m

ilik

UPT

/PPT

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:___

____

____

____

____

__

Baik

: > 3

9

Cuku

p: 2

6 - 3

9 Ku

rang

: < 2

6 Ca

tata

n te

ntan

g sa

rana

dan

pra

sara

na la

yana

n pe

ngad

uan:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 37: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

29

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TER

PADU

BAG

I PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Peng

adua

n Fo

rm

A

B.

Pela

yana

n 1.

Ju

mla

h La

yana

n Se

lam

a Pe

riode

Pem

anta

uan

Kate

gori

Korb

an

Tota

l T P P O

K D R T

K T A l a i n

K T P l a i n

Penj

angk

auan

Ru

juka

n

Ole

h U

PT/P

PT

Deng

an

lem

baga

lain

Ke

seha

tan

Psik

olog

i Bi

mbi

ngan

Ro

hani

Ba

ntua

n Hu

kum

Re

habs

os

Pem

ulan

gan

Rein

tegr

asi

Pere

mpu

an d

ewas

a

Anak

per

empu

an

Laki

-laki

dew

asa

Anak

laki

-laki

JU

MLA

H

2.

Kual

itas P

elay

anan

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

14

Kual

itas S

OP

peng

adua

n

1 =

tida

k ad

a SO

P; 2

= ti

dak

sesu

ai d

enga

n PS

O n

asio

nal;

3 =

men

gado

psi s

ebag

ian

PSO

nas

iona

l; 4

= se

suai

den

gan

PSA

nasio

nal

15

Pend

ampi

ngan

bag

i kor

ban

anak

1 =

tida

k pe

rnah

dila

kuka

n; 2

= k

adan

g-ka

dang

; 3 =

seba

gian

bes

ar d

idam

ping

i; 4

= se

lalu

did

ampi

ngi

16

Ruju

kan

yang

dila

kuka

n

Seb

utka

n le

mba

ga ru

juka

n ya

ng d

ituju

: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

1

= tid

ak a

da ru

juka

n; 2

= k

oord

inas

i ruj

ukan

seca

ra v

erba

l; 3

= ko

ordi

nasi

ruju

kan

siste

mat

is; 4

= sy

stem

ruju

kan

tela

h ad

a da

lam

SO

P

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:> 9

Cu

kup:

6 -

9 Ku

rang

: < 6

Page 38: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

30

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TER

PADU

BAG

I PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Peng

adua

n Fo

rm

A

Cata

tan

tent

ang

pela

yana

n:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

C. S

umbe

r Day

a M

anus

ia

No

Tena

ga

Jum

lah

Pela

tihan

Sk

or

Kete

rang

an sk

or

Keke

rasa

n be

rbas

is

gend

er

Perd

agan

gan

oran

g PS

O la

yana

n pe

ngad

uan

SPM

(KtP

/A

dan

TPPO

) Pe

ndam

ping

an

korb

an p

erem

puan

Pe

ndam

ping

an

korb

an a

nak

17

Pere

mpu

an

1

= tid

ak a

da p

elat

ihan

; 2

= ku

rang

50%

dila

tih;

3 =

75%

suda

h di

latih

; 4

= se

mua

suda

h di

latih

La

ki-la

ki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:

____

____

____

Ba

ik: >

3

Cuku

p: 2

Ku

rang

: 1

Cata

tan

tent

ang

sum

ber d

aya

man

usia

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 39: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

31

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TER

PADU

BAG

I PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Peng

adua

n Fo

rm

A

D. K

ebija

kan

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r 18

Ke

putu

san

pem

bent

ukan

laya

nan

peng

adua

n

Sebu

tkan

jeni

s keb

ijaka

n pe

mbe

ntuk

an:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

1 =

tidak

ada

; 2 =

sura

t kep

utus

an le

mba

ga; 3

= su

rat k

eput

usan

SKP

D; 4

= su

rat

kepu

tusa

n ke

pala

dae

rah

19

Inte

gras

i dal

am re

ncan

a ke

rja S

KPD

1

= tid

ak a

da; 2

= d

alam

pem

baha

san;

3 =

dal

am b

entu

k ke

giat

an ;

4 =

mas

uk

prog

ram

rutin

20

Re

ncan

a ke

rja ta

huna

n

1 =

tidak

ada

; 2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk

kegi

atan

; 4

= m

asuk

pr

ogra

m ru

tin

21

Renc

ana

kerja

jang

ka p

anja

ng

1

= tid

ak a

da; 2

= d

alam

pem

baha

san;

3 =

dal

am b

entu

k ke

giat

an ;

4 =

mas

uk

prog

ram

rutin

22

Al

okas

i ang

gara

n pr

ogra

m p

enga

duan

1 =

tidak

ada

; 2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk

kegi

atan

; 4

= m

asuk

pr

ogra

m ru

tin

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i: __

____

____

____

____

Ba

ik: >

15

Cuku

p: 1

0 - 1

5 Ku

rang

: < 1

0 Ca

tata

n te

ntan

g pa

yung

keb

ijaka

n:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

TOTA

L SK

OR

:___

____

____

___

KA

TEGO

RI

:___

____

____

____

____

___

(Bai

k: >

66

Cuk

up: 4

4 –

65

Kura

ng: <

44)

Pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

__ ta

hun

____

____

_

Dila

kuka

n ol

eh:

Nam

a __

____

____

____

____

____

____

____

__

Tand

a Ta

ngan

___

____

____

____

____

____

____

Page 40: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

32

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TER

PADU

BAG

I PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Peng

adua

n Fo

rm

A

REKA

PITU

LASI

HAS

IL P

EMAN

TAU

AN

A.

Impl

emen

tasi

SPM

Bid

ang

Laya

nan

Peng

adua

n

1. C

akup

an L

ayan

an :

……

……

……

..%

Rum

us:

Jum

lah

peng

adua

n ya

ng d

itind

akla

juti

X 10

0%

Jum

lah

peng

adua

n ya

ng d

iterim

a

2. P

erse

ntas

e pe

tuga

s ter

latih

: …

……

……

……

%

Rum

us:

Jum

lah

petu

gas y

ang

mam

pu m

enan

gani

X

100%

Ju

mla

h se

luru

h pe

tuga

s di U

PT/P

PT

B.

Reko

men

dasi

yan

g di

berik

an

1. U

ntuk

Sar

ana

dan

Pras

aran

a: S

KOR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

2. U

ntuk

Pel

ayan

an: S

KOR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 41: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

33

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TER

PADU

BAG

I PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Peng

adua

n Fo

rm

A

3. U

ntuk

Sum

berd

aya

Man

usia

: SKO

R:__

____

__ K

ATEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

4. U

ntuk

Keb

ijaka

n: S

KOR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Reka

pitu

lasi

pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

____

____

__ ta

hun

____

____

_

Tim

pem

anta

uan:

1.

Nam

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

(ket

ua ti

m)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

2.

Nam

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

(ang

gota

)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

3.

Nam

a: _

____

____

____

____

____

____

____

____

(ang

gota

)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

Page 42: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

34

Page 43: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

35

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

DINAS KESEHATAN PROVINSI

Data Umum

Provinsi :

Nama Responden :

Jabatan :

Penanggung jawab program Yankes/ KIA

:

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

1. Kebijakan Provinsi

a. Legalitas wadah koordinasi (SK/perda/dll) Dokumen: Ada/ Tidak

b. Tugas Pokok dan Fungsi

c. Koordinasi dengan sub-gugus tugas lain

d. Rapat Koordinasi/ tahun ……….. kali/ tahun

e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………

2. Sumber Daya Manusia

a. Tenaga terlatih ……… orang

Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

b. Tenaga terpapar ……… orang

Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

Page 44: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

36

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

3. Sarana dan Prasarana

a. Buku Pedoman Terkait Penanganan Kekerasan terhadap perempuan dan anak (KtPA), termasuk Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO)

(i) SPM KtPA atau TPPO

(ii) PSO KtPA atau TPPO

(iii) Pedoman Pelayanan Terpadu Korban KtP&A di Rumah Sakit

(iv) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tatalaksana Kasus KtP&A

(v) Lainnya ……….(sebutkan di kolom cat)

b. Pelaksanaan sosialisasi program terkait Penanganan Kekerasan terhadap: - perempuan - anak, - TPPO

…….. kali/ tahun

c. Pelaksanaan pelatihan terkait penanganan kekerasan terhadap: - perempuan - anak, - TPPO

…….. kali/ tahun Target yang dilatih: …………………………………..

d. Rapat koordinasi bidang kesehatan terkait layanan kekerasan

…….. kali/ tahun

e. Monitoring program …….. kali/ tahun

f. Evaluasi program …….. kali/ tahun

Page 45: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

37

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

DINAS KESEHATAN KABUPATEN

Data Umum

Provinsi :

Kabupaten :

Nama Responden :

Jabatan :

Penanggung jawab program Yankes/ KIA

:

No Komponen Penilaian Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

1. Kebijakan Kabupaten

a. Legalitas wadah koordinasi (SK/perda/dll) Dokumen: Ada/ Tidak

b. Tugas Pokok dan Fungsi

c. Koordinasi dengan sub-gugus tugas lain

d. Rapat Koordinasi/ tahun ……….. kali/ tahun

e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………

2. Sumber Daya Manusia

a. Tenaga terlatih ……… orang

Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

b. Tenaga terpapar ……… orang

Jabatan: ……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

Page 46: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

38

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

3. Sarana dan Prasarana

a. Buku Pedoman Terkait Penanganan Kekerasan terhadap perempuan dan anak (KtPA), termasuk Tindak Pidana Perdagangan Orang (TPPO)

(i) SPM Perlindungan Saksi dan/ atau Korban TPPO

(ii) PSO Perlindungan Saksi dan/ atau Korban TPPO

(iii) Pedoman Pelayanan Terpadu Korban KtP&A di Rumah Sakit

(iv) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tatalaksana Kasus KtP&A

(v) Lainnya ……….(sebutkan di kolom cat)

b. Pelaksanaan sosialisasi program terkait Penanganan Kekerasan terhadap:

- perempuan

- anak,

- TPPO

…….. kali/ tahun

c. Pelaksanaan pelatihan terkait penanganan kekerasan terhadap:

- perempuan

- anak,

- TPPO

…….. kali/ tahun Target yang dilatih: …………………………………..

d. Rapat koordinasi bidang kesehatan terkait layanan kekerasan

…….. kali/ tahun

e. Monitoring program …….. kali/ tahun

f. Evaluasi program …….. kali/ tahun

Page 47: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

39

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

RUMAH SAKIT

Data Umum

Nama Rumah Sakit :

Alamat Rumah Sakit :

Kabupaten, Provinsi :

Nomor Telepon :

Status kepemilikan RS :

Akreditasi RS :

Jarak dari pusat kota : km

Jarak dari Puskesmas terdekat : km

Jarak dari kantor polisi/ UPPA : km

Jarak ke rumah aman (RSPA/ RPTC/ panti/ shelter)

: km

Unit Pelayanan Terpadu Korban Kekerasan

: Ada, Nama:……………. Tidak ada, keterangan:………………………………

Nama Responden Jabatan

: :

Jumlah Pasien Korban Kekerasan yang ditangani periode ……………………………. - ……………………………..

Jenis Kelamin Usia

Total

0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn

Laki-laki

Perempuan

Total

Page 48: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

40

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

1. Kebijakan Rumah Sakit

a. SK Direktur untuk Tim KtP&A Dokumen: Ada/Tidak

b. Struktur organisasi Tim KtP&A di RS Dokumen: Ada/ Tidak Anggota tim: ………….. dokter umum ………….. perawat ………….. bidan ………….. SpOG ………….. SpA ………….. SpKJ ………….. psikolog

c. Tim Jejaring Ktp&A

d. SK Tim jejaring KtP&A

e. Tugas Pokok dan Fungsi

f. SOP pelayanan KtP&A

g. Alokasi anggaran

d. Koordinasi dengan unit pelayanan lain

e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………

f. MoU terkait KtP&KtA/ TPPO dengan:

(i) P2TP2A

(ii) UPPA/ Kepolisian

(iii) RPTC/ RPSA/ panti/ shelter

(iv) Rumah Sakit lain

g. Biaya pelayanan korban Biaya Visum

Gratis/ Tidak Gratis/ Tidak

Page 49: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

41

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

2. Sumber Daya Manusia

a. Tenaga terlatih ……… orang

*Beri tanda (√) bila dapat menunjukkan sertifikat pelatihan

.……….. Dokter ………… Perawat ………… Bidan

□* □* □*

b. Tenaga terpapar (melalui orientasi/ sosialisasi program KtP/ A)

……… orang

.……….. Dokter ………… Perawat ………… Bidan

c. Penyelenggara pelatihan ……………………………………

3. Sarana Prasarana

a. Ruang tersendiri (PPT)

b. Pelayanan korban di unit IGD

c. Buku Pedoman terkait

(i) Pedoman Pelayanan Terpadu Korban KtP&A di Rumah Sakit

(ii) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tata Laksana KtP&A

(iii) Pedoman Rujukan Kekerasan terhadap Anak (KtA)

(iv) Bahan Bacaan, Buku Pedoman Deteksi Dini, Pelaporan dan Rujukan Kasus Kekerasan dan Penelantaran Anak

(v) Buku Konseling Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak di RS

(vi) Pedoman Penatalaksanaan Dampak Psikis Kekerasan Terhadap Perempuan

(vii) Lainya …(sebutkan di kolom Catatan)

d. Rape kit (alat pemeriksaan perkosaan)

(vi)

e. Form Rekam Medis khusus

f. Lemari arsip yang dilengkapi dengan kunci

g. Bagan alur pelayanan TPPO/ KtP&A

h. Poster terkait KtP/ KtA/ TPPO i. Brosur terkait KtP/ KtA/ TPPO

Page 50: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

42

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Kesehatan

Form B

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

j. Alat Peraga dan Edukasi (APE)

4. Implementasi Pelayanan

a. Informed consent (Lembar Persetujuan Pemeriksaan)

b. Pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan status mental

d. Pemeriksaan penunjang

e. Visum et Repertum atas permintaan polisi

f. Visum et Repertum Psikiatrikum atas permintaan polisi

g. Pengobatan

h. Konseling

i. Kunjungan Rumah

j. Pencatatan

k. Pelaporan Laporan dikirim ke ………………………………

l. Rujukan ke RPTC/ RPSA/shelter/panti

m. Pendampingan korban oleh pekerja sosial

n. Rujukan balik ke Puskesmas

Page 51: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

43

PUSKESMAS

Data Umum

Nama Puskesmas :

Alamat Puskesmas :

Kelurahan, Kecamatan :

Kabupaten, Provinsi :

Nomor Telepon :

Jarak dari kantor polisi (UPPA) : km

Jarak ke Rumah Sakit terdekat : km

Jarak ke rumah aman (RSPA/RPTC/ shelter/ panti)

: km

Nama Responden :

Jabatan :

Jumlah Pasien korban kekerasan yang ditangani periode ……………………………. - ……………………………..

Jenis Kelamin Usia

Total

0-4 thn 5-9 thn 10-17 thn 18-49 thn >50 thn

Laki-laki

Perempuan

Total

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

1. Kebijakan Rumah Sakit

a. SK Tim Penanganan KtP&KtA Dokumen: Ada/ Tidak# Anggota tim: ………….. dokter ………….. perawat ………….. bidan

b. SK Tim jejaring KtP&A

c. Tim Jejaring KtP&A

b. Tugas Pokok dan Fungsi

c. Alokasi anggaran

d. Koordinasi dengan unit pelayanan lain:

Page 52: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

44

(i) Rapat rutin

(ii) Melalui telepon/ SMS

e. Alokasi anggaran Sumber: ……………………

f. MoU terkait KtP&KtA/ TPPO dengan:

(iii) P2TP2A

(iv) UPPA/ Kepolisian

(v) RPTC/ RPSA

(vi) Rumah Sakit ………………………………

g. Biaya pelayanan korban Gratis/ Tidak#

2. Sumber Daya Manusia

a. Tenaga terlatih ……… orang

*Beri tanda (√) bila dapat menunjukkan sertifikat pelatihan

.……….. Dokter ………… Perawat ………… Bidan

□* □* □*

b. Tenaga terpapar melalui orientasi/ ……… orang sosialisasi .……….. Dokter

………… Perawat ………… Bidan

c. Penyelenggara pelatihan ……………………………………

No Komponen Penilaian

Ya Tidak Tdk Tahu

Catatan/ Keterangan Skor

3. Sarana Prasarana

a. Pelayanan korban di unit IGD

b. Pelayanan korban di Ruang KIA/ KB

c. Pelayanan korban di Ruang PKPR/ VCT

d. Pelayanan korban di BP Umum

e. Buku Pedoman terkait

(i) Pedoman Pengembangan Puskesmas Mampu Tata Laksana KtP&A

(ii) Pedoman Rujukan Kekerasan terhadap Anak (KtA)

(iii) Bahan Bacaan, Buku Pedoman Deteksi Dini, Pelaporan dan Rujukan Kasus Kekerasan dan Penelantaran

anak

Page 53: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

45

Anak (iv) Buku Konseling Kekerasan terhadap

Perempuan dan Anak di RS (v) Pedoman Penatalaksanaan Dampak

Psikis Kekerasan Terhadap Perempuan

(vi) Lainya …(sebutkan di kolom Catatan)

f. Form Rekam Medis khusus

g. Lemari arsip yang dilengkapi dengan kunci

h. Bagan alur pelayanan KtP&A/TPPO

i. Poster terkait KtP/ KtA/ TPPO

j. Brosur terkait KtP/ KtA/ TPPO

k. Alat Permainan untuk Edukasi (APE)

4. Implementasi Pelayanan

a. Informed consent

b. Pemeriksaan fisik

c. Pemeriksaan status mental

d. Pemeriksaan penunjang (laboratorium, rontgent)

e. Visum et Repertum atas permintaan polisi

f. Pengobatan

g. Konseling

h. Public Health Nurse (Kunjungan Rumah)

i. Pencatatan

j. Pelaporan jumlah layanan kasus TPPO/KTA/KTP

Laporan dikirim ke ………………………………

k. Rujukan ke RPTC/ RPSA/shelter/panti

l. Pendampingan korban

Page 54: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

46

Data Umum/ Identitas unit pelayanan kesehatan

Variabel Definisi Operasional Akreditasi RS Pengakuan yang diberikan pemerintah kepada RS karena telah

memenuhi standar yang ditentukan

Alamat Alamat lengkap Puskesmas, mencakup nama jalan dan nomornya, RT, RW, kode pos, sesuai dengan lokasi terbaru

Jarak dari UPPA/ polisi terdekat Jarak terdekat ke UPPA di kantor polisi (POLSEK, POLRES, POLDA

Jarak ke RS rujukan Jarak terdekat ke RS yang menyediakan layanan rujukan kasus KtP/A) terdekat

Jarak ke shelter/rumah aman Jarak terdekat ke RPTC/ RPSA/ LPSK/ RPSW/ P2TP2A/ rumah aman/ shelter penampungan korban KtP/ A

Kecamatan Nama kecamatan tempat puskesmas berada

Kelurahan/ Desa Nama kelurahan/ desa tempat puskesmas berada Nomor Urut kelurahan Merupakan nomer urut kelurahan/ desa (bila ada) Status Kepemilikan RS Status kepemilikan RS, apakah sebagai RS vertikal, Pemda, RS

TNI/POLRI atau RS swasta

Telp Nomer telepon Puskesmas

Tipe Puskesmas Tipe Puskesmas yang dibedakan benjadi Puskesmas dengan tempat perawatan dan tanpa perawatan

Kebijakan Rumah Sakit/ Puskesmas

Variabel Definisi Operasional

Alokasi anggaran dan sumber anggaran

Sumber pendanaan dalam pelaksanaan pelayanan bagi korban KtP/A

Biaya pelayanan Biaya yang dikeluarkan untuk penanganan KtP/A, apakah ditanggung oleh korban/ keluarganya/ jaminan kesehatan tertentu dari pemerintah pusat/ daerah (gratis/ tidak)

Koordinasi dengan RS lain Kerjasama dalam hal penyediaan dokter spesialis tertentu yang dibutuhkan (Sp.KJ, Sp.F, dll)

Koordinasi melalui komunikasi dengan SMS/ telepon

Pengaduan ke unit pelayanan terkait saat ada kasus KtP/A melalui SMS/ telepon

Koordinasi melalui rapat Lokmin bulanan dan tri wulan, rapat internal puskesmas, rapat koordinasi dengan lintas sektor

Koordinasi RS dengan unit pelayanan terkait melalui rapat

Rapat pimpinan, rapat koordinasi, rapat teknis dan morning report

MoU Perjanjian tertulis yang menyatakan kerjasama dengan unit pelayanan terkait dalam penanganan KtP/A

Page 55: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

47

Variabel Definisi Operasional

P2TP2A Pusat Pelayanan terpadu Pemberdayaan Perempuan dan Anak, berada dibawah koordinasi Badan / Biro Pemberdayaan Perempuan yang melakukan pelayanan psikososial, hukum, dan pendampingan di kepolisian yang berada pada tingkat provinsi, kabupaten dan kota

RPTC/ RPSA/ Shelter/ Panti Rumah aman/ perlindungan bagi korban KtP/ A yang tidak bisa pulang ke rumah, bisa berada di bawah Kementerian Sosial, Dinas sosial setempat atau diprakarsai oleh LSM

RS lain Rumah Sakit pemerintah/ swasta yang belum memiliki PPT, namun memiliki fasilitas dan SDM yang dibutuhkan untuk penanganan KtP/A

SK Direktur RS Surat Keputusan Direktur mengenai pembentukan tim penanganan KtP/ A di RS yang bersangkutan

SK Tim Jejaring KtP/ A Ada/ tidaknya SK penunjukan tim jejaring penanganan KtP/A di kabupaten/ kota

SOP Prosedur standar dalam penanganan korban KtP/A Status Kepemilikan RS Status kepemilikan RS, apakah sebagai RS vertikal, Pemda, RS

TNI/POLRI atau RS swasta Struktur organisasi Tim KtP/A Bagan untuk menjabarkan jenjang, tugas dan tanggung jawab

masing - masing anggota dalam tim penanganan KtP/A Tim Jejaring KtP/ A Lintas sektor terkait, yang menjadi mitra Puskesmas dalam

penanganan non medis (hukum, sosial, dll) bagi korban KtP/A Tim KtP/ KtA di Puskesmas Petugas puskesmas pemberi pelayanan bagi korban KtP/A dan

penangung jawabnya Tupoksi Uraian tugas masing - masing petugas puskesmas dalam

penanganan korban KtP/A UPPA Unit Pelayanan Perempuan dan Anak, yang berada di kantor polisi

(POLSEK, POLRES, POLDA)

Sumber Daya Manusia

Variabel Definisi Operasional

Penyelenggara pelatihan/ orientasi/ sosialisasi

Institusi yang memberikan pelatihan/orientasi/sosialisasi

Tenaga terlatih Petugas kesehatan yang sudah mendapatakan pelatihan penanganan KtP/ A

Tenaga terpapar Petugas kesehatan yang sudah mendapatkan orientasi/ tersosialisasi program KtP/A, namun belum dilatih penanganan KtP/A

Page 56: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

48

Sarana Prasarana

Variabel Definisi Operasional

APE Alat permainan yang diperuntukkan sebagai media edukasi mengenai KtP/A

Bagan alur pelayanan Tahapan pelayanan yang diberikan pada korban KtP/A Brosur Media informasi dan edukasi berbentuk selebaran kertas yang

dibagikan untuk masyarakat Locked cabinet Lemari penyimpanan arsip/rekam medis/data lain terkait kasus

KtP/A, yang dilengkapi dengan kunci Poli Umum Ruang/tempat dilakukannya pemeriksaan pasien umum Poster Media informasi dan edukasi yang ditempel di dinding Rape kit Alat pemeriksaan khusus yang digunakan untuk memeriksa dan

mengumpulkan sampel pada korban dugaan perkosaan Rekam Medis khusus format khusus untuk rekam medis korban KtP/A Ruang IGD Ruang/tempat dilakukannya pemeriksaan dan tindakan gawat

darurat Ruang pemeriksaan KIA/ KB Ruang/tempat dilakukannya pemeriksaan kesehatan ibu dan anak

serta pemberian pelayanan KB Ruang PKPR/ VCT Ruang/tempat dilakukannya pelayanan kesehatan peduli remaja

dan konseling HIV AIDS, IMS Ruang tersendiri (Ruang PPT) Ruangan khusus yang disediakan untuk melakukan pelayanan

terpadu, melibatkan semua unit pelayanan terkait terhadap korban KtP/A

Implementasi Pelayanan

Variabel Definisi Operasional Informed consent Penjelasan dari petugas kesehatan untuk mendapatkan persetujuan

dari pasien mengenai tindakan yang akan dilakukan Konseling Proses pemberian bantuan yang dilakukan oleh seorang tenaga

terlatih (disebut konselor/pembimbing) kepada individu yang mengalami sesuatu masalah (disebut konsele) yang bermuara pada teratasinya masalah yang dihadapi klien.

Pelaporan Kegiatan pengiriman data secara berkala sesuai alur dan mekanismenya

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan menyeluruh (inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) yang dilakukan pada tubuh pasien

Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Roentgen)

Pemeriksaan tambahan yang dilakukan untuk menguatkan penegakan diagnosis klinis

Page 57: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

49

Variabel Definisi Operasional Pemeriksaan status mental Pemeriksaan menggunakan teknik wawancara psikiatrik dan

instrumen tertentu pada pasien untuk mendapatkan gambaran kondisi mental pasien

Pencatatan Kegiatan perekaman data register pelayanan kesehatan Pendampingan korban (oleh pekerja sosial atau petugas yang ditunjuk)

Bantuan yang diberikan kepada korban untuk penguatan mental dalam menjalani proses penanganan korban mulai dari identifikasi, pelaporan, pelayanan, rehabilitasi, penanganan hukum, pemulangan dan reintegrasi sosial

Pengobatan Pemberian obat - obatan/ tindakan medis untuk pemulihan kesehatan pasien

Public Health Nursing (Home Visit)

Kegiatan pelayanan Puskesmas ,berupa kunjungan rumah yang bertujuan untuk meningkatkan kemandirian individu, keluarga, kelompok/ masyarakat rawan kesehatan untuk mengatasi masalah kesehatannya

Rujukan balik ke Puskesmas Pengiriman kembali pasien yang sudah mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan indikasi rujukan awal untuk mendapatkan pemantauan lebih lanjut oleh Puskesmas

Rujukan ke P2TP2A Pengiriman korban yang telah tertangani masalah kesehatannya untuk mendapatkan pelayanan pendampingan, sosial, hukum, dll

Rujukan ke RPTC/ RPSA/ Shelter Pengiriman korban yang telah tertangani masalah kesehatannya untuk mendapatkan pelayanan rumah aman

Rujukan ke RS Pengiriman pasien/ korban yang tidak dapat ditangani ditingkat pelayanan kesehatan dasar ke fasilitas pelayan kesehatan yang lebih mampu (RS)

Rujukan ke UPPA Pengiriman korban yang telah tertangani masalah kesehatannya untuk pengaduan kasus dan penanganan aspek hukumnya

Visum et Repertum (atas permintaan polisi)

Keterangan yang dibuat oleh dokter atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik hidup ataupun mati ataupun bagian/ diduga bagian dari tubuh manusia berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan

Visum et Repertum Psikiatrikum (atas permintaan polisi)

Keterangan yang dibuat oleh dokter ahli jiwa atas permintaan penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan psikiatrik terhadap korban dan/ atau saksi atau pelaku berdasarkan keilmuannya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan

Page 58: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan
Page 59: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

51

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Penegakan Hukum - Polisi

Form C1

PeriodePemantauan : bulan _______________ tahun ____________ sampaibulan ____________ tahun _____________

Provinsi : __________________________________

Kabupaten : __________________________________

Jenis UPT/PPT : Unit PelayananPerempuandanAnak (UPPA) – Polres/Polda/MabesPolri

NamaResponden : _________________________________________

Jabatan : _________________________________________

A. SaranadanPrasarana

No Variabel Ya Tidak Skor Keterangan Untuk Skor

1 Papan nama (board) penunjuk pusat layanan

1 = tidak ada; 2 = ukuran dan letak tidak memadai; 3 = ukuran tidak memadai, letak baik; 4 = ukuran dan letak baik

2 Apakah ada nomor hotline atau telpon khusus layanan

1 = tidak ada; 2 = no pengaduanpolisi; 3 = no khusus UPPA; 4 = No khusus UPPA danberoperasi 24 jam

3 Bagan atau strukturinformasi pelayanan

1 = tidak ada; 2 = di beberapa media KIE; 3 = dipasang di UPPA; 4 = di media KIE dan dipasang di UPPA

4 Direktori rujukan kelembaga layanan lain

1 = tidak ada; 2 = di media KIE saja; 3 = dipasang di UPT/PPT; 4 = dimedia KIE dan dipasang di UPT/PPT

5 PSOpelayanan 1 = tidak ada; 2 = adatapitidak tertulis; 3 = adadantertulis; 4 = ada, tertulisdantersedia di ruangan

6 Apakah tersedia system pencatatan dan pelaporan untuk kasus KtPA dan TPPO (RPK) untuk korban

1 =data layanantertulis; 2 = data layanan & terkomputerisasi; 3 = data layanan terkomputerisasi,danada alat bantu perekaman kasus seperti kamera/alat perekam lainnya; 4 = data layanan terkomputerisasi,dan ada alat bantu perekaman kasus; dan memiliki kotak saran

7 Apakahadaruanganpelayanan khusus(RPK) untuk korban? Apakah ada ruang khusus untuk anaksebagaikorbanataupelaku (ABH)

1 = tidakada; 2 = adatapitidakadafasilitas untuk ruang konseling/wawancara tertutup/private; 3 = ada ruang tertutup untuk konseling/wawancara saksi/korban; 4 = adadanfasilitasbagus (tempattidur, saranabermain untuk anak,dll)

JUMLAH TOTAL SKOR Kategorisasi:_____________________ Baik: > 21 Cukup: 14 - 21 Kurang: < 14

Page 60: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

52

FORMULIR PEMANTAUAN SPM BIDANG LAYANAN TERPADU BAGI PEREMPUAN DAN ANAK KORBAN KEKERASAN

Layanan Penegakan Hukum - Polisi

Form C1

Catatantentangsaranadanprasaranalayanan UPPA:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 61: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

53

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

B.

Pela

yana

n 1.

Ju

mla

h La

yana

n Se

lam

a Per

iode

Pem

anta

uan

Kate

gori

Saks

i dan

/ ata

u Ko

rban

Jum

lah

klie

n m

asuk

Jum

lah

Klie

n Di

laya

ni

Bent

uk La

yana

n da

n St

atus

Per

kara

Taha

p lid

ik d

an

sidi

k B1

2 P2

1 da

n Ta

hap

II

Putu

san

UU

spe

sial

is

Med

iasi

Pe

ncab

uta

n ad

uan

SP

3 Pe

rlind

unga

n

Anak

TP

PO

PKD

RT

Pere

mpu

an d

ewas

a

Anak

per

empu

an

Laki

-laki

dew

asa

Anak

laki

-laki

JUM

LAH

Page 62: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

54

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

2.

Kual

itasP

elay

anan

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

14

Pros

edur

pel

ayan

an p

eneg

akan

huk

um

1

= ti

dak

ada

SOP;

2 =

tida

k ses

uai d

enga

n PS

O n

asio

nal;

3 =

men

gado

psi s

ebag

ian

PSO

na

sion

al; 4

= s

esua

i den

gan

PSO

nas

iona

l

15

Apak

ah ad

a bu

ku re

gist

er la

pora

n po

lisi (

LP) k

orba

n ya

ng d

ilaya

ni

1

= ti

dak

ada;

2 =

Ada

tapi

tida

k len

gkap

; 3 =

Ada

, len

gkap

tapi

6 b

ulan

an; 4

= A

da,

leng

kap

3 bu

lana

n, d

an u

pdat

e pu

tusa

n pe

rkar

a.

16

Apak

ah ad

a in

form

asi t

enta

ng p

rose

dur p

elay

anan

ha

k un

tuk k

orba

n

1 =

tida

k ad

a; 2

= H

ak m

enda

patk

an p

enda

mpi

ng h

ukum

; 3 =

hak

pen

dam

ping

huk

um,

dan

pem

ulih

an k

eseh

atan

; 4 =

hak

unt

uk m

enda

patk

an p

elay

anan

leng

kap

( huk

um,

reha

bsos

, reh

abke

s, p

emul

anga

n da

n re

inso

s)

17

Apak

ah ad

a si

stim

pel

apor

an ke

jeja

ring p

erlin

dung

an

anak

dan

per

empu

an /

gugu

s tug

as TP

PO

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

han

ya ve

rtik

al (p

olda

/mab

es),

3 =

ada

ke ve

rtik

al m

aupu

n je

jarin

g; 4

= a

da k

e ve

rtic

al m

aupu

n je

jarin

g se

tiap

3 bu

lan.

18

Apak

ah ad

a ra

pat p

erke

mba

ngan

/gel

ar ka

sus r

utin

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak t

entu

, 3 =

ada

set

iap

6 bu

lan

seka

li; 4

= a

da se

tiap

3 bu

lan

seka

li

19

Apak

ah p

etug

as m

elak

ukan

pem

berk

asan

unt

uk

penu

ntut

an re

stitu

si ke

pada

pel

aku

1

= ti

dak

ada;

2 =

Ada

dal

am p

enye

lidik

an; 3

= A

da d

alam

pen

yidi

kan;

4 =

ada

dan

suda

h ad

a bu

kti p

erka

ra (

P19

/ P21

)

20

Ruju

kan

yang

dila

kuka

n

Seb

utka

n le

mba

ga ru

juka

n ya

ng d

ituju

: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

1

= ti

dak

ada

ruju

kan;

2 =

koo

rdin

asi r

ujuk

an s

ecar

a ve

rbal

; 3 =

koo

rdin

asi r

ujuk

an

sist

emat

is; 4

= s

yste

m ru

juka

n te

lah

ada

dala

m S

OP

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:> 2

1 Cu

kup:

14

- 21

Kura

ng: <

14

Cata

tan

tent

ang

pela

yana

n:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 63: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

55

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

C. S

umbe

r Day

a M

anus

ia –

Kual

ifika

si p

etug

as

No

Petu

gas

Jmlh

Pe

latih

an

Skor

Ke

tera

ngan

skor

Ke

kera

san

terh

adap

Pe

rem

puan

at

au P

KDRT

SPM

dan

PSO

pe

mer

iksa

an

kasu

s Kt

PA d

an

TPPO

Tind

ak

Pida

na

Perd

agan

gan

Ora

ng

Pela

tihan

Kh

usus

U

PPA

Anak

Be

rhad

apan

de

ngan

H

ukum

Lain

ya

apab

ila

ada…

……

…..

17

Pere

m

puan

1 =

tida

k ad

a pe

latih

an; 2

=

kura

ng 5

0% d

ilatih

; 3 =

75%

su

dah

dila

tih; 4

= s

emua

su

dah

dila

tih

Laki

-laki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:

____

____

____

Ba

ik: >

3

Cuku

p: 2

Ku

rang

: 1

Cata

tan

tent

ang

sum

ber d

aya

man

usia

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 64: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

56

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

D.

Mek

anis

me

Koor

dina

si

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

18

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ko

ordi

nasi

anta

r la

yana

n /j

ejar

ing p

enan

gana

n Kt

P/A

dan

TPPO

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak a

ktif;

3 =

ada

tapi

jara

ng s

ekal

i had

ir; 4

= a

da,

tere

ncan

a da

n te

rstr

uktu

r.

19

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ru

juka

n

1 =

tida

k ad

a; a

da =

tapi

tida

k per

nah

mer

ujuk

kor

ban;

3 =

ada

dan

saks

i/kor

ban

difa

silit

asi;

4 =

ada

dan

difa

silit

asi d

enga

n bu

kti f

orm

ulir

20

Koor

dina

si an

tara

kepo

lisia

n de

ngan

ke

jaks

aan

dan

inst

ansi

atau

lem

baga

lain

nya

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

han

ya d

enga

n Ke

jari

3 =

ada

deng

an k

ejar

i dan

PN

; 4 =

ad

a de

ngan

kej

ari,

PN, d

an LB

H /a

sosi

asi a

dvok

at

21

Apak

ah ad

a pe

man

taua

n pe

nang

anan

kasu

s di

luar

UPP

A, ya

kni S

PK, b

aik d

i pol

res/

polse

k

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak t

erca

tat;

3 =

ada

dan

terc

atat

; 4 =

ada

terc

atat

dan

pe

riod

ic

22

Koor

dina

si in

tern

al ke

polis

ian

(PO

LSEK

,PO

LRES

,POL

DA)

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

tida

k ten

tu, 3

= a

da s

etia

p 6

bula

n se

kali;

4 =

ada

setia

p 3

bula

n se

kali

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:> 1

4 Cu

kup:

7 -

13

Kura

ng: <

6 Ca

tata

n m

ekan

ism

e ko

ordi

nasi

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

TOTA

L SK

OR

:___

____

____

___

KA

TEG

ORI

:__

____

____

____

____

____

(B

aik:

>61

Cuk

up: 3

0 –

60

Kura

ng: <

29)

Page 65: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

57

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

Capa

ian

Targ

et In

dika

tor S

PM

A.

Capa

ian

targ

et S

PM K

tP/A

1.

Caku

pan

peny

eles

aian

pen

anga

nan

kasu

s kek

eras

an te

rhad

ap p

erem

puan

dan

ana

k di

ting

kat k

epol

isian

. Tar

get c

apai

anta

hun

2014

: 80%

Ru

mus

:

Caku

pan

peny

eles

aian

pe

nang

anan

ka

sus-

=

ka

sus k

eker

asan

Jum

lah

kasu

s yan

g te

lah

P21

dan

Taha

p II

Jum

lah

kasu

s yan

g di

lapo

rkan

X100

%

Ha

sil p

eman

taua

n : …

……

……

…%

2.

Caku

pan

kete

rsed

iaan

Uni

t Pel

ayan

an P

erem

puan

dan

Ana

k (U

PPA)

di P

olda

dan

Pol

res/

ta. T

arge

t cap

aian

tahu

n 20

14: 9

0%

Rum

us :

Caku

pan

kete

rsed

iaan

UP

PA d

i Pol

da d

an

=

Po

lres/

ta

Jum

lah

UPPA

di

sua

tu d

aera

h te

rten

tu

Jum

lah

Pold

a da

n Po

lres/

ta

X 10

0 %

Ha

sil p

eman

taua

n : …

……

……

…%

3.

Caku

pan

kete

rsed

iaan

sara

na d

an p

rasa

rana

di U

PPA.

Tar

get c

apai

an ta

hun

2014

: 80%

Ru

mus

:

Caku

pan

kete

rsed

iaan

sara

na

pras

aran

a kh

usus

unt

uk p

enan

gana

n ko

rban

=

Jum

lah

RPK

X 10

0%

Jum

lah

UP

PA

Ha

sil p

eman

taua

n : …

……

……

…%

Page 66: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

58

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

4.

Caku

pan

kete

rsed

iaan

pol

isi y

ang

terla

tih d

alam

mem

berik

an la

yana

n ya

ng se

nsiti

f gen

der.

Targ

et ca

paia

n ta

hun

2014

: 80%

Ru

mus

:

Caku

pan

kete

rsed

iaan

pe

tuga

s Po

lisi

= te

rlatih

Jum

lah

petu

gas p

olis

i ter

latih

yan

g ad

a di

UPP

A

X 10

0 %

__

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Jum

lah

petu

gas p

olis

i yan

g ad

a di

UPP

A

Ha

sil p

eman

taua

n : …

……

……

……

%

B.

Capa

ian

targ

et S

PM T

PPO

1.

Cak

upan

kas

us T

PPO

yan

g be

rhas

il di

putu

skan

men

gacu

UU

No.

21

tahu

n 20

07

Rum

us

Cak

upan

ke

ters

edia

an

Pol

isi

peny

idik

dal

am

= m

embe

rikan

ba

ntua

n hu

kum

Ju

mla

h P

olis

i Pen

yidi

k ya

ng d

ilatih

---

------

------

----

------

------

------

------

------

-- Ju

mla

h P

olis

i Pen

yidi

k to

tal d

i dae

rah

kabu

pate

n/ko

ta

Hasi

l pem

anta

uan

……

……

……

……

……

…. %

Page 67: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

59

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

C.

Reko

men

dasi

yang

dib

erik

an

1.

Unt

uk S

aran

a da

n Pr

asar

ana:

SKO

R:__

____

__

KATE

GO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

2.

Unt

uk P

elay

anan

: SKO

R:__

____

__

KATE

GO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

3.

Unt

uk S

umbe

r day

a M

anus

ia: S

KOR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

4.

Unt

uk M

ekan

ism

e Ko

ordi

nasi

: SKO

R:__

____

__ K

ATEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 68: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

60

FORM

ULIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAYA

NAN

TERP

ADU

BAGI

PER

EMPU

AN D

AN A

NAK

KO

RBAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Po

lisi

Form

C1

Reka

pitu

lasi

pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

____

____

__ t

ahun

___

____

__

Tim

pem

anta

uan:

1.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ket

ua ti

m)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

2.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

3.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

Page 69: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

61

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

La

yana

n Pe

nega

kan

Huku

m -

Keja

ksaa

n

Form

C2

Perio

de P

eman

taua

n

: bul

an _

____

____

____

__ t

ahun

___

____

____

_ sa

mpa

i bul

an _

____

____

___

tahu

n __

____

____

___

Prov

insi

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Kabu

pate

n

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jeni

s UPT

/PPT

: Kej

aksa

an N

eger

i / K

ejak

saan

Ting

gi

Nam

a Re

spon

den

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Jaba

tan

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

A.

Sara

na d

an P

rasa

rana

N

o Va

riabe

l Ya

Ti

dak

Skor

Ke

tera

ngan

Unt

uk S

kor

1 Pa

pan

nam

a (b

oard

) pen

unju

k pus

at la

yana

n

1

= ti

dak

ada;

2 =

uku

ran

dan

leta

k tid

ak m

emad

ai; 3

= u

kura

n tid

ak m

emad

ai,

leta

k bai

k; 4

= u

kura

n da

n le

tak b

aik

2 Ap

akah

ada

ruan

gan

untu

k ko

ordi

nasi

pe

laya

nan

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

mas

ih m

enum

pang

ruan

g um

um; 3

= a

da ta

pi td

ak

repr

esen

tatif

; 4 =

ada

ruan

g koo

rdin

asi d

an sa

ngat

repr

esen

tatif

3 Di

rekt

ori r

ujuk

an ke

lem

baga

laya

nan

lain

1 =

tida

k ad

a; 2

= d

i med

ia K

IE sa

ja; 3

= d

ipas

ang d

i rua

ng; 4

= d

i med

ia K

IE d

an d

i pa

sang

di r

uang

4 Ap

akah

ada

ruan

gan

khus

us an

ak se

baga

i ko

rban

atau

pel

aku

(ABH

)

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak a

da fa

silita

s; 3

= a

da m

inim

fasi

litas

; 4 =

ada

dan

fa

silit

as b

agus

(tem

pat t

idur

, sar

ana

berm

ain,

sara

na b

elaj

ar, d

ll)

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:___

____

____

____

____

__

Baik

: > 1

2 Cu

kup:

6 -

11

Kura

ng: 5

Page 70: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

62

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

La

yana

n Pe

nega

kan

Huku

m -

Keja

ksaa

n

Form

C2

Ca

tata

n te

ntan

g sa

rana

dan

pra

sara

na la

yana

n ke

jaks

aaan

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

B.

Pela

yana

n 1.

Ju

mla

h La

yana

n Se

lam

a Per

iode

Pem

anta

uan

Kate

gori

Saks

i dan

/ ata

u

Korb

an

Jum

lah

perk

ara

mas

uk

Jum

lah

Penu

ntut

an

Peng

guna

an P

asal

Dal

am P

enun

tuta

n

PTPP

O

Perli

ndun

gan

Anak

PK

DRT

An

ti

Porn

ogra

fi La

inya

Pere

mpu

an d

ewas

a

Anak

per

empu

an

Laki

-laki

dew

asa

Anak

laki

-laki

JUM

LAH

Page 71: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

63

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

La

yana

n Pe

nega

kan

Huku

m -

Keja

ksaa

n

Form

C2

2.

Ku

alita

s Pel

ayan

an

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

5 Pr

osed

ur p

elay

anan

pen

egak

an h

ukum

1 =

tida

k ad

a SO

P; 2

= ti

dak s

esua

i den

gan

PSO

nas

iona

l; 3

= m

enga

dops

i seb

agia

n PS

O n

asio

nal;

4 =

sesu

ai d

enga

n PS

O n

asio

nal

6 Ap

akah

ada

buku

regi

ster

/ lap

oran

1 =

tida

k ad

a; 2

= A

da ta

pi ti

dak l

engk

ap; 3

= A

da, l

engk

ap ta

pi 6

bul

anan

; 4 =

Ada

, le

ngka

p 3

bula

nan,

dan

upd

ate

putu

san

perk

ara.

7 Ap

akah

ada

sist

im p

elap

oran

ke je

jarin

g pe

rlind

unga

n an

ak d

an p

erem

puan

/ gu

gus

tuga

s TPP

O

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

han

ya ve

rtik

al (K

ejat

i/Ke

jagu

ng),

3 =

ada

ke ve

rtik

al m

aupu

n je

jarin

g; 4

= a

da k

e ve

rtik

al m

aupu

n je

jarin

g se

tiap

3 bu

lan.

8 Ap

akah

ada

rapa

t per

kem

bang

an/g

elar

ka

sus r

utin

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak t

entu

, 3 =

ada

set

iap

6 bu

lan

seka

li; 4

= a

da se

tiap

3 bu

lan

seka

li

9 Ap

akah

pet

ugas

mel

akuk

an p

enun

tuta

n re

stitu

si k

epad

a pe

laku

1 =

tida

k ad

a; 2

= A

da m

asih

dik

ordi

nasi

kan

deng

an p

enyi

dik;

3 =

Ada

dal

am

peny

idik

an; 4

= a

da d

an su

dah

ada

dala

mpe

nunt

utan

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:> 1

4 Cu

kup:

7 -

13

Kura

ng: <

6

Cata

tan

tent

ang

pela

yana

n:

(ber

ikan

cata

tan

khus

us te

ntan

g per

kara

TPPO

, apa

kah

jaks

a pen

untu

t um

um m

engh

arus

kan

kor

ban

hadi

r di p

ersi

dang

an. A

pabi

la “y

a”, m

enga

pa d

an

apab

ila ti

dak,

bag

aim

ana?

)

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 72: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

64

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

La

yana

n Pe

nega

kan

Huku

m -

Keja

ksaa

n

Form

C2

C.

Sum

ber D

aya

Man

usia

– Ku

alifi

kasi

pet

ugas

N

o Pe

tuga

s Jm

lh

Pela

tihan

Sk

or

Kete

rang

an sk

or

Pera

tura

n pe

rUU

an

khus

us

terk

ait K

tP/A

da

n PT

PPO

SPM

dan

PSO

pe

mer

iksa

an

kasu

s Kt

P/A

dan

TPPO

Laya

nan

(khu

sus)

pe

mer

iksa

anKt

p/A

dan

TPPO

Kebi

jaka

n in

tern

al

tent

ang

pena

ngan

anka

sus

TPPO

Pend

ampi

ngan

kor

ban

anak

Lain

ya

apab

ila

ada…

……

…..

10

Pere

m

puan

1 =

tida

k ad

a pe

latih

an; 2

=

kura

ng 5

0% d

ilatih

; 3 =

75%

su

dah

dila

tih; 4

= s

emua

su

dah

dila

tih

Laki

-laki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:

____

____

____

Ba

ik: >

3

Cuku

p: 2

Ku

rang

: 1

Cata

tan

tent

ang

sum

ber d

aya

man

usia

: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Page 73: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

65

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

La

yana

n Pe

nega

kan

Huku

m -

Keja

ksaa

n

Form

C2

D.

M

ekan

ism

e Ko

ordi

nasi

N

o Va

riabe

l Ya

Ti

dak

Skor

Ke

tera

ngan

Unt

uk S

kor

11

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ko

ordi

nasi

anta

r la

yana

n /j

ejar

ing p

enan

gana

n Kt

P/A

dan

TPPO

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak a

ktif;

3 =

ada

tapi

jara

ng s

ekal

i had

ir; 4

= a

da,

tere

ncan

a da

n te

rstr

uktu

r.

12

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ru

juka

n

1 =

tida

k ad

a; a

da =

tapi

tida

k per

nah

mer

ujuk

kor

ban;

3 =

ada

dan

saks

i / k

orba

n di

fa

silit

asi;

4 =

ada

dan

difa

silit

asi d

enga

n bu

kti f

orm

ulir

13

Koor

dina

si an

tara

jaks

a den

gan

polis

i dan

in

stan

si at

au le

mba

ga la

inny

a

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi h

anya

den

gan

Polis

i 3 =

ada

den

gan

polis

i dan

PN

; 4 =

ada

de

ngan

kej

ari,

PN, d

an LB

H/a

sosia

si a

dvok

at (l

awye

r kor

ban)

14

Koor

dina

si ve

rtik

al –

keja

ti da

n Ke

jagu

ng

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

tida

k ten

tu, 3

= a

da s

etia

p 6

bula

n se

kali;

4 =

ada

setia

p 3

bula

n se

kali

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

: > 1

2 Cu

kup:

6 -

11

Kura

ng: 5

Cata

tan

mek

anis

me

koor

dina

si:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

TOTA

L SK

OR

:___

____

____

___

KA

TEG

ORI

:__

____

____

____

____

____

(B

aik:

>38

Cuk

up: 1

9 –

37

Kura

ng: <

18)

Page 74: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

66

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

La

yana

n Pe

nega

kan

Huku

m -

Keja

ksaa

n

Form

C2

RE

KAPI

TULA

SI H

ASIL

PEM

ANTA

UAN

SPM

KtP

/A D

AN T

PPO

A.

Capa

ian

targ

et S

PM K

tP/A

Caku

pan

kete

rsed

iaan

jaks

a ya

ng te

rlatih

dal

am p

enun

tuta

n ka

sus k

eker

asan

terh

adap

per

empu

an d

an a

nak.

Tar

get c

apai

an ta

hun

2014

: 80%

Rum

us :

Caku

pan

kete

rsed

iaan

jaks

a te

rlatih

da

lam

pen

anga

nan

perk

ara

pere

mpu

an d

an a

nak

=

Jum

lah

jaks

a ya

ng te

rlatih

yan

g ad

a di

suat

u ke

jaks

aan

nege

ri __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jum

lah

kese

luru

han

jaks

a ya

ng a

da d

i sua

tu

keja

ksaa

n ne

geri

X100

%

Ha

sil P

eman

taua

n : …

……

……

……

……

.%

B.

Capa

ian

targ

et S

PM T

PPO

Ru

mus

:

Cak

upan

ke

ters

edia

an

=

JPU

Jum

lah

JPU

yan

g di

latih

==

====

====

====

====

====

= Ju

mla

h JP

U d

i dae

rah

ters

ebut

X 1

00 %

Ha

sil P

eman

taua

n : …

……

……

……

……

…%

C.

Reko

men

dasi

yang

dib

erik

an

1.

Unt

uk S

aran

a da

n Pr

asar

ana:

SKO

R:__

____

__

KATE

GO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 75: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

67

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

La

yana

n Pe

nega

kan

Huku

m -

Keja

ksaa

n

Form

C2

2.

U

ntuk

Pel

ayan

an: S

KOR:

____

____

KA

TEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

3.

Unt

uk S

umbe

r day

a M

anus

ia: S

KOR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

4.

Unt

uk M

ekan

ism

e Ko

ordi

nasi

: SKO

R:__

____

__ K

ATEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Reka

pitu

lasi

pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

____

____

__ t

ahun

___

____

__

Tim

pem

anta

uan:

1.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ket

ua ti

m)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

2.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

3.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

Page 76: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan
Page 77: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

69

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

Perio

de P

eman

taua

n

: bul

an _

____

____

____

__ t

ahun

___

____

____

_ sa

mpa

i bul

an _

____

____

___

tahu

n __

____

____

___

Prov

insi

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Kabu

pate

n

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jeni

s UPT

/PPT

: Pen

gadi

lan

Neg

eri /

Pen

gadi

lan

Ting

gi

Nam

a Re

spon

den

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Jaba

tan

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

A.

Sara

na d

an P

rasa

rana

N

o Va

riabe

l Ya

Ti

dak

Skor

Ke

tera

ngan

Unt

uk S

kor

1 Pa

pan

nam

a (b

oard

) pen

unju

k pus

at la

yana

n

1

= ti

dak

ada;

2 =

uku

ran

dan

leta

k tid

ak m

emad

ai; 3

= u

kura

n tid

ak m

emad

ai, l

etak

ba

ik; 4

= u

kura

n da

n le

tak

baik

2 Ap

akah

ada

ruan

gan

untu

k ko

ordi

nasi

pe

laya

nan

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

mas

ih m

enum

pang

ruan

g um

um; 3

= a

da ta

pi td

ak

repr

esen

tatif

; 4 =

ada

ruan

g koo

rdin

asi d

an sa

ngat

repr

esen

tatif

3 Di

rekt

ori r

ujuk

an ke

lem

baga

laya

nan

lain

1 =

tida

k ad

a; 2

= d

i med

ia K

IE sa

ja; 3

= d

ipas

ang d

i rua

ng; 4

= d

imed

ia K

IE d

an

dipa

sang

di r

uang

4 Ap

akah

ada

ruan

gan

khus

us an

ak se

baga

i ko

rban

atau

pel

aku

(ABH

)

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak a

da fa

silita

s; 3

= a

da m

inim

fasi

litas

; 4 =

ada

dan

fa

silit

as b

agus

(sar

ana

berm

ain

dan

bela

jar)

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:___

____

____

____

____

__

Baik

: > 1

2 Cu

kup:

6 -

11

Kura

ng: 5

Page 78: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

70

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

Ca

tata

nten

tang

sara

na d

an p

rasa

rana

lay

anan

Pen

gadi

lan:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

B.

Pela

yana

n 1.

Ju

mla

h La

yana

n Se

lam

a Per

iode

Pem

anta

uan

Kate

gori

Saks

i dan

/ ata

u

Korb

an

Putu

san

Perk

ara

Lebi

h Ti

nggi

dar

i Pen

untu

tan

Putu

san

Perk

ara

Lebi

h Re

ndah

dar

i Pen

untu

tan

PTPP

O

Perli

ndun

gan

Anak

PKD

RT

Anti

Porn

ogra

fi La

inya

PT

PPO

Perli

ndun

gan

Anak

PKD

RT

Anti

Porn

ogra

fi

Lain

ya

Pere

mpu

an d

ewas

a

Anak

per

empu

an

Laki

-laki

dew

asa

Anak

laki

-laki

JUM

LAH

Page 79: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

71

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

2.

Ku

alita

sPel

ayan

an

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

5 Pr

osed

ur p

elay

anan

pen

egak

an h

ukum

1 =

tida

k ad

a SO

P; 2

= ti

dak s

esua

i den

gan

PSO

nas

iona

l; 3

= m

enga

dops

i seb

agia

n PS

O n

asio

nal;

4 =

sesu

ai d

enga

n PS

O n

asio

nal

6 Ap

akah

ada

buku

regi

ster

/ lap

oran

1 =

tida

k ad

a; 2

= A

da ta

pi ti

dak l

engk

ap; 3

= A

da, l

engk

ap ta

pi 6

bul

anan

; 4 =

Ada

, le

ngka

p 3

bula

nan,

dan

upd

ate

putu

san

perk

ara.

7 Ap

akah

ada

sist

im p

elap

oran

ke je

jarin

g pe

rlind

unga

n an

ak d

an p

erem

puan

/ gu

gus

tuga

s TPP

O

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

han

ya ve

rtik

al (P

T/M

A), 3

= a

da k

e ve

rtic

al m

aupu

n je

jarin

g;

4 =

ada

ke ve

rtic

al m

aupu

n je

jarin

g set

iap

3 bu

lan.

8 Ap

akah

ada

rapa

t per

kem

bang

an/g

elar

ka

sus r

utin

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak t

entu

, 3 =

ada

set

iap

6 bu

lan

seka

li; 4

= a

da se

tiap

3 bu

lan

seka

li

9 Ap

akah

put

usan

men

gabu

lkan

tunt

utan

re

stitu

si ke

pada

pel

aku

1

= ti

dak

ada;

2 =

tida

k tet

api d

iber

i huk

uman

mak

simal

; 3 =

Ada

teta

pi re

stitu

si le

bih

rend

ah; 4

= a

da d

an s

esua

i den

gan

tunt

utan

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:> 1

4 Cu

kup:

7 -

13

Kura

ng: <

6

Cata

tan

tent

ang

pela

yana

n:

(ber

ikan

cata

tan

khus

us te

ntan

g per

kara

TPPO

, apa

kah

pros

es p

ersi

dang

an m

engh

arus

kan

korb

an h

adir

di p

ersi

dang

an. A

pabi

la “y

a”, m

enga

pa d

an ap

abila

tid

ak, b

agai

man

a?)

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 80: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

72

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

C.

Sum

ber D

aya

Man

usia

– Ku

alifi

kasi

pet

ugas

N

o Pe

tuga

s Jm

lh

Pela

tihan

Sk

or

Kete

rang

an sk

or

Anak

Be

rhad

apan

de

ngan

H

ukum

TInd

ak P

idan

a Pe

rdag

anga

n O

rang

Keke

rasa

n te

rhad

ap

Pere

mpu

an,

term

asuk

KD

RT

Lain

ya

apab

ila

ada…

……

…..

10

Pere

m

puan

1 =

tida

k ad

a pe

latih

an; 2

=

kura

ng 5

0% d

ilatih

; 3 =

75%

su

dah

dila

tih; 4

= s

emua

su

dah

dila

tih

Laki

-laki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

__

____

____

__

Baik

: > 3

Cu

kup:

2

Kura

ng: 1

Ca

tata

n te

ntan

g su

mbe

r day

a m

anus

ia:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 81: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

73

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

D.

M

ekan

ism

e Ko

ordi

nasi

N

o Va

riabe

l Ya

Ti

dak

Skor

Ke

tera

ngan

Unt

uk S

kor

11

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ko

ordi

nasi

anta

r la

yana

n /j

ejar

ing p

enan

gana

n Kt

PA d

an TP

PO

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

tida

k akt

if; 3

= a

da ta

pi ja

rang

sek

ali h

adir;

4 =

ada

, te

renc

ana

dan

ters

truk

tur.

12

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ru

juka

n

1 =

tida

k ad

a; a

da =

tapi

tida

k per

nah

mer

ujuk

kor

ban;

3 =

ada

dan

saks

i/kor

ban

difa

silit

asi;

4 =

ada

dan

difa

silit

asi d

enga

n bu

kti f

orm

ulir

13

Koor

dina

si an

tara

Hak

im d

enga

n Ja

ksa d

an

inst

ansi

atau

lem

baga

lain

nya

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

han

ya d

enga

n Ja

ksa

3 =

ada

deng

an Ja

ksa

dan

Polis

i; 4

= ad

a de

ngan

Jaks

a, P

olisi

, dan

LBH

/aso

sias

i adv

okat

(pen

dam

ping

huk

um k

orba

n)

14

Koor

dina

si ve

rtik

al –

Peng

adila

n Ti

nggi

dan

M

ahka

mah

Agu

ng

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

tida

k ten

tu, 3

= a

da s

etia

p 6

bula

n se

kali;

4 =

ada

setia

p 3

bula

n se

kali

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

: > 1

2 Cu

kup:

6 -

11

Kura

ng: 5

Ca

tata

n m

ekan

ism

e ko

ordi

nasi

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

TOTA

L SK

OR

:___

____

____

___

KA

TEG

ORI

:__

____

____

____

____

____

(B

aik:

>38

Cuk

up: 1

9 –

37

Kura

ng: <

18)

Page 82: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

74

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

RE

KAPI

TULA

SI H

ASIL

PEM

ANTA

UAN

SPM

KtP

A DA

N T

PPO

A.

Capa

ian

targ

et S

PM K

tPA

Caku

pan

kete

rsed

iaan

hak

im y

ang

terla

tih d

alam

men

anga

ni p

erka

ra k

eker

asan

terh

adap

per

empu

an d

an a

nak.

Ta

rget

capa

ian

tahu

n 20

14: 8

0%

Rum

us: Ca

kupa

n ke

ters

edia

an

haki

m k

husu

s un

tuk

=

pena

ngan

an

kasu

s ke

kera

san

Jum

lah

haki

m t

erla

tih p

enan

gana

n ke

kera

san

yang

ada

di P

enga

dila

n N

eger

i

X 10

0 %

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jum

lah

haki

m y

ang

ada

di P

enga

dila

n N

eger

i

Hasi

l Pem

anta

uan

: ……

……

……

……

….%

B.

Capa

ian

targ

et S

PM T

PPO

Rum

us

Caku

pan

kasu

s yan

g be

rhas

il di

putu

skan

se

suai

den

gan

UU N

o 21

= ta

hun

2007

Hasi

l pem

anta

uan

:

jum

lah

kasu

s TPP

O ya

ng d

iput

us

men

ggun

akan

UU

No.

21 ta

hun

2007

Kasu

s TPP

O y

ang d

ilapo

rkan

......

......

......

......

......

%

X 10

0 %

Page 83: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

75

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

Ca

kupa

n

kete

rsed

iaan

H

akim

Ju

mla

h Ha

kim

yang

terla

tih

____

____

____

____

____

____

____

Jum

lah

Haki

m d

i dae

rah

ters

ebut

x 10

0 %

Hasi

l pem

anta

uan

: ....

......

......

......

......

......

......

...%

Caku

pan

Laya

nan

APH

dala

m m

embe

rikan

laya

nan

bant

uan

huku

m ke

pada

korb

an TP

PO

Pros

enta

se A

PH

Terla

tih

=

Jum

lah

APH

yang

dila

tih

____

____

____

____

____

____

Jum

lah

APH

tota

l di d

aera

h ka

bupa

ten/

kota

X 10

0 %

% P

olis

i Pen

yidi

k + %

JPU

+ %

Hak

im =

% A

PH te

rlatih

3

Hasi

l Pem

anta

uan

: ……

……

……

……

……

%

Page 84: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

76

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

C.

Re

kom

enda

si ya

ng d

iber

ikan

1.

Unt

uk S

aran

a da

n Pr

asar

ana:

SKO

R:__

____

__

KATE

GO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

2.

Unt

uk P

elay

anan

: SKO

R:__

____

__

KATE

GO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

3.

Unt

uk S

umbe

r day

a M

anus

ia: S

KOR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

4.

Unt

uk M

ekan

ism

e Ko

ordi

nasi

: SKO

R:__

____

__ K

ATEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 85: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

77

FORM

ULI

R PE

MAN

TAU

AN SP

M B

IDAN

G LA

YAN

AN T

ERPA

DU B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

ORB

AN K

EKER

ASAN

Laya

nan

Pene

gaka

n Hu

kum

- Pe

ngad

ilan

Form

C3

Re

kapi

tula

si p

eman

taua

n di

laku

kan

pada

: tan

ggal

___

__ b

ulan

___

____

____

____

____

____

tah

un _

____

____

Tim

pem

anta

uan:

1.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ket

ua Ti

m)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

2.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

3.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

Page 86: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

78

Page 87: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

79

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

Perio

de P

eman

taua

n

: bul

an _

____

____

____

__ t

ahun

___

____

____

_ sa

mpa

i bu

lan

____

____

____

tah

un _

____

____

____

Prov

insi

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Kabu

pate

n

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jeni

s UPT

/PPT

: Lem

baga

Ban

tuan

Huk

um /

Aso

sias

i Pen

gaca

ra: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Nam

aRes

pond

en

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Jaba

tan

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

A.

Sara

na d

an P

rasa

rana

N

o Va

riabe

l Ya

Ti

dak

Skor

Ke

tera

ngan

Unt

uk S

kor

1 Pa

pan

nam

a (b

oard

) pen

unju

k pus

at la

yana

n

1

= ti

dak

ada;

2 =

uku

ran

dan

leta

k tid

ak m

emad

ai; 3

= u

kura

n tid

ak

mem

adai

, let

ak b

aik;

4 =

uku

ran

dan

leta

k ba

ik

2 No

mor

hot

line

atau

telp

on k

husu

s pe

laya

nan

1

= ti

dak

ada;

2 =

mem

akai

nom

or te

lepo

n pr

ibad

i; 3

= ha

nya

bero

pera

si d

i ja

m k

erja

kan

tor;

4 =

bero

pera

si 2

4 ja

m

3 Di

rekt

ori r

ujuk

an ke

lem

baga

laya

nan

lain

1 =

tida

k ad

a; 2

= d

i med

ia K

IE sa

ja; 3

= d

ipas

ang d

i rua

ng; 4

= d

i med

ia K

IE

dan

dipa

sang

di r

uang

4 Ap

akah

ada

baga

n / s

truk

tur a

tau

info

rmas

i pe

laya

nan

1

= ti

dak

ada;

2 =

di b

eber

apa

med

ia K

IE; 3

= d

ipas

ang

di ru

anga

n; 4

= d

i m

edia

KIE

dan

dip

asan

g di

ruan

gan

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:___

____

____

____

____

__

Baik

: > 1

2 Cu

kup:

6 -

11

Kura

ng: 5

Page 88: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

80

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

Cata

tan

tent

ang

sara

na d

an p

rasa

rana

laya

nan

bant

uan

huku

m:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

B.

Pela

yana

n 1.

Ju

mla

h La

yana

n Se

lam

a Per

iode

Pem

anta

uan

Kate

gori

Saks

i dan

/ ata

u

Korb

an

Jum

lah

adua

n /

ruju

kan

Jum

lah

yang

dida

mpi

ngi

Kate

gori

Tind

ak P

idan

a Hu

kum

PTPP

O

Perli

ndun

gan

Anak

PK

DRT

An

ti

Porn

ogra

fi

Lain

ya

(seb

utka

n……

……

……

……

……

…..)

Pere

mpu

an d

ewas

a

Anak

per

empu

an

Laki

-laki

dew

asa

Anak

laki

-laki

JUM

LAH

Page 89: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

81

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

2.

Kual

itas P

elay

anan

N

o Va

riabe

l Ya

Ti

dak

Skor

Ke

tera

ngan

Unt

uk S

kor

5 Pr

osed

ur p

elay

anan

ban

tuan

huk

um

1

= ti

dak

ada

PSO

; 2 =

tida

k ses

uai d

enga

n PS

O n

asio

nal;

3 =

men

gado

psi s

ebag

ian

PSO

nas

iona

l; 4

= se

suai

den

gan

PSO

nas

iona

l

6 Ap

akah

ada

buku

regi

ster

/ Log

book

1 =

tida

k ad

a; 2

= A

da ta

pi ti

dak l

engk

ap; 3

= A

da, l

engk

ap ta

pi 6

bul

anan

; 4 =

Ada

, le

ngka

p 3

bula

nan,

dan

upd

ate

putu

san

perk

ara.

7 Ap

akah

ada

sist

im p

elap

oran

keje

jarin

g pe

rlind

unga

n an

ak d

an p

erem

puan

/ gu

gus

tuga

s TPP

O

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

han

ya ve

rtik

al, 3

= a

da k

e ve

rtik

al m

aupu

n je

jarin

g ta

pi ti

dak

ruti

n; 4

= a

da k

e ve

rtik

al m

aupu

n je

jarin

g set

iap

3 bu

lan.

8 Ap

akah

ada

rapa

t per

kem

bang

an /

gela

r ka

sus r

utin

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak t

entu

, 3 =

ada

set

iap

6 bu

lan

seka

li; 4

= a

da se

tiap

3 bu

lan

seka

li

9 Ap

akah

pet

ugas

mel

akuk

an p

enda

mpi

ngan

pe

nunt

utan

rest

itusi

terh

adap

pel

aku

1

= ti

daka

da; 2

= A

da te

tapi

gag

al; 3

= A

da te

tapi

ber

ujun

g da

mai

; 4 =

ada

dan

sud

ah

ada

dala

m p

rose

s pen

yidi

kan

- pen

untu

tan

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:> 1

4 Cu

kup:

7 -

13

Kura

ng: <

6

Cata

tan

tent

ang

pela

yana

n:

(ber

ikan

cata

tan

khus

us te

ntan

g per

kara

TPPO

, apa

kah

jaks

a pen

untu

t um

um m

engh

arus

kan

kor

ban

hadi

r di p

ersi

dang

an. A

pabi

la “y

a”, m

enga

pa d

an

apab

ila ti

dak,

bag

aim

ana?

)

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 90: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

82

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

C. S

umbe

r Day

a M

anus

ia –

Kual

ifika

si p

etug

as

No

Petu

gas

Jmlh

Pe

latih

an

Skor

Ke

tera

ngan

skor

Pe

ratu

ran

perU

Uan

kh

usus

terk

ait

KtPA

dan

PT

PPO

SPM

dan

PSO

pe

mer

iksa

an

kasu

s Kt

PA d

an

TPPO

Laya

nan

(khu

sus)

pe

mer

iksa

anKt

PA d

an

TPPO

Kebi

jaka

n in

tern

al

tent

ang

pena

ngan

anka

sus

TPPO

Pend

ampi

ngan

kor

ban

anak

Lain

ya

apab

ila

ada…

……

…..

10

Pere

m

puan

1 =

tida

k ad

a pe

latih

an; 2

=

kura

ng 5

0% d

ilatih

; 3 =

75%

su

dah

dila

tih; 4

= s

emua

su

dah

dila

tih

Laki

-laki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:

____

____

____

Ba

ik: >

3

Cuku

p: 2

Ku

rang

: 1

Cata

tan

tent

ang

sum

ber d

aya

man

usia

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 91: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

83

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

D.

Mek

anis

me

Koor

dina

si

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

11

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ko

ordi

nasi

anta

r la

yana

n /j

ejar

ing p

enan

gana

n ka

sus

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

tida

k akt

if; 3

= a

da ta

pi ja

rang

sek

ali h

adir;

4 =

ada

, te

renc

ana

dan

ters

truk

tur.

12

Apak

ah ad

a m

ekan

ism

e ru

juka

n ka

sus (

sela

in

Polis

i, m

isal

den

gan

RS/S

helte

r/P2

TP2A

/dll)

1 =

tida

k ad

a; 2

= a

da ta

pi ti

dak p

erna

h m

eruj

uk k

orba

n; 3

= a

da d

an s

aksi

/kor

ban

difa

silit

asi;

4 =

ada

dan

difa

silit

asi d

enga

n bu

kti f

orm

ulir

13

Koor

dina

si d

enga

n Po

lisi/U

PPA

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

tida

k per

nah

mer

ujuk

kor

ban;

3 =

ada

dan

sak

si /k

orba

n di

fasi

litas

i; 4

= ad

a da

n di

fasi

litas

i den

gan

bukt

i for

mul

ir

14

Koor

dina

si d

enga

n m

edia

/tok

oh

mas

yara

kat/

toko

h ag

ama/

dll

1

= ti

dak

ada;

2 =

ada

tapi

tida

k per

nah

untu

k ko

rban

tert

entu

; 3 =

ada

koo

rdin

asi

untu

k ka

sus t

erte

ntu

; 4 =

ada

dan

difa

silita

si de

ngan

terc

atat

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:12-

16

Cuku

p: 6

- 11

Ku

rang

: 5

Cata

tan

mek

anis

me

koor

dina

si:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

Page 92: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

84

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

TOTA

L SK

OR

:___

____

____

___

KA

TEG

ORI

:__

____

____

____

____

____

(B

aik:

>36

Cuk

up: 1

9 –

37

Kura

ng: <

18)

REKA

PITU

LASI

HAS

IL P

EMAN

TAU

AN

A.

Capa

ian

targ

et S

PM K

tP/A

Cak

upan

per

empu

an d

an a

nak

korb

an k

eker

asan

yan

g m

enda

patk

an la

yana

n ba

ntua

n hu

kum

.

Targ

et c

apai

an ta

hun

2014

: 50%

Rum

us:

Cak

upan

per

empu

an d

an

anak

ko

rban

ke

kera

san

yang

=

m

enda

patk

an

laya

nan

bant

uan

huku

m

Jum

lah

korb

an y

ang

men

dapa

t lay

anan

ban

tuan

huk

um

X100

%

____

____

____

____

____

____

_

Jum

lah

korb

an y

ang

mem

butu

hkan

ban

tuan

huk

um

Has

il pe

man

taua

n : …

……

……

……

……

….%

Cak

upan

ket

erse

diaa

n pe

tuga

s pe

ndam

ping

huk

um a

tau

advo

kat y

ang

mem

puny

ai k

emam

puan

pen

dam

ping

an p

ada

saks

i dan

/ata

u ko

rban

ke

kera

san

terh

adap

per

empu

an d

an a

nak.

Targ

et c

apai

an ta

hun

2014

: 50%

Rum

us : C

akup

an k

eter

sedi

aan

pend

ampi

ng

huku

m/

peng

acar

a

=

pe

nang

anan

ka

sus

keke

rasa

n

Jum

lah

peng

acar

a ya

ng

ters

edia

un

tuk

men

dam

ping

i kor

ban

keke

rasa

n

Jum

lah

peng

acar

a ya

ng a

da d

i dae

rah

X100

%

Page 93: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

85

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

B.

Reko

men

dasi

yang

dib

erik

an

1.

Unt

uk S

aran

a da

n Pr

asar

ana:

SKO

R:__

____

__

KATE

GO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

2.

Unt

uk P

elay

anan

: SKO

R:__

____

__

KATE

GO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

3.

Unt

uk S

umbe

r day

a M

anus

ia: S

KOR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

4.

Unt

uk M

ekan

ism

e Ko

ordi

nasi

: SKO

R:__

____

__ K

ATEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 94: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

86

FOR

MU

LIR

PEM

ANTA

UAN

SPM

BID

ANG

LAY

ANAN

TER

PAD

U B

AGI P

EREM

PUAN

DAN

AN

AK K

OR

BAN

KEK

ERAS

AN

Laya

nan

Ban

tuan

Huk

um

Form

C

4

Reka

pitu

lasi

pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

____

____

__ t

ahun

___

____

__

Tim

pem

anta

uan:

1.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ket

ua t

im)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

2.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

3.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

daTa

ngan

: ___

____

____

____

____

____

____

__

Page 95: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

87

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l Fo

rm

D

Perio

de P

eman

taua

n

: bul

an _

____

____

____

__ t

ahun

___

____

____

_ sa

mpa

i bul

an _

____

____

___

tahu

n __

____

____

___

Prop

insi

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Kabu

pate

n

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jeni

s UPT

/PPT

: 1. R

PTC

2

. RPS

A

3. P

PT b

erba

sis R

S 4

. WCC

5.

P2T

P2A

6.

Lain

nya

____

____

____

____

____

Nam

a Re

spon

den

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Jaba

tan

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

A.

Sar

ana

dan

Pras

aran

a

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r 1

Baga

n at

au st

rukt

ur in

form

asi p

elay

anan

1 =

tida

k ad

a; 2

= d

i beb

erap

a m

edia

KIE

; 3 =

dip

asan

g di

UPT

/PPT

; 4 =

di m

edia

KIE

dan

dip

asan

g di

UPT

/PPT

2 Di

rekt

ori r

ujuk

an ke

lem

baga

laya

nan

lain

1 =

tida

k ad

a; 2

= d

i med

ia K

IE sa

ja; 3

= d

ipas

ang d

i UPT

/PPT

; 4 =

dim

edia

KIE

dan

dip

asan

g di

UPT

/PPT

3 Ru

ang

pene

rima t

amu

1

= ti

dak

ada;

2 =

tida

k ter

pisa

h da

ri ru

ang l

ain;

3 =

terp

isah

dar

i rua

ng la

in, p

eral

atan

min

imal

; 4 =

terp

isah

dar

i ru

ang

lain

, per

alat

an le

ngka

p 4

Ruan

g ko

nsel

ing/

tera

pi p

sikos

osia

l

1 =

tida

k ad

a; 2

= ti

dak t

erpi

sah

dari

ruan

g lai

n; 3

= te

rpis

ah d

ari r

uang

lain

teta

pi ti

dak

keda

p su

ara;

4 =

terp

isah

da

n ke

dap

suar

a 5

Ruan

g m

edis

1 =

tida

k ad

a; 2

= ti

dak t

erpi

sah

dari

ruan

g lai

n; 3

= te

rpis

ah d

ari r

uang

lain

, per

alat

an m

inim

al; 4

= te

rpis

ah d

ari

ruan

g la

in, p

eral

atan

leng

kap

6 Ru

ang

kegi

atan

serb

a gun

a (re

krea

si,

kegi

atan

grup

, pen

gisi

wak

tu lu

ang)

1 =

tida

k ad

a; 2

= ti

dak t

erpi

sah

dari

ruan

g lai

n; 3

= te

rpis

ah d

ari r

uang

lain

, per

alat

an m

inim

al; 4

= te

rpis

ah d

ari

ruan

g la

in, p

eral

atan

leng

kap

7 Ru

ang

ibad

ah

1

= ti

dak

ada;

2 =

tida

k ter

pisa

h da

ri ru

ang l

ain;

3 =

terp

isah

dar

i rua

ng la

in, p

eral

atan

min

imal

; 4 =

terp

isah

dar

i ru

ang

lain

, per

alat

an le

ngka

p 8

Ruan

g ad

min

istr

asi

1

= ti

dak

ada;

2 =

tida

k ter

pisa

h da

ri ru

ang l

ain;

3 =

terp

isah

dar

i rua

ng la

in, p

eral

atan

min

imal

; 4 =

terp

isah

dar

i ru

ang

lain

, per

alat

an le

ngka

p 9

Ruan

g tid

ur p

engh

uni

1

= ti

dak

ada;

2 =

jum

lah

tida

k cuk

up, t

idak

terp

isah

laki

-laki

dan

per

empu

an; 3

= ju

mla

h cu

kup,

tidak

terp

isah

laki

-la

ki d

an p

erem

puan

; 4 =

jum

lah

cuku

p, te

rpis

ah la

ki-la

ki d

an p

erem

puan

10

Ru

ang

tidur

pet

ugas

1 =

tida

k ad

a; 2

= ju

mla

h ti

dak c

ukup

, tid

ak te

rpis

ah la

ki-la

ki d

an p

erem

puan

; 3 =

jum

lah

cuku

p,tid

ak te

rpis

ah la

ki-

laki

dan

per

empu

an; 4

= ju

mla

h cu

kup,

terp

isah

laki

-laki

dan

per

empu

an

11

Ruan

g te

rpis

ah u

ntuk

anak

ber

kebu

tuha

n kh

usus

1 =

tida

k ad

a; 2

= ju

mla

h ti

dak c

ukup

, tid

ak te

rpis

ah la

ki-la

ki d

an p

erem

puan

; 3 =

jum

lah

cuku

p,tid

ak te

rpis

ah la

ki-

laki

dan

per

empu

an; 4

= ju

mla

h cu

kup,

terp

isah

laki

-laki

dan

per

empu

an

12

Kam

ar m

andi

1 =

tida

k ad

a; 2

= ju

mla

h ti

dak c

ukup

, tid

ak te

rpis

ah la

ki-la

ki d

an p

erem

puan

; 3 =

jum

lah

cuku

p,tid

ak te

rpis

ah la

ki-

laki

dan

per

empu

an; 4

= ju

mla

h cu

kup,

terp

isah

laki

-laki

dan

per

empu

an

13

Dapu

r dan

ruan

g mak

an

1

= ti

dak

ada;

2 =

tida

k ter

pisa

h da

ri ru

ang l

ain;

3 =

terp

isah

dar

i rua

ng la

in, p

eral

atan

min

imal

; 4 =

terp

isah

dar

i ru

ang

lain

, per

alat

an le

ngka

p

Page 96: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

88

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l Fo

rm

D

14

Nom

or h

otlin

e at

au tl

p kh

usus

pen

gadu

an

1

= ti

dak

ada;

2 =

mem

akai

nom

or te

lepo

n pr

ibad

i; 3

= ha

nya

bero

pera

si d

i jam

ker

ja k

anto

r; 4

= be

rope

rasi

24 ja

m

15

Kend

araa

n (r

oda 2

ata

u 4)

1 =

tida

k ad

a; 2

= m

ilik

prib

adi;

3 =

mili

k le

mba

ga te

tapi

bia

ya o

pera

siona

l tid

ak d

itang

gung

; 4 =

mili

k le

mba

ga

leng

kap

deng

an b

iaya

ope

rasi

onal

dita

nggu

ng

16

SOP

lem

baga

laya

nan

reha

bilit

asi s

osia

l

1 =

tida

k ad

a; 2

= s

edan

g dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

isah

kan

deng

an k

eput

usan

kep

ala

UPT

/PPT

; 4 =

dis

ahka

n de

ngan

per

da

17

Logb

ook p

usat

laya

nan

1

= ti

dak

ada;

2 =

dir

ekap

tiap

sem

este

r; 3

= di

reka

p tia

p kw

arta

l; 4

= di

reka

p tia

p bu

lan

18

Form

ulir

pers

etuj

uan

klie

n m

enja

lani

pr

ogra

m re

habs

os

1

= ti

dak

ada;

2 =

men

giku

ti pa

ndua

n la

in; 3

= s

ebag

ian

men

giku

ti PS

O; 4

= s

esua

i den

gan

PSO

19

Form

ulir

bim

bing

an ro

hani

1 =

tida

k ad

a; 2

= m

engi

kuti

pand

uan

lain

; 3 =

seb

agia

n m

engi

kuti

PSO

; 4 =

ses

uai d

enga

n PS

O

20

Form

ulir

iden

tifik

asi k

asus

TPP

O

1

= ti

dak

ada;

2 =

men

giku

ti pa

ndua

n la

in; 3

= s

ebag

ian

men

giku

ti PS

O; 4

= s

esua

i den

gan

PSO

21

Form

ulir

pers

etuj

uan

korb

an u

ntuk

m

enda

pat l

ayan

an ru

juka

n

1 =

tida

k ad

a; 2

= m

engi

kuti

pand

uan

lain

; 3 =

seb

agia

n m

engi

kuti

PSO

; 4 =

ses

uai d

enga

n PS

O

22

Case

file

mas

ing-

mas

ing k

lien

1

= ti

dak

ada;

2 =

men

giku

ti pa

ndua

n la

in; 3

= s

ebag

ian

men

giku

ti PS

O; 4

= s

esua

i den

gan

PSO

23

Alat

dok

umen

tasi

(per

ekam

gam

bar d

an

pere

kam

suar

a)

1

= ti

dak

ada;

2 =

mil

ik p

ribad

i; 3

= se

bagi

an m

ilik

UPT

/PPT

; 4 =

mili

k U

PT/P

PT

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:___

____

____

____

____

__

Baik

: > 6

9

Cuku

p: 4

6 - 6

9 Ku

rang

: < 4

6 Ca

tata

n te

ntan

g sa

rana

dan

pra

sara

na la

yana

n re

habi

litas

i sos

ial:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 97: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

89

Formulir Pemantauan SPM bidang Layanan Terpadu bagi Perempuan dan Anak Korban Kekerasan

Layanan Rehabilitasi Sosial Form

D

Pelayanan

1. Jumlah Layanan Selama Periode Pemantauan

Kategori Korban

Jumlah klien

masuk

Jumlah Klien

Dilayani

TPPO

KDRT

KTA lain

KTP lain

Jenis Layanan

Rehabilitatif (termasuk

psikososial)

Pendampingan & Pengasuhan

Edukatif & Rekreatif

Akses Pendidi

kan Keterampilan

Perempuan dewasa

Anak perempuan

Laki-laki dewasa

Anak laki-laki

JUMLAH

2. Kualitas Pelayanan

No Variabel Ya Tidak Skor Keterangan Untuk Skor

24 Pencatatan penerimaan klien 1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP

25 Penjelasan tentang layanan 1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP

26 Kesepakatan program rehabsos dengan klien

1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP

27 Analisis lanjutan jika klien dirujuk dari lembaga lain

1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP

28 Assessment psikologis awal/lanjutan

1 = tidak ada; 2 = tidak langsung; 3 = langsung, tidak ada dalam SOP; 4 = langsung sesuai dengan SOP

29 Pemenuhan kebutuhan dasar (tempat tinggal, makan, pakaian, perlindungan)

1 = tidak ada; 2 = hanya beberapa, untuk sebagian klien; 3 = lengkap, untuk seluruh klien; 4 = lengkap dan untuk seluruh klien

30 Program konseling psikologis 1 = tidak ada; 2 = kadang-kadang, tidak ada petugas on call; 3 = ada petugas on call, tidak rutin; 4 = ada petugas on call, menjadi program rutin

31 Program rekreatif dan edukatif bagi klien anak

1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = jarang-jarang; 4 = program rutin

32 Program keterampilan 1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = jarang-jarang; 4 = program rutin

33 Case conference 1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = hanya jika ada kasus penting; 4 = program rutin

34 Rujukan ke lembaga lain

Sebutkan lembaga rujukan yang dituju: __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ 1 = tidak ada rujukan; 2 = koordinasi rujukan secara verbal; 3 = koordinasi rujukan sistematis; 4 = system rujukan telah ada dalam SOP

35 Pendekatan ke keluarga untuk program pemulangan

1 = tidak ada; 2 = insidentil; 3 = jarang-jarang; 4 = program rutin

36 Pelaporan 1 = tidak ada; 2 = rekap setiap semester; 3 = rekap setiap kwartal; 4 = rekap setiap bulan

JUMLAH TOTAL SKOR

Kategorisasi: __________________ Baik:> 39 Cukup: 26 - 39 Kurang: < 26

Catatan tentang pelayanan:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Page 98: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

90

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l Fo

rm

D

Cata

tan

tent

ang

pela

yana

n:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

B. S

umbe

r Day

a M

anus

ia

Jum

lah

Petu

gas

No

Tena

ga

Jum

lah

Fung

si

Skor

Ke

tera

ngan

skor

Pe

kerja

Sos

ial

Psik

olog

/Psi

kiat

er

Pem

bim

bing

Ro

hani

Te

naga

Med

is

Keam

anan

Pe

ram

u

37

Pere

mpu

an

1 =

kura

ng d

ari 3

0% k

ebut

uhan

; 2 =

ku

rang

50%

keb

utuh

an; 3

= 7

5%

kebu

tuha

n; 4

= le

ngka

p La

ki-la

ki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:

____

____

____

Ba

ik: >

3

Cuku

p: 2

Ku

rang

: 1

Kual

ifika

si P

etug

as

No

Tena

ga

Jum

lah

Pela

tihan

Sk

or

Kete

rang

an sk

or

Keke

rasa

n be

rbas

is

gend

er

TPPO

PS

O

laya

nan

reha

bsos

SPM

(K

tP/A

dan

TP

PO)

Pend

ampi

ngan

kor

ban

pere

mpu

an

Pend

ampi

ngan

kor

ban

anak

Man

ajem

en k

asus

&

inte

rven

si s

osia

l

38

Pere

mpu

an

1

= ti

dak

ada

pela

tihan

; 2 =

kur

ang

50%

dila

tih;

3 =

75%

sud

ah d

ilatih

; 4 =

sem

ua s

udah

dila

tih

Laki

-laki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:

____

____

____

Ba

ik: >

3

Cuku

p: 2

Ku

rang

: 1

Page 99: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

91

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l Fo

rm

D

Cata

tan

tent

ang

sum

ber d

aya

man

usia

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

C. K

ebija

kan

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

39

Kepu

tusa

n pe

mbe

ntuk

an la

yana

n ra

habi

litas

i so

sial

Sebu

tkan

jeni

s keb

ijaka

n pe

mbe

ntuk

an:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

1 =

tida

k ad

a; 2

= s

urat

kep

utus

an le

mba

ga; 3

= s

urat

kep

utus

an S

KPD

; 4 =

sur

at

kepu

tusa

n ke

pala

dae

rah

40

Inte

gras

i dal

am re

ncan

a ker

ja SK

PD

1

= ti

dak

ada;

2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk k

egia

tan

; 4 =

mas

uk

prog

ram

rutin

41

Re

ncan

a ker

ja ta

huna

n

1 =

tida

k ad

a; 2

= d

alam

pem

baha

san;

3 =

dal

am b

entu

k keg

iata

n ; 4

= m

asuk

pr

ogra

m ru

tin

42

Renc

ana k

erja

jang

ka p

anja

ng

1

= ti

dak

ada;

2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk k

egia

tan

; 4 =

mas

uk

prog

ram

rutin

43

Al

okas

i ang

gara

n pr

ogra

m R

ehab

sos

1

= ti

dak

ada;

2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk k

egia

tan

; 4 =

mas

uk

prog

ram

rutin

Ke

tera

ngan

:

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i: __

____

____

____

____

Ba

ik: >

15

Cuku

p: 1

0 - 1

5 Ku

rang

: < 1

0 Ca

tata

n te

ntan

g pa

yung

keb

ijaka

n:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 100: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

92

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l Fo

rm

D

TOTA

L SK

OR

:___

____

____

___

KA

TEG

ORI

:__

____

____

____

____

____

(B

aik:

> 1

29 C

ukup

: 86

– 12

9 K

uran

g: <

86)

Pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

__ t

ahun

___

____

__

Dila

kuka

n ol

eh:

Nam

a __

____

____

____

____

____

____

____

__

Tan

da T

anga

n __

____

____

____

____

____

____

_

REKA

PITU

LASI

HAS

IL P

EMAN

TAUA

N

A.

Impl

emen

tasi

SPM

Bid

ang

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l

1. C

akup

an La

yana

n Ko

rban

Dew

asa :

……

……

……

..%

Rum

us:

Jum

lah

korb

an m

enda

pat l

ayan

an

X 10

0%

Jum

lah

korb

an te

rcat

at d

i UPT

/PPT

2. C

akup

an La

yana

n Ko

rban

Ana

k: …

……

……

…..%

Rum

us:

Jum

lah

korb

an a

nak

men

dapa

t lay

anan

X

100%

Ju

mla

h ko

rban

ana

k te

rcat

at d

i UPT

/PPT

3. P

siko

log t

erla

tih: …

……

……

……

……

..%

Rum

us:

Jum

lah

psik

olog

terla

tih

X 10

0%

Jum

lah

selu

ruh

psik

olog

di U

PT/P

PT

4. P

siki

ater

terla

tih: …

……

……

..%

Rum

us:

Jum

lah

psik

iate

r ter

latih

X

100%

Ju

mla

h se

luru

h ps

ikia

ter d

i UPT

/PPT

Page 101: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

93

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l Fo

rm

D

5. P

etug

as ag

ama/

hoha

ni te

rlatih

: ……

……

……

.%

Rum

us:

Jum

lah

pem

bim

bing

aga

ma

terla

tih

X 10

0%

Jum

lah

selu

ruh

pem

bim

bing

aga

ma

di U

PT/P

PT

6. P

eker

ja so

sial

terla

tih: …

……

……

……

……

%

Rum

us:

Jum

lah

peke

rja so

sial

terla

tih

X 10

0%

Jum

lah

selu

ruh

peke

rja so

sial

di U

PT/P

PT

7. P

erse

ntas

e pu

sat l

ayan

an: …

……

……

……

%

Rum

us:

Jum

lah

pusa

t lay

anan

di w

ilaya

h te

rseb

ut

X 10

0%

Jum

lah

saks

i/ko

rban

pad

a per

iode

yan

g sa

ma

B.

Reko

men

dasi

yang

dib

erik

an

1. U

ntuk

Sar

ana

dan

Pras

aran

a: S

KOR:

____

____

KA

TEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

2. U

ntuk

Pel

ayan

an: S

KOR:

____

____

KA

TEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 102: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

94

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l Fo

rm

D

3. U

ntuk

Sum

berd

aya

Man

usia

: SKO

R:__

____

__ K

ATEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

4. U

ntuk

Keb

ijaka

n: SK

OR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Reka

pitu

lasi

pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

____

____

__ t

ahun

___

____

__

Tim

pem

anta

uan:

1.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ket

ua ti

m)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

2.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

3.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

Page 103: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

95

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

Perio

de P

eman

taua

n

: bul

an _

____

____

____

__ t

ahun

___

____

____

_ sa

mpa

i bul

an _

____

____

___

tahu

n __

____

____

___

Prop

insi

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Kabu

pate

n

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

_

Jeni

s UPT

/PPT

: 1. R

PTC

2

. RPS

A

3. P

PT b

erba

sis R

S 4

. WCC

5.

P2T

P2A

6.

Lain

nya

____

____

____

____

____

Nam

a Re

spon

den

: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Jaba

tan

: ___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

A.

Sar

ana

dan

Pras

aran

a

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

1 Pa

pan

nam

a (b

oard

) pen

unju

k pus

at la

yana

n

1

= ti

dak

ada;

2 =

uku

ran

dan

leta

k tid

ak m

emad

ai; 3

= u

kura

n tid

ak m

emad

ai, l

etak

bai

k; 4

= u

kura

n da

n le

tak b

aik

2 In

form

asi t

enta

ng U

PT/P

PT (a

lam

at &

laya

nan

yang

te

rsed

ia)

1

= ti

dak

ada;

2 =

di f

yers

; 3 =

di s

emua

med

ia K

IE; 4

= d

i sem

ua m

edia

KIE

dan

kam

pany

e

3 Ba

gan

atau

stru

ktur

info

rmas

i pel

ayan

an

1

= ti

dak

ada;

2 =

di b

eber

apa

med

ia K

IE; 3

= d

ipas

ang

di U

PT/P

PT; 4

= d

i med

ia K

IE d

an d

ipas

ang

di

UPT

/PPT

4

Dire

ktor

i ruj

ukan

ke le

mba

ga la

yana

n la

in

1

= ti

dak

ada;

2 =

di m

edia

KIE

saja

; 3 =

dip

asan

g di U

PT/P

PT; 4

= d

imed

ia K

IE d

an d

ipas

ang

di U

PT/P

PT

5 N

omor

hot

line

atau

telp

on kh

usus

1 =

tida

k ad

a; 2

= m

emak

ai n

omor

tele

pon

prib

adi;

3 =

hany

a be

rope

rasi

di j

am k

erja

kan

tor;

4 =

bero

pera

si 24

jam

6

SOP

lem

baga

laya

nan

reha

bilit

asi/r

eint

egra

si so

sial

1 =

tida

k ad

a; 2

= s

edan

g dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

isah

kan

deng

an k

eput

usan

kep

ala

UPT

/PPT

; 4 =

di

sahk

an d

enga

n pe

rda

7 Fo

rmul

ir pe

mul

anga

n ko

rban

(kep

utus

an ca

se

conf

eren

ce, s

erah

terim

a)

1

= ti

dak

ada;

2 =

men

giku

ti pa

ndua

n la

in; 3

= s

ebag

ian

men

giku

ti PS

O; 4

= s

esua

i den

gan

PSO

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i:___

____

____

____

____

__

Baik

: > 2

1

Cuku

p: 1

4 - 2

1 Ku

rang

: < 1

4

Page 104: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

96

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

Cata

tan

tent

ang

sara

na d

an p

rasa

rana

laya

nan

reha

bilit

asi s

osia

l:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

B.

Pela

yana

n 1.

Ju

mla

h La

yana

n Se

lam

a Per

iode

Pem

anta

uan

Kate

gori

Saks

i dan

/

atau

Kor

ban

Jum

lah

klie

n

mas

uk

Jum

lah

Klie

n

Dila

yani

TP PO

KD RT

KT A lai n

KT P lai n

Bent

uk La

yana

n

Pela

tihan

Ba

ntua

n

Mod

al

Pend

ampi

ngan

Ak

ses

Pend

idik

an

Kebu

tuha

n

Khus

us

Pem

ulan

gan

Pem

anta

uan

Pere

mpu

an d

ewas

a

Anak

per

empu

an

Laki

-laki

dew

asa

Anak

laki

-laki

JUM

LAH

Page 105: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

97

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

2.

Kual

itas P

elay

anan

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

8 Pe

njaj

agan

kelu

arga

/kel

uarg

a pen

ggan

ti

1 =

tida

k ad

a; 2

= in

side

ntil;

3 =

jara

ng-ja

rang

; 4 =

pro

gram

rutin

(ke

sem

ua kl

ien)

9 Ko

ntra

k sos

ial k

husu

s den

gan

kelu

arga

pen

ggan

ti

1

= ti

dak

ada;

2 =

insi

dent

il; 3

= ja

rang

-jara

ng; 4

= p

rogr

am ru

tin (k

e se

mua

klie

n)

10

Pend

ampi

ngan

saat

pro

ses p

emul

anga

n

1 =

tida

k ad

a; 2

= in

side

ntil;

3 =

jara

ng-ja

rang

; 4 =

pro

gram

rutin

(ke

sem

ua kl

ien)

11

Pend

ampi

ngan

kel

uarg

a ole

h pe

kerja

sosi

al

1

= ti

dak

ada;

2 =

insi

dent

il; 3

= ja

rang

-jara

ng; 4

= p

rogr

am ru

tin (k

e se

mua

klie

n)

12

Sera

h te

rima k

epad

a kel

uarg

a/ke

luar

ga p

engg

anti

1

= ti

dak

ada;

2 =

insi

dent

il; 3

= ja

rang

-jara

ng; 4

= p

rogr

am ru

tin (k

e se

mua

klie

n)

13

Pelib

atan

apar

at se

tem

pat

1

= ti

dak

ada;

2 =

insi

dent

il; 3

= ja

rang

-jara

ng; 4

= p

rogr

am ru

tin (k

e se

mua

klie

n)

14

Bant

uan

pend

idik

an d

an ke

seha

tan

lanj

utan

1 =

tida

k ad

a; 2

= in

side

ntil;

3 =

jara

ng-ja

rang

; 4 =

pro

gram

rutin

(ke

sem

ua kl

ien)

15

Ruju

kan

ke le

mba

ga la

in

Seb

utka

n le

mba

ga ru

juka

n ya

ng d

ituju

: __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

1

= ti

dak

ada

ruju

kan;

2 =

koo

rdin

asi r

ujuk

an s

ecar

a ve

rbal

; 3 =

koo

rdin

asi

ruju

kan

sist

emat

is; 4

= s

yste

m ru

juka

n te

lah

ada

dala

m S

OP

16

Pela

pora

n

1 =

tida

k ad

a; 2

= re

kap

setia

p se

mes

ter;

3 =

reka

p se

tiap

kwar

tal;

4 =

reka

p se

tiap

bula

n

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

:> 2

7 Cu

kup:

18

- 27

Kura

ng: <

18

Cata

tan

tent

ang

pela

yana

n:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 106: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

98

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

C. S

umbe

r Day

a M

anus

ia

Jum

lah

Petu

gas

No

Petu

gas

Jum

lah

Fung

si

Skor

Ke

tera

ngan

skor

Pe

kerja

Sos

ial

Pera

wat

Ps

ikol

og

Lain

nya

17

Pere

mpu

an

1

= ku

rang

dar

i 30%

keb

utuh

an; 2

=

kura

ng 5

0% k

ebut

uhan

; 3 =

75%

ke

butu

han;

4 =

leng

kap

Laki

-laki

JUM

LAH

TOTA

L SK

OR

Ka

tego

risas

i: __

____

____

__

Baik

: > 3

Cu

kup:

2

Kura

ng: 1

Ku

alifi

kasi

Pet

ugas

No

Tena

ga

Jum

lah

Pela

tihan

Sk

or

Kete

rang

an sk

or

Keke

rasa

n be

rbas

is

gend

er

TPPO

PS

O

laya

nan

rein

sos

SPM

TP

PO d

an

KtP/

A

Pend

ampi

ngan

kor

ban

pere

mpu

an

Pend

ampi

nga

n ko

rban

an

ak

Man

ajem

en

kasu

s &

in

terv

ensi

so

sial

18

Pe

rem

puan

1

= ti

dak

ada

pela

tihan

; 2

= ku

rang

50%

dila

tih;

3 =

75%

sud

ah d

ilatih

; 4

= se

mua

suda

h di

latih

La

ki-la

ki

JU

MLA

H TO

TAL

SKO

R

Kate

goris

asi:

__

____

____

__

Baik

: > 3

Cu

kup:

2

Kura

ng: 1

Page 107: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

99

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

Cata

tan

tent

ang

sum

ber d

aya

man

usia

:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

D. K

ebija

kan

No

Varia

bel

Ya

Tida

k Sk

or

Kete

rang

an U

ntuk

Sko

r

19

Kepu

tusa

n pe

mbe

ntuk

an la

yana

n Pe

mul

anga

n / R

eint

egra

si So

sial

Sebu

tkan

jeni

s keb

ijaka

n pe

mbe

ntuk

an:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

__

1 =

tida

k ad

a; 2

= s

urat

kep

utus

an le

mba

ga; 3

= s

urat

kep

utus

an S

KPD

; 4 =

sur

at k

eput

usan

ke

pala

dae

rah

20

Inte

gras

i dal

am re

ncan

a ker

ja SK

PD

1

= ti

dak

ada;

2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk k

egia

tan

; 4 =

mas

uk p

rogr

am ru

tin

21

Renc

ana k

erja

tahu

nan

1

= ti

dak

ada;

2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk k

egia

tan

; 4 =

mas

uk p

rogr

am ru

tin

22

Renc

ana k

erja

jang

ka p

anja

ng

1

= ti

dak

ada;

2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk k

egia

tan

; 4 =

mas

uk p

rogr

am ru

tin

23

Alok

asi a

ngga

ran

prog

ram

Pem

ulan

gan

/ Re

inte

gras

i sos

ial

1

= ti

dak

ada;

2 =

dal

am p

emba

hasa

n; 3

= d

alam

ben

tuk k

egia

tan

; 4 =

mas

uk p

rogr

am ru

tin

Kete

rang

an:

JU

MLA

H TO

TAL

SKO

R

Kate

goris

asi:

____

____

____

____

__

Baik

: > 1

5 Cu

kup:

10

- 15

Kura

ng: <

10

Cata

tan

tent

ang

payu

ng k

ebija

kan:

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

Page 108: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

100

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

TOTA

L SK

OR

:___

____

____

___

KA

TEG

ORI

:__

____

____

____

____

____

(B

aik:

> 6

9 C

ukup

: 46

– 69

Ku

rang

: <46

)

Pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

__ t

ahun

___

____

__

Dila

kuka

n ol

eh:

Nam

a __

____

____

____

____

____

____

____

__

Tan

da T

anga

n __

____

____

____

____

____

____

_

Page 109: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

101

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

REKA

PITU

LASI

HAS

IL P

EMAN

TAUA

N TP

PO d

an K

tP/A

A.

Impl

emen

tasi

SPM

Bid

ang

Laya

nan

Reha

bilit

asi S

osia

l

1. C

akup

an La

yana

n Pe

mul

anga

n: …

……

……

……

…..%

Rum

us:

Jum

lah

korb

an y

ang

dipu

lang

kan

X

100%

Ju

mla

h ko

rban

terc

atat

di U

PT/P

PT

2. C

akup

an La

yana

n Re

inte

gras

i Sos

ial:

……

……

……

..%

Rum

us:

Jum

lah

korb

an y

ang

disa

tuka

n de

ngan

kel

uarg

a/ke

luar

ga p

engg

anti/

mas

yara

kat

X 10

0%

Jum

lah

korb

an te

rcat

at d

i UPT

/PPT

B.

Reko

men

dasi

yang

dib

erik

an

1. U

ntuk

Sar

ana

dan

Pras

aran

a: S

KOR:

____

____

KA

TEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

2. U

ntuk

Pel

ayan

an: S

KOR:

____

____

KA

TEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Page 110: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

102

Form

ulir

Pem

anta

uan

SPM

bid

ang

Laya

nan

Terp

adu

bagi

Per

empu

an d

an A

nak

Korb

an K

eker

asan

Laya

nan

Rein

tegr

asi S

osia

l Fo

rm

E

3. U

ntuk

Sum

berd

aya

Man

usia

: SKO

R:__

____

__ K

ATEG

ORI

: ___

____

____

__

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

4. U

ntuk

Keb

ijaka

n: SK

OR:

____

____

KAT

EGO

RI: _

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

___

Reka

pitu

lasi

pem

anta

uan

dila

kuka

n pa

da: t

angg

al _

____

bul

an _

____

____

____

____

____

__ t

ahun

___

____

__

Tim

pem

anta

uan:

1.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ket

ua ti

m)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

2.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

3.

Nam

a: __

____

____

____

____

____

____

____

___

(ang

gota

)

Tan

da T

anga

n: _

____

____

____

____

____

____

____

Page 111: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan
Page 112: STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG LAYANAN …mpbi.info/download/SPM_PA+Kekerasan.pdf · Panduan Pemantauan dan Evaluasi iii Standar PElayanan MiniM al Bidang layanan tErPadu Bagi PErEMPuan

KEMENTERIAN PEMBERDAYAAN PEREMPUANDAN PERLINDUNGAN ANAK

Jalan Merdeka Barat No.15, Jakarta 10110 Telepon : (021) 3842638, 3805563 Faksimile : (021) 3805562, 3805559Website : www.menegpp.go.id