Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit · PDF file... menyusun regulasi terkait dengan...

��

III

STANDAR

MANAJEMEN

RUMAH

SAKIT

BAB 1

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

GAMBARAN UMUM, STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMENPENILAIAN

GAMBARAN UMUM

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatanpasien maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dankeselamatan pasien (PMKP) yang menjangkau ke seluruh unit kerja di rumah sakit.

Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah karena memerlukankoordinasi dan komunikasi yang baik antara kepala bidang/divisi medis, keperawatan,penunjang medis, administrasi, dan lainnya termasuk kepalaunit/departemen/instalasi pelayanan.

Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untukmengelola program peningkatan mutu dan keselamatan pasien agar mekanismekoordinasi pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapatberjalan lebih baik.

Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dankeselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan.

Pendekatan ini mencakup

• setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;• rumah sakit menetapkan tujuan, mengukur seberapa baik proses kerja

dilaksanakan, dan validasi datanya;

��

• menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan• bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang telah

menghasilkan perbaikan.

Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan baik, Direktur RumahSakit, para kepala bidang/divisi, serta kepala unit dan departemen di rumah sakit:

• wajib mendorong pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatanpasien (PMKP);

• berupaya mendorong pelaksanaan budaya mutu dan keselamatan (quality andsafety culture);

• secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;• menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu;• berupaya menunjukkan perbaikan yang berkelanjutan.

Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh stafdi unit pelayanan seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien danmemberikan pelayanan.

Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukanpeningkatan nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko.

Demikian pula staf nonklinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-harimereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumberdayadapat digunakan dengan lebih bijaksana, dan risiko fisik dapat dikurangi.

Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas padarumah sakit termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risikoyang terkait dengan munculnya variasi (ketidakseragaman) dalam proses pelayanan.

Dengan demikian, kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai denganberbagai variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadappeningkatan mutu serta keselamatan pasien.

Kerangka standar ini juga dapat terintegrasi dengan program pengukuran yang sudahdilaksanakan seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi(manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen utilisasi).

Seiring berjalannya waktu maka rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan

• mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta KepalaUnit/Instalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;

• melatih dan melibatkan lebih banyak staf;• menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur• dan dievaluasi;

��

• membuat keputusan berdasar atas pengukuran data; dan• melakukan perbaikan berdasar atas perbandingan dengan rumah sakit lainnya,

baik nasional dan internasional.

Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

1. pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;2. pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu;3. pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien;4. pencapaian dan mempertahankan perbaikan;5. manajemen risiko.

� PENGELOLAAN KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATANPASIEN

Standar PMKP 1

Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompetenuntuk mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuaidengan peraturan perundang-undangan.

Maksud dan Tujuan PMKP 1

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat PMKPmerupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process).

Di sisi lain, kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukanmekanisme koordinasi antarunit dan juga antarkepala unit kerja termasuk dengankomite medis dan komite keperawatan sehingga kegiatan PMKP tetap sesuaidengan program PMKP yang sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik.(lihat juga TKRS 11.2).

Karena itu, rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatanPMKP yang dapat berbentuk Komite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnyasesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Perlu diingat bahwa kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak dapatdipisahkan secara tegas karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih(overlapping), misalnya terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayananbedah, yaitu salah operasi, salah orang, dan salah prosedur. Data tersebut jugamerupakan data insiden keselamatan pasien. Karena itu, kegiatan peningkatan mutudan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya dilaksanakan secara terintegrasi yangdikelola oleh komite/tim atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan peraturanperundang-undangan.

Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka di bawah komite

��

dapat dibentuk subkomite/subtim/penanggung jawab yang mengelola mutu dankeselamatan pasien yang disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan peraturanperundang-undangan. Selain komite/tim, rumah sakit juga perlu mempunyaipenanggungjawab data di setiap unit kerja yang diharapkan dapat membantukomite/tim dalam pengumpulan dan analisis data.

Komite/tim PMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a) sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;b) melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit

kerja;c) membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan

dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, danmenindaklanjuti hasil capaian indikator. (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2)

d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program ditingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secarakeseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi denganbaik dalam pelaksanaanya;

e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data daridata indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;

f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, sertabagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;

g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait sertamenyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatanpasien;

h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara

rutin kepada semua staf;j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program

PMKP.

Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapatpelatihan terkait manajemen data rumah sakit, yaitu pengumpulan, analisis, danrencana perbaikan. Selain itu, agar komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi danpengorganisasian yang baik maka diperlukan pelatihan manajemen komunikasi.Pelatihan tersebut dapat dilaksanakan di rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP 1

1. Direktur rumah sakit telah membentuk komite/tim PMKP atau bentuk organisasilainnya untuk mengelola kegiatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai dengan 10 yangada ada maksud dan tujuan. (R)

2. Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab data di tiap-tiap unitkerja. (R)

��

3. Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya danpenanggung jawab data telah dilatih serta kompeten. (D)

4. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah melaksanakankegiatannya. (D, W)

Standar PMKP 2

Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dankeselamatan pasien berdasar atas ilmu pengetahuan dan informasi terkini sertaperkembangan konsep peningkatan mutu dan keselamatan pasien.


Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yangdidasarkan atas referensi ilmiah terikini. Karena ilmu pengetahuan terusberkembang maka rumah sakit wajib menyediakan referensi yang sesuai denganperkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi yang dapat dipergunakan untukmendukung pelaksanaan program peningkatan mutu serta keselamatan pasien.Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa literatur ilmiahterkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical guidelines, pedomannasional praktik kedokteran, pedoman praktik klinis (clinical practice guidelines),temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas internet, bahan cetak diperpustakaan, sumber-sumber pencarian online, bahan-bahan pribadi, sertaperaturan perundang-undangan adalah sumber informasi terkini yang berharga.(lihat juga TKRS 7)

Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalammeningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi

a) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untukmendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanankedokteran dan international clinical guidelines;

b) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untukmendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan);

c) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untukmendukung terselenggaranya manajemen yang baik;

d) informasi lainnya sesuai dengan kebutuhan rumah sakit, misalnya dataindikator mutu di tingkat nasional atau internasional;

e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasiendi rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan olehpemerintah.

Referensi di atas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatanasuhan klinis pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik.

��

Di sisi lain, untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmaka rumah sakit agar mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatanpasien sebagai acuan dalam meningkatkan mutu serta keselamatan pasien rumahsakit yang dapat dilengkapi dengan SPO sesuai dengan kebutuhan.

Elemen Penilaian PMKP 21. Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien

sesuai dengan referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)2. Rumah sakit mempunyai referensi yang dipergunakan untuk meningkatkan

mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen lebih baik, antara lainmeliputi butir 1 sampai dengan 5 yang ada pada maksud tujuan untuk rumahsakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk rumah sakit nonpendidikan. (D,W)

3. Komite medis dan komite keperawatan mempunyai referensi peningkatan mutuasuhan klinis terkini. (D,W)

Standar PMKP 2.1

Rumah sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistemmanajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembanganteknologi informasi.

Maksud dan Tujuan PMKP 2.1

Pengukuran fungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkanakumulasi data serta informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumahsakit bergantung pada hasil analisis data dan informasi yang terkumpul dibandingdengan rumah sakit lain. Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkanteknologi dan/atau staf yang mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakitmemahami prioritas pengukuran dan perbaikan sebagai dukungan yang penting.Mereka memberikan dukungan secara konsisten sesuai dengan sumber daya rumahsakit dan peningkatan mutu.

a) Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yangdidukung dengan teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan,pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakitdan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikankerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

b) Data yang dimaksud meliputidata dari indikator mutu unit dan indikator mutu prioritas rumah sakit;

c) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien; dan

��

d) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakanindikator mutu);

e) data hasil pengukuran budaya keselamatan;f) integrasi seluruh data di atas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi

• pengumpulan,• pelaporan,• analisis.• Validasi, dan• publikasi indikator mutu.

Rumah sakit seyogianya mempunyai sistem manajemen data secara elektroniksehingga memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut.

Elemen Penilaian PMKP 2.1

1. Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data program PMKPyang terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada maksud dantujuan. (R)

2. Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas, dan dukungan lain untukmenerapkan sistem manajemen data di rumah sakit sesuai dengan sumberdaya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)

3. Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang meliputi data butir 1 sampaidengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,)

Standar PMKP 3Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatanpasien untuk pimpinan rumah sakit serta semua staf yang terlibat dalampengumpulan, analisis, dan validasi data mutu.


Staf yang berada di unit kerja maupun di komite/tim PMKP yang bertugas dalammengumpulkan data akan menentukan jenis data, validasi, serta analisis datamemerlukan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Pelatihan staf perludirencanakan dan dilaksanakan sesuai dengan peran staf dalam program PMKP.Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikandan pelatihan ini. Kompeten di sini, yaitu pelatih tersebut pernah mengikuti pelatihan/workshop peningkatan mutu serta keselamatan pasien dan atau telah mendapatpendidikan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Di sisi lainnya,pelatihan juga diperlukan untuk pimpinan termasuk komite medis dan komitekeperawatan karena perlu memahami konsep dan program peningkatan mutu sertakeselamatan pasien rumah sakit sehingga dapat melaksanakan perbaikan sesuaibidang tugasnya menjadi lebih baik.

��

Elemen penilaian PMKP 3

1. Rumah sakit mempunyai program pelatihan PMKP yang diberikan olehnarasumber yang kompeten. (R)

2. Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis dan komite keperawatan telahmengikuti pelatihan PMKP. (D,W)

3. Semua individu yang terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi datatelah mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang sistem manajemen data.(D,W)

4. Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis dilatih sesuai dengan pekerjaanmereka sehari-hari. (D,W)

� PROSES PEMILIHAN, PENGUMPULAN, ANALISIS, DAN VALIDASI DATAINDIKATOR MUTU

Standar PMKP 4

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan prioritaspengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi serta melakukan koordinasi danintegrasi kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.


Pemilihan indikator menjadi tanggung jawab pimpinan program. Standar TKRS 5menjelaskan bagaimana rumah sakit menetapkan daerah (lokasi) prioritas untukdiukur di tingkat rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan prosespemilihan indikator di tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayananklinis maupun manajemen dipilih berdasar atas prioritasnya. Jika prioritas indikatoryang dipilih pelayanan sama oleh beberapa unit pelayanan maka diperlukankoordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. Integrasi semua sistem ukuranakan memberikan kesempatan penyelesaian dan perbaikan terintegrasi. (lihat TKRS4).

Integrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan dapat dilaksanakan di rumah sakitbesar seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yangmerupakan integrasi pelayanan farmasi serta pencegahan pengendalian infeksitermasuk integrasi dengan indikator sasaran keselamatan pasien.

Komite/tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran prioritas rumah sakit sertamelakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan sertamelakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.

��


1 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasilainnya memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yangakan dievaluasi. (D,W)

2 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasilainnya melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran mutu di unitpelayanan serta pelaporannya. (D,W)

3 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasilainnya melaksanakan supervisi terhadap progres pengumpulan data sesuaidengan yang direncanakan. (D,W)

Standar PMKP 5Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinisyang akan dievaluasi dan indikator-indikator berdasar atas prioritas tersebut.


Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasar atas tersedianya data.Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasar atas evidence-basedpraktik klinik dan evidence based praktik manajemen.

Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses serta hasil praktikklinis dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenispelayanan. Pemilihan ini didasarkan atas proses yang berimplikasi risiko tinggi,diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah. Fokusperbaikan praktik klinis melibatkan komite medis dan kelompok staf medis terkait.

Direktur rumah sakit bersama-sama dengan pelayanan dan manajemen memilih danmenetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis yang prioritas untuk dilakukanevaluasi. Pengukuran mutu prioritas tersebut dilakukan menggunakan indikator-indikator mutu sebagai berikut:

1) Indikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari areapelayanan

2) Indikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dariarea manajemen

3) Indikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yangmengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien danbudaya keselamatan

��

Setiap indikator agar dibuat profilnya atau gambaran singkat tentang indikator tersebutnamun tidak terbatas meliputi

a) judul indikator;b) definisi operasional;c) tujuan dan dimensi mutu;d) dasar pemikiran/alasan pemilihan indicator;e) numerator, denominator, dan formula pengukuran;f) metodologi pengumpulan data;g) cakupan data;h) frekuensi pengumpulan data;i) frekuensi analisis data;j) metodologi analisis data;k) sumber data;l) penanggung jawab pengumpul data; danm) publikasi data.

Indikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahuntidak bermanfaat untuk melakukan perbaikan karena sudah tidak ada lagi yang perludiperbaiki, dengan demikian sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.


1. Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para kepala bidang/divisi dalammemilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yangakan dievaluasi. (R)

2. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakanindikator area klinis. (D,W)

3. Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakanindikator area manajemen. (D,W)

4. Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan pengukuran mutu menggunakanindikator sasaran keselamatan pasien. (D,W)

5. Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi dengan profil indikator yangmeliputi butir 1 sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS5). (D)

6. Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP melakukan supervisi terhadapproses pengumpulan data. (D,W)

Standar PMKP 5.1

Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan panduan praktik klinik, alur klinis (clinicalpathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing order diprioritas pengukuran mutu pelayanan klinis.

��


Ketua Kelompok Staf Medis telah menetapkan paling sedikit 5 (lima) prioritas panduanpraktik klinis-alur klinis dan/atau protokol klinis dan atau prosedur dan/atau standingorder sebagai panduan standardisasi proses asuhan klinik yang dimonitor oleh KomiteMedik dengan tujuan sebagai berikut:

1. melakukan standardisasi proses asuhan klinik;2. mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan asuhan kritis;3. memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan

asuhan klinik tepat waktu dan efektif;4. memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan

penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit;5. secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (“evidence based

practices”) dalam memberikan asuhan bermutu tinggi.Penerapan panduan praktik klinis-clinical pathway dipilih oleh tiap-tiap kelompok stafmedis adalah di unit-unit pelayanan di tempat DPJP memberikan asuhan.

Mengacu pada prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi makaselain ditetapkan indikator mutu, juga diperlukan standardisasi proses asuhan klinispada prioritas pengukuran mutu di rumah sakit.

Karena itu, pimpinan medis bersama-sama dengan komite medis dan kelompok stafmedis agar memilih dan menetapkan 5 (lima) panduan praktik klinis, alur klinis(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standingorder yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit denganmengacu pada panduan praktik klinis dan alur klinis yang sudah diterapkan olehkelompok staf medis di unit-unit pelayanan.

Evaluasi dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis untuk menilaiefektivitas penerapan panduan praktik klinik dan alur klinis sehingga dapat dibuktikanbahwa penggunaan panduan praktik klinis serta alur klinis telah mengurangi variasi iproses dan hasil. (TKRS 11.2). Indikator area klinis (IAK), indikator area manajemen(IAK), dan indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan sebagaiindikator audit medis dan atau audit klinis sesuai dengan dimensi mutu WHO.

Sesuai peraturan perundangan panduan praktik klinis (PPK) adalah istilah teknissebagai pengganti standar prosedur operasional (SPO) yang merupakan istilahadministratif. Penggantian ini perlu untuk menghindarkan kesalahpahaman yangmungkin terjadi bahwa “standar” merupakan hal yang harus dilakukan pada semuakeadaan. Jadi secara teknis SPO dibuat berupa PPK yang dapat berupa atau disertaidengan salah satu atau lebih: alur klinis (clinical pathway), protokol, prosedur,algoritme, dan standing order.

��

Dalam PPK mungkin terdapat hal-hal yang memerlukan rincian langkah demi langkah.Untuk ini, sesuai dengan karakteristik permasalahan serta kebutuhan dapat dibuatclinical pathway (alur klinis), algoritme, protokol, prosedur, maupun standing order.

Contoh:

• Dalam PPK dinyatakan bahwa tata laksana strok nonhemoragik harusdilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi darihari ke hari dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit strok nonhemoragiksesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway, CP) sehingga perlu dibuat CPuntuk strok nonhemoragik.

• Dalam PPK dinyatakan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukanhemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokolhemodialisis pada dokumen terpisah.

• Dalam PPK dinyatakan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleksperlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuatdalam PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.

• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektaldengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada,hal ini diatur dalam “standing order”.


1. Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan panduanpraktik klinis, alur klinis, atau protokol. (R)

2. Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan variasi dalam lima fokus areapada pemberian pelayanan. (D,W)

3. Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan atau audit medis padapanduan praktik klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit. (D,W)

Standar PMKP 6

Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yangdipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.


Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS 5 menjelaskanbagaimana pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran diseluruh rumah sakit dan TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator untuk

��

setiap unit pelayanan/unit kerja. Semua unit pelayanan baik klinis dan manajerialmemilih indikator yang terkait dengan prioritas mereka.

Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi kemungkinan indikator yang serupadipilih oleh beberapa unit pelayanan.

Indikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unitpelayanan/kerja. Komite/tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasipemilihan indikator mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebutvalid, reliable, sensitive, dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikandimensi mutu dari WHO, yaitu effective, efficient, accessible, accepted (patient-centred), equity, and safe.

Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingindiukur di unit kerja. Indikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yangtercantum di dalam standar pelayanan minimal. Indikator mutu di unit pelayanandapat meliputi indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen, indikatormutu penerapan sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja(nonpelayanan), minimal meliputi indikator area manajemen.

Dalam memilih indikator mutu maka kepala unit kerja dan unit pelayanan agarmemperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a) prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. Indikator mutu yangdipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,sumber data pasti dari unit, dan menjadi indikator mutu unit;

b) fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki;c) melakukan koordinasi dengan komite medis bila evaluasi penerapan panduan

praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu.Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit.

Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi maka pengendalian infeksi dan penyakitmenular mungkin masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan penguranganpenggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yangdijabarkan dalam standar-standar PMKP ini mempunyai peran yang pentingmembantu unit pelayanan menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran danmemudahkan pengambilan data untuk pengukuran yang ditetapkan.

Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikatorsebagaimana diatur pada maksud dan tujuan di PMKP 5.

��


1. Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran mutu dan cara pemilihanindikator mutu di unit kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai dengan 3yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2. Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih dan menetapkan indikator mutuunit. (lihat juga TKRS 11 EP 1). (D,W)

3. Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil indikator meliputi butir 1 sampaidengan 13 yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5. (D,W)

4. Setiap unit kerja melaksanakan proses pengumpulan data dan pelaporan.(D,W)

5. Pimpinan unit kerja melakukan supervisi terhadap proses pengumpulan datadan pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasar atas hasil capaianindikator mutu. (D,W)

Standar PMKP 7

Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien serta manajemen rumah sakitlebih baik.


Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien maka pengumpulan datamerupakan bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien danmanajemen yang lebih baik.

Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini perludianalisis dan dibanding dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulandata merupakan bagian penting dari kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja. Datayang dimaksud adalah sesuai dengan butir 1 sampai dengan 7 yang ada padamaksud dan tujuan PMKP 2.1.

Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahandan pengendalian infeksi dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah sakitsaat ini, apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.

Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional yang dijelaskandi KKS 11.

Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar maka rumah sakit dapatmembandingkan dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya ditingkat lokal, nasional, dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untukmenemukan langkah-langkah perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringanpelayanan kesehatan dan mereka yang membayar pelayanan kesehatan seringmembutuhkan informasi ini.

��

Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulanprofesional dan dapat juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah.Sesuai dengan peraturan perundangan mungkin ada rumah sakit yang diharuskanikut sebagai peserta bank data. Dalam semua kasus, seharusnya keamanan dankerahasiaan data serta informasi dijaga.

Berdasar atas hal tersebut di atas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang

a) sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,feedback, dan publikasi. (PMKP 2.1);

b) menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain ataumenggunakan database ekternal;

c) menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengandatabase eksternal.


1. Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen data yang meliputi butir 1sampai dengan 3 pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)

2. Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya melakukan koordinasidengan unit pelayanan dalam pengumpulan data. (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data dan informasi untukmendukung asuhan pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian praktikprofesional, serta program mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh.(D,W)

4. Kumpulan data dan informasi disampaikan kepada badan di luar rumah sakitsesuai dengan peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)

5. Rumah sakit berkontribusi terhadap database ekternal dengan menjaminkeamanan dan kerahasiaan. (D,W)

Standar PMKP 7.1

Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu sertakeselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit.


Untuk mencapai simpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan,dianalisis, dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkanindividu di dalam Komite/tim PMKP yang memahami manajemen informasi,mempunyai keterampilan dalam metode pengumpulan data, dan mengetahuicara menggunakan berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkankepada para pimpinan yang bertanggung jawab akan proses atau hasil yang

��

diukur dan yang mampu menindaklanjuti. Dengan demikian, data menyediakanmasukan berkesinambungan yang membantu individu itu mengambil keputusan danterus-menerus memperbaiki proses klinis serta manajerial.

Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisis data,khususnya dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang palingmembutuhkan perbaikan. Run charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dandiagram Pareto adalah contoh metode statistik yang sangat berguna untukmemahami pola dan variasi dalam pelayanan kesehatan.

Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harusdikumpulkan dan dianalisis. Frekuensi proses ini bergantung pada kegiatan programtersebut dan area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh,pemeriksaan data mutu dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap mingguuntuk mematuhi peraturan perundangan-undangan dan data tentang pasien jatuhmungkin dianalisis setiap bulan apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka,pengumpulan data pada titik-titik waktu tertentu akan memungkinkan rumah sakitmenilai stabilitas proses tertentu atau dapat menilai prediksi hasil tertentu terkaitdengan ekspektasi yang ada.

Tujuan analisis data adalah dapat membandingkan rumah sakit dalam empat hal:

1) dengan rumah sakit tersebut sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulanke bulan atau dari tahun ke tahun;

2) dengan rumah sakit sejenis seperti melalui database referensi;3) dengan standar-standar seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau

organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh undang-undang atau peraturan;

4) dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur digolongkansebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebihbaik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).

Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami perubahan danpenyebab perubahan yang tidak diinginkan serta membantu memfokuskan upayaperbaikan. (lihat juga TKRS 5)

Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi

a) penggunaan statistik dalam melakukan analisis data;b) analisis yang harus dilakukan, yaitu

� membandingkan data di rumah sakit dari waktu ke waktu data (analisistrend), misalnya dari bulanan ke bulan atau dari tahun ke tahun;

� membandingkan dengan rumah sakit lain bila mungkin yang sejenis sepertimelalui database eksternal baik nasional maupun internasional;

��

� membandingkan dengan standar seperti yang ditentukan oleh badanakreditasi atau organisasi profesional ataupun standar yang ditentukanoleh peraturan perundang-undangan;

� membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literaturdigolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik).


1. Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data yang meliputi butir 1 dan 2yang ada padai maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit telah melakukan pengumpulan data, analisis, dan menyediakaninformasi yang berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank perbaikan. (D,W)

3. Analisis data telah dilakukan menggunakan metode dan teknik statistic yangsesuai dengan kebutuhan. (D,W)

4. Analisis data telah dilakukan dengan melakukan perbadingan dari waktu kewaktu di dalam rumah sakit, dengan melakukan perbandingan databaseeksternal dari rumah sakit sejenis atau data nasional/internasional, danmelakukan perbandingan dengan standar serta praktik terbaik berdasar atasreferensi terkini. (D,W)

5. Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim PMKP dan penanggung jawabdata di unit pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman, pengetahuan,dan keterampilan yang tepat sehingga dapat berpartisipasi dalam prosestersebut dengan baik. (D,W)

6. Hasil analisis data telah disampaikan kepada direktur, para kepalabidang/divisi, dan kepala unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampakterhadap peningkatan mutu serta efisiensi biaya per tahun.


Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, programperbaikan dan kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimanamengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh rumah sakit ini.

Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritasperbaikan yang didukung oleh pimpinan (lihat juga TKRS 5, EP 4). Staf program mutudan keselamatan pasien menyusun sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumberdaya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat sumber daya manusia(sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam proses tersebut)

��

atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisisini memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampakterhadap efisiensi dan biaya.

Contoh: rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritasmaka rumah sakit menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus acutmyocard infarc (AMI), dari hasil analisis implementasi AMI didapatkan variasipelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) telah berkurang dan adakecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan dari hasil analisis dapat diketahuibahwa biaya untuk pasien AMI juga cenderung turun sesuai dengan standar.

Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan KomiteMedik karena terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit, dan teknologiinformasi (information technology) rumah sakit khususnya untuk billing systemsehingga dapat diketahui telah terjadi kendali biaya.

Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan program PMKP prioritas melalui:

a) pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen;b) pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien;c) pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi

dalam pemberian pelayanan;d) pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan

untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.Melalui pengukuran-pengukuran tersebut di atas dapat diketahui dampak perbaikandi rumah sakit secara keseluruhan termasuk efisiensi penggunaan sumber daya.


1 Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya telah mengumpulkan danmenganalisis data program PMKP prioritas yang meliputi butir 1 sampaidengan 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)

2 Ada bukti direktur rumah sakit telah menindaklanjuti hasil analisis data yangmeliputi butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan tujuan. (D,W)

3 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan perbaikan di rumah sakitsecara keseluruhan. (D,W)

4 Ada bukti program PMKP prioritas telah menghasilkan efisiensi penggunaansumber daya. (D,W)

Standar PMKP 8

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru ataumengalami perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkanmenggunakan proses internal validasi data.

��

Maksud dan Tujuan PMK. 8

Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu data dan untuk menetapkantingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itusendiri. Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritaspenilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator,mengumpulkan data, validasi data, serta menggunakan data untuk peningkatan.

Keabsahan dan ketepercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalamprogram peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukankarena program mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar,dan bermanfaat .

Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik maka proses validasi perludilakukan.

Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data antara lain meliputi

1. kebijakan data yang harus divalidasi, yaitu� merupakan pengukuran area klinik baru;� bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik

sehingga sumber data berubah;� bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui web site rumah sakit

atau media lain;� bila ada perubahan pengukuran;� bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya;� bila ada perubahan subjek data seperti perubahan umur rata-rata pasien,

protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, sertaterdapat teknologi dan metodologi pengobatan baru.

2. proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas sebagai berikut:

� mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalamproses pengumpulan data sebelumnya (data asli);

� menggunakan sampel tercatat, kasus, dan data lainnya yang sahih secarastatistik. Sampel 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus,atau data lainnya sangat kecil jumlahnya;

� membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang;� menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang

ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkatakurasi 90% adalah patokan yang baik;

� jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama dengan catatanalasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakankoreksi;

��

� koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untukmemastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan. (lihatjuga KKS 11, EP 4)

c) proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya agardiatur tersendiri dan dapat menjamin kerahasiaan pasien serta keakuratandata.

Proses validasi data mencakup, namun tidak terbatas pada butir 2 tersebut di atas,oleh karena itu dalam melakukan validasi data maka rumah sakit dapat menggunakancara/proses lain sesuai dengan referensi ilmiah terkini.

Proses validasi data yang akan dipublikasi diatur tersendiri dan dapat menjaminkerahasiaan pasien serta keakuratan data.


1. Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data sesuai dengan butir 1 sampaidengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

2. Rumah sakit telah melakukan validasi data pada pengukuran mutu area klinikyang baru dan bila terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)

3. Rumah sakit telah melakukan validasi data yang akan dipublikasikan di website atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan sesuaidengan regulasi. (D,W)

4. Rumah sakit telah melakukan perbaikan berdasarkan hasil validasi data (D,W)

� PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Standar PMKP 9

Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internalmaupun eksternal.


Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden ialah setiap kejadianyang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri atas kejadian tidakdiharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, ejadian potensial cedera,dan kejadian sentinel.

Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insidenialah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,analisis, dan solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapatmendorong individu di dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi

��

bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untukmemonitor upaya pencegahan kesalahan (error) sehingga dapat mendorongdilakukan investigasi. Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaranuntuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

Rumah sakit perlu menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi

a) kebijakan;b) alur pelaporan,c) formulir pelaporan;d) prosedur pelaporan;e) insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi,

potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi;f) siapa saja yang membuat laporan;g) batas waktu pelaporan.

Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite NasionalKeselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundangan-undangan dan dijaminkeamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), serta tidak mudah diaksesoleh yang tidak berhak.

Dengan pelaporan ekternal tersebut maka berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasidalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaranuntuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain,dan ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit diIndonesia.


1. Rumah sakit menetapkan regulasi sistem pelaporan insiden internal daneksternal sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang meliputi butir 1sampai dengan 7) pada maksud dan tujuan. (R)

2. Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden keselamatan pasien. (D,W);3. Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan kejadian dan pengukuran mutu agar

solusi serta perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)4. Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden keselamatan pasien setiap 6

bulan kepada representasi pemilik dan bila ada kejadian sentinel telahdilaporkan di setiap kejadian. (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)

5. Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden keselamatan pasien kepadaKomite Nasional Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Standar PMKP 9.1

Rumah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, serta melaporkan dan

��

melakukan analisis akar masalah (root cause analysis).


Kejadian sentinel ialah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yangserius. Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional kejadian sentinel palingsedikit meliputi

1. kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya� kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau

kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pascaoperasi atau emboliparu-paru);

� kematian bayi aterm;� bunuh diri.

2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait dengan penyakit pasien ataukondisi pasien;

3. operasi salah tempat, salah prosedur, dan salah pasien;4. terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk

darah atau transplantasi organ atau jaringan ;5. penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah

bukan rumah orangtuanya;6. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat

kematian atau kehilangan fungsi secara permanen), atau pembunuhan (yangisengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswalatihan, serta pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalamlingkungan rumah sakit. (lihat juga KKS 8.2)

Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari butir1 sampai huruf 6 dapat ditambahkan sesuai dengan ketentuan peraturanperundangan-undangan yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumahsakit harus ditambahkan sebagai kejadian sentinel. Semua kejadian yang sesuaidengan definisi harus dilakukan analisis akar masalah (RCA=root cause analysis).Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. TujuanAAM (analisis akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baikdan komprehensif asal kejadian. Apabila AAM menunjukkan perbaikan sistem atautindakan lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancangulang proses dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukanindikator terkait dengan pelanggaran hukum (lihat juga TKRS 4.1).

Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarahpada kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesanpertanggungjawaban legal (liability) tertentu.

��


1. Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi jenis kejadian sentinel sekurang-kurangnya seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6 pada Maksud danTujuan. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)

2. Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap ada kejadian sentinel di rumahsakit dan tidak melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atausejak diberi tahu tentang terdapat kejadian. (D,W)

3. Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan langkah-langkah sesuaidengan hasil AAM/RCA. (D,O,W)

Standar PMKP 9.2

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambillangkah tindaklanjut.


Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai perubahan yang tidak diinginkanatau tidak sesuai dengan harapan maka rumah sakit memulai analisis mendalamuntuk menentukan perbaikan paling baik difokuskan di area mana (lihat juga PKPO7.1). Secara khusus, analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yangtidak diinginkan bervariasi secara signifikan dari

• apa yang diharapkan;• apa yang ada di rumah sakit; dan• standar-standar yang diakui.

Analisis dilakukan untuk semua hal berikut ini:

a) semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai untuk rumah sakit.(lihat AP 5.11);

b) semua kejadian serius akibat efek samping obat jika sesuai dan sebagaimanayang didefinisikan oleh rumah sakit;

c) semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan sebagaimanayang didefinisikan oleh rumah sakit;

d) semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosispascaoperasi;

e) efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalamdan pemakaian anestesi;

f) kejadian-kejadian lain; misalnya� infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit

menular;� pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan

rumah sakit yang tidak meninggal/tidak cedera serius. (khusus untuk RS

��

Jiwa dan RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa).


1. Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak diharapkan, prosespelaporan, dan analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)

2. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi jika sesuai yang didefinisikanuntuk rumah sakit, sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

3. Semua kejadian serius akibat efek samping obat (adverse drug event) jikasesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis(lihat juga PKPO 7). (D,W)

4. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan jika sesuaidan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis. (lihatjuga PKPO 7.1). (D,W)

5. Semua perbedaan besar (discrepancy) antara diagnosis praoperasi dandiagnosis pascaoperasi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)

6. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalamdan pemakaian anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan PAB 5).(D,W)

7. Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah sakit sesuai dengan butir 6pada maksud dan tujuan sudah dianalisis. (D,W)

Standar PMKP 9.3

Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis kejadian nyaris cedera (KNC) dankejadian tidak cedera (KTC).


Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan sistem pelaporan, proses mengumpulkandan analisis data untuk dilakukan kajian perubahan proses agar dapat mengurangiatau menghilangkan KNC dan KTC. (lihat juga PKPO 7.1)


1. Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang dilaporkan, dan sistem pelaporanKNC dan KTC. (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)

2. Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)

��

Standar PMKP 10

Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien.


Pengukuran budaya keselamatan juga perlu dilakukan oleh rumah sakit. Budayakeselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah budayaorganisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif)melaporkan hal-hal yang menghawatirkan tentang keselamatan atau mutupelayanan tanpa imbal jasa dari rumah sakit.

Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang tetap denganmenggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dandiskusi kelompok.


1. Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan. (lihat juga TKRS 13). (R)2. Direktur rumah sakit telah melaksanakan pengukuran budaya keselamatan.

(D,W)

� PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PERBAIKAN

Standar PMKP 11

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan.


Informasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikanatau untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Data pengukuranrutin dan data penilaian intensif memberikan kontribusi untuk pemahaman di manaperbaikan harus direncanakan dan prioritas apa yang harus diberikan untukpeningkatan/perbaikan. Khususnya, perbaikan yang direncanakan untuk area/daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi oleh pimpinan rumahsakit.

Setelah perbaikan direncanakan, dilakukan uji perubahan dengan mengumpulkandata lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi untukmembuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan.

Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulandata untuk analisis berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalamstandar prosedur operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf

��

yang perlu dilakukan. Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan olehrumah sakit didokumentasikan sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutuserta keselamatan pasien dan program perbaikan. (TKRS 11, EP2)


1. Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan terhadap mutu dan keselamatanberdasar atas hasil capaian mutu. (D,W)

2. Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana perbaikan terhadap mutu dankeselamatan pasien. (D,W)

3. Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan terhadap mutudan keselamatan pasien. (D,W)

4. Tersedia data yang menunjukkan bahwa perbaikan bersifat efektif danberkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2). (D,W)

5. Ada bukti perubahan-perubahan regulasi yang diperlukan dalam membuatrencana, melaksanakan, dan mempertahankan perbaikan. (D,W)

6. Keberhasilan telah didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP. (D,W)

� MANAJEMEN RISIKO

Standar PMKP 12

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi danmengurangi cedera serta mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien danstaf.


Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Katagori iniantara lain dan tidak terbatas pada risiko

• strategis (terkait dengan tujuan organisasi);• operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);• keuangan (menjaga aset);• kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);• reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).

Rumah sakit perlu memakai pendekatan proaktif untuk manajemen risiko. Salah satucaranya adalah dengan program manajemen risiko formal yang komponen-komponenpentingnya meliputi

1) identifikasi risiko;2) prioritas risiko;

��

3) pelaporan risiko;4) manajemen risiko;5) invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD);6) manajemen terkait tuntutan (klaim).

Elemen penting manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untukmengevaluasi near miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya karena kegagalanproses tersebut dapat menyebabkan kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapatmenyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggiadalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Rumah sakitdapat pula mengidentifikasi dan menggunakan alat-alat serupa untuk mengidentifikasidan mengurangi risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentananterhadap bahaya).

Untuk menggunakan alat ini atau alat-alat lainnya yang serupa secara efektif makadirektur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut,menyepakati daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf,kemudian menerapkan alat tersebut pada proses prioritas risiko. Setelah analisis hasilmaka pimpinan rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses-proses yang ada atau mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalamproses-proses yang ada. Proses pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekalidalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya.

Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien, antara lain meliputi

• manajemen pengobatan;• risiko jatuh;• pengendalian infeksi;• gizi;• risiko peralatan; dan• risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung.

Dalam menyusun daftar risiko diharapkan rumah sakit agar memperhatikan ruanglingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi beberapa hal, namun tidakterbatas pada

a) pasien;b) staf medis;c) tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit;d) fasilitas rumah sakit;e) lingkungan rumah sakit; danf) bisnis rumah sakit.

��

Elemen Penilaian PMKP 121. Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko rumah sakit yang meliputi

butir 1 sampai dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)2. Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat rumah sakit yang sekurang-

kurangnya meliputi risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada pada maksuddan tujuan. (D,W)

3. Rumah sakit telah membuat strategi untuk mengurangi risiko yang ada di butir1 sampai dengan 6. (D,W)

4. Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure mode effect analysis (analisisefek modus kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko tinggi yangdiprioritaskan. (D,W)

5. Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut hasil analisis modus dampakkegagalan. (FMEA). (D,W)

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit · PDF file... menyusun regulasi terkait dengan...

Documents

Transcript of Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit · PDF file... menyusun regulasi terkait dengan...