Standar Isi Rekam

Medis di Indonesia Tugas Makalah

Rio Anandito

1306345472

PROGRAM STUDI TEKNOLOGI BIOMEDIS

PROGRAM PASCASARJANA

UNIVERSITAS INDONESIA

STANDAR REKAM MEDIS1

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus

dimasukkan dalam Medical Record (rekam medis) dibedakan untuk pasien yang

diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan

baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis

dengan data-data sebagai berikut.

1. Rekam medis pasien rawat jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam rekam medis setidaknya

mencakup data-data sebagai berikut.

a. Identitas Pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).

d. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

e. Diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan atau tindakan.

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

i. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.

j. Persetujuan tindakan bila perlu.

2. Rekam medis pasien rawat inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam rekam medis sekurang-kurangnya

antara lain.

a. Identitas pasien.

b. Tanggal dan waktu.

c. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

1 DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS, DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS ~ Stikes All For

Your Future, December 10, 2012, http://stikes5utomo.blogspot.com/2012/12/definisi-dan-isi-

rekam-medis_10.html.

e. Diagnosis.

f. Rencana penatalaksanaan.

g. Pengobatan dan atau tindakan.

h. Persetujuan tindakan bila perlu.

i. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan.

j. Ringkasan pulang (discharge summary).

k. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan kesehatan.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik.

3. Rekam medis pasien ruang gawat darurat

Pada ruang gawat darurat, data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam

rekam medis sekurang-kurangnya antara lain.

a. Identitas pasien.

b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan.

c. Identitas pengantar pasien.

d. Tanggal dan waktu.

e. Hasil anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.

g. Diagnosis.

h. Pengobatan dan/atau tindakan.

i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat

darurat dan rencana tindak lanjut.

j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu

yang memberikan pelayanan kesehatan.

k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke

sarana pelayanan kesehatan lain.

l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

CONTOH FORMAT REKAM MEDIS ELEKTRONIK DI

INDONESIA

Meskipun tidak dapat disama ratakan tiap-tiap rekam medis elektronik di

Indonesia, berikut diberikan salah satu contoh rekam medis elektronik yang ada di

Indonesia.2

No. Tampilan Keterangan

1.

Data dasar pasien rawat

inap

2.

Data diagnosis pasien

rawat inap

3.

EMR pasien rawat inap

2 NELKHA-EMR | Dr. Abdi Nelkha Putra, accessed April 9, 2014,

http://dokterabdi.blogspot.com/p/seputar-blog.html.

4.

Laporan pasien rawat inap

5.

Resume pasien rawat inap

6.

Data dasar pasien

7.

Form pengisian database

diagnosis

8.

Form pengisian database

obat

9.

Halaman muka EMR

10.

Laporan otomatis pasien

berdasarkan penggunaan

obat

11.

Laporan otomatis pasien

rawat jalan

12.

Referensi obat

13.

Tampilan resep

14.

Halaman terapi pasien

KESIMPULAN

Standar isi dari rekam medis di Indonesia yang dijabarkan PERMENKES belum

mencakup seluruh Basic principle of data collection3 walaupun sebagian besar

seperti indentfikasi pasien, beberapa form administratif (persetujuan tidakan dan

catatan registrasi) dan form klinis (riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, tindakan

kesehatan) sudah dimuat. Sedangkan form administratif seperti daftar

kepemilikan atas barang-barang berharga, catatan vital (akte kelahiran dan

kematian), pemberitahuan hak-hak pasien, persetujuan untuk menyebarkan

informasi belum dimuat dalam standar isi rekam medis menurut PERMENKES.

Bahkan data-data kebidanan (catatan persalinan dan kelahiran, kondisi kehamilan)

dan data-data kelahiran bayi (keadaan bayi saat lahir, identifikasi bayi,

pemeriksaan bayi, dan kemajuan kondisi bayi) belum menjadi standar rekam

medis di Indonesia.

3 Mervat Abdelhak et al., Health Information (Saunders, 2001),

https://www.elsevierhealth.com/us/product/toc.jsp?isbn=9781437708875.

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdelhak, Mervat, Sara Grostick, Mary Alice Hanken, and E. Jacobs. Health Information. Saunders, 2001.

https://www.elsevierhealth.com/us/product/toc.jsp?isbn=9781437708875.

2. DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS. DEFINISI DAN ISI REKAM MEDIS ~ Stikes All For Your Future, December 10, 2012.

http://stikes5utomo.blogspot.com/2012/12/definisi-dan-isi-rekam-

medis_10.html.

3. NELKHA-EMR | Dr. Abdi Nelkha Putra. Accessed April 9, 2014. http://dokterabdi.blogspot.com/p/seputar-blog.html.