Standar Dokumentasi

16
A. Standar Dokumentasi Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhi standar yang sesuai. Standar adalah suatu ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh hal-hali yang serupa (Fisbach, 1991 dalam Nursalam 2009). Standar dokumentasi adalah suatu penyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasi dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan keperawatan. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan (Handayaningsih, 2009). Kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditujukan pada keterampilan menulis sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap, dan akurat. Tabel. 2.1 Karakteristik Standar Karakteristik umum bagi semua standar secara Karakteristik umum terhadap standar

description

berisikan standar dokumentasi yangdigunakan dalam praktik keperawatan

Transcript of Standar Dokumentasi

Page 1: Standar Dokumentasi

A. Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan suatu keterampilan untuk dapat memenuhi standar yang

sesuai. Standar adalah suatu ukuran atau model yang harus dipenuhi oleh hal-hali

yang serupa (Fisbach, 1991 dalam Nursalam 2009). Standar dokumentasi adalah

suatu penyataan tentang kualitas dan kuantitas dokumentasi yang dipertimbangkan

adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan. Perawat

memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pendokumentasi dan

sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan asuhan

keperawatan.

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kuantitas

dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu.

Dengan adanya standar dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu

ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan (Handayaningsih, 2009).

Kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditujukan pada keterampilan

menulis sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif,

lengkap, dan akurat.

Tabel. 2.1

Karakteristik Standar

Karakteristik umum bagi semua

standar secara menyeluruh

Karakteristik umum terhadap standar

keperawatan

·         Dibentuk oleh penguasa yang

sudah diakui

·         Didasarkan pada definisi

keperawatan dan proses keperawatan

yang sudah ditentukan

·         Mendefiniskan suatu tingkat

kualitas atau pelaksanaan yang

sesuai terhadap tujuan yang spesifik

·         Diaplikasikan terhadap semua

perawat yang praktik dalam sistem

pelayanan kesehatan

·         Menjelaskan keamanan minimum

sikap praktik

·         Petunjuk asuhan keperawatan

·         Dinyatakan dengan istilah yang

rasional, jelas dan mencakup secara

·         Dapat dipertahankan dan promosi

kesehatan yang optimal

Page 2: Standar Dokumentasi

luas

·         Dipublikasikan untuk

pertimbangan terhadap hal-hal yang

perlu diperhatikan

·         Bahasanya bermakna dan

dimengerti oleh perawat yang

melaksanakan standar tersebut

·         Siapa saja yang memerlukan

dapat memperolehnya

Sumber: Proses dan Dokemntasi Keperawatan. Konsep dan Praktik (Fisbach, 1991

dalam Nursalam (2009)

Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu. Untuk individu perawat,

berarti menunjukkan adanya tanggung jawab terhadap dokumentasi praktik

keperawatan dalam konteks proses keperawatan dengan mengasumsikan tanggung

jawab dan kualitas kerja yang baik dalam praktik keperawatan termasuk didalamnya

dokumenatasi terhadap intervensi keperawatan independen dan interdependen.

Tanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi:

1) Menjaga akurasi dokumentasi asuhan keperawatan, bersama dengan data hasil

monitor, observasi, dan evaluasi status kesehatan klien supaya dokumentasi tetap

konsisten dengan program dokter dan asuhan keperawatan.

2) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan yang dilakukan untuk

mengurangi atau mencegah risiko dan mempertahankan keselamatan klien.

3) Mendokumentasikan semua asuhan keperawatan klien. Perawat merespons

terhadap situasi klinis dan menentukan rencana intervensi selanjutnya. Respons-

respon tersebut termasuk penilaian mengenai pemberian pengobatan, intervensi

keperawatan untuk memberikan istirahat yang nyaman, rencana untuk pendidikan

klien, penentuan tingkat perawatan diri, dan penilaian tentang hasil konsultasi

dengan tim kesehatan lainnya.

4) Mendokumentasikan semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu

implementasinya. Komponen-komponen ini termasuk pengkajian ulang, diagnosis

keperawatan, rencana intervensi dan modifikasi kriteria hasil, dan catatan

pengajaran klien

Page 3: Standar Dokumentasi

Sedangkan lingkup tindakan keperawatan interdependen merupakan aktivitas

yang dilakukan dalam tim dengan profesi kesehatan lainnya. Pengetahuan,

keterampilan, dan fokus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang

interdependen. Dokumentasi dari keseluruhan rencana medis yang diawali oleh

departemen-departemen lain tetapi dilakukan oleh perawat. Selama kegiatan

interdependen, perawat membuat rencana intervensi dengan propfesi kesehatan lain

seperti dokter, farmasi, ahli gizi dan fisioterapi. Dokumentasi keperawatan

merefleksikan gambaran tentang pelaksanaan suatu proses. Pada tahap ini penting

untuk melakukan pendokumentasian mengenai alasan penghapusan suatu kegiatan.

Tindakan keperawatan interdependen memerlukan suatu bukti yang

terdokumentasi di mana tatanan atau petunjuk medis dihubungkan dengan aktivitas-

aktivitas keperawatan yang memerlukan adanya program media khusus termasuk

pengobatan yang diberikan, penanganan, prosedur, tes/pemeriksaan lain, masuk

rumah sakit, rujukan, ataupun pemulangan klien. Kegiatan-kegiatan dokumentasi

interdependen : pada program medis atau rekomendasi profesi kesehatan lainnya, hal-

hal yang harus dituliskan perawat pada dokumentasi meliputi tanda-tanda vital,

penghisap sekret, perawatan tracheostomy, pengaturan posisi, informasi dari rekam

jantung, pacemaker, dukungan, pemberian enema, pengobatan irigasi luka, dan

aktivitas interdependen lainnya.

Pembuatan rencana asuhan keperawatan menggabungkan suatu gambaran

aktivitas atau prosedur yang melengkapi respons klien. Dokumentasi pada saat

pertama kali klien masuk rumah sakit dan rencana pemulangan dilakukan sesuai

dengan intruksi dokter. Perawat yang bertugas di pelayanan (rumah sakit) baik

pemerintah maupun swasta, harus melaksanakan standar asuhan keperawatan yang

ada di rumah sakit. Hal ini disahkan berdasarkan SK Dirjen Yan Med No.

YM.00.03.2.6.7637 (Nursalam 2011) yang disusun sebagai berikut:

Standar 1: Falsafah Keperawatan

Standar 2: Tujuan Asuhan Keperawatan

Standar 3: Pengkajian Keperawatan

Standar 4: Diagnosis Keperawatan

Standar 5: Perencanaan Keperawatan

Page 4: Standar Dokumentasi

Standar 6: Intevensi Keperawatan

Standar 7: Evaluasi Keperawatan

Standar 8: Catatan Asuhan Keperawatan

Sedangkan standar dokumentasi asuhan keperawatan menurut DEPKES (1995)

dalam Nursalam (2011) adalah sebagai berikut:

Tabel 2.2

Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

No Standar Dokumentasi Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN

1. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian

2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spriritual)

3. Data dikaji sejak klien masuk sampai pulang

4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah kesenjangan antara status

kesehatan dengan norma dan pola fungsi kehidupan

B. DIAGNOSIS

1. Diagnosis keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan

2. Diagnosis keperawatan mencerminkan PE/PES

3. Merumuskan diagnosis keperawatan aktual/potensial

C. PERENCANAAN

1. Berdasarkan diagnosis keperawatan

2. Disusun menurut urutan prioritas

3. Rumusan tujuan mengandung komponen klien/subjek, perubahan,

perilaku, kondisi klien, dan/atau kriteria

4. Rencana intervensi mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci,

dan jelas, dan/atau melibatkan klien/keluarga

5. Rencana intervensi menggambarkan keterlibatan klien/keluarga

6. Rencana intervensi menggambarkan kerja sama dengan tim kesehatan lain

Page 5: Standar Dokumentasi

D. INTERVENSI

1. Intervensi dilaksanakan mengacu pada rencana asuhan keperawatan

2. Perawat mengobservasi respons klien terhadap intervensi keperawatan

3. Revisi intervensi berdasarkan hasil evaluasi

4. Semuja intervensi yang telah dilaksanakan didokumentasikan dengan

ringkas dan jelas

E. EVALUASI

1. Evaluasi mengacu pada tujuan

2. Hasil evaluasi didokumentasikan

F. CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Menulis pada format yang baku

2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan intervensi yang dilaksanakan

3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas, istilah yang baku dan

benar

4. Setiap melakukan intervensi/kegiatan perawat mencantumkan paraf dan

nama dengan jelas, serta tanggal dan waktu dilakukannya intervensi

5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang

berlaku

Sumber: Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Konsep dan Praktik (Nursalam,

2011)

Penentuan suatu standar dan petunjuk pelaksanaan dari standar dokumentasi

keperawatan merupakan fungsi utama suatu organisasi keperawatan. Suatu profesi

yang telah menentukan suatu standar menandakan adanya suatu komitmen terhadap

penerapan tindakan yang konsisten dalam pendekatan problem-solving. Perawat

mempunyai keahlian tertentu untuk mengidentifikasi, mengartikan, memberikan

rekomendasi, dan memvalidasi suatu standar yang bermanfaat. Hal ini sangat sesuai

dengan profesi keperawatan yang melakukan kolaborasi dengan profesi kesehatan

lainnya dan mempunyai peran penting dalam menentukan suatu standar keperawatan.

Standar disusun oleh pelayanan kesehatan adalah standar tersebut meliputi

kebijaksanaan, prosedur, pelaksanaan standdar, serta kriteria kualifikasi pernyataan

Page 6: Standar Dokumentasi

tulisan. Jika kebijaksanaan sudah tertulis dan diketahui oleh staf perawat, maka

semua pendokumentasian harus mengacu pada standar tersebut. Isi kebijaksanaan dan

prosedur meliputi pedoman umum dan khusus yang diharapkan terdapat dalam

dokumentasi. Harapan tersebut mencakup:

1) Isi data, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul, dan identifikasi perawat

2) Penggunaan singkatan dan simbol yang disepakati

3) rosedur koreksi jika ada kesalahan

4) Orang yang berwenang untuk memasukkan data pada dokumentasi klien

5) Prosedur untuk pendokumentasian intruksi verbal

6) Tanggal pendokumentasian

7) Akses terhadap pendokumentasian klien

8) Penggunaan formulir standar

9) Prosedur untuk pendokumentasian tindakan pengobatan

Sumber :

Hardiansyah, Muhammad. 2013. Petunjuk Dokumentasi Askep. (Online) Available :

http://kimharisimnida.blogspot.com/2013/07/petunjuk-dokumentasi-askep.html

STANDAR DOKUMENTASI DALAM KEPERAWATANKirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook Bagikan ke Pinterest 2.1 Pentingnya Standar DokumentasiStandar diartikan sebagai ukuran atau model terhadap sesuatu yang hamper sama. Model tersebut mencakup kualitas, karakteristik, properties, dan performen yang diharapkan dfalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh komponen yang terlibat. Nilai suatu standar ditentukan oleh adayna pemakaian konsistensi dan evaluasi. Standar keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan kualitas karakteristik, property, atau performen yang diharapkan terhadap beberapa aspek praktik keperawatan.Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik pencatatan yang benar. Oleh karena itu standar harus dipahami oleh teman sejawat dan tenaga kesehatan professional lainnya, termasuk tim akreditasi. Siapa saja yang membutuhkan catatan keperawatan yang akurat dan informasi yang bertmanfaat mempunyai hak terhadap dokumentasi tersebut sesuai dengan standar yang berlaku. Jika standar dappat diobservasi, perawat, pekerja, dan pasien akan dihargai dan dilindungi daari kesalahan (misconduct).

Page 7: Standar Dokumentasi

Karakteriistik Standar (Fisbach, 1991, p.31)Karakteristik umum bagi semua standar secara menyeluruh Karakteristik umum terhadap standar keperawatan• Dibentuk oleh penguasa yang telah diakui • Didasarkan pada definisi keperawatan dan proses keperawatan yang sudah ditentukan• Mendefinisikan suatu tingkat kualitas atau pelaksanaan yang sesuai terhadap tujuan yang spesifik • Diaplikasikan terhadap semua perawat yang praktik dalam sistem pelayanan kesehatan• Menjelaskan keamanan minimum sikap praktik • Petunjuk tindakan keperawatan• Dinyatakan dengan istilah yang rsional, jelas, dan mencakup secara luas • Dapat dipertahankan dan promosi kesehatan yang optimal• Dipublikasikan untuk perkembangan terhadap hal – hal yang perlu diperhatikan • Bahasanya bermakna dan dimengerti oleh perawat yang melakukan standar tersebut• Dapat diperoleh siapa saja yang memerlukan

2.2 Standar Individual Profesional Accountability Yaitu menggambarkan tanggung jawab perawat dalam pendokumentasian praktik keperawatan. Tanggung jawab untuk bekerja yang terbaik dalam praktik keperawatan meliputi kegiatan dokumentasi yang independen dan interdependen.2.2.1. Sepuluh Standar Tindakan Keperawatan (dari ANA, 1973)Perawat mempunyai tanggung jawab :1. Menberikan pelayanan dengan menghargai klien sebagaio mahluk hidup2. Melindungi hak pasien3. Mempertahankan kompetensi dalam tindakan keperawatan dan mengenal pasien serta menerima tanggung jawab pribadi terhadap tindakannya4. Melindungi pasien jika tindakan dan keselamatannya diakibatkan oleh orang lain yang tidak kompeten, tidak etis dan ilegal 5. Menggunakan kemampuan individu sebagai kriteria untuk menerima tanggung jawab dan tugas limpah dalam tindakan keperawatan kepada tenaga kesehatan lainnya6. Partisipasi dalam kegiatan riset jika hak responden dilindungi7. Partisipasi dalam kegiatan profesi keperawatan untuk meningkatkan standar praktik/pelayanan keperawatan dan pendidikan8. Meningkatkan dan mempertahankan kualitas keperawatan tenaga perawat lainnya dengan partisipasi dalam kegiatan profesi9. Mempromosikan kesehatan dengan bekerjasama dengan masyarakat dan tenaga kesehatan lainnya10. Menolak untuk memberikan persetujuan untuk promosi atau menjual produk komersial, pelayanan atau hiburan lainnya

2.2.2. Lingkup Kegiatan IndependenTanggung jawab perawat yang independen dalam kegiatan dokumentasi, meliputi ;a. Menjaga akurasi, terhadap catatan pelayan keperawatan.b. Mencatat semua tindakan keperawatan yang digunakan untuk mengurangi atau mencegah resiko pasien dan mempertahankan keselamatan pasien.c. Mencatat semua tindakan keperawatan pasien/mencatat semua respon terhadap tindakan.d. Mencatat semua komponen proses keperawatan sesuai dengan waktu pelaksanaannya.

2.2.3. Lingkup Kegiatan InterdependenKegiatan interdependen merupakan aktivitas keperawatan yang dilakukan secara tim dengan profesi keesehatan lainnya. Pengetahuan, ketrampilan dan focus praktik keperawatan merupakan aktivitas yang interdependen. Selama kegiatan interdependen,

Page 8: Standar Dokumentasi

perawat membuat rencana keperawatan dengan anggota tim kesehatan lain (dokter, farmasi, ahli gizi, fisiotherapis).

Kegiatan – kegiatan dokumentasi interdependen :1. Pengukuran tanda – tanda vital2. Penghisapan secret3. Pengaturan posisi4. Informasi dari rekaman cardiac5. Dll

2.3 Standar Tanggung Jawab Profesi KeperawatanTanggung jawab profesi keperawatan dalam pendokumentasian keperawatan, meliputi :1. Menggunakan standar untuk pencatatan dan penyimpanan2. Memberikan masukan sebagai suatu “code”3. Menggunakan kebijaksanaan tenaga keperawatan untuk pencatatan4. Melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan praktik keperawatan dan multidisiplin profesi keperawatan5. Memprioritaskan masalah dan kebutuhan klien6. Memenuhi permintaan kelompok

2.4 Standar Disusun oleh Pelayanan KesehatanStandarnya adalah sebagai berikut :a. Isi setiap data masuk, meliputi tanggal, waktu, aspek legal, judul dan identifikasi individu/perawat.b. Penggunaan singkatan dan symbol yang disepakatic. Prosedur koreksi jika ada kesalahand. Orang yang berwenang untuk memasukkan datae. Prosedur untuk pencatatan perintah verbalf. Tanggal pencatatang. Akses terhadap pencatatan klienh. Penggunaan formulir standari. Prosedur untuk pencatatan tindakan pengobatan.

Contoh perbedaan standar kebijakan dan prosedur :1. Standar kebijaksanaan : “Perawat akan menuliskan tindakan pengobatan dan akan menanda tangani pada bagian tempat yang tersedia”2. Standar prosedur : Jika ada kesalahan harus ditandai dengan dicoret pada kata yang salah, kemudian ditulis kata yang benar.

2.5 Strategi Asuhan Keperawatan2.5.1 PengkajianDokumentasi pengkajian diajukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flow sheets, dan catatan perkembangan lainnya yang memungkinkan dapat sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan atau kesehatan lainnya.Petunjuk penulisan pengkajian :1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian, yang meliputi :a. Riwayat pasien masuk rumah sakitb. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klienc. Riwayat pengobatan

Page 9: Standar Dokumentasi

d. Data pasien rujukan, pulang, dan keuangan2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajianPendekatan : Mayor Body System Data Subyektif Data ObyektifSistem Respirasi Sistem Cardiovascular Sistem Persyarafan Sistem Perkemihan Sistem Pencernan 

3. Kelompokkan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan (seperti tabel di atas)4. Tulis data obyektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai, memasukkan pendapat pribadi5. Sertakan pernyataan pendukung yang menyertakan interpretasi data obyektif6. Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, ermasuk definisi karakteristiknya7. Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya8. Tuliskan secara jelas dan ringkas

Jenis Penggunaan Penjelasan Format1. General Survey Untuk menentukan keadaan klien secara umum Mengkaji status mental klien, perkembangan tubuh, aktiviras, status nutrisi, jenis kelamin dan ras, usia, postur tubuh dan bicara klien2. Pola Fungsi Kesehatan Untuk menentukan respon individu: fisik, psikososial, spiritual dan budaya Mengkaji status klien pada: persepsi kesehatan, manajemen kesehatan, nutrisi, eliminasi, aktifitas, istirahat – tidur, kognitif, koping, nilai /kepercayaan3. ROS (Review of Body System Untuk menentukan status fungsi system tubuh Mengkaji system tubuh secara berutrutan, biasanya : head to toe, integument, kepala, respirasi, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinary, ginekologi, dll.

2.5.2 Diagnosa KeperawatanPetunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan1. Pemakaian PE dan PES (Problem, Etiologi, Sign/Symtoma) untuk format diagnosa actual, kecuali jika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera.a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan dengan etiologi. Penulisan masalah cukup ringkas mengikuti contoh tanpa merubah konsep1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhsn tubuh berhubungan dengan mual dn muntah2. Kekurangan akan penambahan pemasukan nutrisi untuk kebutuhan bedrestb. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi menunjukkan spesifik dan hasil berbeda. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penekanan pada alokalisasi. Gangguan komunikasi, contohnya pasien CVA, tidak bias berbicara.c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan, menentukan problem dan dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnisa keperawatan boleh dituliskan pernyataan komunikasi verbal untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya. 2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah problem/format etiologi.3. Pemakaian terminology tetap dengan diagnosa keperawatan dari karangan NANDA. Sehubungan dengan (diantara problem dan etiologi) dan dibandingkan dengan (diantara etiologi, sign, dan symptom) tergantung bahasa, jika masalah pasien tidak selesai menurut NANDA.4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya kedlam suatu keadaan

Page 10: Standar Dokumentasi

diagnosa keperawatan.6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien unuk menegakkan diagnosa keperawatan.7. Hubungkan pada tiap – tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan memberikan laporan perubahan8. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi

2.5.3 Rencana tindakan KeperawatanFokus dari perencanaan adalah untuk menyusun “blueprint” rencana tindakan dengan pendekatan penyelesaian masalah. Melalui proses ini, perawat memprioritaskan dan membuat daftar masalah klien yang memerlukan intervensi keperawatan, menyusun hasil – hasil yang diharapkan, dan mengelola kondisi klien yang perlu segera intervensi keperawatan.Petunjuk dalam penulisan rencana keperawatan :1. Sebelum menuliskan rencana tindakan keperawatan, kaji ulang semua data yang ada pada sumber data yang memuaskan.2. Berikan prioritas utama pada masalah actual yang mengancam jiwa, yang dihubungkan dengan masalah yang mengancam kesehatan.3. Untuk mempermudah dan bias dimengerti dalam membuat rencana tindakan, berilah gambaran dan ilustrasi bila mungkin diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan lokasi anatomi.4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, criteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah.5. Selalu ditandatangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal penting karena seorang perawat professional akan bertanggung jawab dan tanggung gugat untuk melaksanakan rencana tindakan yang tertulis.6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan “action verb”a. Catat vital sign setiap pergantian dinasb. Timbang BB setiap haric. Informasikan kepada klien alasan isolasi 

2.5.4 Interfensi Keperawatan1. Aktifitas a. Melanjutkan pengkajian & mengumpulkan datab. Melaksanakan Intervensi Keperawatan c. Dokumentasi d. Memberikan catatan secara verbale. Mempertahankan Ncp2. CWIPATa. C = Cheek The Order And Equipmentb. W = Wash Your Handc. I = Identify The Patiens d. P = Provide For Safety and Privacye. A = Assess The Problem f. T = Tell The person Or Teach The Person About You’re Going To Do Do3. Pengumpulan data secara terus menerus4. Mencatat respon verbal 5. Dokumentasi 2.5.5 Evaluasi1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan myocardinal infark): “Tidak ada dyspnea, “ ectopic beat, “ Klien tampak nyaman. Penilaian perawatan: “ toleransi aktifitas meningkat atau status

Page 11: Standar Dokumentasi

cardiac stabil.”2. Mengikuti dokumentasi intervensi perawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respons cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya: “ Mengantuk setelah minum obat. Klien beristirahat dengan tenang ditempat tidur.” “ tidak ada tekanan setelah catheterisasi bladder: 300 ml urin jernih, kuning dan mengalir.”3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindah ke fasilitas lain, atau dipulangkan. Contoh lain adalah rangkaian mingguan atau bulanan yang diperlukan dalam keadaan perawatan jangka panjang.4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien. Hasil yang diharapkan: “ Bisa berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tanpa bantuan pada waktu pulang. Kemampuan berjalan sepanjang koridor 12/15/89.” Evaluasi sumatif, dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu berjalan, atau bantuan perawat, dapat naik turun 6 tangga tanpa bantuan; menghadiri lima sesiion terapi fisik dalam seminggu.”5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan.6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan mendokumentasikan respons perawat untuk mengubah kondisi klien.

http://ners-blog.blogspot.com/2011/03/makalah-ngt.html