KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA

Kampus Ketintang

Jalan Ketintang, Surabaya 60231

Telepon: +6231-8280009 Pswt 115-118, 161, 181

Faksimil: +6231-8275458

email:baak_psi@unesa.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya mahasiswa Universitas Negeri Surabaya :

Nama : ........................................................................................................

Tempat/tanggal lahir : ........................................................................................................

Asal Sekolah : ........................................................................................................

Alamat Sekolah : ........................................................................................................

NUN (rata-rata) : ........................................................................................................

Jurusan/Fakultas : ........................................................................................................

No. Induk Mahasiswa : ........................................................................................................

Email : ........................................................................................................

Nama orang tua/wali*) : ........................................................................................................

Pekerjaan org tua/wali*) : ........................................................................................................

Alamat pekerjaan : ........................................................................................................

Alamat orang tua/wali : Jalan/Dusun …..................................................................................

RT ..............RW.....................Kelurahan/Desa **)..............................

Kecamatan .....................................Kab/Kota**) ...............................

Provinsi ..............................................Kode Pos ...............................

Nomor Telepon/HP ...........................................................................

Dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab menyatakan :

1. Bersedia mentaati semua norma, peraturan dan perundang-undangan yang berlaku di Universitas

Negeri Surabaya, antara lain : melaksanakan registrasi/daftar ulang setiap semester, melunasi

Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan tidak akan berbuat atau berupaya tidak memenuhi seluruh atau

sebagian dari biaya tersebut baik untuk diri sendiri maupun orang lain, dengan cara apapun baik

sendiri atau dengan sekelompok orang lebih-lebih dengan cara-cara yang tercela termasuk

meminta atau mengijinkan orang lain berbuat hal tersebut untuk dan atas nama saya.

2. Bersedia menjaga citra, nama baik pribadi dan almamater di dalam maupun di luar kampus, antara

lain tidak akan membawa, menyimpan, mengkonsumsi, memperdagangkan minuman keras dan

obat-obatan terlarang (NAPZA) dan bersedia sewaktu-waktu untuk melakukan tes urine/darah bila

diperlukan serta tidak akan melakukan pemalsuan tanda tangan orang tua atau orang lain

kapanpun dan dimanapun.

3. Bersedia menjaga kewibawaan dan menjunjung tinggi martabat, kehormatan serta berupaya

dengan sungguh-sungguh untuk mencapai prestasi akademik yang tinggi dengan penuh kejujuran

dan kesungguhan guna mewujudkan misi Universitas Negeri Surabaya.

4. Apabila saya mengikuti kegiatan atau menjadi anggota suatu kelompok atau organisasi yang tidak

diakui dan tidak disetujui oleh Universitas Negeri Surabaya, maka sepenuhnya menjadi tanggung

jawab saya dan tidak akan mengatasnamakan Universitas Negeri Surabaya untuk kepentingan

pribadi atau golongan.

5. Apabila saya dikemudian hari mengundurkan diri, maka seluruh biaya yang telah saya setorkan

tidak akan saya tarik kembali.

6. Apabila dikemudian hari diketahui ada pemalsuan data saat mendaftar/tidak sesuai dengan

keadaan sebenarnya, maka saya bersedia menerima sangsi digugurkan/dikeluarkan dari

Universitas Negeri Surabaya

7. Apabila saya mengingkari atau tidak mentaati surat pernyataan ini, saya bersedia menerima

sanksi administrasi dan/atau akademik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, tanpa ada paksaan

atau tekanan dari pihak lain.

Surabaya, .................................................

Yang membuat pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

...................................................... Catatan:

*) harus diisi dengan nama, alamat orang tua dan jika orang tua meninggal dunia diisi dengan identitas wali.

**) coret yang tidak perlu