OLEHWaode Rachmawati, S.Ked

K1A1 09 019

KEPANITERAAN KLINIK SMF BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALUOLEORSU BAHTERAMAS PROV. SULAWESI TENGGARA

KENDARI2014

IDENTITAS PASIENNama : Tn. KUmur : 38 TahunAlamat : LabasuhaJam masuk: 00.50 WITADPJP : dr. Tri Tuty. H, SP.OT

ANAMNESIS• Keluhan utama :

Badan tidak bisa digerakkan dan mati rasa• Anemnesis terpimpin :

Badan tidak bisa digerakkan dan mati rasa yang dialami sejak 3 hari yang lalu. Pasien post terjatuh dari rumahnya (rumah panggung) ke tanah. Jarak dari atas rumah ke tanah sekitar 3 meter menurut pasien. Mekanisme kejadiannya pasien tidak mengetahuinya, begitu juga keluarganya tidak ada yang mengetahuinya. Pasien ditemukan disamping rumah dalam keadaan tidak sadarkan diri oleh keluarganya. Pada saat pasien diangkat ke dalam rumah, pasien sadar dan tidak bisa menggerakkan seluruh badannya dan mati rasa. Pasien sempat diurut keesokkan paginya pada daerah perut dan sorenya dibawa ke puskesmas terdekat. Selama 1 hari mendapat perawatan dipuskesmas.Pasien juga mengeluh kalau tidak bisa merasakan pada saat buang air kecil dan buang air besar. Saat datang pasien sudah terpasang kateter.

PRIMARY SURVEY

• A : Tidak ada Garglin , stridor, snourling• B : Bernapas spontan, 20 x/m, tipe toraco-

abdominal• C : TD = 120/70 mmHg• N = 84 x/m• D : GCS = E4MxV5• Pupil bulat sokor Ø 3 mm. Refleks cahaya

langsung +/+ , Refleks cahaya tidak langsung +/+• E : 5 = 36,4 c

SECONDARY SURVEY

• Kepala : mesosefal, tidak ada jejas• Wajah : simetris kanan =kiri, tidak ada

jejas• Mata : Tidak ada conjungtiva anemis dan

sklera ikterik• Hidung : Tidak ada Rinorhea dan Epistaksis• Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar

getah bening

• ThoraxI : Simetris kiri – kananP : Tidak ada ketinggalan gerak napasP : Sonor pada ke-2 lapangan ParuA : Vesikuler

• AbdomenI : Datar, ikut gerak napasA : Peristaltik + kesan normal 9 x/mP : Nyeri tekan tidak adaP : Timpani, Nyeri ketok tidak ada

EKSTREMITAS

• Daerah yang diarsir yaitu daerah yang mati rasa.

• TES SENSIBILITASSetinggi T4 ke bawah.

Pemeriksaan RT- Sfinchter longgar- Mukosa licin

• AJURAN PEMERIKSAAN1. DARAH RUTIN2. Foto Cervical AP/LAT3. Foto Lumbo-Sacral AP/LAT4. CT-Scan5. MRI6. Foto Thorax7. Analisis Gas darah

DIAGNOSIS

SPINAL CORD INJURY

PENANGANAN

• O2 3 lpm• Pasang kolar servikal• Imobilisasi berupa matras atau papan keras• IVFD RL + Drips steroid • Rencana tindakan reposisi