Definisi Efusi PleuraEfusi pleura adalah akumulasi cairan rongga pleura yang abnormal. Rongga pleura adalah rongga yang terletak diantara selaput yang melapisi paru dan rongga dada, di antara permukaan viseral dan parietal. Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan. Jenis cairan lainnya yang bisa terkumpul di dalam rongga pleura adalah darah, nanah, cairan seperti susu.1

Anatomi dan Fisiologi PleuraPleura terletak di bagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleura disusun oleh jaringan ikat fibrosa yang di dalamnya terdapat banyak kapiler limfe dan kapiler darah serta saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutama fibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma, mengandung kolagen dan jaringan elastis.2 Terdapat dua macam pleura, yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Bagian pleura yang menyelimuti seluruh permukaan paru termasuk fisura interlobar disebut pleura viseralis, sedangkan bagian pleura yang membungkus rongga toraks termasuk permukaan dalam dari cavum toraks, mediastinum, dan diafragma disebut pleura parietalis. Kedua paru ini bertemu di hilus paru.3 Terdapat beberapa perbedaan antara kedua pleura ini, pleura viseralis memiliki bagian permukaan luar yang terdiri dari sel mesotelial yang tipis (≤ 30 μm). Di antara celah-celah sel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawahnya terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Pada lapisan di bawahnya (lapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisan terbawah terdapat jaringan interstisial subpleura yang mengandung banyak pembuluh darah kapiler dari a.pulmonalis dan a.bronkialis serta pembuluh getah bening.2

Pleura parietalis mempunyai jaringan yang lebih tebal dan terdiri dari sel-sel mesotelial dan jaringan ikat (jaringan kolagen dan serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat terdapat pembuluh kapiler dari a.interkostalis dan a.mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyak reseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus interkostalis dinding dada. Diantara kedua pleura ini terdapat sejumlah kecil cairan yang melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas pada saat ventilasi. Cairan ini dinamakan cairan pleura. Tekanan di dalam rongga pleura jauh lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru. Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20cc. Fungsi dari cairan pleura ini untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan toraks dan paru. Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karena perbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorong cairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahan cairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.

Control yang ketat terhadap volemu dan komposisi cairan pleura penting untuk terjadinya mekanisme berpasangan antara paru dan dinding dada yang efisien. Cairan memasuki rongga pleura melalui pleura parietal yang mengikuti gradien tekanan penyaringan. Pembuangan cairan disebabkan oleh gradient tekanan absorpsi melalui pleura viseralis Liquid removal is provided by an absorptive pressure gradient through the visceral pleura, by lymphatic drainage through the stomas of the parietal pleura, and by cellular mechanisms. Indeed, contrary to what was believed in the past, pleural mesothelial cells are metabolically active, and possess the cellular features for active transport of solutes, including vesicular transport of protein. Furthermore, the mesothelium was shown, on the basis of recent experimental evidence, both in vivo and in vitro, to be a less permeable barrier than previously believed, being provided with permeability characteristics similar to those of the microvascular endothelium. Direct assessment of the relative contribution of the different mechanisms of pleural fluid removal is difficult, due to the difficulty in measuring the relevant parameters in the appropriate areas, and to the fragility of the mesothelium. The role of the visceral pleura in pleural fluid removal under physiological conditions is supported by a number of findings and considerations.

Further evidence indicates that direct lymphatic drainage through the stomas of the parietal pleura is crucial in removing particles and cells, and important in removing protein from the pleural space, but should not be the main effector of fluid removal. Its importance, however, increases markedly in the presence of increased intrapleural liquid loads. Removal of protein and liquid by transcytosis, although likely on the basis of morphological findings and suggested by recent indirect experimental evidence, still needs to be directly proven to occur in the pleura. When pleural liquid volume increases, an imbalance occurs in the forces involved in turnover, which favours fluid removal. In case of a primary abnormality of one ore more of the mechanisms of pleural liquid turnover, a pleural effusion ensues. The factors responsible for pleural effusion may be subdivided into three main categories: those changing transpleural pressure balance, those impairing lymphatic drainage, and those producing increases in mesothelial and capillary endothelial permeability. Except in the first case, pleural fluid protein concentration increases above normal: this feature underlies the classification of pleural effusions into transudative and exudative.

exudate lymphatics mesothelium pleural effusion Starling forces transudate

Previous Section Next Section

The thin layer of liquid present between the pleural surfaces has the important function of providing the mechanical coupling between the chest wall and lung, which ensures instantaneous transmission of perpendicular forces between the two structures, and allows their sliding in response to shearing forces 1, 2. It also provides lubrication of the reciprocal motions of the two structures during breathing. Two views, in part compatible, exist on the nature of the

mechanisms providing the mechanical coupling between the lung and chest wall. They have been extensively described and reviewed elsewhere 1–11.

For the coupling to be effective, the volume of pleural liquid required for lubrication must be kept down to a minimum 1, 2, and the colloidosmotic pressure must be low in order to keep this volume small. On the other hand, liquid tends to be drawn into the space, along with small solutes and, to a lesser extent, protein, because the recoils of lung and chest wall act as opposing forces over most of the range of respiratory volumes. The pressure acting on the pleural surface (Ppl) at midlung height averages ∼−6 cmH2O during a tidal breath, becomes more negative with deeper breaths, and is more negative at the top of the space than at the bottom, decreasing by ∼0.2 cmH2O·cm−1 height in man, and 0.5–0.7 cmH2O·cm−1 in dogs and rabbits (reviewed in 1–3). The control of volume and composition of the pleural liquid is affected by a number of mechanisms removing from the pleural space the liquid filtered from the parietal pleura, small solutes and protein. They include the Starling forces through the mesothelium and the adjacent connective tissue capillaries, the lymphatic drainage through the parietal pleura stomata, and the activity of mesothelial cells. This review will discuss the present knowledge concerning these mechanisms and their relative contributions to pleural fluid turnover. While the first two mechanisms, described long ago, have received great attention and evoked lively debates, cellular mechanisms involved in pleural fluid turnover have until recently been neglected. Relevance will be given to the role of mesothelial cells in transpleural transport, namely to their solute-coupled liquid absorption 12, and to recent findings on vesicular transport of protein.

Anatomi dan Fisiologi PleuraPleura terletak dibagian terluar dari paru-paru dan mengelilingi paru. Pleuradisusun oleh jaringan ikat fibrosa yang didalamnya terdapat banyak kapiler limfadan kapiler darah serta serat saraf kecil. Pleura disusun juga oleh sel-sel (terutamafibroblast dan makrofag). Pleura paru ini juga dilapisi oleh selapis mesotel. Pleuramerupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anteriortoraks dan permukaan superior diafragma. Lapisan tipis ini mengandung kolagendan jaringan elastis (Sylvia Anderson Price dan Lorraine M, 2005: 739).Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalismelapisi toraks atau rongga dada sedangkan pleura viseralis melapisi paru-paru.Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru. Dalam beberapa hal terdapat perbedaanantara kedua pleura ini yaitu pleura viseralis bagian permukaan luarnya terdiri dari

selapis sel mesotelial yang tipis (tebalnya tidak lebih dari 30 μm). Diantara celahcelahsel ini terdapat beberapa sel limfosit. Di bawah sel-sel mesotelia ini terdapatendopleura yang berisi fibrosit dan histiosit. Seterusnya dibawah ini (dinamakanlapisan tengah) terdapat jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Pada lapisanterbawah terdapat jaringan intertitial subpleura yang sangat banyak mengandungpembuluh darah kapiler dari A. Pulmonalis dan A. Brankialis serta pembuluhgetah bening. Keseluruhan jaringan pleura viseralis ini menempel dengan kuatpada jaringan parenkim paru. Pleura parietalis mempunyai lapisan jaringan lebihtebal dan terdiri dari sel-sel mesotelial juga dan jaringan ikat (jaringan kolagendan serat-serat elastik). Dalam jaringan ikat, terdapat pembuluh kapiler dari A.Interkostalis dan A. Mammaria interna, pembuluh getah bening dan banyakreseptor saraf-saraf sensorik yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaantemperatur. Sistem persarafan ini berasal dari nervus intercostalis dinding dada.Keseluruhan jaringan pleura parietalis ini menempel dengan mudah, tapi jugamudah dilepaskan dari dinding dada di atasnya. Di antara pleura terdapat ruanganyang disebut spasium pleura, yang mengandung sejumlah kecil cairan yang1melicinkan permukaan dan memungkinkan keduanya bergeser secara bebas padasaat ventilasi. Cairan tersebut dinamakan cairan pleura. Cairan ini terletak antaraparu dan thoraks. Tidak ada ruangan yang sesungguhnya memisahkan pleuraparietalis dengan pleura viseralis sehingga apa yang disebut sebagai rongga pleuraatau kavitas pleura hanyalah suatu ruangan potensial. Tekanan dalam ronggapleura lebih rendah daripada tekanan atmosfer sehingga mencegah kolaps paru.Jumlah normal cairan pleura adalah 10-20 cc (Hood Alsagaff dan H. AbdulMukty, 2002: 786).Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura parietalisdan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah pemisahan

toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek yang akansaling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran satudengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan. Cairan pleura dalam keadaannormal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleurakemudian diserap kembali melalui pleura viseralis. Hal ini disebabkan karenaperbedaan tekanan antara tekanan hidrostatik darah yang cenderung mendorongcairan keluar dan tekanan onkotik dari protein plasma yang cenderung menahancairan agar tetap di dalam. Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleuraviseralis lebih besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleuraparietalis dan permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalissehingga dalam keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalamrongga pleura (Sylvia Anderson Price dan Lorraine M, 2005: 739).Gambar 1.1 Gambaran Anatomi Pleura (dikutip dari Poslal medicina, 2007:www.google.com)

Efusi dapat terdiri dari cairan yang relatif jernih, yangmungkin merupakan cairan transudat atau eksudat, atau dapat mengandung darahdan purulen. Transudat (filtrasi plasma yang mengalir menembus dinding kapileryang utuh) terjadi jika faktor-faktor yang mempengaruhi pembentukan danreabsorpsi cairan pleural terganggu. Biasanya oleh ketidakseimbangan tekananhidrostatik atau onkotik. Transudat menandakan bahwa kondisi seperti asites ataugagal ginjal mendasari penumpukan cairan. Eksudat (ekstravasasi cairan ke dalamjaringan atau kavitas). Biasanya terjadi akibat inflamasi oleh produk bakteri atautumor yang mengenai permukaan pleural (Sylvia Anderson Price dan Lorraine,2005: 739).Efusi yang mengandung darah disebut dengan efusi hemoragis. Pada keadaan inikadar eritrosit di dalam cairan pleural meningkat antara 5.000-10.000 mm3.Keadaan ini sering dijumpai pada keganasan pneumonia. Berdasarkan lokasicairan yang terbentuk, efusi pleura dibagi menjadi unilateral dan bilateral. Efusiyang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakitpenyebabnya, akan tetapi efusi yang bilateral seringkali ditemukan pada penyakit :3kegagalan jantug kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupuseritematosis sistemik, tumor dan tuberkulosis.Terdapat beberapa jenis efusi berdasarkan penyebabnya, yakni :a. Bila efusi berasal dari implantasi sel-sel limfoma pada permukaanpleura, cairannya adalah eksudat, berisi sel limfosit yang banyak dan seringhemoragik.b. Bila efusi terjadi akibat obstruksi aliran getah bening, cairannya bisa

transudat atau eksudat dan ada limfosit.c. Bila efusi terjadi akibat obstruksi duktus torasikus, cairannya akanberbentuk cairan kelenjar limfa (chylothorak)d. Bila efusi terjadi karena infeksi pleura pada pasien limfoma malignakarena menurunnya resistensinya terhadap infeksi, efusi akan berbentukempiema akut atau kronik (www.medicastore.com).Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi :1. TransudatTransudat Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit ituadalah transudat. Transudat terjadi apabila hubungan normal antara tekanankapiler hidrostatik dan koloid osmotik menjadi terganggu, sehinggaterbentuknya cairan pada satu sisi pleura akan melebihi reabsorbsi oleh pleuralainnya. Biasanya hal ini terdapat pada:a) Meningkatnya tekanan kapiler sistemikb) Meningkatnya tekanan kapiler pulmonalc) Menurunnya tekanan koloid osmotik dalam pleurad) Menurunnya tekanan intra pleuraPenyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:a) Gagal jantung kiri (terbanyak)b) Sindrom nefrotikc) Obstruksi vena cava superiord) Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma ataumasuk melalui saluran getah bening)42. EksudatEksudat merupakan cairan pleura yang terbentuk melalui membran kapileryang permeable abnormal dan berisi protein transudat. Terjadinya perubahanpermeabilitas membrane adalah karena adanya peradangan pada pleuramisalnya: infeksi, infark paru atau neoplasma. Protein yang terdapat dalamcaira pleura kebanyakan berasal dari saluran getah bening. Kegagalan aliranprotein getah bening ini akan menyebabkan peningkatan konsentrasi proteincairan pleura, sehingga menimbulkan eksudat. Penyakit yang menyertaieksudat, antara lain: infeksi (tuberkulosis, pneumonia) tumor pada pleura,infark paru, karsinoma bronkogenik radiasi, penyakit dan jaringan ikat/kolagen/ SLE (Sistemic Lupus Eritematosis).(Hadi Halim, 2001: 787-788)