Struktur Pembuluh Darah dan Fungsi dari Darah

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No. 06, Tanjung Duren, Jakarta Barat 11510

Delphine.halim@yahoo.com

Abstrak:Darah merupakan zat yang sering didengar oleh semua orang. Melalui darah, tubuh kita akan

mendapatkan sari makanan dan oksigen untuk kelangsungan hidupnya. Jika seseorang kekurangan

darah, maka dapat mengakibatkan seseorang terserbut lemas. Darah merupakan sistem yang sangat

dalam penunjang kehidupan manusia. Darah yang mengalir pada manusia terdapat dalam satu sistem

yang disebut dengan sistem sirkulasi darah. Sistem sirkulasi darah pada manusia ada yang dari paru

ke jantung dan jantung ke seluruh tubuh. Sirkulasi darah yang beredar dari jantung seluruh tubuh

dibagi menjadi dua bagian yaitu sirkulasi daerah superior dan inferior. Sistem sirkulasi ini dapat

dilihat secara makroskopis dan secara mikroskopis. Sirkulasi darah pada manusia mempunyai sistem

yang disebut dengan sistem sirkulasi, dan disetiapnya terdapa reaksi metabolisme darah atau

metabolisme hemoglobin karena darah manusia mengandung zat kimia yang di sebut heme. Pada saat

terjadi lebam atau luka di kulit maka ada mekanisme yang mempertahankannya disebut hemostasis.

Pada pembekuan darah akan didapatkan banyak sekali faktor-faktor yang baik itu berupa protein

ataupun senyawa lain yang berperan di dalam reaksi tersebut.

Kata kunci : darah, sirkulasi darah, metabolisme hemoglobin.

Abstract:Blood is a substance that is often heard by everyone. Through blood, your body will obtain

nutrients and oxygen for survival. If a person is deprived of blood, it can lead to someone terserbut

limp. Blood is the very system in supporting human life. Blood flow in humans contained in a system

called the blood circulation system. Blood circulation system in humans there are from the lungs to

the heart and the heart to the rest of the body. Circulating blood circulation from the heart throughout

the body is divided into two parts, namely the circulation of the superior and inferior regions. The

circulatory system can be seen macroscopically and microscopically. The blood circulation in humans

has a system called the circulatory system, and there exist disetiapnya metabolic reactions of heme

metabolism of blood or human blood contains chemicals called heme. In the event of bruises or cuts

in the skin then there are mechanisms that defend called hemostasis. In blood clots will get a lot of

factors

Keywords: blood, blood circulation, metabolism of hemoglobin.

Pendahuluan

Peredaran darah pada manusia dilakukan oleh sel darah dan melalui pembuluh darah.

Oleh karena itu disebut peredaran darah tertutup. Peredaran darah berlangsung secara

sistemik (disebut juga peredaran darah besar) dan pulmonal (peredaran darah kecil). Alat-alat

peredaran darah pada manusia terdiri atas darah, pembuluh darah dan jantung. Ketiganya

memiliki fungsi yang berbeda-beda. Sistem transportasi pada manusia ada dua yaitu

peredaran darah dan peredaran limfe (getah bening).

Darah adalah cairan yang terdapat pada semua makhluk hidup(kecuali tumbuhan)

tingkat tinggi yang berfungsi mengirimkan zat-zat dan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan

tubuh, mengangkut bahan-bahan kimia hasil metabolisme, dan juga sebagai pertahanan tubuh

terhadap virus atau bakteri. Istilah medis yang berkaitan dengan darah diawali dengan kata

hemo- atau hemato- yang berasal dari bahasa Yunani haima yang berarti darah.

Darah manusia adalah cairan di dalam tubuh yang berfungsi untuk mengangkut

oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh

dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan

penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit.

Hormon-hormon dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah.

Darah manusia berwarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai

merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan oleh

hemoglobin, protein pernapasan (respiratory protein) yang mengandung besi dalam bentuk

heme, yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen.

Manusia memiliki sistem peredaran darah tertutup yang berarti darah mengalir dalam

pembuluh darah dan disirkulasikan oleh jantung. Darah dipompa oleh jantung menuju paru-

paru untuk melepaskan sisa metabolisme berupa karbon dioksida dan menyerap oksigen

melalui pembuluh arteri pulmonalis, lalu dibawa kembali ke jantung melalui vena

pulmonalis. Setelah itu darah dikirimkan ke seluruh tubuh oleh saluran pembuluh darah aorta.

Darah membawa oksigen ke seluruh tubuh melalui saluran halus darah yang disebut

pembuluh kapiler. Darah kemudian kembali ke jantung melalui pembuluh darah vena cava

superior dan vena cava inferior. Darah juga mengangkut bahan bahan sisa metabolisme, obat-

obatan dan bahan kimia asing ke hati untuk diuraikan dan dibawa ke ginjal untuk dibuang

sebagai air seni.

Pembahasan

Makroskopis Pembuluh Darah

Macam-macam pembuluh darah:¹

1. Arteri (pembuluh darah nadi), yaitu pembuluh darah yang membawa darah keluar dari

jantung.

2. Terdiri dari:¹

a. Arteri pulmonalis; merupakan pembuluh nadi yang membawa darah menuju paru-

paru.

b. Aorta; merupakan pembuluh darah besar yang membawa darah menuju seluruh tubuh.

3. Vena (pembuluh darah balik), yaitu pembuluh darah yang membawa darah menuju ke

jantung.¹

a. Vena Pulmonalis yaitu pembuluh darah yang membawa darah dari paru-paru menuju

ke jantung

b. Vena cava inferior adalah pembuluh darah yang membawa darah dari bagian bawah

tubuh menuju jantung.

c. Vena cava superior yaitu pembuluh darah yang membawa darah dari bagian atas

tubuh menuju ke jantung

4. Pembuluh darah kapiler: Pembuluh darah halus, yang langsung berhubungan dengan

jaringan tubuh. Pada pembuluh darah kapiler terdapat hubungan antara pembuluh darah

arteri dengan pembuluh darah vena. Pembuluh darah kapiler tersusun atas satu lapis sel

pipih satu lapisan. Semua jaringan tubuh berhubungan langsung dengan kapiler darah,

sehingga proses pertukaran menjadi lebih efisien. Pertukaran material dalam pembuluh

darah kapiler ke sel terjadi melalui mekanisme difusi, dan sistem transport aktif. Aliran

darah dalam kapiler lebih lambat sehingga memungkinkan proses pertukaran menjadi

lebih efektif.¹

a. Venule : Pembuluh darah kapiler dari vena

b. Arteriole : Pembuluh darah kapiler dari arteri.

Jantung

Jantung merupakan organ muscularis yang mempunyai rongga di dalamnya dan berbentuk

kerucut (conus) dengan ukuran sebesar kepal/tinju pemiliknya. Ukuran jantung itu sendiri

kira-kira panjangnya 12 cm, lebar 8 - 9 cm. Berat jantung pada laki-laki 280 – 350 g dan

pada perempuan 230 – 280 g. Jantung bersandar pada diapharagma di antara bagian inferior

kedua paru dan di bungkus oleh membran khusus yang di sebut pericardium. Pericardium

merupakan kantung serofibrosa, berbentuk conus, berisi jantung dan pangkal pembuluh darah

besar. Terletak pada mediastinum, di posterior corpus sterni dan cartilago costalis II-IV, di

anterior vertebra thoracalis V – VIII.2

Dinding jantung terdiri dari 3 lapis, yaitu yang pertama epicardium, merupakan lapis

terluar dinding jantung. Lapisan dalam epicardium di sebut membrane serosa ( pericardium

viserale ), merupakan selapis sel squamosa yang bersandar pada lamina propria jaringan ikat

halus. Diantara membrane serosa dengan myocardium terdapat jaringan ikat fibrosaelastis.

Jaringan ikat ini bercampur dengan jaringan lemak yang mengisi cela dan sulcus sehingga

permukaan jantung tampak halus. Pembuluh darah besar dan saraf terdapat di lapisan ini.

Lapisan kedua myocardium, merupakan lapis tenggah dinding jantung. Myocardium

tersususn dari beberapa lapis otot jantung. Dan yang terakhir endocardium, merupakan lapis

terdalam dinding jantung. Endocardium merupakan lapisan sel squamosa endothelial dan

melanjut pada endothel pembuluh darah yang melapisi permukaan dalam rongga jantung.1,3

Jantung mempunyai 4 ruang yaitu, atrium dextra dan sinistra dan ventrikel dextra dan

sinistra. Atrium Dextrum ini agak besar dan dindingnya mempunyai tebal kurang lebih 2 mm.

terdiri dari 2 bagian yaitu atrium propria ( ruang atrium dextrum yang sebenarnya) dan

auricula dextra. Atrium Propria ( sinus venarum cavarum ) merupakan ruang di antara dua

vena cava dan ostium atrioventricularis, di mana dindingnya menjadi satu dengan dinding

vena cava dan permukaaan inferiornya halus. Auricula Dextra, merupakan kantung di antara

vena cava superior dan ventriculuc dexter. Batas antara auricular dengan atrium dari luar di

tandai oleh sulcus terminalis yang berhubungan dengan bangunan rigi di sebelah dalamnya

yang di sebut crista terminalis. Permukaan dalam auricular terdiri superior sususnan otot

seperti mata sisir di sebut mm. pectinati. Di bagian dalam atrium dextrum dapat di jumpai

beberapa lubang. Pertama, Ostium V. cava superior bermuara pada bagian superior posterior

dari sinus venarum, lubangnya menghadap ke inferior dan anterior sehingga darah tidak akan

langsung menuju ke ostium atriovenricularis dextra. Ostium ini tidak mempunyai valvula.

Kedua, Ostium V. Cava inferior bermuara pada bagian inferior sinus venarum dekat septum

interatriorum. Ostium ini lebih besar dari yang superior, dan menghadap ke superior

posterior, yang berfungsi mengarahkan darah dari fossa ovalis ( pada sisrkulasi darah janin).

Ostium inii mempunyai valvula yang di sebut valvula V. cava inferior = valvula eustachii.

Ketiga, Sinus coronaries bermuara pada atrium dextrum di antara V. cava inferior dan

foramen atrioventricularis dextra. Sinus ini berfungsi mengembalikan darah dari substantia

otot jantung. Memepunyai katup yang di sebut valvula sinus coronaries = valvula thebessi.

Keempat, Foramina venarum minimarum merupakan muara dari Vv . cordis minimae = Vv .

thebessi yang langsung bermuara ke dalam atrium dextrum. Satu lubang muara besar

biasanya dapat di lihat pada dinding septum.

Ventriculus Dexter menempati sebagian besar dari facies ventralis ( sternocostalis). Batas-

batas ventriculus dexter pada bagian dextra adalah sulcus coronaries, bagian sinistra adalah

sulcus longitudinalis anterior bagian superior adalah conus arteriosus dengan truncus

pulmonalis bagian inferior membentuk margo acutus. Di bagian dalam ventricularis dexter

dapat di jumpai beberapa lubang yaitu: Ostium atrioventricularis dextra dan ostium truncus

pulmonali. Ostium atrioventricularis merupakan aperture berbentuk oval dan di kelilingi oleh

cincin fibrosa yang kuat dan padanya melekat valvula tricuspidalis. Valvula triscuspidalis =

valvula antrioventricularis dextra mengelilingi ostium dengan lembaran tipis seperti daun

yang mengarah ke ventricle. Valvula terdiri dari 3 daun yang di sebut kubis. Ostium truncus

pulmonalis merupakan lubang yang terdapat di puncak conus arteriosus. Ostium ini terletak

di sebelah superior dan sinistra dari ostium atrioventricularis dextra dan menutupi septum

interventricularis. Pda ostium ini terdapat valvula pulmonalis yang terdiri dari 3 cupis

semilunaris yang di bentuk oleh duplicatuut endokardium dan di perkuat oleh jaringan ikat

fibrosa. Cuspis melekat pada dinding pembuluh darah dan mempunyai tepi yang bebas dan

cekung. Di posterior cuspis terdapat ruang sepertikantung di sebut sinus, dan tempat

perlekatan antara cuspis di sebut cimmisssura.

Atrium Sinistrum membentuk basis dan facies dorso superior jantung. Di sebelah dorsal

superior antara atrium dextrum dan sinistra tidak jelas. Sedang di sebelah ventral superior ini

di lewati oleh aorta dan truncus pulmonalis. Atrium sinistrum terdiri dari 2 bagian yaitu :

atrium proprium dan auricular. Atrium proprium ( cavum principalis ), terdapat muara 4 Vv .

pulmonalis ini tidak mempunyai katup. Umumnya vv. Pulmonalis bermuara pada 1 lubang.

Ostium atrioventricularis sinistra ukurannya lebih kecil di bandingkan yang dextra dan di

lekati oleh valvula mitralis. Permukaan bagian dalam atrium proprium adalah halus. Pada

septum interatriorum terdapat cekungan yang tepinya di batasi oleh peninggian yang

mengelilingi valvula foramen ovalis sisa dari septum primum yang bersatu menutupi lubang

foramen ovale pada waktu lahir. Auricula sinistra, berbentuk panjang, sempit dan lebih

melengkung di banding yang dextra. Permukaan dalam auricula sinistra juga terdapat rigi

muscular yang di sebut Mm. pectinati.

Ventriculus Sinister ikut membentuk sebagian kecil facies sternocostalis dan separuh facies

diaphragmatica. Puncaknya membentuk apex cordis. Pada permukaan dalam ventriculus

sinister di jumpai 2 lubang, yaitu ostium atrioventricularis sinistra dan ostium aorticum.

Ostium atrioventricularis sinistra melekat valvula bicuspidali = valvula mitralis yang terdiri

dari dua cuspis dengan ukuran yang tidak sama besar. Ostium ini memeiliki 2 mm. papillares

yaitu m. papillaris anterior melekat pada dinding ventral jantung, dan m. papillaris posterior

melekat di sebelah dorsal. Ostium aortaicum merupakan lubang bulat di sebelah ventral dan

dextra dari ostium atrioventricularis sinistra, mempunyai valvula semilunaris.1,3

Sirkulasi Darah

Sirkulasi darah terjadi melalui satu lengkungan arteri dan vena yang kontinu serta

terbagi menjadi sirkuit pulmonal dan sistemik. Sirkuit pulmonal menghantarkan darah dari

jantung ke paru, di mana darah dioksigenasi dan kemudian dikembalikan ke jantung.

Sirkulasi sistemik, atau sistem vaskular perifer, meliputi arteri, arteriol, vena, venula, dan

kapiler, dimana sistem ini membawa darah dari jantung ke seluruh organ dan jaringan lain

dan kemudian membawa darah kembali ke jantung.4

Arteri

Arteri merupakan tabung yang dilalui darah yang dialirkan pada jaringan dan organ.

Aorta adalah arteri utama dalam tubuh. Aorta terdiri dari aorta thoracica di dalam dada dan

lanjutanya dan aorta abdominalis didalam abdomen. Aorta thoracica dimulai pada orificium

aorta ventrikel kiri. Terdiri dari tiga bagian; aorta ascendens yang panjangnya sekitar 5 cm

dan berjalan ke atas dan ke kanan, arcus aorta yang melengkung ke belakang dan k e kiri

melewati broncus kiri dan mencapai sisi kiri vertebrae thoracica IV, aorta descendens yang

berjalan ke bawah pada bagian belakang toraks, di antara jantung dan columna vertebralis

pars thoracica; berjalan memlalui hiatus aortius diafragma dan menjadi aorta abdominalis.

Aorta abdominalis dimulai pada hiatus aorticus dan berjalan ke bawah pada bagian depan

columna vertebralis pars lumbalis berakhir di bagian depan corpus vertebrae lumbalis IV

dengan membagi menjadi arteria iliaca communis dextra dan sinistra.5

Jantung memompa darah baru yang telah teroksigenasi melalui arteri, arteriol, dan

bantalan kapiler menuju seluruh organ dan jaringan. Arteri tersusun atas otot polos yang tebal

dan serat elastis. Serat yang kontraktil dan elastis membantu menahan tekanan yang

dihasilkan saat jantung mendorong darah menuju sirkulasi sistemik. Arteri utama/mayor dari

sirkulasi sistemik meliputi aorta, karotis, subklavia dan iliaka. Aorta melengkung membentuk seperti busur di belakang jantung dan turun ke bawah

hingga pertengahan tubuh. Arteri lain merupakan cabang dari aorta dan mengalirkan darah

menuju kepala, leher dan organ-oragan utama di dalam abdomen. Arteri karotis bergerak naik

di dalam leher dan mengalirkan darah ke organ di dalam kepala dan leher, termasuk otak.

Arteri subklavia mengalirkan darah menuju lengan, dinding dada, bahu, punggung, dan

sistem saraf pusat. Arteri iliaka mengalirkan darah menuju pelvis dan kaki.4

Arteri-arteri di Kaki

Setelah melewati daerah pelvis, arteri iliaka selanjutnya menjadi arteri femoralis, yang

bergerak turun di sebelah anterior paha. Arteri femoralis mengalirkan darah ke kulit dan otot

paha dalam. Pada bagian bawah paha, arteri femoralis menyilang di posterior dan menjadi

arteri poplitea. Di bawah lutut, arteri poplitea terbagi menjadi arteri tibialis anterior dan

tibialis posterior. Arteri tibialis bergerak turun di sebelah depan dari kaki bagian bawah

menuju bagian dorsal/punggung telapak kaki dan menjadi arteri dorsalis pedis. Arteri tibialis

posterior bergerak turun menyusuri betis dari kaki bagian bawah dan bercabang menjadi

arteri plantaris di dalam telapak kaki bagian bawah.4

Vena

Setelah dihantarkan melalui sistem vaskular arteri dan menuju jaringan tubuh

danmorgan, darah “dikosongkan” menuju jaringan vena yang tersusun menyebar yang dan

pada akhirnya mengembalikan darah ke atrium kanan jantung. Sistem vena berjalan

berdampingan dengan sistem arteri dan memiliki nama yang sama; walaupun terdapat

perbedaan mayor antara sistem arteri dan sistem vena di leher dan ekstremitas. Arteri di

daerah ini terletak dalam di bawah kulit dan terlindung oleh tulang dan jaringan lunak.4

Sebaliknya, dua set vena perifer biasanya ditemukan di leher dan ekstremitas: satu

superfisial dan satu lagi terletak lebih dalam. Vena superficial terletak dekat dengan

permukaan kulit, mudah untuk dilihat, dan membantun untuk mengatur suhu tubuh. Saat suhu

tubuh, menjadi rendah, aliran darah arteri menjadi berkurang, dan vena vena superfisial

dilewati. Sebaliknya, saat tubuh menjadi kelebihan panas, aliran darah ke kulit meningkat,

dan vena superfisialis berdilatasi.4

Vena-vena mayor dari sirkulasi sistemik meliputi vena kava superior, vena kava

inferior, dan vena jugularis. Vena kava superior menerima darah dari jaringan dan organ

dikepala, leher, dada, bahu, dan ekstremitas atas. Vena kava inferior mengumpulkan darah

dari sebagian besar organ yang terletak di bawah diafragma. Darah vena dari kepala dan

wajah dialirkan menuju vena jugularis, yang terletak di dalam leher.4

Vena-vena di Kaki

Darah yang meninggalkan kapiler-kapiler di setiap jari kaki bergabung membentuk

jaringan vena plantaris. Jaringan plantar mengalirkan darah menuju vena dalam kaki (yaitu

vena tibialis anterior, tibialis posterior, poplitea, dan femoralis). Vena safena magna dan

safena parva superfisial mengalirkan darah di telapak kaki dari arkus vena dorsalis menuju

vena poplitea dan femoralis.4

Mikroskopis Pembuluh Darah

Arteri

Tiga kategori utama ateri adalah arteri elatis, arteri muskular dan arteri kecil.

Diameter arteri secara berangsung mengecil setiap kali bercang sampai pembuluh terkecil,

yaitu kapiler.6

Pembuluh paling besar adalah arteri elastis, diantaranya trunkus pulmonal dan aorta

serta cabang-cabangnya. Arteri elatin ini bercabang menjadi arteri muskular yang merupakan

pembuluh yang paling banyak di tubuh. Arteri muskular terdiri dari otot polos pada

dindingnya. Adapun cabang terkecil arteri yaitu arteriol. Dinding arteri mempunyai tiga

lapisan tunika kosentris, yaitu:6

1. Tunika intima yang teridiri dari endotel dan jaringan ikat subendotel pada bawahnya

2. Tunika media, terdiri dari atas serat-serat jaringan ikat

3. Tunika adventisia, terdiri atas serat-serat jaringan ikat.

Arteri muskular berukuran sedang juga memiliki sebuah pita berombak tipis dari serat

elasin yang disebut lamina elastika interna yang bersebelahan dengan tunika intima. Tunika

interna ini merupakan batas antara tunika intima dan tunika media. Sedangkan pita yang

terdiri dari serat-serat elastin yang berombak terdapat pada perifer tunika media, disebut

sebagai lamina elastika eksterna.6

Arteri besar

Mempunyai tipe elastis berfungsi sebagai penyalur darah, meredamkan tekanan yang

disebabkansistol jantung, menjaga agar aliran darah berjalan mulus doisebut conducting

ateries. Diameter arteri besar yaitu kurang dari 1cm.6

Arteri sedang

Tunika elastika interna dan eksterna tampak jelas terutama interna. Mempunyai fungsi

untuk membagi darah ke organ yang membutuhkan.6

Arteri kecil

Disebut dengan arteriol. Mempunyai fungsi mendistribusikan darah ke jaringan

organ-organ dalam dan mengontrol aliran darah kedalam kapiler. Dan terdapat tunika elastika

interna pada arteriol besar dan tidak ada pada arteriol kecil. Tunika elastika ekterna tidak

ada.6

Arteri kecil mempunyai satu sampai dua lapis otot polos pada tunika media. Pada

tunika adventisia tipis dan kurang berkembang. Arteriol merupakan kunci yang mengontrol

jumlah aliran darah.6

Kapiler

Kapiler adalah pembuluh darah terkecil. Terdapat tiga jenis kapiler yaitu kapiler

kontinu, kapiler bertingkap dan sinusoid.6

1. Kapiler kontinu, ditemukan pada kebanyak organ dan jaringan. Pada kapiler ini, sel-

sel endotel saling menyambung membentuk lapisan yang utuh.

2. Kapiler bertingkap, memiliki lubang-lubang bulat atau fenestra (pori) pada sitoplasma

sel endotel. Kapiler bertingkap demikian ditemukan dalam organ endokrin, usus

halusm dan glomeruli ginjal

3. Sinusoid adalah pembuluh darah yang berjalan berkelok-kelok, tidak teratur dengan

diameter yang jauh lebih besar dari kapiler lain. Sinusoid ditemukan didalam hati,

limpa, dan sumsum tulang belakang.

Vena

Kapiler berangsur-angsur membentuk venul yang lebih besar, venul umumnya

menyertai arteriol. Darah balik mula-mula mengalir dalam venul pasca kapiler, kemudia ke

dalam vena yang makin membesar. Dibangdingkan dengan arteri, vena lebih banyak,

bedinding lebih tipis, berdiameter lebih besar dan struktur bervariasi lebih besar.6

Dinding vena terdiri atas tiga lapisan, namun lapisan ototnya jauh lebih tipis. Tunika

intima pada vena besar terdiri atas endotel dan jaringan ikat subendotel. Tunika media

tipisdan tunika adventisia adalah lapisan yang paling tebal dindingnya.³

Vena besar

Vena besar mempunyai adventisia muskularnya tebal dengan serat-serat otot polosnya

tersusun memanjang. Pada dindingnya mempunyai ciri khas yaitu:6

Serat-serat otot polos tersusun dalam berkas dan terdapat jaringan ikat tunika

adventisia

Vaso vaserum terletak diantara jaringan ikat

Tunika media adalah lapisan yang lebih tipis, terdiri atas serat-serta otot polos

melingkar dan sedikit jaringan ikat yang lebih longgar.

Lamina elastika yang tidak jelas

Endotel dengan sedikit jaringan penyokong.

Vena sedang

Tunika intima: selapis sel endotel, kadang-kadang ada jaringan ikat dibawahnya

Tunika media: jauh lebih tipis dari pada arteri sedang, serat kolagen lebih menonjol

daripada serat otot polos.

Tunika adventisia: lebih tebal daripada tunika medianya jaringan ikat dan beberapa

otot polos.6

Vena kecil

Diameter venula makin lama makin besar menjadi vena kecil

Sel otot polos mula-mula selapis, kemudian lapisan otot polos bertambah banyak

mengelilingi endotel.6

Vena sedang

Tunika intima: selapis sel endotel, kadang-kadang ada jaringan ikat dibawahnya

Tunika media: jauh lebih tipis dari pada arteri sedang, serat kolagen lebih menonjol

daripada serat otot polos.

Tunika adventisia: lebih tebal daripada tunika medianya jaringan ikat dan beberapa

otot polos.6

Vasa Vasorum

Terletak di dalam adventisia. Dinding arteri dan vena yang lebih besar terlalu tebal

untuk menerima nutrien langsung melalui difusi dari lumennya. Pembuluh darahnya

beranama vasa vasorum (pembuluh darah pada pembuluh darah).6

Sistem Vaskular Limfe

Sistem limfatik terdiri atas kapiler limfe dan pembuluh limfe. Pembuluh ini

menampung kelibihan cairan intersrtial (limf), menyalurkannya melalui limfonodus untuk

disaring dan mengembalikannya ke dalam sistem vaskular darah melalui pembuluh limf yang

paling besar. Endotelnya sangat tipis agar lebih permiabel. Pergerakan limf didalam

pembuluh mirip dengan pergerakan darah, tetapi pembuluh limf mengandung lebih banyak

katup.6

Darah

Darah adalah jaringan cairan yang terdiri atas dua bagian. Bahan interseluler adalah

caian yang disebut plasma dan di dalamnya terdapat unsure-unsur padat, yaitu sel darah.

Volume darah secara keseluruhan kira-kira merupakan satu per dua belas berat badan atau

kira-kira 5 liter. Sekitar 55 persen adalah cairan, sedangkan 45 persen sisanya terdiri dari atas

sel darah. Angka ini dinyatakan dalam nilai hematokrit atau volume sel darah yang

dipadatkan yang berkisar antara 40 sampai 47. Sel darah terdiri atas tiga jenis yaitu eritrosit,

leukosit dan trombosit.7,5

Kandungan yang terdapat dalam darah terdiri dari:

Air : 91%

Protein : 8% (albumin, globulin, protombin dan fibrinigen)

Mineral : 0,9% (natrium klorida, natrium bikarbonat, garam fosfat,

magnesium, kalsium, dan zat besi).

Bahan organik : 0,1% (glukosa, lemak asam urat, kreatinin, kolesterol, dan

asam amino).

Plasma Darah

Plasma darah merupakan cairan darah berwarna jernih kekuningan atas 90% air dan

sisanya zat-zat yang terlarut di dalam air. Zat-zat yang terlarut di dalam air tersebut antara

lain sari-sari makanan (glukosa, asam lemak, gliserol, asam amino) dan garam-garam

mineral; enzim, hormon, dan antibodi; sisa-sisa metabolisme: urea dan asam urat; gas yang

terlarut di dalam plasma darah: oksigen, karbon dioksida, dan nitrogen; protein yang terlarut

dalam darah (protein darah), misalnya globulin, albumin, dan fibrinogen serta terdapat

protrombin sebagai prekursor trombin. Fungsi plasma darah adalah mengedarkan sari-sari

makanan dari sisa-sisa metabolisme; berperan dalam pembekuan darah (dilakukan oleh

fibrinogen) dan melawan benda/zat asing yang masuk ke dalam darah. Fungsi khusus protein

plasma adalah mempertahankan tekanan osmotic plasma yang dibutuhkan untuk

pembentukan dan absorpsi cairan jaringan, dengan bergabungnya bersama asam dan alkali

protein berkerja sebagai dapar dalam mempertahankan pH normal tubuh, fibrinogen dan

protrombin dibutuhkan untuk pembekuan darah, immunoglobulin penting dalam pertahanan

tubuh terhadap infeksi.8,5

Eritrosit

Eritrosit (sel darah merah) merupakan bagian utama sel-sel darah. Ciri-ciri eritrosit

antara lain, berbentuk bundar, pipih, bikonkaf (cekung), dan tidak mempunyai inti sel.

Bikonkavitas memungkingkan gerakan oksigen masuk dan keluar sel dengan cepat, dengan

adanya jarak yang pendek antara membrane dan isi sel. Sel darah merah tidak memilliki

nucleus. Eritrosit terdiri dari membrane luat, hemoglobin yang merupakan protein yang

mengandung besi dan karbonik anhidrase yang merupakan enzim yang terlibat dalam

transport karbon dioksida. Eritrosit dibentuk di dalam sumsum tulang merah (pada bayi

dibentuk di dalam hati). Eritrosit berumur 120 hari. Eritrosit yang sudah tua dan rusak akan

dirombak di dalam hati dan limpa oleh sistem retikulo endotelial. Globin dari hemoglobin

dipecah menjadi asam amino untuk digunakan sebagai protein dalam jaringan-jaringan dan

zat besi dalam hem dari hemoglobin dikeluarkan untuk digunakan dalam pembentukan sel

darah merah lagi. Sisa hem dari hemoglobin diubah menjadi bilirubin (pigmen kuning) yang

akan bersirkulasi di dalam plasma dan dibuang oleh sel-sel hati ketika daraha bersirkulasi

melalui organ tersebut, bilirubin disekresikan dalam empedu dan biliverdin (pigmen

kehijauan) yang dapat dilihat pada perubahan warna hemoglobin yang rusak pada luka

memar. Bila terjadi perdarahan maka sel merah dengan hemoglobinnya sebagai pembawa

oksigen hilang. Pada perdarahan sedang, sel-sel itu diganti dalam waktu beberapa minggu

berikutnya. Tetapi bila kadar hemoglobin turun sampai 40$ atau dibawahnya maka

diperlukan transfusi darah.Eritrosit berwarna merah karena mengandung hemoglobin (Hb).

Hemoglobin adalah suatu protein yang mengandung senyawa besi heme dan globin. Hb

mempunyai daya ikat terhadap oksigen dan karbon dioksida. Fungsi eritrosit adalah

mengangkut oksigen dari paru-paru (alveoli) ke seluruh tubuh dan mengangkut karbon

dioksida dari seluruh tubuh ke paru-paru.9,5

Leukosit

Ciri-ciri leukosit (sel darah putih) antara lain berasal dari stem cell, berbentuk tidak

tetap, berukuran lebih besar daripada eritrosit, mempunyai inti sel berbentuk bulat atau

cekung, tidak berwarna, dapat melakukan gerak ameboid (bergerak seperti amoeba), dan

dapat melakukan diapedesis (menembus dinding pembuluh darah). Umur leukosit 6-9 hari.

Jika sudah mati, leukosit diserap oleh hati. Leukosit dapat melawan kuman dengan cara

memakannya (fagositosis). Jumlah leukosit dapat naik atau turun, bergantung pada ada atau

tidaknya infeksi kuman-kuman tertentu. Leukosit dapat dibedakan menjadi dua kelompok,

yaitu leukosit agranulosit dan leukosit granulosit. Leukosit agranulosit  mempunyai

sitoplasma tidak bergranula (tidak mempunyai butir-butir), terdiri atas limfosit dan monosit.

Leukosit granulosit mempunyai sitoplasma bergranula, terdiri atas neutrofil, basofil, dan

eosinofil. Ciri-ciri masing-masing leukosit sebagai berikut:

1. Limfosit: inti sel satu, berfungsi untuk imunitas (kekebalan), dan tidak dapat bergerak.

2. Monosit: inti satu berukuran besar, bersifat fagosit, dan dapat bergerak.

3. Neutrofil: granula berwarna merah kebiruan, bersifat fagosit, dan dapat bergerak.

4. Basofil: granula berwarna biru, bersifat fagosit dan dapat bergerak.

5. Eosinofil: granula berwarna merah, bersifat fagosit, dan dapat bergerak.

Leukosit berfungsi sebagai pertahanan tubuh. Limfosit melindungi tubuh dengan cara

membentuk antibodi, sedangkan leukosit yang lain melindungi tubuh dengan cara memakan

kuman yang masuk ke dalam tubuh. Leukosit agranulosit dibentuk di dalam kelenjar limfa,

sedangkan leukosit granulosit dibentuk oleh jaringan retikulo endotelium di dalam sumsum

tulang.8

Trombosit

Trombosit (sel darah beku/keping darah) memiliki ciri-ciri antara lain berbentuk tidak

teratur, berukuran lebih kecil dari leukosit dan eritrosit, tidak berinti, dan rapuh (mudah

pecah), berbentuk cakram bulat, oval, bikonveks. Trombosit dibentuk dari fagmentasi

(pecahan) megakariosit (sebuah sel dengan inti sangat besar). Umur trombosit sekitar 10 hari.

Trombosit yang mati akan dihancurkan oleh limpa. Sekitar 30-40% terkonsentrasi di dalam

limpa; sisanya bersirkulasi di dalam darah, di dekat endotel (bagian terdalam lapisan

pembuluh darah). Trombosit berperan penting dalam pembekuan darah. Karena sifatnya yang

rapuh, trombosit akan pecah dan mengeluarkan faktor antihemofili berupa enzim

trombokinase (tromboplastin) ketika pembuluh darah terluka. Dengan bantuan ion kalsium,

dan vitamin K, trombokinase akan mengubah protombrin di dalam plasma darah menjadi

trombin. Kemudian, trombin akan mengubah fibrinogen menjadi benang-benang fibrin.

Benang-benang fibrin inilah yang akan menutup luka sehingga darah tidak keluar lagi.10

Hemoglobin

Hemoglobin adalah molekul protein pada sel darah merah yang berfungsi sebagai

media transport oksigen dari paru paru ke seluruh jaringan tubuh dan membawa

karbondioksida dari jaringan tubuh ke paru paru. Molekul hemoglobin terdiri

dari globin, apoprotein, dan empat gugus heme, suatu molekul organik dengan satu atom

besi. Mutasi pada gen protein hemoglobin mengakibatkan suatu golongan penyakit menurun

yang disebut hemoglobinopati, di antaranya yang paling sering ditemui adalah anemia sel

sabit dan talasemia.Molekul hemoglobin manusia terbina daripada empat

subunit protein berbentuk globul. Oleh sebab satu subunit dapat membawa satu molekul

oksigen, maka secara efektifnya setiap molekul hemoglobin dapat membawa empat molekul

oksigen. Setiap subunit pula terdiri daripada satu rantai polipeptida yang mengikat kuat

sebuah molekul lain, dipanggil heme.Struktur heme  terdiri daripada satu molekul bukan

protein berbentuk cincin yang dinamai porfirin, dan satu atom besi (Fe) yang terletak di

tengah-tengah molekul porphyrin tadi.11 Di sinilah oksigen akan diikat semasa darah melalui

paru. Sintesis heme dilakukan dengan penggabungan besi (Fe2+) ke dalam protoporfirin heme,

dikatalisis oleh enzim heme sintetase/ferokelatase dan hanya terjadi di mitokondria.

Hemoglobin memiliki afinitas untuk oksigen. Satu gram hemoglobin akan bergabung

dengan 1,34 ml oksigen. Orang normal memiliki 14,5 g hemoglobin dalam setiap 100 ml

darah. Dengan demikian, setiap 1100 ml darah membawa 20 ml oksigen. Ketika darah

melewati kapiler paru, oksigen diambil dari udara dalam alveolus ke dalam eritrosit. Ketika

darah melewati kapiler jaringan yang membutuhkan oksigen, oksihemoglobin melepaskan

oksigen. Oksihemoglobin adalah hemoglobin yang berkombinasi dengan oksigen dan

berwarna merah terang. Hemoglobin yang tereduksi adalah hemoglobin tanpa oksigen dan

berwarna biru gelap, hampir hitam. Sebagian karbondioksida diangkut oleh eritrosit yang

diangkut di dalam plasma. Karbon dioksida juga dapat berikatan dengan hemoglobin. Proses

pengambilan ini dipercepat oleh enzim karbonik anhidrase yang ada di dalam eritrosit.

Hemoglobin juga merupakan bagian dari sistem dapat yang mengontrol pH tubuh.5

Anemia

Anemia terjadi bila tidak cukup hemoglobin untuk membawa oksigen dalam jumlah

yang cukup untuk sel-sel tubuh. Penyebab anemia adalah; pertama kehilangan darah yang

diakibatkan oleh perdarahan, menstruasi, kedua gangguan pembentukan eritrosit yang dibagi

lagi menjadi; pertama anemia aplastik akibat kegagalan aktivitas sumsum tulang merah,

jumlah produksi eritrosit tidak mencukupi, yang kedua anemia defisiensi yang merupakan

hasil dari kekurangan zat-zat yang dibutuhkan untuk pembentukan eritrosit. Kekurangan ini

dapat merupakan salah satu dari zat besi, vitamin B12, asam folat, yang ketiga adalah

peningkatan kecepatan destriksi sel eritrosit yang terjadi pada malaria (akibat parasit malaria

yang mengincasi sel eritrosit), pada keracunan timbal, adanya hemoglobin abnormal, sebagai

akibat kerja beberapa obat, sebagai defek metabolik yang diturunkan.5

Hemostasis

Hemostasis merupakan peristiwa penghentian perdarahan akibat putusnya atau

robeknya pembuluh darah, sedangkan trombosis terjadi ketika endothelium yang melapisi

pembuluh darah rusak atau hilang. Proses ini mencakup pembekuan darah (koagulasi) dan

melibatkan pembuluh darah, agregasi trombosit serta protein plasma baik yang menyebabkan

pembekuan maupun yang melarutkan bekuan.  Pada hemostasis terjadi vasokonstriksi inisial pada

pembuluh darah yang cedera sehingga aliran darah di sebelah distal cedera terganggu.11

Kemudian hemostasis dan trombosis memiliki 3 fase yang sama: 

1. Pembekuan agregat trombosit yang longgar dan sementara pada tempat luka. Trombosit

akan mengikat kolagen pada tempat luka pembuluh darah dan diaktifkan oleh thrombin

yang terbentuk dalam kaskade peristiwa koagulasi pada tempat yang sama, atau oleh

ADP yang dilepaskan trombosit aktif lainnya. Pada pengaktifan, trombosit akan berubah

bentuk dan dengan adanya fibrinogen, trombosit kemudian mengadakan agregasi

terbentuk sumbat hemostatik ataupun trombos.

2. Pembentukan jaring fibrin yang terikat dengan agregat trombosit sehingga terbentuk sumbat

hemostatik atau trombos yang lebih stabil.

3. Pelarutan parsial atau total agregat hemostatik atau trombos oleh plasmin di dalam

pembuluh darah yang tidak rusak mengandung heparin, subtansi ini berguna untuk mencegah

terjadinya trombin dari protrombin sehingga disebut anti trombin.

Heparin ini dapat menetralisir beberapa trombin yang terbentuk secara kebetulan.

Ketika pembuluh darah pecah atau terluka, trombosit dan jaringan yang rusak membebaskan

trombokinase. Trombokinase ini merupakan bahan kimia yang menetralisir heparin. Pada

penderita haemofilia,pembekuan berlangsung sangat lamban karena kekurangan

trombokinase atau yang memilikisedikit trombosit. Proses penggumpalan darah sangat

dipengaruhi oleh beberapa faktor intrinsik (fibrinogen, protrombin, proconvertin dll) dan

ekstrinsik darah (tromboplastin jaringan, tromboplastin pembuluh, luka, permukaan

kasar/halus,suhu lingkungan, pengenceran, dan bahan antikoagulas dll.) Permukaan

kasar,suhu lungkungan panas, dan pengadukan mempercepat penggumpalan, sedangkan permukaan halus,

suhu lingkungan dingin, dan pengenceran menghambat proses koagulasi.

Sementara itu antikoagulan seperti EDTA, heparin, natriumsitrat/oxalat akan

menghentikan proses koagulasi.  Pembekuan darah disebut juga koagulasi darah. Faktor yang

diperlukan dalam penggumpalan darah adalah garam kalsium sel yang luka yang

membebaskan trompokinase, trombin dari protombin dan fibrin yang terbentuk dari

fibrinogen.11

Faktor Pembekuan Darah

Proses pembekuan darah merupakan rangkaian reaksi enzimatik yang melibatkan :

1. Protein plasma (Faktor pembekuan darah)

2. Fosfolipid

3. Ion Kalsium

Ada 13 faktor dalam pembekuan darah (dinyatakan dalam angka romawi), yakni:12

         Faktor I : Fibrinogen

         Faktor II : Protrombin

         Faktor III : Tisue factor (Tromboplastin)

         Faktor IV : Ion Kalsium

         Faktor V : Proakselerin (Faktor Labil)

         Faktor VI : Nomor Tidak Dipakai Lagi

         Faktor VII : Prokonvertin (Stabile Factor)

         Faktor VIII : Faktor Anti Hemofilik / Anti Hemofilik Factor (AHF)

         Faktor IX : Christmas Faktor (Plasma Tromboplastin)

         Faktor X : Stuart Faktor

         Faktor XI : Antiseden Tromboplastin Plasma

         Faktor XII : Hageman Faktor

         Faktor XIII : Faktor Penstabilan Fibrin.

Proses Pembekuan Darah

Setelah trombosit meninggalkan pembuluh darah dan pecah, maka trombosit akan

mengeluarkan tromboplastin. Bersama-sama dengan ion Ca tromboplastin mengaktifkan

protrombin menjadi thrombin.  Proses pembekuan darah melalui 3 tahap :

1. Suatu zat yang dinamakan aktivator protrombin terbentuk akibat robeknya pembuluh

darah atau rusaknya darah itu sendiri

2. Aktivator protrombin mengaktifkan perubahan protrombin menjadi thrombin

3. Trombin bekerja sebagai enzim yang mengubah fibrinogen menjadi benang benang fibrin yang

menyaring sel sel daah merah dan plasma untuk membentuk bekuan itu sendiri. Trombosit

yang menyentuh permukaan yang kasar akan pecah dan mengeluarkan enzim Trombokinase

(Tromboplastin).

Atau menurut sumber lain menjelaskan bahwa koagulasi dimulai dengan dua

mekanisme yang berbeda, yaitu proses aktifasi kontak dan kerja dari tissue factor. Aktifasi

kontak mengawali suatu rangkaian dari reaksi-reaksi yang melibatkan faktor XII, faktor XI,

faktor IX, faktor VIII, prekalikrein, High Molecular Weight Kininogen (HMWK), dan

platelet factor 3 (PF-3). Reaksi-reaksi ini berperan untuk pembentukan suatu enzim yang

mengaktifasi faktor X, dimana reaksi-reaksi tersebut dinamakan jalur instrinsik (intrinsic

pathway). Sedangkan koagulasi yang dimulai dengan tissue factor, dimana suatu interaksi

antara tissue factor ini dengan faktor VII, akan menghasilkan suatu enzim yang juga

mengaktifasi faktor X. Ini dinamakan jalur ekstrinsik (extrinsic pathway). Langkah

selanjutnya dalam proses koagulasi melibatkan faktor X dan V, PF-3, protrombin, dan

fibrinogen. Reaksi-reaksi ini dinamakan jalur bersama ( common pathway).12

Jalur Pembentukan Enzim Aktifator Protrombin

Jalur intrinsik, yaitu semua zat yang terikat dengan pembekuan darah berasal dari darah. Jalur

ini memerlukan faktor IX, faktor X, faktor XI, dan faktor XII, selain itu juga memerlukan

prekalikrein dan HMWK, begitu juga ion kalsium dan fosfolipid yang disekresi dari

trombosit. Darah yang mengalami kontak dengan serat kolagen pembuluh darah yang kasar

secara bertahap akan mengaktifkan faktor XII, XI, dan IX. Selanjutnya faktor IX akan

mengaktifkan faktor X yang aktif  bereaksi dengan faktor V, Ca2+ dan fosfolipid dari trombosit

untuk mengatur aktifator protrombin. Jalur intrinsik terjadi apabila prekalikrein, HMWK,

faktor XI dan faktor XII terpapar ke permukaan pembuluh darah adalah stimulus primer

untuk fase kontak. Kumpulan komponen-komponen fase kontak merubah prekallikrein

menjadi kallikrein, yang selanjutnya mengaktifasi faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor

XIIa kemudian dapat menghidrolisa prekallikrein lagi menjadi kallikrein, membentuk

kaskade yang saling mengaktifasi. Faktor XIIa juga mengaktifasi faktor XI menjadi faktor

XIa dan menyebabkan pelepasan bradikinin, suatu vasodilator yang poten dari HMWK.

Dengan adanya Ca2+, faktor XIa mengaktifasi faktor IX menjadi faktor IXa, dan faktor IXa

mengaktifasi faktor X menjadi faktor Xa.

Jalur ekstrinsik dengan menggunakan zat-zat yang bukan berasal dari darah. Jaringan dan

pembuluh yang rusak akan menghasilkan tromboplastin (faktor III suatu kompleks protein-

fosfolipid) yang secara langsung dapat mengubah faktor X menjadi faktor VII dan faktor V.

Jalur ekstrinsik lebih cepat dari jalur intrinsik . Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat yang

trauma dalam respons terhadap pelepasan tissue factor (faktor III). Kaskade koagulasi

diaktifasi apabila tissue factor dieksresikan pada sel-sel yang rusak atau distimulasi ( sel-sel

vaskuler atau monosit), sehingga kontak dengan faktor VIIa sirkulasi dan membentuk

kompleks dengan adanya ion kalsium. Tissue factor adalah suatu kofaktor dalam aktifasi

faktor X yang dikatalisa faktor VIIa. Faktor VIIa, suatu residu gla yang mengandung serine

protease, memecah faktor X menjadi faktor Xa, identik dengan faktor IXa dari jalurinstrinsik.

Aktifasi faktor VII terjadi melalui kerja trombin atau faktor Xa.

Tissue factor banyak terdapat dalam jaringan termasuk adventitia pembuluh darah,

epidermis, mukosa usus dan respiratory, korteks serebral, miokardium dan glomerulus ginjal.

Aktifasi tissue factor juga dijumpai pada subendotelium. Sel-sel endotelium dan monosit juga

dapat menghasilkan dan mengekspresikan aktifitas tissue factor atas stimulasi dengan

interleukin-1 atau endotoksin, dimana menunjukan bahwa cytokine dapat mengatur ekspresi

tissue factor dan deposisi fibrin pada tempat inflamasi.

Kemampuan faktor Xa untuk mengaktifasi faktor VII menciptakan suatu hubungan

antara jalur instrinsik dan ekstrinsik. Selain itu hubungan dua jalur itu ada melalui

kemampuan dari tissue factor dan faktor VIIa untuk mengaktifasi faktor IX menjadi IXa. Hal

ini terbukti bahwa ada pasien-pasien dengan defisiensi faktor VII tetapi tidak defisiensi faktor

XI, terjadi penurunan kadar dari aktifasi faktor IX, sedangkan pasien-pasien dengan

defisiensi faktor VIII atau faktor IX, mempunyai kadar yang normal dari aktifasi faktor X dan

prothrombin. Dan pada infusion recombinant factor VIIa dengan dosis yang relatif kecil (10-

20 mg/kg BB) pada pasien-pasien dengan defisiensi faktor VII menghasilkan suatu

peningkatan yang besar pada konsentrasi aktifasi faktor X. Faktor IXa yang baru dibentuk itu

membentuk kompleks dengan faktor VIIIa dengan adanya kalsium dan fosfolipid membrane,

dan selanjutnya juga mengaktifasi faktor X menjadi Xa. Kompleks ini disebut “tenase“. Dan

ternyata bukti-bukti menunjukan bahwa jalur ekstrinsik berperan utama dalam memulai

pembekuan darah in vitro dan pembentukan fibrin.

Activated factor Xa adalah tempat dimana kaskade koagulasi jalur intrinsik dan

ekstrinsik bertemu. Faktor Xa berikatan dengan faktor Va (diaktifasi oleh trombin),yang

mana dengan kalsium dan fosfolipid disebut kompleks “prothrombinase“, yang secara cepat

merubah protrombin menjadi trombin.13

Simpulan

Wanita tersebut mengalami anemia yang mungkin diakibatkan oleh perdarahan yang

banyak sehingga banyak eritrosit dan hb yang sebagai pembawa oksigen hilang atau keluar

pada saat pendarahan itu.

Daftar Pustaka

1. Moore KL, Agur AM. Anatomi klinis dasar.Jakarta:Hipokrates;2002.h.54-67

2. Snell RS. Anatomi klinik.Ed.3.bag.3.Jakarta:EGC;2002.h.95-123

3. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula.Jakarta:Penerbit buku kedokteran

EGC;2003.h.341-8

4. Rhonda M Jones. Sistem vaskuler perifer. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran

EGC;2009.h.174-6

5. Gibson J. Fisiologi dan anatomi modern untuk perawat.Jakarta:Penerbit Buku

Kedokteran EGC;2003.h.110-62

6. Mexcory E. Histologi kardiovaskular. Jakarta:Universitas Kristen Krida Wacana;2010

7. Soeharto I. Penyakit jantung koroner dan serangan jantung.Jakarta:EGC; 2008.h. 125

8. Chapman, Hall. Buku ajar histology. Jakarta: EGC;2002. h. 361-3

9. John H. Kamus ringkas kedokteran Stedman. Jakarta:EGC; 2001.h. 90

10. Graber MA , Toth P.P , Herting R.B,JR .Buku saku dokter keluarga.Jakarta:EGC; 2006.h.254.

11. Poedjiadi,A . Anatomi dan fisiologi untuk paramedis. Jakarta : PT.Gramedia;2004.h.175-

7

12. Poedjiadi A. Dasar-dasar biokimia. Universitas Indonesia Press. Jakarta;2004.h.264-5

13. Laurance S. Fisiologi manusia.Jakarta:Exakta Ganeca;2009.h.253-4