Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

90
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN Bismillahirrahmanirrahim Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : HINDRA Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 03 Januari 1985 Pekerjaan : Tani / Pekebun No KTP : 6304120301850001 Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / Desa Karya Makmur Kec. Tabukan Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar- benar memiliki : Tatah : ……………Buah Sumur : ……………Buah Lahan : …………....Ha Yang terletak di : Handil Sekunder Desa : Karya Makmur Kecamatan : Tabukan Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut. Karya Makmur , 2014 Yang membuat pernyataan

description

what

Transcript of Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

Page 1: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HINDRA

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 03 Januari 1985

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120301850001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

HINDRA Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 2: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAJIAH

Tempat Tanggal Lahir : Kapuas, 01 Juli 1943

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124107430011

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RAJIAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 3: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAPI’AH

Tempat Tanggal Lahir : Babirik, 04 Mei 1967

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124405670001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RAPI’AH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 4: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD RAPI’I HAMDI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur 24 April 1991

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304122404910002

Alamat : Jl. Meranti RT. 005 /

Desa Tabukan Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

AHMAD RAPI’I HAMDI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 5: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANWAR

Tempat Tanggal Lahir : Marabahan, 08 Agustus 1958

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150808580003

Alamat : Jl. Anjir Talaran RT. 012 / RW. 004

Desa Ulu Benteng Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ANWAR

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 6: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUNIRAH

Tempat Tanggal Lahir : Karya Jadi, 12 Juli 1982

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304125207820004

Alamat : Jl. Sejahtera RT. 002 /

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

MUNIRAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 7: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SURIAN

Tempat Tanggal Lahir : Tabukan, 01 Juli 1954

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6305060107540032

Alamat : Buas-buas RT. 006 / RW. 003

Desa Buas-buas Kec. Candi Laras Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SURIAN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 8: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AKHMAD YANI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 02 Juni 1973

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120206730002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

AKHMAD YANI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 9: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TABERANI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 23 Juli 1992

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304122307920001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

TABERANI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 10: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMSANI

Tempat Tanggal Lahir : Danau Panggang, 01 Juli 1958

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120107580012

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

HAMSANI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 11: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LATIPAH

Tempat Tanggal Lahir : Telaga Mas, 06 Maret 1968

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6308014603680005

Alamat : Telaga Mas RT. 004 / RW. 002

Desa Telaga Mas Kec. Danau Panggang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

LATIPAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 12: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANAPI

Tempat Tanggal Lahir : Handel Habuk, 04 Pebruari 1978

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203070402780002

Alamat : Handel Habuk RT. 002 /

Desa Karya Bersama Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

HANAPI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 13: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RINI PUSPITA SARI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Jadi, 17 September 1989

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304125709890002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RINI PUSPITA SARI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 14: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARJANI

Tempat Tanggal Lahir : Lampihong, 12 Juni 1973

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304121206730002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SARJANI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 15: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JOHANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : Paringin, 06 Pebruari 1965

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120602650001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

JOHANSYAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 16: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ERNAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 15 Maret 1986

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304125503860001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ERNAWATI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 17: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MADSENA

Tempat Tanggal Lahir : Suka Bumi, 25 Oktober 1952

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304122510520001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

MADSENA

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 18: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMAD ARSI

Tempat Tanggal Lahir : Talaran, 03 April 1988

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203070304880006

Alamat : Harapan Baru RT. 016 / RW. 005

Desa Harapan Baru Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

MUHAMAD ARSI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 19: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULAIMAN

Tempat Tanggal Lahir : Mampai, 110 juni 1965

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203071006650001

Alamat : Handil Habuk Luar RT. 002 /

Desa Mampai Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SULAIMAN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 20: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PATHURRAHMAN

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 07 Mei 1984

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120705840001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

PATHURRAHMAN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 21: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PADILAH

Tempat Tanggal Lahir : Handel Tabukan, 08 Januari 1979

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203070801790001

Alamat : Handel Tabukan RT. 012 /

Desa Mampai Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

PADILAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 22: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAUDAH

Tempat Tanggal Lahir : Babirik, 01 Juli 1968

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124107680018

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RAUDAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 23: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAHRUJI

Tempat Tanggal Lahir : Talaran, 13 Agustus 1977

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304121308770001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SAHRUJI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 24: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUDI HARTONO

Tempat Tanggal Lahir : Tabukan Raya, 06 April 1985

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120604850002

Alamat : Jl. Beringin RT. 004 /

Desa Tabukan Raya Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RUDI HARTONO

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 25: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SARMINI

Tempat Tanggal Lahir : Rantau Bahuang, 01 Juli 1960

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124107600041

Alamat : Hdl Pandan Sari RT. 003 /

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SARMINI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 26: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALUH. B.

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 06 Maret 1966

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 245/BJM/BU/ASN-7/1988

Alamat : Jl. Alalak Selatan RT. 007 /

Desa Al. Sei Kec. Banjar Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ALUH. B.

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 27: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAUDAH

Tempat Tanggal Lahir : Babirik, 01 Juli 1968

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124107680018

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RAUDAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 28: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAYATI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 14 Mei 1990

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304125405900001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

HAYATI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 29: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : PATMAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Amuntai, 10 Mei 1962

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304125005620002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

PATMAWATI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 30: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAPRIAN

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 31 Januari 1986

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304123101860001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SAPRIAN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 31: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HARIYATI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 02 April 1977

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124204770001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 003 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

HARIYATI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 32: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARBAIN

Tempat Tanggal Lahir : Tabukan, 10 September 1971

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203071009710001

Alamat : Handel Tabukan RT. 012 / RW. 001

Desa Mampai Kec. Kapuas Mururng

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ARBAIN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 33: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UTUT

Tempat Tanggal Lahir : Alabio, 08 Mei 1946

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150805460001

Alamat : Jl. Anjir Talaran KM.11 RT. 005 / RW. 002

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

UTUT

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 34: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULAIMAN

Tempat Tanggal Lahir : Antar Jaya, 03 Oktober 1975

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150310750002

Alamat : Jl. Anjir Talaran KM.11 RT. 005 / RW. 002

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SULAIMAN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 35: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAISUN

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 05 Oktober 1975

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120510750002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

MAISUN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 36: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NORKHOLIK

Tempat Tanggal Lahir : Subur Indah, 14 Desember 1979

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304121412790001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 003 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

NORKHOLIK

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 37: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUJANI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 15 Oktober 1975

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304121510750002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RUJANI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 38: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ALMUDIN

Tempat Tanggal Lahir : Handel Tabukan, 12 Pebruari 1990

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203072702900001

Alamat : Handel Tabukan RT. 012 / RW. 001

Desa Mampai Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ALMUDIN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 39: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MULIADI

Tempat Tanggal Lahir : Mampai, 11 Nopember 1977

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203071111770002

Alamat : Muara Dadaup RT. 001 /

Desa Muara Dadahup Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

MULIADI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 40: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ARMILAWATI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 03 Pebruari 1981

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124302810002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ARMILAWATI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 41: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NORSHADAH

Tempat Tanggal Lahir : Karya Indah, 01 Juni 1967

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124106870002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

NOSHADAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 42: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDURAHMAN

Tempat Tanggal Lahir : Panaitan, 24 April 1981

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304122404810002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ABDURAHMAN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 43: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNA

Tempat Tanggal Lahir : Surabaya, 16 Januari 1978

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304125601780001

Alamat : Jl. Sejahtera RT. 003 / RW. 003

Desa Karya Jadi Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RATNA

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 44: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MASTIAH

Tempat Tanggal Lahir : Tabukan, 11 Pebruari 1968

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203075102680001

Alamat : Handel Tabukan RT. 012 /

Desa Mampai Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

MASTIAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 45: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HANI

Tempat Tanggal Lahir : Karya Makmur, 20 April 1978

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304122004780003

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 003 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

HANI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 46: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAHMADI

Tempat Tanggal Lahir : Alalak, 07 Nopember 1982

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120711820002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RAHMADI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 47: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SITI AISYAH

Tempat Tanggal Lahir : Amuntai, Tahun 1945

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 630412

Alamat : Desa Teluk Tamba RT. 004 /

DesaTeluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SITI AISYAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 48: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAPRUDIN

Tempat Tanggal Lahir : Teluk Tamba 03 Juli 1994

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120307940001

Alamat : Jl. Merdeka RT. 004 /

Desa Teluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SAPRUDIN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 49: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAUDAH

Tempat Tanggal Lahir : Babirik, 01 Juli 1968

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304124107680018

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RAUDAH

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 50: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASMARANI

Tempat Tanggal Lahir : Sei Buluh, 02 Juni 1977

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120208770001

Alamat : Jl. Merdeka RT. 004 / RW. 002

Desa Teluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ASMARANI

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 51: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUHRIANSYAH

Tempat Tanggal Lahir : Tabukan, 02 Januari 1965

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120201650004

Alamat : Jl. Merdeka RT. 004 /

Desa Teluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

JUHRIANSYAH Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 52: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USNAR

Tempat Tanggal Lahir : Teluk Tamba, 09 September 1978

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120909780001

Alamat : Jl. Merdeka RT. 004 /

Desa Teluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

USNAR Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 53: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TAUFIQUL RAHMAN

Tempat Tanggal Lahir : Teluk Tamba, 05 Mei 1976

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120505760002

Alamat : Jl. Merdeka RT. 004 /

Desa Teluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

TAUFIQUL RAHMAN Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 54: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAYUTI

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 10 Juli 1968

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304121007680002

Alamat : Jl. Merdeka RT. 004 /

Desa Teluk Tamba Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SAYUTI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 55: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD SAID YADI

Tempat Tanggal Lahir : Antar Raya, 10 September 1989

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150109890002

Alamat : Jl. Anjir Talaran RT. 005 / RW. 002

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

MUHAMMAD SAID YADI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 56: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHRUDIN

Tempat Tanggal Lahir : Muara Dadahup, 15 Januari 1968

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203071501680002

Alamat : Muara Dadahup RT. 001 /

Desa Muara Dadahup Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

BAHRUDIN Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 57: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAKFARUDIN

Tempat Tanggal Lahir : Handel Tabukan, 09 April 1984

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203070904840005

Alamat : Handel Tabukan RT. 003 /

Desa Muara Dadahup Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

JAKFARUDIN Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 58: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL KADIR

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Bamban, 10 Oktober 1972

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304121010720003

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 002 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ABDUL KADIR Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 59: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RATNA SARI

Tempat Tanggal Lahir : Tabukan, 04 September 1990

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203074409900002

Alamat : Handel Tabukan RT. 012 /

Desa Mampai Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RATNA SARI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 60: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUPIAN

Tempat Tanggal Lahir : Amuntai, 01 Juli 1959

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150107590028

Alamat : Jl. Anjir Talaran RT. 004 / RW. 002

Desa Antar Baru Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SUPIAN

Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 61: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HAMRANI

Tempat Tanggal Lahir : Babirik, 15 Agustus 1965

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304121508650001

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 003 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

HAMRANI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 62: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAINI

Tempat Tanggal Lahir : Habuk, 11 Maret 1983

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6203071103830004

Alamat : Handel Tabukan RT. 012 / RW. 001

Desa Mampai Kec. Kapuas Murung

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

JAINI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 63: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : AHMAD SAIPULAH

Tempat Tanggal Lahir : Karya Indah, 01 Juli 1987

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150107870042

Alamat : Jl. Anjir Talaran KM. 11 RT. 004 / RW. 002

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

AHMAD SAIPULAH Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 64: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHRUNI

Tempat Tanggal Lahir : Anjir Serapat, 01 Juli 1965

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150107650033

Alamat : Jl. Anjir Talaran KM.11 RT. 005 / RW. 002

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

BAHRUNI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 65: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDUL SAMAT

Tempat Tanggal Lahir : Antar Raya, 21 Juli 1979

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304152107790004

Alamat : Jl. Anjir Talaran KM. 11 RT. 005 / RW. 002

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ABDUL SAMAT Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 66: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAHTRA SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir : Ruham Raya, 08 Desember 1985

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304150812850003

Alamat : Jl. Ray. 3 RT. 001 / RW. 001

Desa Karya Maju Kec.Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

BAHTRA SAPUTRA Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 67: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSLI

Tempat Tanggal Lahir : Sungai Gampa, 01 Juli 1950

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120107500002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 / RW. 002

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

RUSLI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 68: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SAILILLAH

Tempat Tanggal Lahir : Banjarmasin, 09 Oktober 1986

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304120910860002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 004 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

SAILILLAH Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 69: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ABDURRAHIM

Tempat Tanggal Lahir : Rangga Ilung, 25 Juni 1974

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304122506740002

Alamat : Jl. Rumpun Bambu RT. 003 /

Desa Karya Makmur Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

ABDURRAHMAN Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 70: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TIAH

Tempat Tanggal Lahir : Pantang Raya, 17 Maret 1969

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304125703690001

Alamat : Jl. Kebun Jeruk RT. 006 / RW. 002

Desa Karya Indah Kec. Tabukan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

TIAH Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..

Page 71: Sp Kepemilikan Tatah 2,Sekunder

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TATAH, SUMUR, LAHAN

Bismillahirrahmanirrahim

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUMRI

Tempat Tanggal Lahir : Anjir Talaran, 11 Januari 1976

Pekerjaan : Tani / Pekebun

No KTP : 6304151101760001

Alamat : Jl. Anjir Talaran RT. 004 /

Desa Antar Raya Kec. Marabahan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memang benar-benar memiliki :

Tatah : ……………Buah

Sumur : ……………Buah

Lahan : …………....Ha

Yang terletak di : Handil Sekunder

Desa : Karya Makmur

Kecamatan : Tabukan

Yang sampai saat ini masih bisa saya manfaatkan, dengan keadaan tidak bermasalah atau sengketa. Dan apabila surat keterangan yang saya buat ini tidak benar sehingga dapat menimbulkan sengketa atau permasalahan di kemudian hari, maka Surat Keterangan yang saya buat dan diketahui oleh saksi-saksi dibawah ini maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak-pihak yang berwenang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat agar dapat diketahui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, selanjutnya mohon agar dibuatkan Rekomendasi untuk diajukan pada PT. BARITO PUTRA PLANTINTION untuk mendapatkan Tali Asih pemanfaatan Tatah, Sumur, Lahan, saya tersebut.

Karya Makmur , 2014Yang membuat pernyataan

JUMRI Diketahui :

Saksi I Saksi II

………………………… ………………………..