PT. Askes (Persero)

PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL OLEH BPJS KESEHATAN

Unit KerjaPT. Askes Indonesia (Persero)Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka PutihJakarta Pusat, Indonesia - 10510

PT. Askes (Persero)

SOSIALISASI BPJS

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Fasilitas Kesehatan

Alur Pelayanan

PT. Askes (Persero)

PENGANTAR

I

4

KONDISI SAAT INI• Tenaga kerja swasta;• PNS/Pensiunan/PK/ Veteran & Kel;• Tabungan asuransi PNS;• TNI/POLRI/PNS Kemenhan & Kel.

JAMSOSTEK ASKES TASPENASABRI

Jaminan sosial baru mencakup sebagian kecil masyarakat Belum mampu memberikan perlindungan yang adil dan memadai

Perlu SJSN

Sikronisasikan berbagai bentuk jaminan sosialMenjangkau kepesertaan yang lebih luas serta memberikan

manfaat yang lebih besar bagi peserta

BPJS

PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL

Mengapa harus dgn Sistim Jaminan Kesehatan ?

Resiko terkena penyakit bisa kapan saja Biaya pengobatan sulit diprediksi Asuransi belum membudaya short sight,

tidak mampu membayar, tidak adil membayar Belum adanya sistim yg mengatur solidaritas

nasional Pembiayaan kesehatan meningkat dari waktu

kewaktu, akibat adanya Double burden (penyakit infeksi, penyakit

degeneratif, dan penyakit akibat gaya hidup) Supply Induced Demand Perkembangan teknologi kedokteran Masih banyak masyarakat menggunakan

pembiayaan langsung dan tunai ( fee for services) prospect paymnt

6Health Insurance Specialist 66

UUD 45 Pasal 34 ayat 2UUD 45

Pasal 28 H ayat 3Konvensi ILO

102/1952

UU 40/2004SJSN

Setiap warga negara berhak mendapatkan jaminan sosial

PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR YANG LAYAK

Pemerintah wajib tingkatkankesejahteraan masy. &

kembangkan sistem jaminan sosial

9 Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin , hari tua, meinggal , pensiun, tunjangan keluarga

& pengangguran

AMANAT KONSTITUSI HAK RAKYAT DAN KEWAJIBAN PEMERINTAH !!!

6

JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Health Insurance Specialist

PEMBENTUKAN BADAN PEYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

UU nomor 40 tahun 2004 Sistem Jaminan

Sosial Nasional

Program jaminan sosial :Jaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

Diawali dengan program jaminan

kesehatan (penjelasan psl 14 ayat (1)

UU nomor 24 tahun 2011

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

Transformasi PT Askes (Persero)

menjadi BPJS Kesehatan

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TAHAPAN TRANSFORMASI BPJS

8

PT TASPEN

PT TASPEN

PT ASKES

PT Jamsostek

BPJS KesJkes

JPKes

JP & JHT

JP & JHT

PT ASABRI PT ASABRI

1 Juli 2015 20291 Januari 2014

BPJS Ketenagakerjaan

JKK, Jkem, JHT, JP

BPJS Ketenagakerjaan

BPJS Ketenagakerjaan

Kemkes

KemhanTNI, POLRI

Jamkesmas

Layanan JK

DASAR HUKUM

1. UU nomor 40 Tahun 2004 : SJSN2. UU nomor 24 Tahun 2011 : BPJS3. PP No. 101 Tahun 2012 : Penerima

Bantuan Iuran (PBI)Jaminan Kesehatan4. PERPRES RI No. 12 Tahun 2013 : Jaminan

Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Kegotong-royonganNirlaba

KeterbukaanKehati-hatianAkuntabilitas

PortabilitasKepesertaan wajib

Dana amanatHasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya

untuk pengembangan program dan sebesar-

besarnya untuk kepentingan peserta

9 PrinsipJaminan Kesehatan

Jaminan Kecelakaan KerjaJaminan Hari TuaJaminan Pensiun

Jaminan Kematian

5 Program Kemanusiaan

ManfaatKeadilan sosial

bagi seluruh rakyat Indonesia

3 AzasSistem Jaminan Sosial Nasional

11

BPDPK

PHB

PT ASKES

BPJS KESEHATAN

Tahun 1968Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P PensiunSistem : Reimbursement Tahun 1984

PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRISistem: Managed Care

Tahun 1992PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima PensiunVeteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha LainnyaSistem : Managed Care

Tahun 2014UU 24 tahun 2011Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI,Jamsostek dan seluruh masyarakatSistem : Managed Care

Menkes 1966-1978 Prof Dr GA SiwabessyCita-cita:

BPDPK

PERJALANAN SEJARAH ASKES

ASURANSI KESEHATAN BAGI RAKYAT SEMESTA

PT. Askes (Persero)

BPJS Kesehatan

ASKES

2013 2014 - 2019

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN?

Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATEDi bawah Menteri BUMNSemula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIKLangsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDENUntuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

PT. Askes (Persero)

KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

II

Pengertian Peserta & Manfaat

• Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran

•Manfaat adalah faedah jaminan sosial yang

menjadi hak Peserta dan/atau yang menjadi hak Peserta dan/atau anggota keluarganya

PT. Askes (Persero)

Peserta Jaminan Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

Peserta Jaminan Kesehatan

1. PNS (Pusat & Daerah)2. TNI3. POLRI4. Pejabat Negara5. Pegawai Pemerintah

Non PNS6. Pegawai Swasta7. Tidak termasuk 1-6

1. Investor2. Pemberi Kerja3. Penerima Pensiun4. Veteran5. Perintis K 6. Tidak termasuk 1-5

Pekerja MandiriINFORMAL

KepesertaanBersifat Wajib

PT. Askes (Persero)

Anggota Keluarga

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari pesertaBelum pernah

menikah atau tidak mempuny

ai penghasilan sendiri

Belum berusia 21

th atau belum

berusia 25 th yang masih

melanjutkan

pendidikan formal

Peserta Jaminan Kesehatan

1.Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 (lima) orang.

2.Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan.

PT. Askes (Persero)

Peserta Bukan PBI

PHK/Cacat Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6

bulan)

PBI

Bekerja kembali (6 bulan)

Perpanjang status kepesertaan dan

bayar iuran

PHK dan Cacat Total Tetap

Pentahapan Pendaftaran Peserta

Kepesertaan jaminan kesehatan bersifat wajib dan dilakukan scr bertahap---mencakup seluruh penduduk

– sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi pemberi kerja pada Badan Usaha paling lambat sampai dengan tanggal 1 Januari 2015.

– sejak tanggal 1 Januari 2014 kewajiban mendaftar bagi seluruh pekerja bukan penerima upah dan bukan pekerja paling lambat sampai dengan tanggal 1 Januari 2019.

PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan

• PBI (Jamkesmas)• TNI/POLRI dan

Pensiunan• PNS & Pensiunan• JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama mulai tanggal

1 Januari

2014

• Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

Tahap Selanjutny

a

PETA JALAN KEPESERTAAN

20% 50% 75% 100%

20% 50% 75% 100%

10% 30% 50% 70% 100% 100%

`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019

USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019Pengalihan Peserta JPK Jamsostek,

Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan

Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur

Kepesertaan dan

Pengumpulan Iuran

Pemetaan Perusahaan

dan sosialisasi

Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan

Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan

Pengalihan Kepesertaan

TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan

Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan

Askes PNS/Sosial -- NIK

Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa

121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan

50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan

Lain

257,5 juta peserta (semua penduduk)

dikelola BPJS Keesehatan

Tingkat Kepuasan Peserta 85%

KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan

BSK

73,8 juta belum jadi peserta

90,4juta belum jadi peserta

Perpres Dukungan Operasional

Kesehatan bagi TNI Polri

96 juta PBI

15/04/2023 21

BENTUK IDENTITAS KEPESERTAAN

PT. Askes (Persero)

IURAN

III

Pengertian Gaji/UpahGaji atau Upah adalah hak Pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uangsebagai imbalan dari Pemberi Kerja kepada Pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurutsuatu perjanjiankerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan, termasuktunjangan bagi Pekerja dan keluarganya atassuatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atauakan dilakukan.

Pengertian Iuran

Iuran Jaminan Kesehatan adalahsejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/ atau Pemerintah untuk program JaminanKesehatan dll.

PT. Askes (Persero)

PBI •Dibayar oleh pemerintah

Pekerja Penerima

Upah

•Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja

Pekerja Bukan Penerima

Upah

•Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

IURAN

KLS III : Rp 25,500,- II : Rp 42,500,- I : Rp 59,500,-

KLS III : Rp 19.225,-

PNS: 3% + 2 %BU : 4% + 0,5% 4% + 1% (JULI 15)

Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

BESARAN IURAN NON PBI SARARAN PESERTA PROSENTASE

UPAH KONTRIBUSI Keterangan

PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN

3% OLEH PEMERINTAH

DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

PEKERJA PENERIMA UPAH

4,5 %

5%

4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA

PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN

1% PEKERJA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

NILAI NOMINAL

1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-

3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1

27

Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten

PTKP K1 (2.362.500)

Kelas I 4% 0.50%Batas Max 2 x PTKP 4,725,000 189,000 37,800 23,625 4,725 Kelas IIBatas Max 1,5 x PTKP 3,543,750 141,750 28,350 17,719 3,544 UMP 1,600,000 64,000 12,800 8,000 1,600

PEMBERI KERJA PMPM PEKERJA PMPMKATEGORI

ILUSTRASI PERHITUNGAN PREMI

• Peserta yang mendaftar pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan maka iurannya hanya berlaku sampai dengan akhir bulan

• Peserta harus membayar lagi untuk manfaat bulan berikutnya.

Sesuai rancangan perubahan perpres JK

PT. Askes (Persero)

PEMBAYARAN IURAN

Bagi Pekerja Penerima Upah Non Pemerintah

• Badan Usaha dan badan lainnya mendaftarkan langsung kepada BPJS Kesehatan• Mengisi formulir di Kantor BPJS Kesehatan• Pembayaran ke Bank persepsi yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan (transfer)• Pembayaran iuran bulanan dibayarkan paling lambat tanggal 10 bulan berjalan melalui bank persepsi yang

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, apabila tanggal 10 (sepuluh) jatuh pada hari libur, maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya.

• Iuran Jaminan Kesehatan dapat dibayarkan untuk lebih dari 1 (satu) bulan yang dilakukan di awal.

LAIN-LAIN

• TAMBAHAN IURAN JAMINAN KESEHATAN BAGI PEKERJA YANG MEMILIKI ANGGOTA KELUARGA LEBIH DARI 5 (LIMA ) ORANG

» Iuran Jaminan kesehatan bagi anggota keluarga yang lain dibayar oleh peserta

» Besar iuran Jaminan Kesehatan bagi anggota keluarga yang lain sebesar 1% (satu persen) dari gaji atau upah peserta pekerja penerima upah per orang per bulan

• Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.

• Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pembayaran iuran bagi Peserta Pekerja Penerima Upah diatur dengan Peraturan BPJS Kesehatan.

• Bagi peserta korban Pemutusan Hubungan Kerja (PHK), diberikan tenggang waktu selama 6 (enam) bulan sejak di PHK, tetap mendapatkan hak jaminan kesehatannya.Apabila peserta yang terkena PHK telah kembali bekerja wajib memperpanjang status kepesertaannya dengan membayar iuran.

PT. Askes (Persero)

MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

IV

ASPEK MANFAAT

32

KEDEPAN

STANDAR: • Sesuai Kebutuhan Medis

• Komprehensif: promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif (Psl 22 ayat 1)

• Cost Sharing hanya utk cegah penyalahgunaan (Psl 22 ayat 2)

SAAT INI

SANGAT BERVARIASI:• Ada yg kurang memenuhi

kebutuhan medis dasar, ada yg melebihi kebutuhan medis dasar. Ada yg parsial, ada yg komprehensif.

• Cost sharing/excess claim besar

• Utilisasi review & case management blm optimal

?

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

Administrasi pelayanan termasuk pemberian rujukan; Pelayanan promotif dan preventif; pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; Ambulan Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;

Gula Darah Sewaktu pemeriksaan darah sederhana (Hemoglobin, apusan darah tepi,

trombosit, leukosit, hematokrit, eosinofil, eritrosit, golongan darah, laju endap darah, malaria)

urin sederhana (warna, berat jenis, kejernihan, pH, leukosit, eritrosit),

feses sederhana (benzidin test, mikroskopik cacing), Menjalankan PRB dan Prolanis Menjalankan 4 Fungsi Penguatan Primer

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama

Cakupan Pelayanan

Pelayanan Gigi;1) administrasi pelayanan 2) pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis3) premedikasi 4) kegawatdaruratan oro-dental 5) pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6) pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7) obat pasca ekstraksi 8) tumpatan komposit/GIC9) odontektomi sederhana 10)pelayanan gigi lain yang dapat dilakukan di faskes

tingkat pertama11)Pembuatan gigi palsu (prothesa gigi)

Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Pertama

Cakupan Pelayanan

Pelayanan rawat inap tingkat pertama mencakup:a. rawat inap pada pengobatan/perawatan kasus yang dapat

diselesaikan secara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

b. pertolongan persalinan pervaginam bukan risiko tinggi;c. pertolongan persalinan dengan komplikasi dan/atau penyulit

pervaginam bagi Puskesmas PONED; d. pertolongan neonatal dengan komplikasi; dane. pelayanan transfusi darah sesuai kompetensi Fasilitas Kesehatan

dan/atau kebutuhan medis.

PT. Askes (Persero)

Cakupan Pelayanan*PERMENKES

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

PT. Askes (Persero)

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:a) Administrasi pelayanan;b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;e) Pelayanan alat kesehatan implan;f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;g) Rehabilitasi medis;h) Pelayanan darah;i) Pelayanan kedokteran forensik; danj) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi:a) Perawatan inap non intensif; danb) Perawatan inap di ruang intensif.

PT. Askes (Persero)

Peserta

Bukan Penerima Bantuan Iuran

(PBI)Pekerja Penerima

UpahKelas I dan II

Pekerja Bukan

Penerima UpahKelas I, II dan III

Bukan PekerjaKelas I, II dan III

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Fakir MiskinKelas III

Orang Tidak MampuKelas III

Manfaat Akomodasi (Pasal 23 PERRES 12/2013)

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

a. Ruang Perawatan Kelas III bagi:

• Peserta PBI Jaminan Kesehatan; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat

pelayanan di ruang perawatan kelas III.

b. Ruang Perawatan Kelas II bagi:

• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

c. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

• Pejabat Negara dan anggota keluarganya;• Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;• Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;• Peserta Pekerja Penerima Upah bulanan lebih dari 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota

keluarganya; dan• Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

PENINGKATAN KELAS PERAWATAN

1) Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

2) Dikecualikan dari ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), bagi peserta PBI Jaminan Kesehatan tidak diperkenankan memilih kelas yang lebih tinggi dari haknya.

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamina. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur

sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau

alkohol;

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamini. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;m. perbekalan kesehatan rumah tangga;n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PT. Askes (Persero)

KOORDINASI MANFAAT

V

• Perpres No 12 Tahun 2013 PS 27

Landasan Hukum

1) Peserta Jaminan Kesehatan dapat mengikuti program

asuransi kesehatan tambahan.(2) BPJS Kesehatan dan penyelenggara program

asuransi kesehatan tambahan sebagaimana dimaksud pada

ayat dapat melakukan koordinasi dalam memberikan

Manfaat untuk Peserta Jaminan Kesehatan yang memiliki hak atas perlindungan program

asuransi kesehatan tambahan.

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan

Pelkes Tingkat Pertama

BPJS KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

Coordination of Benefit

(COB)

PT. Askes (Persero)

FASILITAS KESEHATAN

VI

ASPEK FASILITAS KESEHATAN

49

KEDEPAN

JUMLAH MENCUKUPIKUALITAS MEMADAI • Faskes pemerintah & swasta

(Ps 23 : 1)

• Ada kompensasi bila faskes tak tersedia (Ps 23:3)

• Kelas standar (Ps 23: 4)

SAAT INI

SANGAT BERVARIASI:• Ada yg hanya sampai PPK

II kab, ada yg sampai PPK III Propinsi tapi ada yg sampai luar negeri. Ada yg melibatkan PPK Swasta disemua jenjang, ada yg hanya PPK Pemerintah

• Ada yg memenuhi prinsip portabilitas, ada yang tidak

?

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik Pemerintah

•memenuhi persyaratan (credentialing) •wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas Kesehatan

milik swasta

• memenuhi persyaratan (credentialing)

• dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

FASKES TINGKAT PERTAMA

Puskesmas beserta JEJARINGNYA;

Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan,

perawat);

Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

Klinik pratama beserta jejaringnya;

Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya

Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

Puskesmas;

Praktik dokter

Praktik dokter gigi

Klinik pratama

ASKES BPJS KESEHATAN

FASKES TINGKAT LANJUTAN

1. RS RUJUKAN NASIONAL (KANKER DHARMAIS, JANTUNG HARAPAN KITA, RSAB)

2. RS PEMERINTAH TIPE A,B,C,D3. RS KHUSUS JIWA, MATA, PARU,KUSTA4. RS TNI/POLRI5. RS SWASTA

KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

ALUR PELAYANAN

VII

PT. Askes (Persero)

Peserta

Faskes Primer

Rumah SakitEmergency

Rujuk / Rujuk Balik

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

ValidasiPeserta

Peserta

Aplikasi Melakukan Pencarian

Data

Aplikasi Menampilkan Jenis Kepesertaan

Berhak Atas Pelayanan ?

Ya

Entry Pelayanan Penerbitan SJP

Ada ?

Tidak

Ya

1. Nomor NIK2. NOKA LAMA3. NIP/NRP4. Noka BPJS

Tidak

Database BPJS

ALUR PELAYANAN PESERTA BPJS

Peserta

55

PT. Askes (Persero)

Terima Kasih