Sop Obstetri Emergensi

110

Click here to load reader

description

vbdvcxczvbsd

Transcript of Sop Obstetri Emergensi

  • STANDAR OPERATING PROSEDUR DALAM PELAYANANOBSTETRI EMERGENSICALL CENTER 119Tujuan UmumFormat SPKPernyataan StandarRisiko KehamilanKendala Kesehatan MaternalPedoman MerujukPre EklamsiaSPGDT Dinkes Jateng

  • STANDAR OPERATING PROSEDUR DALAM PELAYANANOBSTETRI EMERGENSIDr RATNASARI DWI CAHYANTI, MsiMed, SpOGDr R SOERJO HADIJONO SpOG-K, DTRM&B(Ch)Sub Bagian Obginsos FK Undip RSUP Dr Kariadi SemarangP2KS- Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi

  • TUJUAN UMUMAgar dalam pelaksanaan pelayanan ke-bidanan didapatkan hasil yang memenuhi standar tertentu yang aman dan efektif.Masyarakat agar mempunyai keper-cayaan yang lebih mantap terhadap pelaksana pelayanan kebidanan.Untuk menentukan kompetensi yang di-perlukan bagi Bidan praktek.Untuk menentukan kebutuhan opera-sional.

    Ke Menu

  • **FORMAT SPKTujuanPernyataan StandarHasilPrasyaratProsesKe Menu

  • ** FAKTOR KUALITAS PELAYANANSDM providerSistem & standar pelayanan kebidananFasilitasPerilaku / budaya masyarakatTingkat pendidikan & pengetahuan masyarakatSosial ekonomi masyarakat

    Ke Menu

  • TUJUAN :Merupakan tujuan standar.

    PERNYATAAN STANDAR :Pernyataan pelayanan kebidanan yang dilakukan tingkat kompetensi yang diharapkan.

    HASIL :Yang akan dicapai, dinyatakan dalam bentuk yang dapat diukur.

    PRASYARAT :Hal - hal yang diperlukan obat, alat, ketrampilan.

    PROSES :Langkah - langkah yang perlu diikuti.

    Ke MenuKe Menu

  • **INGAT :Hal - hal yang perlu diingat,Ringkasan, hasil penelitian, yang berpengaruh terhadap pelayanan kebidanan.Ke Menu

  • SETIAP KEHAMILAN BERISIKOPENDEKATAN TERBARU UNTUK MENURUNKAN KEMATIAN IBUKe Menu

  • Kendala Kesehatan MaternalKeterbatasan akses pada pertolongan persalinan oleh tenaga terampil dan sistem rujukan yang tidak memadai mengakibatkan:hampir 40% wanita melahirkan tanpa pertolongan tenaga kesehatan terampil dan70% tidak mendapatkan pelayanan pasca persalinan dalam waktu 6 minggu setelah persalinan. Ke Menu

  • Tiga terlambat penyebab kematian ibuTerlambat satu : terlambat memutuskan untuk mencari pertolongan baik secara individu, keluarga atau keduanya.Terlambat dua : terlambat mencapai fasilitas pelayanan kesehatan.Terlambat tiga : terlambat mendapatkan pelayanan yang adekuat.Ke Menu

  • Empat TERLALUTerlalu muda untuk menikah (< 20 tahun)Terlalu tua untuk hamil (> 35 tahun)Terlalu sering untuk hamil (< 2 tahun)Terlalu banyak melahirkan (> 4 anak)

    disamping mempunyai pengaruh terhadap angka kematian ibu, juga mempunyai dampak terhadap angka kematian bayi dan pertumbuhan & perkembangan bayiKe Menu

  • Ke Menu

  • MERUJUKKERJASAMA TIM RUJUKAN

    STABILISASI

    KOMUNIKASIKe Menu

  • MENGENALIMERUJUKMENANGGAPIKe Menu

  • MENGENALIIbu A, 22 tahun, G1P0A0, hamil 38 minggu, dengan riwayat preeklampsia ringan pada kunjungan 1 minggu y.l. dengan hasil pemr.:Tensi 140/90 mmHg, Nadi 84/menit, keluhan pusing (-), nyeri epigastrium (-), gangguan penglihatan (-).Klien mengeluhkan adanya pusing dan nyeri pada daerah epigastriumTensi 150/110 mmHg, Nadi 84/menit, terdapat keluhan pusing (+), nyeri pada daerah epigastrium (+) dan tidak didapatkan adanya gangguan penglihatan.Pemeriksaan laboratorium: Proteinuria 2+His teratur 3 kali dalam 10 menit 40-50 detik. Bagian terbawah janin kepala dengan penurunan 3/5, pembukaan serviks 4 cm, kulit ketuban masih utuh.Ke Menu

  • MENGENALIKEPUTUSAN KLINIKG1P0A0, 22 tahun, hamil 38 mingguAnak 1 hidup intrauterin, Letak kepala sudah masuk ke panggulInpartu kala I, fase aktifPreeklampsia beratSIKAP (Upaya stabilisasi)Pasang infus Ringer Laktat dan pemberian MgSO4 40% dosis inisial 4 gram, dosis pemeliharaan 6 gr MgSO4 / 6 jamRujuk, pertimbangkan jarak ke RS RujukanKomunikasi dengan RSUD/RS SWASTA/PuskesmasKe Menu

  • RUJUKANTenaga kesehatan terampil (Bidan)AlatKeluargaSurat rujukanObatKendaraan / TransportasiUangKe Menu

  • TANGGAPResponse timePengawasan keadaan umumPengawasan persalinan dengan partografKoordinasi dengan Dr Spes. Anak / disiplin lainTindakanJawaban RujukanKontrasepsiKe Menu

  • PREEKLAMPSIAEKLAMPSIAKe Menu

  • PENDAHULUAN50,000 kematian ibu / tahunInsidens Eklampsia di negara berkembang 1:100 1:1700Pergeseran penyebab kematian utama di Jawa Tengah 31,29% tahun 2011MAGNESIUM SULFAT ditetapkan sebagai OBAT PALING EFEKTIF untuk mengatasi kejang eklampsia (Cochrane Database Syst Rev 2010)

  • PRINSIP DASARWANITA HAMIL ATAU BARU MELAHIRKAN MENGELUH NYERI KEPALA HEBAT ATAU PENGLIHATAN KABUR

    WANITA HAMIL ATAU BARU MELAHIRKAN MENDERITA KEJANG ATAU KEHILANGAN KESADARAN / KOMA

  • PENILAIAN KLINIKTEKANAN DARAH MENINGKAT ( 140/90 mmHg)NYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN HIPERREFLEKSIA PROTEINURIA KOMAHAMIL > 20 MGSUPERIMPOSED PREECLAMPSIAEKLAMPSIAPREEKLAMPSIA BERATPREEKLAMPSIA RINGANHIPERTENSIKEJANG +KEJANG HIPERTENSI KRONIK HAMIL < 20 MG

  • PENILAIAN KLINIKTEKANAN DARAH NORMALKEJANG RIWAYAT KEJANG DEMAM (-) KAKU KUDUK (-)MALARIA SEREBRAL MENINGITIS ENSEFALITISTETANUSMIGRAINEEPILEPSIDEMAM NYERI KEPALA KAKU KUDUK (+) DISORIENTASITRISMUS SPASME OTOT MUKANYERI KEPALA GANGGUAN PENGLIHATAN MUNTAH RIWAYAT GEJALA SERUPA

  • LEBIH SERING PADA PRIMIGRAVIDARISIKO MENINGKAT PADAMASSA PLASENTA BESAR (GEMELI, PENYAKIT TROFOBLAS)HIDRAMNIONDIABETES MELLITUSISOIMUNISASI RHESUSFAKTOR HEREDITERMASALAH VASKULER

    HIPERTENSI KARENA KEHAMILANHIPERTENSI TANPA PROTEINURIA ATAU EDEMAPREEKLAMPSIA RINGANPREEKLAMPSIA BERATEKLAMPSIAHIPERTENSI KARENA KEHAMILAN

  • TEKANAN DARAH DIASTOLIK > 110 mmHgPROTEINURIA 2+OLIGURIA < 400 ml/24 JAMEDEMA PARU: NAFAS PENDEK, SIANOSIS, RONKHINYERI EPIGASTRIUM/KUADRAN ATAS KANANGANGGUAN PENGLIHATAN: SKOTOMANYERI KEPALA HEBATHIPERREFLEKSIAMATA: SPASME ARTERIOLER, EDEMA, ABLASIO RETINAKOAGULASI: KOAGULASI INTRAVASKULER DISSEMI-NATA, SINDROM HELLPPERTUMBUHAN JANIN TERHAMBATOTAK: EDEMA SEREBRIJANTUNG: GAGAL JANTUNGDIAGNOSIS PREEKLAMPSIA BERAT

  • KEJANG DAPAT TERJADI TANPATERGANTUNG PADA BERATRINGANNYA HIPERTENSISIFAT KEJANG TONIK-KLONIKKOMA TERJADI SETELAH KEJANG DAN DAPAT BERLANGSUNG LAMAEKLAMPSIA

  • ISKEMIA UTEROPLASENTERSPASME ARTERIOLARKEJANG DAN KOMAPENANGANAN TIDAK TEPATKOMPLIKASI

  • PEMBATASAN KALORI, CAIRAN dan DIIT RENDAH GARAM TIDAK MENCEGAH HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN BAHKAN MEMBAHAYAKAN JANINMANFAAT ASPIRIN, KALSIUM DLL. BELUM TERBUKTIDETEKSI DINI DAN PENANGANAN CEPAT-TEPATPENCEGAHAN

  • ALUR TERAPIHIPERTENSI KARENA KEHAMILAN TANPA PROTEINURIAHAMIL < 37 MGPREEKLAMPSIAPEMANTAUAN TEKANAN DARAHTERMINASI KEHAMILAN HAMIL > 37 MGMENINGKAT

  • ALUR TERAPIPREEKLAMPSIA RINGANHAMIL < 37 MGRAWAT INAP PEMANTAUAN TEKANAN DARAH, PROTEINURIA, REFLEKS, KONDISI JANINTERMINASI KEHAMILAN HAMIL > 37 MGKENAIKAN TEKANAN DARAHKENAIKAN PROTEINURIAGANGGUAN PERTUMBUHAN JANINPREEKLAMPSIATERMINASI KEHAMILAN

  • JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK TERJADI PERBAIKAN, LAKUKAN PENILAIAN 2 KALI/MG RAWAT JALANPEMANTAUAN TEKANAN DARAH 2X/HR, PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANINBANYAK ISTIRAHATDIIT BIASATIDAK PERLU PENGOBATAN

    PENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGAN

  • JIKA KEHAMILAN < 37 MINGGU DAN TIDAK MEMUNGKINKAN RAWAT JALAN, RAWAT DI RSPEMANTAUAN TEKANAN DARAH 2X/HR, PROTEINURIA 1X/HR & KONDISI JANINBANYAK ISTIRAHATDIIT BIASATIDAK PERLU PENGOBATANTIDAK PERLU DIURETIK, KECUALI TERDAPAT EDEMA PARU, DEKOMPENSASI KORDIS & GAGAL GINJAL AKUTPERTUMBUHAN JANIN TERHAMBAT PERTIMBANGKAN TERMINASIPROTEINURIA KELOLA SEBAGAI PREEKLAMPSIA BERAT

    TEKANAN DIASTOLIK TURUN SAMPAI NORMALPASIEN DIPULANGKANISTIRAHAT & PERHATIKAN TANDA PREEKLAMPSIA BERATTEKANAN DIASTOLIK NAIK RAWATPENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGAN

  • JIKA KEHAMILAN > 37 MINGGU PERTIMBANGKAN TERMINASI KEHAMILANSERVIKS MATANG LAKUKAN INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ml DEKSTROSE 5% 10 TETES/MENIT ATAU PROSTAGLANDINSERVIKS BELUM MATANG PROSTAGLANDIN / MISOPROSTOL / KATETER FOLEY / BEDAH CAESAR

    PENGELOLAANPREEKLAMPSIA RINGAN

  • ALUR TERAPIPREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA ANTI KONVULSAN ANTI HIPERTENSI PASANG INFUS KESEIMBANGAN CAIRAN PENGAWASAN OBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS, DJJ, EDEMA PARU, UJI PEMBEKUAN DARAHANTI KONVULSANGAWAT JANINOLIGURIA SINDROM HELLPKOMAPERSALINAN 12 JAM (EKLAMPSIA) / 24 JAM (PREEKLAMPSIA)RUJUKPARTUS PERVAGINAMKEJANGBEDAH CAESAR

  • PENGELOLAAN KEJANGANTI KONVULSANPERLENGKAPAN PENGELOLAAN KEJANGLINDUNGI DARI TRAUMAASPIRASI MULUT DAN TENGGOROKBARINGKAN PADA SISI KIRI, TRENDELENBURGO2 4-6 LITER/MEN

    PENGELOLAANPREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIA

  • PENGELOLAAN UMUMJIKA DIASTOLIK 110 mmHg BERIKAN ANTI HIPERTENSI SAMPAI DIASTOLIK ANTARA 90-100 mmHgPASANG INFUS RINGER LAKTATUKUR KESEIMBANGAN CAIRANKATETERISASI URINJIKA JUMLAH URIN < 300 ML/JAM PANTAU EDEMA PARUPENGAWASANOBSERVASI TANDA VITAL, REFLEKS & DJJ TIAP 1 JAMLAKUKAN UJI PEMBEKUAN DARAHPENGELOLAANPREEKLAMPSIA BERAT & EKLAMPSIA

  • MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIAAlternatif I Dosis awal

    Sediaan MgSO440% : 10gr 25 cc 1gr = 2,5 cc

    20% : 5gr 25 cc 1gr = 5ccMgSO4 4 g IV selama 5 menit40% 10cc diencerkan 10cc20% 20cc

    Segera dilanjutkan dengan MgSO4 6 g 40%(15cc) atau 20%(30cc) dalam larutan Ringer Asetat / Ringer Laktat selama 6 jam

    Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 20%/ (40%) diencerkan 2 g IV selama 5 menitDosis PemeliharaanMgSO4 1 g / jam melalui infus Ringer Asetat / Ringer Laktat yang diberikan sampai 24 jam postpartum

  • MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIAAlternatif II Dosis awalMgSO4 4 g IV sebagai larutan 40% (diencerkan)/20% selama 5 menitDosis pemeliharaanDiikuti dengan MgSO4 (40%) 5 g IM dengan 1 ml Lignokain (dalam semprit yang sama)

    Pasien akan merasa agak panas pada saat pemberian MgSO4

  • MAGNESIUM SULFAT UNTUK PREEKLAMPSIA DAN EKLAMPSIASebelum pemberian MgSO4 ulangan, lakukan pemeriksaan:Frekuensi pernafasan minimal 16 kali/menitRefleks patella (+)Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhirFrekuensi pernafasan < 16 kali/menitHentikan pemberian MgSO4, jika:Refleks patella (-), bradipnea (

  • Pengelolaan antihipertensiObat pilihan adalah Nifedipin, yang diberikan 5-10 mg oral yang dapat diulang sampai 8 kali/24 jamJika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan tambahan 5 mg Nifedipin sublingual. Labetolol 10 mg oral. Jika respons tidak membaik setelah 10 menit, berikan lagi Labetolol 20 mg oral.

  • PENGELOLAAN DIASEPAMDOSIS AWALDiasepam 10 mg IV selama 2 menitDOSIS PEMELIHARAANDiasepam 40 mg / 500 ml Ringer LaktatTidak melebihi 100 mg/24 jamPemberian melalui rektumDiasepam 20 mg dalam semprit 10 mlJika masih ada kejang dosis tambahan 10 mg/jamDapat diberikan melalui kateter urin ke dalam rektum

  • PREEKLAMPSIA BERAT PERSALINAN DALAM 24 JAMEKLAMPSIA PERSALINAN DALAM 12 JAM

    BILA DILAKUKAN BEDAH CAESARTIDAK ADA KOAGULOPATIANESTESIA TERPILIH ANESTESIA UMUM

    JIKA TIDAK TERSEDIA ANESTESI UMUMJANIN MATIBBLRLAKUKAN PERSALINAN PERVAGINAM JIKA PEMATANGAN SERVIKS BAIK INDUKSI OKSITOSIN 5 IU / 500 ML DEKSTROSE 5% ATAU PROSTAGLANDIN

    PENGELOLAAN PERSALINAN

  • OLIGURIA (< 400 ml/24 jam)Sindroma HELLP(HEMOLYSIS, ELEVATED LIVER ENZYMES & LOW PLATELETS)KOMA BERLANJUT > 24 JAM SETELAH KEJANG

    LAKUKAN RUJUKAN BILA:

  • Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam postpartum / kejang terakhirAnti hipertensi jika tekanan diastolik > 110 mmHgPemantauan jumlah urinPERAWATAN POSTPARTUM

  • Prosedur RujukanRawat jalan dengan pengawasan pada kasus preeklampsia ringan.Rujukan konsultatif dan perawatan medis ke Puskesmas PONED pada kasus preeklampsia ringan yang tidak menunjukkan perbaikan dengan istirahat.Rujukan konsultatif ke Puskesmas PONED pada kasus dengan hipertensi kronis dengan/tanpa tanda klinis preeklampsia.Rujukan perawatan medis ke rumah sakit kabupaten pada kasus dengan preeklampsia berat / eklampsia setelah pemberian MgSO4 dosis inisial (4 g iv) maupun dosis pemeliharaan (6 g / 6 jam dalam 500 ml RL).Rujukan perawatan medis diikuti tenaga kesehatan dengan perlengkapan pencegahan kejang dan kegawatdaruratan medis.Pada setiap kasus yang dirujuk harus dilakukan komunikasi terlebih dahulu / secara bersamaan dengan institusi pelayanan kesehatan tujuan rujukan.

  • DEMAM NIFAS

  • PRINSIP DASAR Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan Suhu 38C antara hari ke 2 10 postpartum dan diukur per oral sedikitnya 4 kali sehari disebut sebagai morbiding puerperalis.Kenaikan suhu tubuh di dalam masa nifas, dianggap sebagai infeksi nifas jika tidak ditemukan sebab ekstragenital lain

  • FAKTOR PREDISPOSISIkurang gizi atau malnutrisianemiahigienekelelahanproses persalinan bermasalah:partus lama/macetkorioamnionitispersalinan traumatikkurang baiknya proses pencegahan infeksiperiksa dalam yang berlebihan

  • Pemberian cairanSuhu Basal kebutuhan cairan 2000 ml/24 jamTambahan 500 ml untuk setiap peningkatan suhu 1 C

  • Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisNyeri perut bagian bawahLokhia purulen dan berbauUterus tegang dan subinvolusiPerdarahan pervaginamSyokPeningkatan sel darah putih, terutama polimorfonuklearMetritis (Endometritis / Endomiometritis)Nyeri perut bagian bawah Pembesaran perut bawahDemam terus menerusDengan antibiotik tidak membaikPembengkakan pada adneksa atau kavum DouglasAbses pelvikNyeri perut bagian bawahBising usus tidak adaPerut yang tegang (rebound tenderness)Anoreksia/muntahPeritonitis

  • Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisNyeri payudara dan tegangPayudara yang mengeras dan membesar (pada kedua payudara) Biasanya terjadinya antara hari 3-5 pascapersalinanBendungan pada payudaraNyeri payudara dan tegang/bengkakAda inflamasi yang didahului bendungan Kemerahan dengan batas jelasBiasanya hanya satu payudaraBiasanya terjadi antara 3 4 minggu pascapersalinanMastitisPayudara yang tegang dan padat kemerahanPembengkakan dengan adanya fluktuasi Mengalir nanahAbses payudara

  • Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisNyeri pada luka / irisan dan tegang/indurasiLuka/irisan pada perut dan perineal yang mengeras/indurasiKeluar pusKemerahanSelulitis pada luka (perineal / Abdominal)Luka yang mengeras disertai pengeluaran cairan serous atau kemerahan dari luka; tidak ada / sedikit erithema dekat luka insisiAbses atau hematoma pada luka insisi

  • Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisDisuriaNyeri dan tegang pada daerah pinggangNyeri suprapublikUterus tidak mengerasMenggigilInfeksi pada traktus urinariusDemam yang tinggi walau mendapat antibiotikamenggigilKetegangan pada otot kaki Komplikasi pada paru, ginjal, persendian, mata dan jaringan subkutanThrombosis vena dalam (deep vein thrombosis)Thromboflebitis:pelviotrombo-flebitisFemoralis

  • Gejala dan tanda yang selalu didapatGejala lain yang mungkin didapatKemungkinan diagnosisKonsolidasiBatukPeningkatan frekuensi nafasKerongkongan yang terasa penuhKeluar dahakKesukaran bernafasNyeri dadaPneumoniaMengigilPembesaran liverPembesaran limpaKuningNyeri epigastriumMalariaTifoid (b)Hepatitis (c)

  • METRITIS Metritis adalah infeksi uterus setelah persalinan, merupakan salah satu penyebab terbesar kematian ibu.Dapat menjadi abses pelviks, peritonitis, syok septik, thrombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik yang menahun, dispareunia, penyumbatan tuba dan infertilitas.

  • PengelolaanTransfusi PRC (Packed Red Cell) bila dibutuhkanBerikan antibiotika spektrum luas dosis tinggi.Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hariMetronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.Antitetanus profilaksis.Bila dicurigai ada sisa plasenta, lakukan pengeluaran (digital atau dengan kuret tumpul besar).

  • Catatan TambahanBila metronidazol infus tidak tersedia, dapat menggunakan metronidazol suppositoriaUntuk memperbaiki subinvolusio uteri, bisa memanfaatkan misoprostolEvakuasi sisa plasenta yang tidak terlalu banyak bisa menggunakan teknik AVM

  • PenangananBila ada pus lakukan drainase (kalau perlu kolpotomi), ibu dalam posisi Fowler.Bila tak ada perbaikan dengan pengobatan konservatif dan ada tanda peritonitis generalisata lakukan laparotomi dan keluarkan pus.Bila pada evaluasi uterus nekrotik dan septik lakukan histerektomi subtotal.

  • BENDUNGAN PAYUDARA Peningkatan aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk laktasi. Bukan disebabkan overdistensi dari saluran sistem laktasi

  • Bila ibu menyusuiSusukan sesering mungkin.Kedua payudara disusukan.Kompres hangat payudara sebelum disusukan.Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui.Sangga payudara.Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui.Bila demam tinggi berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengetahui hasilnya

  • Bila ibu tidak menyusuiSangga payudara.Kompres dingin payudara untuk mengurangi pembengkakan dan rasa sakit.Bila diperlukan berikan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara.Pompa dan kosongkan payudara

  • INFEKSI PAYUDARA

  • MastitisPayudara tegang / indurasi dan kemerahan Kloksasilin 500 mg / 6 jam selama 10 hari. Sangga payudara.Kompres dingin.Bila diperlukan Parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam.Ibu harus didorong menyusui bayinya walau ada pus.Pantau 3 hari setelah pengobatan.

  • Abses payudaraTerdapat masa padat, mengeras di bawah kulit yang kemerahan. Diperlukan anestesi umum (ketamin).Insisi radial dari tengah dekat pinggir aerola, ke pinggir supaya tidak memotong saluran ASI.Pecahkan kantung pus dengan klem jaringan (pean) atau jari tangan.Pasang tampon dan drain, diangkat setelah 24 jam.Berikan Kloksasilin 500 mg setiap 6 jam selama 10 hari.

  • Abses payudaraSangga payudara.Kompres dingin.Berikan Parasetamol 500 mg setiap 4 jam bila diperlukan.Ibu dianjurkan tetap memberikan ASI walau ada pus.Follow up selama 3 hari.

  • Abses pelvisBila ada tanda cairan fluktuasi pada daerah cul-de-sac, lakukan kolpotomi atau dengan laparotomi. Ibu posisi Fowler.Antibiotika spektrum luas dalam dosis yang tinggiAmpisilin 2 g IV kemudian 1 g setiap 6 jam, ditambah Gentamisin 5 mg/kg berat badan IV dosis tunggal/hari dan Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam. Lanjutkan antibiotika ini sampai ibu tidak panas selama 24 jam.

  • PERITONITISPasang selang nasogastrik bila perut kembung akibat ileus.Infus (NaCL atau Ringer laktat) 3000 ml.Antibiotika sehingga bebas panas selama 24 jam:Ampisilin 2 g IV, kemudian 1 g setiap 6 jam,Gentamisin 5 mg/kg BB IV dosis tunggal/hariMetronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.Laparotomi diperlukan untuk pembersihan perut (peritoneal lavage) bila terdapat kantong abses.

  • INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALAkibat kurang bersih dan tindakan pencegahan infeksi yang kurang baik.Wound abcess, wound seroma dan wound hematoma pengerasan yang tidak biasa dengan mengeluarkan cairan serous atau kemerahan dan tidak ada/sedikit erithema sekitar luka insisi.Wound cellulitis didapatkan erithema dan edema meluas mulai dari tempat insisi.

  • INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALBila didapat pus dan cairan pada luka, buka jahitan dan lakukan pengeluaran serta kompres antiseptik.Daerah jahitan yang terinfeksi dihilangkan dan lakukan debridemen.Bila infeksi sedikit tidak perlu antibiotika.Bila infeksi relatif superfisial, berikan Ampisilin 500 mg per oral selama 6 jam dan Metronidazol 500 mg per oral 3 kali/hari selama 5 hari.

  • INFEKSI LUKA PERINEAL DAN LUKA ABDOMINALBila infeksi dalam dan melibatkan otot dan menyebabkan nekrosis, beri Penisilin G 2 juta U IV setiap 4 jam (atau Ampisilin inj 1 g 4 x/hari) + Gentamisin 5 mg/kg berat badan per hari IV sekali + Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam, sampai bebas panas selama 24 jam. Bila ada jaringan nekrotik harus dibuang. Lakukan jahitan sekunder 2 4 minggu setelah infeksi membaik.Berikan nasehat kebersihan dan pemakaian pembalut yang bersih dan sering ganti.

  • TROMBOFLEBITISPerluasan infeksi nifas yang paling sering ialah perluasan atau invasi mikroorganisme patogen yang mengikuti aliran darah di sepanjang vena dan cabang-cabangnya sehingga terjadi tromboflebitis

  • KLASIFIKASIPelviotromboflebitisTromboflebitis femoralis

  • PELVIOTROMBOFLEBITIS Nyeri, perut bagian bawah dan/atau perut samping, timbul pada hari ke 2 3 masa nifas dengan atau tanpa panas.Penderita tampak sakit berat dengan gambaran karakteristik sebagai berikut:Menggigil berulang. Menggigil inisial sangat berat (30 40 menit) dengan interval beberapa jam dan kadang-kadang 3 hari. Pada waktu menggigil penderita hampir tidak panas.Suhu badan naik turun secara tajam (36C menjadi 40C), diikuti penurunan suhu dalam 1 jam (biasanya subfebris seperti pada endometritis).

  • PELVIOTROMBOFLEBITIS Penyakit dapat berlangsung selama 1 3 bulan.Cenderung berbentuk pus, yang menjalar ke mana-mana, terutama ke paru-paru.Gambaran darah:Leukositosis (setelah endotoksin menyebar ke sirkulasi, dapat segera terjadi leukopenia).Kultur darah diambil pada saat yang tepat sebelum mulainya menggigil. Meskipun bakteri ditemukan di dalam darah selama menggigil, kultur sukar dibuat karena bakterinya anaerob.

  • PELVIOTROMBOFLEBITIS Pada periksa dalam hampir tidak diketemukan apa-apa karena yang paling banyak terkena ialah vena ovarika yang sukar dicapai pada pemeriksaan.

  • KomplikasiKomplikasi paru: infark, abses, pneumoniaKomplikasi ginjal sinistra, nyeri mendadak, yang diikuti dengan proteinuria dan hematuriaKomplikasi pada persendian, mata dan jaringan subkutan

  • PengelolaanRawat inapTirah baring untuk pemantauan gejala penyakit dan mencegah emboli pulmonum.Terapi medikPemberian antibiotika dan heparin jika terdapat tanda / dugaan emboli pulmonum.Terapi operatifPengikatan vena kava inferior dan vena ovarika jika emboli septik terus berlangsung.

  • TROMBOFLEBITIS FEMORALIS Keadaan umum tetap baik, suhu badan subfebris selama 7 10 hari, kemudian suhu mendadak naik kira-kira pada hari ke 10 20, yang disertai menggigil dan nyeri.Kaki yang terkena biasanya kaki kiri, akan memberikan tanda-tanda sebagai berikut:Kaki sedikit dalam keadaan fleksi dan rotasi ke luar serta sukar bergerak, lebih panas dibanding dengan kaki lainnya.Seluruh bagian dari salah satu vena pada kaki terasa tegang dan keras pada paha bagian atas.

  • TROMBOFLEBITIS FEMORALIS Nyeri hebat pada lipat paha dan paha.Reflektorik akan terjadi spasmus arteria sehingga kaki menjadi bengkak, tegang, putih, nyeri dan dingin, pulsasi menurun.Edema kadang-kadang terjadi sebelum atau setelah nyeri, pada umumnya terdapat pada paha bagian atas, tetapi lebih sering mulai dari jari kaki dan pergelangan kaki, kemudian meluas dari bawah ke atas.Nyeri pada betis, terjadi spontan atau dengan memijit betis atau dengan meregangkan tendo akhiles (tanda Homan)

  • PenangananPerawatanKaki ditinggikan untuk mengurangi edema, lakukan kompres pada kaki. Setelah mobilisasi, kaki tetap dibalut elastik / memakai kaos kaki panjang yang elastik selama mungkin.Sebaiknya jangan menyusui.Terapi medik: Antibiotika dan analgetika.

  • Prosedur RujukanRujukan konsultatif dan perawatan medis ke Puskesmas PONED pada kasus infeksi nifas setelah pemberian antibiotika yang sesuai.Rujukan perawatan medis ke rumah sakit kabupaten ditentukan di puskesmas PONED setelah komunikasi konsultasi dengan rumah sakit kabupaten pada kasus dengan infeksi nifas setelah pemberian antibiotika yang sesuai.Rujukan perawatan medis diikuti tenaga kesehatan dengan perlengkapan pencegahan kegawatdaruratan medis.Pada setiap kasus yang dirujuk harus dilakukan komunikasi terlebih dahulu / secara bersamaan dengan institusi pelayanan kesehatan tujuan rujukan.

  • PERDARAHAN POSTPARTUM

  • PERDARAHAN PASCA PERSALINANDefinisi: Perdarahan post partum adalah perdarahan melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir.Perdarahan yang lebih dari normal yang telah menyebabkan perubahan tanda vital (ibu mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil, hiperpnea, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%)

  • MASALAHPerdarahan post partum dini yaitu perdarahan setelah bayi lahir dalam 24 jam pertama persalinan dan perdarahan post partum lanjut yaitu perdarahan setelah 24 jam persalinan.Perdarahan post partum dapat disebabkan oleh atonia uteri, robekan jalan lahir, retensio plasenta, sisa plasenta dan kelainan pembekuan darah.

  • PENGELOLAAN UMUMPENGELOLAAN SYOKSelalu siapkan tindakan gawat daruratTata laksana persalinan kala III secara aktifMinta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkanLakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhuJika terdapat syok lakukan segera penanganan Periksa kandung kemih, bila penuh kosongkanCari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

  • GEJALA & TANDATANDA & GEJALA LAINDIAGNOSIS KERJAUterus tidak berkontraksi dan lembekPerdarahan segera setelah anak lahir SyokBekuan darah pada serviks / posisi terlentang akan menghambat aliran darah keluarAtonia uteriDarah segar yang meng-alir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi dan kerasPlasenta lengkapPucatLemahMenggigilRobekan jalan lahirPlasenta belum lahir setelah 30 menitPerdarahan segera (P3)Uterus berkontraksi dan kerasTali pusat putus akibat traksi berlebihanInversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutanRetensio plasenta

  • GEJALA & TANDATANDA & GEJALA LAINDIAGNOSIS KERJAPlasenta / sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkapPerdarahan segera (P3)Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurangTertinggalnya sebagian plasenta atau ketubanUterus tidak terabaLumen vagina terisi masaTampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)Neurogenik syokPucat dan limbungInversio uteriSub-involusi uterusNyeri tekan perut bawah dan uterusPerdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau AnemiaDemamEndometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum hemorrhagePerdarahan postpartum sekunder

  • ATONIA UTERITerjadi bila miometrium tidak berkontraksiUterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebarPenyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)

  • Faktor risikoHal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal :PolihidramnionKehamilan kembarMakrosomiaPersalinan lamaPersalinan terlalu cepatPersalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosinInfeksi intrapartumParitas tinggi

  • MANAJEMEN AKTIF KALA IIISuntikan Oksitosin 10 IU imPeregangan Tali Pusat TerkendaliMasase Uterus

  • Suntikan OksitosinPeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.Suntikan Oksitosin 10 IU IM.Peregangan Tali Pusat TerkendaliKlem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusatTangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulvaSaat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

  • Mengeluarkan plasentaJika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir.Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem 5-10 cm dari vulva.Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menitSuntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuhTunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

  • Masase UterusSegera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinanKelengkapan plasenta dan ketubanKontraksi uterusPerlukaan jalan lahir

  • Masase fundus uteriSegera sesudah plasenta lahir(maksimal 15 detik)Uterus kontraksi ?TidakUterus kontraksi ?Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hatiSuntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.mPasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyurLakukan lagi KBI

    Pertahankan KBI selama 1-2 menitKeluarkan tangan secara hati-hatiLakukan pengawasan kala IVEvaluasi rutinTidakYaYaEvaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketubanKompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit

  • Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrikaB-Lynch methodRujuk siapkan laparotomiLanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukanSelama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal HisterektomiPerdarahan berlanjutTidakPengawasan kala IVYaPertahankan uterusPerdarahan berhentiUterus kontraksi ?

  • KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

  • PERLUKAAN JALAN LAHIRRobekan PerineumHematomaVulvaRobekan dinding vaginaRobekan serviksRuptura uteri

  • Robekan perineumTingkat I : robekan hanya pada selaput lendir vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineumTingkat II : robekan mengenai selaput lendir vagina dan otot perinei transversalis, tetapi tidak mengenai sfingter aniTingkat III : robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter aniTingkat IV : robekan sampai mukosa rektum

  • Robekan perineum tingkat Idengan catgut secara jelujur atau jahitan angka delapan (figure of eight).Robekan perineum tingkat IIRatakan dahulu pinggir robekan yang tidak rata atau bergerigi.Pinggir robekan kiri dan kanan dijepit dengan klem, kemudian digunting.Otot dijahit dengan catgut, selaput lendir vagina dengan catgut secara terputus-putus atau jelujur. Jahitan mukosa vagina mulai dari puncak robekan, sampai kulit perineum dijahit dengan benang catgut secara jelujur.Robekan perineum tingkat III & IVLakukan Rujukan

  • Hematoma vulvaBergantung pada lokasi dan besar hematoma. Hematoma kecil cukup dilakukan kompres.Hematoma besar dilakukan sayatan di sepanjang bagian hematoma yang paling terenggang. Seluruh bekuan dikeluarkan sampai kantong hematoma kosong. Dicari sumber perdarahan, perdarahan dihentikan dengan mengikat atau menjahit sumber perdarahan tersebut. Luka sayatan kemudian dijahit. Dalam perdarahan difus dapat dipasang drain.

  • Robekan dinding vaginaRobekan dinding vagina harus dijahit.Kasus kolporeksis dan fistula vesikovaginal harus dirujuk ke rumah sakit.

  • Robekan serviks

  • RETENSIO PLASENTAPlasenta adhesivaPlasenta akretaPlasenta inkarserata

  • PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA

    GEJALASEPARASI / AKRETA PARSIALPLASENTA INKARSERATAPLASENTA AKRETAKONSISTENSI UTERUSKENYALKERASCUKUPTFUPUSAT2 JR < PUSATPUSATBENTUK UTERUSDISKOIDAGAK GLOBULERDISKOIDPERDARAHANSEDANG-BANYAKSEDANGSEDIKIT - TIDAK ADATALI PUSATTERJULURTERJULUR# TERJULUROSTIUM UTERISEBAG TERBUKAKONSTRIKSITERBUKASEPARASI PLASENTALEPAS SEBAGIANSUDAH LEPASMELEKAT SELURUHNYASYOKSERINGJARANGJARANG

  • Plasenta manualDengan narkosisPasang infus NaCl 0,9% Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik kedalam vagina.Tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksis. Tangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasenta.Tangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepasDengan sisi ulner, plasenta dilepaskan

  • SISA PLASENTASisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 10 hari pasca persalinan).

  • Pengeluaran sisa plasentaPengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual.Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

  • Prosedur RujukanRujukan konsultatif dan perawatan medis ke Puskesmas PONED pada kasus sisa plasenta yang memerlukan tindakan kuretase.Rujukan perawatan medis ke rumah sakit kabupaten pada kasus dengan pendarahan pasca persalinan karena atonia uteri setelah tindakan stabilisasi dengan kompresi bimanual maupun pemberian uterotonika, retensio plasenta dan robekan porsio serta jalan lahir derajat III/IV.Rujukan perawatan medis diikuti tenaga kesehatan dengan perlengkapan pencegahan kegawatdaruratan medis.Pada setiap kasus yang dirujuk harus dilakukan komunikasi terlebih dahulu / secara bersamaan dengan institusi pelayanan kesehatan tujuan rujukan.

  • Saya berharap dalam waktu yang akan datang dapat bekerja sama dengan anda untuk menyelamatkan kehidupan ibu (to save womens lives) !

  • TERIMA KASIHATAS PERHATIAN ANDA

    ****We will review the magnitude of maternal mortality and its causes. Then, we will review past interventions aimed at reducing maternal mortality, and focus on the most recent development, having a skilled attendant at childbirth************************************************************************************************