ASUHAN KEBIDANAN PADA NY BD DENGAN PEBTanggal

: 12 Maret 2014 Pukul

: 09.00 WIBTempat

: Puskesmas Kec Pasar MingguI. SUBJEKTIFA. IDENTITASNama Klien: Ny. BD

Nama Suami: Tn. N

Umur

: 30 Tahun

Umur

: 38 Tahun

Kebangsaan: Betawi/Indonesia Kebangsaan: Sunda/Indonesia

Agama

: Islam

Agama: Islam

Pendidikan: SMU

Pendidikan: SMU

Pekerjaan: IRT

Pekerjaan: Satpam

Alamat Kantor: -

Alamat Kantor: Patra, Kuningan

Alamat

:KP. Babakan Jln. Alpesa RT 005/001 Jagakarsa

No.Telp: 08960944753

B. Alasan Kunjungan: Pertama / Ulang / dengan keluhan

Gravida

: 3Keluhan utama:

Ibu datang diantar suami tanggal 01 April 2014 pukul 09.00 wib mengeluh sakit kepala hebat, dan pandangan mata kabur, keluar lendir darah dari tanggal 31 Maret 2014 pukul 21.30 wib, mulas mulas sejak tanggal 01 April 2014 pukul 00.25 wib, dan belum keluar air-air, gerakan janin aktif.C. Riwayat Menstruasi1. Menarche : Umur: 12 tahun

2. Menstruasi :

Lama

: 7 hari Banyak

: 2x ganti pembalut

Bau

: Khas

Siklus

: 28 hari

Teratur/tidak

: Teratur Dismenore

: Iya

Konsistensi

: Cair3. HPHT :Tanggal: 09 Juli 2013

Lama

: 7 hari

Banyak : 3x ganti pembalut

Konsistensi: cair

4. Taksiran Persalinan: 16 April 2014

D. Hasil test kehamilan

: (+)

Tanggal tes

: Agustus 2014

E. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali: usia kehamilan 4 bulan Pergerakan fetus dalam 24 jam terakhir: >10x / 12 jam

F. Kebiasaan sehari-hari

1. Pola makan : Makan : 3x sehari , porsi sedangMinum : 6 gelas air putih sehari2. Masuk makanan sehari-hari : Nasi (3x/hari), sayur (7x/minggu), 1 macam sayur/hari, lauk pauk (3x/hari) 1 macam lauk/hari

Perubahan makan yang dialami (termasuk ngidam, nafsu makan, dll) : usia 1-3 bulan : mual muntah, nafsu makan menurun, ngidam, usia 4-sekarang nafsu makan normal 3. Pola eliminasi: BAK : 5x sehari, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK, BAB : 1x sehari, konsistensi lunak, warna kuning kehitaman4. Aktivitas : Mengerjakan pekerjaan rumah tangga (mencuci, memasak, membersihkan rumah, dam mengantar anak ke sekolah) 5. Pola istirahat dan tidur: Siang 1 jam, malam 5-6 jamG. Riwayat Imunisasi

TT1 tanggal: 8 November 2013 TT2 tanggal: 10 Januari 2014 H. Riwayat KB : 1. Kontrasepsi yang pernah digunakan : pil dan suntik 3 bualn

2. Efek samping

: pil

: mual dan pusing dan

suntik 3 bulan: amenorea dan spotting

3. Lama penggunaan : pil

: 3 bulan, tahun 2002

suntik 3 bulan: 6 bulan, tahun 2008

4. Kontrasepsi terakhir: suntik 3 bulan

5. Alasan berenti

: ingin mempunyai anak lagi

I. Riwayat kehamilan sekarang ANC dimana

: Puskesmas

ANC oleh

: Bidan

Frekuensi ANC : 9 kali

Konsumsi Fe

: 2 kali sehari

USG

: usia 7 bulan

Hasil USG : Janin, tunggal, hidup, intrauterine, presentasi

kepala, letak plasenta di fundus, air ketuban cukup, TBJ 1790 gram

Masalah/keluhan:

Trimester I

: mual dan muntah

Trimester II

: tidak ada

Trimester III

: sering buang air kecil

J. Riwayat kehamilan yang lalu

Masalah/keluhan:

Trimester I

: mual dan muntah

Trimester II

: tidak ada

Trimester III

: sering buang air kecil

K. Riwayat persalinan yang lalu

NoThn LahirTmpt PartusUKJenis PartusPenolongPenyulitJKBBKondisi Skrg

1.

2.

3. 2002

2008

Hamil iniPKM

PKM

Atterm

Atterm

Spt

Spt

Bdn

Bdn

t.a.k

t.a.k

Pr

Lk

3600

3400

Sehat

Sehat

L. Riwayat Ginekologi

1. Infeksi pada vagina

: Tidak ada2. Paps smear

: Tidak pernah3. Pembedahan di daerah kemaluan

: Tidak ada4. Pembedahan di daerah payudara

: Tidak ada5. Infertilitas

: Tidak adaM. Riwayat Kesehatan

1. Riwayat kecelakaan/pendarahan: Tidak ada2. Riwayat transfusi

: Tidak ada3. Riwayat alergi

: Tidak ada4. Riwayat penyakit yang pernah/sedang diderita: Hipertensi (iya), Jantung (tidak), DM (tidak), Asma (tidak), GemeBDi (tidak), TBC (tidak)5. Riwayat keluarga : Riwayat keturunan kembar: Ada

Riwayat penyakit keturunan: Hipertensi (ada), Jantung (tidak), DM (tidak), Asma (tidak),TBC (tidak)6. Perilaku yang merugikan kesehatan

a. Penggunaan alkohol

: Tidak pernahb. Obat-obatan

: Tidak pernahc. Merokok,makan sirih

: Tidak pernahd. Iritasi vagina/ganti pakaian dalam: Tidak pernah / 2x ganti

pakaian dalam sehariN. Riwayat sosial

1. Apakah kehamilan ini direncanakan/diinginkan: Ya2. Jenis kelamin yang diharapkan

: Laki-laki3. Status perkawinan

: Menikah sah

Jumlah : 1 kali

Lama perkawinan: 13 tahun

4. Hubungan dengan suami

: Baik5. Hubungan dengan keluarga/ibu dan mertua: Baik6. Hubungan dengan tetangga

: Baik

7. Susunan keluarga yang tinggal serumah

:NoUmur (tahun)Jenis KelaminHub keluargaPendidikanPekerjaanKet

1.

2.

3.

4.38 tahun

30 tahun

12 tahun

4 tahunLK

PR

PR

LKSuami

Istri

Anak

AnakSMU

SMU

SD

TKSatpam

IRT

Pelajar

PelajarSehat

Sehat

Sehat

Sehat

8. Kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan ibu hamil : Tidak adaOBJEKTIF

1. Keadaan umum: Baik

Kesadaran

: Composmentis

Keadaan Emosional: Stabil

2. Tanda-tanda vital

TD

: 160/110 mmHgN: 90 x/ menit

S

: 36,4C

Rr: 24 x/ menit

3. Tinggi Badan: 162 cm

Berat badan: 59 kg

Sebelum hamil : 51 kg Kenaikan BB selama hamil : 11 kg

4. Kepala

Rambut

: Hitam, bersih, tidak rontok

Muka

: Simetris, cloasma gravidarum (-), oedem (+)

Mata

: Simetris, sklera ikterik (-)/(-), konjungtiva

anemis (-)/(-)

Mulut/gigi

: Stomatitis (-) dan caries (-)

THT

: Pendengaran (+)/(+), penciuman (-)/(-), polip (-),

radang tenggorokan

5. Leher

Kel.Thyroid

: Tidak ada pembengkakanVena Jugolaris : Tidak ada benjolanKel.getah bening: Tidak ada pembengkakan6. Dada dan axial

Dada dan Axilla

Mammae

: Membesar (+)/(+)Simetris : (+)/(+)

Benjolan/tumor : (-)/(-)Areola

: Hiperpigmentasi : (+)/(+)

Papilla mammae : Menonjol (+)/(+)

Pengeluaran

: Kolostrum : (+)/(+)

Striae

: Striae albicansAxilla

: Pembesaran (-)/(-), benjolan (-)/(-)7. Abdomen

a. Inspeksi

1) Membesar dengan arah: memanjang

2) Luka bekas operasi

: tidak ada

3) Gerakan janin

: ada

b. Palpasi

1) TFU (Mc. Donald)

: 30 cm2) Leopold

a) Leopold I

:

TFU

: Pertengahan antara pusat-procesus

xyphoideus Teraba 1 bagian besar,

kurang bulat, lunak, dan tidak

melenting. (bokong)

b) Leopold II

:

Kiri

: Teraba bagian-bagian kecil janin

(ekstermitas)

Kanan

: Teraba 1 tahanan keras memanjang

(punggung)

c) Leopold III

: Teraba 1 bagian besar, bulat, keras,

dan tidak melenting (kepala)

d) Leopold IV

: Bagian terendah janin sudah masuk

PAP, (teraba 4/5 bagian)

3) Perabaan janin saat kontraksi: sulit diraba

4) Pergerakan janin

: ada

5) TBJ

: (30-13) x 155 10% = 2635 gram 10%

6) His

: 1x10x10, teratur, intensitas : lemah

c. Auskultasi

1) Frekuensi

: 138 kali/menit, teratur, intensitas: kuat

2) Punctum maksimum: 1 tempat kuadran kanan bawah pusat

8. Ekstremitas atas dan bawaha. Atas

: Simetris (+)/(+), oedema (-)/(-), LILA : 29 cmb. Bawah

: Simetris (+)/(+), oedema (+)/(+), varises (-)/(-)

Refleks patella : (+)/(+)

9. Anogenital

a. Perineum

: tidak ada jaringan parut

b. Vulva/vagina

: tidak oedem, tidak ada varises, tidak ada

pembengkakan kelenjar bartholini.

c. Pengeluaran

: lendir bercampur darahd. Pemeriksaan dalam

1) Portio

:

a) Arah portio : retro fleksi

b) Konsistensi : tebal kaku

c) Penipisan

: 25%

d) Pembukaan: 2 cm

2) Ketuban

: (+)

3) Presentasi

: kepala

4) Penurunan

: H I

5) Penunjuk

: belum jelas

6) Molase

: belum jelas 10. Pemeriksaan Laboratorium

Tanggal 26 Februari 2014

Darah: HB

: 10,5 gram%

Gol. Darah : A

Rhesus: +

Urine : Protein : +2

Reduksi : -

I. ASSESMENT

Ibu G3P2A0 hamil 37 minggu 6 hari inpartu kala I fase laten dengan PEBJanin Tunggal Hidup Intrauterine Presentasi Kepala II. PLANNING

1. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan, saat ini kondisi ibu tekanan darahnya tinggi, dan terdapat protein dalam urinenya keadaan ini salah satu tanda ibu beresiko untuk mengalami kejang, oleh karena itu perlu tindakan segera untuk melahirkan bayinya dengan cara sc.2. Melakukan inform consent tindakan medis3. Konsul dr. SpOG a/i PEB Adv pasang infus RL berikan MgSO4 40%, nifedipin oral 10 mg, dan beri oksigen 3-5 liter/menit11. Memberikan ibu obat anti hipertensi nifedipin oral (10mg/oral)

12. Memasang infus RL 500ml 8 tpm11. Memasang dawer cateter untuk memantau jumlah urine

12. Memantau pernafasan apakah >16 x/menit atau 16 x/menit, reflek patella +/+, Berikan MgSO4:

a. Dosis I MgSO4 40% sebanyak 4 gram dioplos dengan aquabides dengan perbandingan 1:1lalu berikan per IV selama 10-15 menit

b. Dosis II MgSO4 40% sebanyak 6 gram atau sekitar 15 cc per drip campurkan pada larutan Rl selama 1 jam pertama 15. Observasi DJJ setiap tidak ada his

16. Mempersiapkan peralatan rujukan

17. Merujuk pasien ke RS terdekat untuk rencana SC