Slide penjelasan BPJS

37
Jaminan Kesehatan Nasional Oleh BPJS Kesehatan Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAK Kepala Divisi Regional VI Yogyakarta, 3 Februari 2014 Divisi Regional VI BPJS Kesehatan Jl. Teuku Umar No. 43 Semarang Telp. 8501429 -30

Transcript of Slide penjelasan BPJS

Page 1: Slide penjelasan BPJS

Jaminan Kesehatan NasionalOleh BPJS Kesehatan

Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAKKepala Divisi Regional VI

Yogyakarta, 3 Februari 2014

Divisi Regional VIBPJS KesehatanJl. Teuku Umar No. 43 SemarangTelp. 8501429 -30

Page 2: Slide penjelasan BPJS

CURRICULUM VITAE

Jabatan       : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI (Jawa Tengah – DIY)

Alamat Kantor : Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang                Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466                email : [email protected] Email           : andayani.budi@ bpjs-kesehatan.go.id Status : Menikah ( 2 anak )

Pendidikan terakhir : Pasca Sarjana Universitas  Atmajaya Yogyakarta

Nama    : Andayani Budi Lestari, SE. MM. AAK

Lahir      : Yogyakarta, 26 Februari 1960

Page 3: Slide penjelasan BPJS

NO NAMA JABATAN NAMA UNIT KERJA MASA JABATAN

1 Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI Jateng & DIY 1 Januari 2014 - sekarang

2 Kepala PT Askes (Persero) Divisi Regional VI Jateng & DIY Feb 2013 – 31 Des 2014

3 Grup Kepesertaan dan Pemasaran PT Askes (Persero) Juli 2009 - Feb 2013

4 Kepala Divisi Askes Komersial PT Askes (Persero) Juni 2008 – Des 2009

5 Kepala PT Askes (Persero) Regional IV (DKI Jakarta, banten dan Kalimantan Barat)

Feb 2008 – Juni 2008

6 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Jakarta Pusat Jan 2007 – Feb 2008

7 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Utama Yogyakarta Feb 2006 – Jan 2007

8 Kepala Bidang Pemasaran Regional VII Jawa Timur Sept 2005 – Feb 2006

9 Kepala PT Askes (Persero) Cabang Pasuruan Sept 2001 – Sept 2005

10 Pelaksana & Kepala Seksi Pemasaran Cabang Utama Yogyakarta 1989 – Sept 2001

RIWAYAT PEKERJAAN

Page 4: Slide penjelasan BPJS

Dilemma IndonesiaPertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.

Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar, kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa

Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak, gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang individualis

Gangguan Kondisi Kesehatan: Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan

So what next…………………………………..

Page 5: Slide penjelasan BPJS

2008 2009 2010 -

10,000,000,000

20,000,000,000

30,000,000,000

40,000,000,000

50,000,000,000

60,000,000,000

70,000,000,000

80,000,000,000

-

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

900,000

2008 2009 2010 -

10,000,000,000

20,000,000,000

30,000,000,000

40,000,000,000

50,000,000,000

60,000,000,000

70,000,000,000

80,000,000,000

-

100,000

200,000

300,000

400,000

500,000

600,000

700,000

800,000

900,000

1,000,000

2008 2009 2010 -

5,000,000,000

10,000,000,000

15,000,000,000

20,000,000,000

25,000,000,000

30,000,000,000

35,000,000,000

-

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

300,000

350,000

2008 2009 2010 -

10,000,000,000

20,000,000,000

30,000,000,000

40,000,000,000

50,000,000,000

60,000,000,000

70,000,000,000

80,000,000,000

90,000,000,000

-

50,000

100,000

150,000

200,000

250,000

Diabetes Mellitus Primary Hypertension

Hypertensive Heart Diseases Stroke Non Haemorrage

Insiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !

Data PT.Askes 2010

Page 6: Slide penjelasan BPJS

Pentingnya ASURANSI

Page 7: Slide penjelasan BPJS

Kita Perlu Asuransi Kesehatan !Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidup

Yang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutan

• Salah satu program dari Sistem Jaminan Sosial Nasional• Dimulai Per 1 Januari 2014

UU no 40/2004 & UU no 24/21011

Jaminan Kesehatan Nasional

Page 8: Slide penjelasan BPJS

Sistem Jaminan Sosial Nasional

Page 9: Slide penjelasan BPJS

1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan

Page 10: Slide penjelasan BPJS

1 Januari 2014• Badan Hukum Persero• Koordinasi dibawah Kementerian BUMN• Hanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan

TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan Veteran

• Badan Hukum Publik (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (1))• Koordinasi langsung dibawah Presiden (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (2))• Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

Page 11: Slide penjelasan BPJS

Kepesertaan JKN UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajib

Perpres 111/2013 pasal 6 (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk Indonesia

01/01/2014 •PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek

01/01/2015 •Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil

01/01/2016 •Pemberi kerja usaha mikro

01/01/2019 •Seluruh penduduk IndonesiaPent

ahap

an (P

erpr

es 1

11/2

013

pasa

l 6 (1

) (2)

Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja

Page 12: Slide penjelasan BPJS

PESERTA BPJS KESEHATANKE

LOM

POK

PESE

RTA

JAM

INAN

KES

EHAT

AN

PENERIMA BANTUAN

IURAN (PBI) JK

BUKAN PBI JK

Pekerja Penerima

Upah

a. PNS (Pusat & Daerah)b. Anggota TNIc. Anggota Polrid. Pejabat Negarae. Pegawai Pemerintah Non PNSf. Pegawai Swastag. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang menerima upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Pekerja Mandiri Profesional

Sektor Informal

Bukan Pekerja

a. Investorb. Pemberi Kerjac. Penerima Pensiund. Veterane. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

• Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan

• Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

• Peserta PBI JK adalah Peserta Jamkesmas kartu biru yg ada di Masterfile, sumber data dari Kemenkes• Peserta Jamkesmas non kartu, tidak ada di Masterfile, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan

Page 13: Slide penjelasan BPJS

Tempat Pendaftaran Peserta

1 Melalui Kantor BPJS Kesehatan• Alamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id • Pilih menu info peserta

2 Pendaftaran melalui web untuk PBPU dan BPwww.bpjs-kesehatan.go.id

3 Melalui Mobile Customer Service * BPJS Corner di instansi terpilih

Proses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

Page 14: Slide penjelasan BPJS
Page 15: Slide penjelasan BPJS
Page 16: Slide penjelasan BPJS

KETENTUAN IURANSumber : Perpres 111/2013

Page 17: Slide penjelasan BPJS

Pendaftaran Anggota Keluarga LainnyaTambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:

• Anak ke 4 dan seterusnya• Orang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)• Mertua

Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih:

1

Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan

2

Sumber : Perpres 111/2013

Page 18: Slide penjelasan BPJS

Pendaftaran Peserta

Mahasiswa

Harian Lepas

1

2

Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulanKelas II : Rp. 42.500,- orang/bulanKelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

KeteranganPemberi Kerja 3% % dari Gaji atau Upah per bulan Pekerja 2% % dari Gaji atau Upah per bulan

Iuran

Page 19: Slide penjelasan BPJS

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan Menteri

Pasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

Page 20: Slide penjelasan BPJS

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIFMANFAAT KESEHATAN - PROMPREV PERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21

PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGANpenyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASARBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANAmeliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATANdiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan Menteri

Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah

20

Page 21: Slide penjelasan BPJS

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMA

PELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN

MANFAAT PELAYANAN KESEHATANPERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22

Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

Administrasi pelayanan Pelayanan promotif dan preventif. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis Tindakan medis non spesialistik, baik operatif

maupun non operatif Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi medis

RAWAT JALAN• Administrasi pelayanan • Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi

spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;

• Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai indikasi medis

• Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;• Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan

sesuai dengan indikasi medis• Rehabilitasi medis • Pelayanan darah• Pelayanan kedokteran forensik• Pelayanan jenazah pada pasien yg

meninggal di fasilitas kesehatan

RAWAT INAP• Perawatan Inap non Intensif• Perawatan Inap di Ruang Intensif

21

Page 22: Slide penjelasan BPJS

PELAYANAN KATASTROPIKseluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik

JENIS PENYAKIT MANFAAT

• Penyakit Gagal Ginjal

Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai

• Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive)

• Kanker

• Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia)

Page 23: Slide penjelasan BPJS

1. Penerima Bantuan Iuran (PBI) : Kelas III

2. Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) :• Pekerja Penerima Upah: Kelas I dan II PPU Pemerintah - setara gol I & II : Kelas II - setara gol III & IV : Kelas I PPU Swasta - s.d 1,5 x PTKP K/1 : Kelas II - >1,5 x s.d 2 x PTKP K/1 : Kelas I

• Pekerja Bukan Penerima Upah: Kelas I, II dan III (sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)

• Bukan Pekerja: Kelas I, II dan III(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)

MANFAAT AKOMODASI

Page 24: Slide penjelasan BPJS

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN• Pelayanan kesehatan yang dilakukan

tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

• Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ;

• Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

• Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;• Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

• Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

• Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

• Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

• Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

• Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

• Perbekalan kesehatan rumah tangga;• Pelayanan kesehatan akibat bencana pada

masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan

• Biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yg dapat dicegah

• Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25

24

Page 25: Slide penjelasan BPJS

PROSEDUR PELAYANANBagi Peserta BPJS Kesehatan

Page 26: Slide penjelasan BPJS

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

• Permenkes 001 tahun 2012;• Pedoman Sistem Rujukan Nasional• Pedoman BPJS

Sistem Rujukan Berjenjang

Page 27: Slide penjelasan BPJS

Jenjang Rujukan

Pengertian Fasilitas pelayanan kesehatan

monitoring dan evaluasi oleh

Tingkat I Mampu memberikan pelayanan kesehatan dasar

1. Puskesmas2. Dokter Praktek mandiri3. Klinik Pratama4. Klinik 24 jam

Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi cabang kabupaten/kota

Tingkat II Mampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistik

RS kelas C baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta

Dinkes Provinsi dan organisasi profesi cabang provinsi

Tingkat III Mampu memberikan pelayanan kesehatan sub spesialistik

RS kelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swasta

Kementerian Kesehatan, organisasi profesi, Institusi pendidikan

Persyaratan Faskes Untuk Menjadi Provider

Sesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan

Page 28: Slide penjelasan BPJS

28

SISTEM PEMBAYARAN JKN

Besaran Dan Waktu Pembayaran

Pasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 20131. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan

berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

2. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.

3. Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Page 29: Slide penjelasan BPJS

• Kapitasi berasal dari kata “Kapita” yang berarti “Kepala”.

• Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat dalam kelompok tertentu.

Contoh : Peserta terdaftar di Dokter Praktek Mandiri 3.000 orang, besaran kapitasi Rp. 8.000,-/orang/bulan Jumlah kapitasi yang diterima Klinik 24 jam per bulan = Rp. 24.000.000,- (baik ada peserta yang berobat atau tdk)

Misal : Angka kunjungan 15% (15/100)*3000=450 orang

maka Biaya per kunjungan = Rp. 24,000,000 /450 = Rp. 53,333,-

Pengertian Kapitasi

Page 30: Slide penjelasan BPJS
Page 31: Slide penjelasan BPJS

GAMBARAN PESERTA BPJS & FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI

Jumlah Penduduk : 35,8 JutaCoverage JKN : 19,2 Juta (53,6%)*) Per 31 Des 2013

Fasilitas Kesehatan:Tk Pertama : 2.312Tk Lanjutan : 243

Pendaftar Mandiri rata-rata per hari- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa

Jateng DIYPuskesmas 873 121 Dokter Umum 809 85 Dokter Gigi 139 18 Klinik Pratama 131 24 Faskes TNI Polri 99 13

Jateng DIYRS Pemerintah 56 9 RS Swasta 118 35 RS TNI Polri 11 3 Klinik Utama 10 1

Fasilitas Kesehatan Tk Pertama

Fasilitas Kesehatan Tk Lanjutan

Page 32: Slide penjelasan BPJS

PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN

Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area1

2 Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html

3Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI1. KCU Semarang 081565797912. KC Pekalongan 08112919243. KCU Purwokerto 08166974294. KCU Magelang 081565797605. KC Boyolali 0821354850506. KCU Surakarta 081565797547. KCU Kudus 081565792588. KCU Yogyakarta 08156579780

Page 33: Slide penjelasan BPJS

Pengecekan Data Peserta 4 SMS gateway Cek Kartu : 081 136 999 77

1. Format permintaan : "noka (spasi) 0xxxxxxxxxxxx (nomor kartu BPJS)

2. Kirim sms ke 081 136 999 77

3. Peserta akan menerima jawaban seperti berikut :

Untuk Kartu Peserta Aktif : nama, jenis kelamin, PISA, tgl lahir, Jenis Kartu, Kls Rawat, Faskes I

Untuk Kartu Peserta tidak Aktif : jawaban sesuai dengan keterangan tidak aktif di kepesertaan (misal : belum bayar premi, meninggal ... dll)

Page 34: Slide penjelasan BPJS

Informasi dalam kartu BPJS Kesehatan

Informasi yang muncul di kartu :1. Logo JKN (printing)2. Nomor Peserta BPJS Kesehatan3. Nama4. Tanggal lahir5. NIK (sebagai Identitas Tunggal)6. Faskes TK I7. Barcode nomor register8. Tgl cetak kartu

Kartu bagian belakang :

Page 35: Slide penjelasan BPJS

Tantangan• Kesadaran masyarakat akan pentingnya asuransi kesehatan• Kesadaran bagi peserta mandiri untuk membayar iuran secara

kontinyu• Peserta Jamkesmas / masyarakat belum paham sistem rujukan

berjenjang dan prosedur pelayanan JKN• Orang miskin tdk ada dlm MF tdk dijamin BPJS Kesehatan• Peserta Jamkesmas non Kartu bila tidak ada dlm MF tidk dijamin

BPJS Kesehatan• Program promotif dan preventif belum optimal• Pemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan

Kesehatan Nasional• Jumlah faskes dan nakes belum memadai• Penyebaran faskes dan nakes belum merata• Peraturan perundang-undangan yang mendukung belum selesai

Page 36: Slide penjelasan BPJS

Harapan

• Sinergi seluruh stakeholder (termasuk organisasi profesi) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional

• Kesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan JKN 1 Januari 2014 (rujukan berjenjang, rujuk balik, bisnis proses/alur pelayanan, percepatan penagihan dengan sistem INA-CBG)

• Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk organisasi profesi) tentang JKN yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan (benefit, prosedur pelayanan, besaran tarif )

Page 37: Slide penjelasan BPJS

Terima Kasih