Slide 1

Jaminan Kesehatan NasionalOleh BPJS Kesehatan Andayani Budi Lestari, SE, MM, AAKKepala Divisi Regional VIYogyakarta, 3 Februari 2014Divisi Regional VIBPJS KesehatanJl. Teuku Umar No. 43 SemarangTelp. 8501429 -30

CURRICULUM VITAEJabatan : Kepala BPJS Kesehatan Divisi Regional VI (Jawa Tengah DIY)

Alamat Kantor: Jalan Teuku Umar No. 43 Semarang Telp 024 8501429 - 30 , fax : 024 8315466 email : dr-vi@bpjs-kesehatan.go.id Email : andayani.budi@ bpjs-kesehatan.go.id Status: Menikah ( 2 anak )

Pendidikan terakhir : Pasca Sarjana Universitas Atmajaya Yogyakarta

Nama : Andayani Budi Lestari, SE. MM. AAK

Lahir : Yogyakarta, 26 Februari 1960

NONAMA JABATANNAMA UNIT KERJAMASA JABATAN1Kepala BPJS KesehatanDivisi Regional VI Jateng & DIY1 Januari 2014 - sekarang2Kepala PT Askes (Persero)Divisi Regional VI Jateng & DIYFeb 2013 31 Des 20143Grup Kepesertaan dan PemasaranPT Askes (Persero)Juli 2009 - Feb 20134Kepala Divisi Askes KomersialPT Askes (Persero)Juni 2008 Des 20095Kepala PT Askes (Persero) Regional IV (DKI Jakarta, banten dan Kalimantan Barat)Feb 2008 Juni 20086Kepala PT Askes (Persero)Cabang Utama Jakarta PusatJan 2007 Feb 20087Kepala PT Askes (Persero)Cabang Utama YogyakartaFeb 2006 Jan 20078Kepala Bidang PemasaranRegional VII Jawa TimurSept 2005 Feb 20069Kepala PT Askes (Persero)Cabang PasuruanSept 2001 Sept 200510Pelaksana & Kepala Seksi PemasaranCabang Utama Yogyakarta1989 Sept 2001

RIWAYAT PEKERJAAN

Dilemma IndonesiaPertumbuhan ekonomi berdampak besar pada kehidupan masyarakat.Urbanisasi : Penumpukan penduduk dikota-kota besar, kemacetan, polusi udara dan suara, penumpukan sampah dan limbah, kesenjangan ekonomi dan status sosial, tergesa-gesa Perubahan Gaya Hidup : Kurang gerak, gemar makanan cepat saji, stress meningkat, hubungan sosial merenggang individualis Gangguan Kondisi Kesehatan: Peningkatan tekanan darah, peningkatan gula darah, peningkatan kadar lemak gerak, peningkatan berat badan

So what next..

Diabetes MellitusPrimary HypertensionHypertensive Heart DiseasesStroke Non HaemorrageInsiden penyakit Katastrofik (berbiaya mahal) mulai meningkat !Data PT.Askes 2010

20082009201026378073476.2999993781074278972583940074UNSPECIFIED DIABETES MELLITUS200820092010361627.17499999999430876765695

20082009201018854656946.1253006805041068307800217ESSENTIAL (PRIMARY) HYPERTENS.200820092010306478.89999999997405276908726

2008200920109417032636.3749791512726075430117621633HYPERTENSIVE HEART DISEASE200820092010129313.27499999999156599297886

20082009201022379587903.3999983436816268777175825679STROKE,NOT SPEC.AS HAEMORRHAGE20082009201083824.649999999994106664237353

Pentingnya ASURANSI

Kita Perlu Asuransi Kesehatan !Yang mampu memberikan jaminan pelayanan kesehatan seumur hidupYang mampu memberikan ketenangan bagi semua Yang mampu menghindarkan kita dari kebangkrutanSalah satu program dari Sistem Jaminan Sosial NasionalDimulai Per 1 Januari 2014UU no 40/2004 & UU no 24/21011Jaminan Kesehatan Nasional

Sistem Jaminan Sosial Nasional

1 Januari 2014 PT. Askes (Persero) berubah menjadi BPJS Kesehatan

1 Januari 2014

Badan Hukum PerseroKoordinasi dibawah Kementerian BUMNHanya untuk Jaminan Kesehatan PNS, Pensiunan TNI/Polri, Perintis Kemerdekaan dan VeteranBadan Hukum Publik (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (1))Koordinasi langsung dibawah Presiden (UU No 24 Th 2011, Pasal 7, Ayat (2))Mengelola Jaminan Kesehatan untuk seluruh masyarakat Indonesia

Kepesertaan JKN UU 40/2004 ttg SJSN : pasal 4 : Kepesertaan Jaminan Sosial bersifat wajibPerpres 111/2013 pasal 6 (1) : Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat wajib mencakup seluruh Penduduk IndonesiaPentahapan (Perpres 111/2013 pasal 6 (1) (2)Mulai tgl 1 Jan 2014 BPJS Kesehatan berkewajiban menerima pendaftaran kepesertaan yg diajukan Pemberi Kerja; Pekerja bukan penerima upah dan Bukan Pekerja

01/01/2014

PBI Jamkes ; Peserta Askes ; TNI/ Polri; Peserta JPK Jamsostek

01/01/2015

Pemberi kerja BUMN, usaha besar, usaha menengah, usaha kecil

01/01/2016

01/01/2019

Seluruh penduduk Indonesia

Pemberi kerja usaha mikro

PESERTA BPJS KESEHATAN

Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulanPeserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lainPeserta PBI JK adalah Peserta Jamkesmas kartu biru yg ada di Masterfile, sumber data dari KemenkesPeserta Jamkesmas non kartu, tidak ada di Masterfile, tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan

PT Askes (Persero)

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK

BUKAN PBI JK

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

a. PNS (Pusat & Daerah)b. Anggota TNIc. Anggota Polrid. Pejabat Negarae. Pegawai Pemerintah Non PNSf. Pegawai Swastag. Pekerja yang tidak termasuk poin a sd f yang menerima upah

a. Investorb. Pemberi Kerjac. Penerima Pensiund. Veterane. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

Pekerja Mandiri Profesional

Sektor Informal

Tempat Pendaftaran Peserta1Melalui Kantor BPJS KesehatanAlamat kantor ada di www.bpjs-kesehatan.go.id Pilih menu info peserta 2Pendaftaran melalui web untuk PBPU dan BPwww.bpjs-kesehatan.go.id 3Melalui Mobile Customer Service * BPJS Corner di instansi terpilihProses pendaftaran sudah online dengan DUKCAPIL

KETENTUAN IURANSumber : Perpres 111/2013

Pendaftaran Anggota Keluarga LainnyaTambahan anggota keluarga dari Pekerja Penerima Upah (PPU) Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari:Anak ke 4 dan seterusnyaOrang tua kandung (Ayah dan/atau Ibu)MertuaKeluarga tambahan dari PPU terdiri dari keponakan, kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya, dan pekerja bukan penerima upah serta bukan pekerja ditetapkan sesuai manfaat yang dipilih: 1Besaran iuran sebesar 1% dari gaji atau upah orang/bulan2

Sumber : Perpres 111/2013

Pendaftaran PesertaMahasiswaHarian Lepas12

Kelas III : Rp. 25.500,- orang/bulanKelas II : Rp. 42.500,- orang/bulanKelas I : Rp. 59.500,- orang/bulan

MANFAAT JKN

* RJTP, RITP, RJTL dan RITL serta pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan MenteriPasal 22 ayat 1 dan 2 UU Nomor 40 Tahun 2004

PELAYANAN PROMOTIF DAN PREVENTIF

MANFAAT KESEHATAN - PROMPREVPERPRES NO 12 TAHUN 2013 pasal 21 PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGANpenyuluhan mengenai pengelolaan faktor risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat. IMUNISASI DASARBaccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis Tetanus dan Hepatitis-B (DPT-HB), Polio, dan Campak. KELUARGA BERENCANAmeliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana. SKRINING KESEHATANdiberikan secara selektif yang ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit tertentu.Ketentuan mengenai tata cara pemberian pelayanan skrining kesehatan jenis penyakit, dan waktu pelayanan skrining kesehatan diatur dengan Peraturan MenteriVaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah20

Pelayanan promotif preventif yang penerimanya kelompok masyarakat tetap menjadi kewajiban Pemerintah/Pemda melalui Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan.Pemeriksaan deteksi dini (screening) terhadap penyakit/kondisi tertentu seperti kanker rahim dengan pap smear, potensi penyakit akibat kerja dan lain-lain diberikan secara berkala kepada peserta yang memenuhi kriteria tertentu sesuai dengan kemampuan keuangan BPJS.

20

PELAYANAN KESEHATAN TK PERTAMAPELAYANAN KESEHATAN TK LANJUTAN

MANFAAT PELAYANAN KESEHATANPERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 22Pelayanan kesehatan Non Spesialistik:

Administrasi pelayananPelayanan promotif dan preventif.Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medisTindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatifPelayanan obat dan bahan medis habis pakaiTransfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis.Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi medisRAWAT JALANAdministrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis;Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah sesuai indikasi medis Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medisRehabilitasi medis Pelayanan darahPelayanan kedokteran forensikPelayanan jenazah pada pasien yg meninggal di fasilitas kesehatan

RAWAT INAPPerawatan Inap non IntensifPerawatan Inap di Ruang Intensif21

PELAYANAN KATASTROPIKseluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik JENIS PENYAKITMANFAATPenyakit Gagal GinjalPelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertaiPenyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia)

Penerima Bantuan Iuran (PBI) : Kelas III

Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) :Pekerja Penerima Upah: Kelas I dan II PPU Pemerintah - setara gol I & II : Kelas II - setara gol III & IV : Kelas I PPU Swasta - s.d 1,5 x PTKP K/1 : Kelas II - >1,5 x s.d 2 x PTKP K/1 : Kelas I

Pekerja Bukan Penerima Upah: Kelas I, II dan III (sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)

Bukan Pekerja: Kelas I, II dan III(sesuai dengan premi dan kelas perawatan yang dipilih)

MANFAAT AKOMODASI

PT Askes (Persero)

PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMINPelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ;Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;Perbekalan kesehatan rumah tangga;Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; danBiaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yg dapat dicegahBiaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 2524

PROSEDUR PELAYANANBagi Peserta BPJS Kesehatan

PT Askes (Persero)

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatanSistem Rujukan Berjenjang

Rujukan vertikal : merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan yang berbeda tingkatan. Rujukan vertikal dapat dilakukan dari tingkatan pelayanan yang lebih rendah ke tingkatan pelayanan yang lebih tinggi atau sebaliknyaRujukan horizontal : merupakan rujukan antar pelayanan kesehatan dalam satu tingkatan. Rujukan horizontal dilakukan apabila perujuk tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan/atau ketenagaan yang sifatnya sementara atau menetap26

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :

Permenkes 001 tahun 2012;

Pedoman Sistem Rujukan Nasional

Pedoman BPJS

Jenjang RujukanPengertianFasilitas pelayanan kesehatan monitoring dan evaluasi olehTingkat IMampu memberikan pelayanan kesehatan dasarPuskesmasDokter Praktek mandiriKlinik PratamaKlinik 24 jamDinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi cabang kabupaten/kotaTingkat IIMampu memberikan pelayanan kesehatan spesialistikRS kelas C baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swastaDinkes Provinsi dan organisasi profesi cabang provinsiTingkat IIIMampu memberikan pelayanan kesehatan sub spesialistikRS kelas A dan B baik milik pemerintah, TNI/Polri, BUMN maupun swastaKementerian Kesehatan, organisasi profesi, Institusi pendidikan

Persyaratan Faskes Untuk Menjadi ProviderSesuai dg Ketentuan Menteri Kesehatan

28SISTEM PEMBAYARAN JKNBesaran Dan Waktu PembayaranPasal 37 Perpres Nomor 12 Tahun 2013Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

Pasal 38 Perpres Nomor 12 Tahun 2013BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

Kapitasi berasal dari kata Kapita yang berarti Kepala.Sistem Kapitasi berarti cara perhitungan berdasarkan jumlah peserta (Kapita ) yang terikat dalam kelompok tertentu. Contoh : Peserta terdaftar di Dokter Praktek Mandiri 3.000 orang, besaran kapitasi Rp. 8.000,-/orang/bulan Jumlah kapitasi yang diterima Klinik 24 jam per bulan = Rp. 24.000.000,- (baik ada peserta yang berobat atau tdk)

Misal : Angka kunjungan 15% (15/100)*3000=450 orang maka Biaya per kunjungan = Rp. 24,000,000 /450 = Rp. 53,333,-Pengertian Kapitasi

GAMBARAN PESERTA BPJS & FASILITAS KESEHATAN DI DIVRE VI

Jumlah Penduduk : 35,8 JutaCoverage JKN : 19,2 Juta (53,6%)*) Per 31 Des 2013

Fasilitas Kesehatan:Tk Pertama : 2.312Tk Lanjutan : 243Pendaftar Mandiri rata-rata per hari- Jateng : 3.737 jiwa - DIY : 426 jiwa

PELAYANAN INFORMASI DAN KELUHAN

Call Center 24 Jam BPJS Kesehatan 500400Akses dari telepon lokal, atau bila dari GSM tambahkan kode area12Web BPJS Kesehatan www.bpjs-kesehatan.go.id Saran/ keluhan : http://www.bpjs-kesehatan.go.id/hubungi-kami.html 3Hotline Service Kantor Cabang se Divre VI1. KCU Semarang081565797912. KC Pekalongan08112919243. KCU Purwokerto08166974294. KCU Magelang081565797605. KC Boyolali0821354850506. KCU Surakarta081565797547. KCU Kudus081565792588. KCU Yogyakarta08156579780

Pengecekan Data Peserta 4SMS gateway Cek Kartu : 081 136 999 77Format permintaan : "noka (spasi) 0xxxxxxxxxxxx (nomor kartu BPJS)

2. Kirim sms ke 081 136 999 77

3. Peserta akan menerima jawaban seperti berikut :

Untuk Kartu Peserta Aktif : nama, jenis kelamin, PISA, tgl lahir, Jenis Kartu, Kls Rawat, Faskes I

Untuk Kartu Peserta tidak Aktif : jawaban sesuai dengan keterangan tidak aktif di kepesertaan (misal : belum bayar premi, meninggal ... dll)

Informasi dalam kartu BPJS KesehatanInformasi yang muncul di kartu :Logo JKN (printing)Nomor Peserta BPJS KesehatanNamaTanggal lahirNIK (sebagai Identitas Tunggal)Faskes TK IBarcode nomor registerTgl cetak kartu

Kartu bagian belakang :

TantanganKesadaran masyarakat akan pentingnya asuransi kesehatanKesadaran bagi peserta mandiri untuk membayar iuran secara kontinyuPeserta Jamkesmas / masyarakat belum paham sistem rujukan berjenjang dan prosedur pelayanan JKNOrang miskin tdk ada dlm MF tdk dijamin BPJS KesehatanPeserta Jamkesmas non Kartu bila tidak ada dlm MF tidk dijamin BPJS KesehatanProgram promotif dan preventif belum optimalPemahaman seluruh stakeholder tentang program Jaminan Kesehatan NasionalJumlah faskes dan nakes belum memadaiPenyebaran faskes dan nakes belum merataPeraturan perundang-undangan yang mendukung belum selesai

HarapanSinergi seluruh stakeholder (termasuk organisasi profesi) dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan NasionalKesiapan faskes dan nakes dalam pelaksanaan JKN 1 Januari 2014 (rujukan berjenjang, rujuk balik, bisnis proses/alur pelayanan, percepatan penagihan dengan sistem INA-CBG)Kesamaan persepsi stakeholder (termasuk organisasi profesi) tentang JKN yang dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan (benefit, prosedur pelayanan, besaran tarif )

Terima Kasih

KeteranganPemberi Kerja3%% dari Gaji atau Upah per bulan Pekerja2%% dari Gaji atau Upah per bulan IuranJatengDIYPuskesmas873 121 Dokter Umum809 85 Dokter Gigi139 18 Klinik Pratama131 24 Faskes TNI Polri99 13 JatengDIYRS Pemerintah56 9 RS Swasta118 35 RS TNI Polri11 3 Klinik Utama10 1 Fasilitas Kesehatan Tk PertamaFasilitas Kesehatan Tk Lanjutan