Clinical Science Session ARITMIADeby Yuhastri Rahmi Fatma Sari Ressi Yolanda Oleh : 06120118 06120162 06923036

Preseptor: dr. H. Akmal M. Hanif, Sp.PD, MARS

Irama jantung normal

irama yang berasal dari nodus SA , yang datang secara teratur dengan frekuensi antara 60100/menit, dan dengan hantaran tidak mengalami hambatan pada tingkat manapun

Irama yang berasal bukan dari nodus SA

Irama yang tidak teratur, sekalipun berasal dari nodus SA, misalnya sinus aritmia

Frekuensi kurang dari 60x/menit (sinus bradikardi) atau lebih dari 100x/menit (sinus takikardi)

Terdapatnya hambatan impuls supra atau intra ventrikular

Nodus

SA merupakan fokus irama jantung yang paling dominan, sehingga pada umumnya irama jantung adalah irama sinus. Bila nodus SA tidak dapat lagi mendominasi fokus lainnya, maka irama jantung akan ditentukan oleh fokus lainnya itu. Fokus irama jantung ini menjadi dasar dari klasifikasi aritmia.

Klasifikasi

aritmia masih bisa ditentukan pula oleh kecepatan hantaran impuls melalui berkas penghantar seperti berkas His dan percabangannya (Bundle Branch), yang bisa mendapat berbagai bentuk hambatan dari parsial sampai total.

Dalam jantung terdapat sel-sel yang mempunyai automatisitas, artinya dapat dengan sendirinya secara teratur melepaskan rangsang (impuls). Selsel ini setelah repolarisasi fase 1, 2 dan 3 akan masuk ke fase 4 yang secara spontan perlahanlahan akan mengalami fase depolarisasi, dan apabila telah melewati ambang batasnya akan timbullah impuls. Impuls ini kemudian akan merangsang sel-sel sekitarnya, selanjutnya disebarkan ke seluruh jantung sehingga menghasilkan denyut jantung spontan.

Kelompok-kelompok

sel yang mempunyai automatisitas, misalnya terdapat pada nodus SA, kelompok sel-sel yang terdapat di atrium dan ventrikel, AV junction, sepanjang berkas (bundle) His dan lainlain.

Pada

keadaan normal yang paling dominan adalah yang berada di nodus SA. Bila ia mengalami depresi dan tidak dapat mengeluarkan impuls pada waktunya, maka fokus yang berada di tempat lain akan mengambil alih pembentukan impuls, sehingga terjadilah irama jantung yang baru yang disebut sebagai aritmia.

Kadang-kadang

fokus lainnya secara aktif mengambil alih dominasi nodus SA dan menentukan irama jantung tersebut, dengan fokus yang lebih cepat, misalnya pada ventrikular atau supraventrikular takikardia. Selain itu, kecepatan perjalanan impuls munuju ke seluruh jantung juga dapat menimbulkan aritmia.

Pengaruh persarafan autonom (simpatis dan parasimpatis) yang mempengaruhi HR

Nodus SA mengalami depresi sehingga fokus irama jantung diambil alih yang lain

Fokus yang lain lebih aktif dari nodus SA dan mengontrol irama jantung

Nodus

SA membentuk impuls, akan tetapi tidak dapat keluar (Sinus arrest) atau mengalami hambatan dalam perjalanannya keluar nodus SA (SA block) Terjadi hambatan perjalanan impuls sesudah keluar nodus SA, misalnya di daerah atrium, berkas His, ventrikel dan lain-lain

Hambatan

yang terjadi dapat uni/bi direksional atau dapat pula parsial sampai dengan komplit. Namun dapat pula menjadi dasar terjadinya aritmia lain, terutama takiaritmia, yaitu melalui mekanisme reentry. Fokus lain dapat mendominasi nodus SA dan mengambil alih irama jantung selain karena nodus SA tertekan, juga dapat karena fokus lainnya itu lebih aktif dengan frekuensi yang lebih tinggi.

Pengaruh

persarafan yang menekan nodus SA atau mengaktifkan kelompokkelompok sel automatisitas di dalam atau di luar nodus SA Timbulnya reentry takikardia di salah satu tempat penghantar baik supra atau ventrikular karena timbulnya hambatan parsial ataupun komplit, uni atau bi direksional, maupun hambatan masuknya impuls (entrance block) setempat

Selain

reentry tachycardia dan berbagai derajat blok AV, hambatan yang timbul pada penghantar dapat menjadi dasar terjadinya berbagai aritmia, seperti bundle branch block (BBB), rate dependent BBB/aberrant conduction, extra systole baik single, consequtive hingga Salvo/run, bahkan parosismal takikardia, parasistol, fusion beat, dan lain-lain

Persarafan

autonom dan obat-obatan yang mempengaruhinya Lingkungan sekitarnya seperti beratnya iskemia, pH dan berbagai elektrolit dalam serum, obat-obatan

Kelainan

jantung seperti fibrotis dan sikatriks, inflamasi, metabolit-metabolit dan jaringan-jaringan abnormal/degeneratif dalam jantung seperti amiloidosis, kalsifikasi, dan lain-lain Rangsangan dari luar jantung seperti pace maker

Irama

sinus normal, yaitu irama jantung normal pada umumnya Sinus aritmia, baik yang disebabkan pernapasan (respiratory) ataupun tidak Sinus takikardia, peningkatan aktivitas node SA 100 kali/menit atau lebih

Fibrilasi

atrial (AFi) dengan respons ventrikel cepat, normal, atau lambat Fluter atrial (AFl) Atrial takikardia, biasanya paroksismal (PAT, Paroxysmal Atrial Tachycardia). Ada juga yang disertai dengan blok hantarannya, dan disebut sebagai PAT dengan blok. Ekstrasistol atrial yaitu bila denyut dari Atrial tersebut hanya datang satu per satu, mungkin dari satu fokus (unifokal) atau lebih (multi fokal)

Irama

AV jungsional, biasanya bradikardia, bisa tinggi, sedang, atau rendah AV jungsional takikardia non paroksismal, yaitu irama ad 1 dengan HR yang cepat (70-130/menit). Tapi ada pula yang secara aktif mendominasi nodus SA dan fokusfokus lainnya.

AV

jungsional ekstrasistol (uni-multi focal) AV jungsional takikardia paroksismal, seperti PAT

Aritmia

SV multifokal/wandering pace

maker Multifokal SV takikardia Multifokal SV takikardia dengan blok SV ekstrasistol non conducted

Irama

Idio Ventrikular, biasanya non paroksismal, dan idio ventrikular takikardia/non paroksismal ventrikular takikardia (non PVT) Paroksismal ventrikular takikardia (PVT) Fluter ventrikular (VFl) serta Fibrilasi Ventrikular (VFi) Parasistol ventrikular

Blok

AV (AVB) derajat 1, 2 (tipe 1 Wenkebach serta tipe 2) dan 3 (total) Bundle Branch Block (BBB), mungkin kanan (RBBB) atau kiri (LBBB), bisa parsial (inkomplit) atau total (komplit) dan bisa juga tergantung pada HR sehingga disebut sebagai rate dependent Bundle Branch Block

Gangguan

irama jantung (disritmia atau aritmia) tidak hanya terbatas pada denyut jantung yang tidak teratur, tetapi juga termasuk kecepatan denyut jantung yang abnormal dan gangguan konduksi.

sinus

ialah irama sinus yang kurang dari 60 kali per menit. Hal ini sering diketemukan pada olahragawan yang terlatih. . Pada pasien usia lanjut bradikardia sinus dapat disebabkan oleh gangguan faal nodus sinus.

dapat

juga disebabkan karena miskedema (hipotiroidisme), hipotermia, vagotonia, dan tekanan intrakranial yang menin Umumnya bradikardia sinus tidak perlu diobati bila tidak ada keluhanggi

Tetapi

bila denyut kurang dari 40 kali per menit dan pasien merasa gelap (black out), mendapat serangan sinkop, lelah, hipotensi karena curah jantung yang menurun, maka sebaiknya diobati dengan sulfas atropine, yang dapat diberikan secara intravena. Bila tidak berhasil dengan terapi medikamentosa, kadang-kadang perlu pemasangan pacu jantung.

ialah

keadaan dimana pembentukan impuls di nodus sinus masih normal tapi impuls dari nodus sinus tidak dapat mencapai atrium secara lengkap sehingga pada gelombang P pada EKG tidak muncul pada waktunya dan jarak interval P-P menjadi dua kali jarak interval P-P yang normal.

dapat

disebabkan oleh stimulasi vagus yang berlebihan, miokarditis, penyakit jantung koroner, terutama infark jantung bagian inferior, keracunan digitalis atau obat anti aritmia yang lain.

dapat

menimbulkan serangan sinkop pada pasien Pengobatan ditujukan pada penyakit dasarnya disertai pemberian sulfas atropine, atau perangsang beta adrenergic, seperti efedrin, isoproterenol, alupen. Pasien yang resisten terhadap pengobatan perlu dilakukan pemasangan pacu jantung.

ialah

kelainan irama jantung dimana irama sinus menjadi lebih cepat pada waktu inspirasi dan menjadi lebih lambat pada waktu ekspirasi. menjadi lebih nyata ketika pasien disuruh menarik napas dalam

Aritmia

ini hilang kalau timbul takikardia pada pasien karena melakukan kegiatan olahraga atau pasien menderita demam dapat ditemukan pada individu sehat dan tidak membutuhkan pengobatan.

ialah

irama sinus yang lebih cepat dari 100 kali per menit bisa ditemukan pada bayi dan anak kecil, dan takikardia sinus juga sering ditemukan pada beberapa keadaan stress fisiologis maupun patologis seperti kegiatan fisik (olah raga), demam, hipertiroidisme, anemia, infeksi, sepsis, hipovolemia, penyakit paru kronik.

Obat-obatan

seperti atropine, katekolamin, kafein, hormone tiroid dapat menimbulkan takikardia sinus Takikardia juga bisa dapat disebabkan karena gagal jantung

Terapi

ditujukan pada kelainan dasarnya. Pemberian digitalis hanya pada gagal jantung. Pada hipertiroidisme kadang-kadang perlu diberikan penghambat beta.

terjadi

karena adanya impuls yang berasal dari atrium yang timbul secara prematur Keadaan ini biasanya tidak mempunyai arti klinis yang penting, tetapi kadang-kadang dapat menjadi pencetus timbulnya takikardia supraventrikular dan fibrilasi atrial.

Pemeriksaan

EKG menunjukkan adanya gelombang P yang timbul prematur diikuti kompleks QRS yang normal Ekstrasistol atrial tidak membutuhkan pengobatan.

ialah

suatu takikardia yang berasal dari atrium atau nodus AV. Biasanya karena adanya re-entry baik di atrium atau nodus AV. Pasien dengan takikardia atrial merasa jantung berdebar cepat sekali, dapat disertai keringat dingin dan pasien akan merasa lemah. Kadang-kadang timbul sesak nafas dan hipotensi. Pada pasien dengan penyakit jantung koroner bila mendapat serangan takikardia akan timbul serangan angina.

Pada

pemeriksaan EKG akan terlihat gambaran seperti ekstrasistol atrial yang berturut-turut lebih dari enam. Pada EKG kadang-kadang sukar dibedakan antara takikardia atrial dan takikardia ventrikel terutama bila gelombang P tidak jelas dan ada aberansi kompleks QRS.

Takikardia atrial dapat berlangsung sebentar atau menetap sampai beberapa hari. Penatalaksanaan takikardia atrial paroksismal harus dilakukan segera, yaitu dengan memberikan penekanan pada bola mata (eyeball pressusre) atau massage sinus karotikus. Bila tak berhasil dapat diberikan verapamil secara intravena. Obat lain yang dapat dipakai adenosine, diltiazem, digitalis, dan penyekat beta secara intravena.

Bila

obat-obatan tidak berhasil menghentikan takikardia perlu dipertimbangkan tindakan defibrilasi denga DC (direct current) counter shock.

Pada

fibrilasi atrial terjadi eksitasi dan recovery yang sangat tidak teratur pada atrium. Oleh karena itu impuls listrik yang timbul dari atrium juga sangat cepat dan sama sekali tidak teratur.

Pada

pemeriksaan EKG akan tampak adanya gelombang fibrilasi (fibrillation wave) yang berupa gelombang yang sangat tidak teratur dan sangat cepat dengan frekuensi dari 300 sampai 500 kali per menit. Bentuk gelombang fibrilasi dapat kasar (coarse atrial fibrillation) dengan amplitude lebih dari 1 mm, atau halus (fine atrial fibrillation) sehingga gelombangnya tidak begitu nyata.

Biasanya

hanya sebagian kecil dari impuls tersebut yang sampai di ventrikel karena dihambat oleh nodus AV yang melindungi ventrikel, supaya denyut ventrikel tidak terlalu cepat, sehingga akan menimbulkan denyut ventrikel antara 80-150 per menit.

Pada

pemeriksaan klinis ditemukan irama jantung yang sama sekali tidak teratur dengan bunyi jantung yang intensitasnya tidak sama. Seringkali didapatkan adanya defisit pulsus. Diagnosis dapat dengan mudah dilakukan dengan pemeriksaan EKG.

Fibrilasi

atrial dapat berlangsung sebentar (paroksismal) atau menetap. Fibrilasi atrial dapat disebabkan karena penyakit katup mitral, seperti stenosis mitral, penyakit jantung iskemia, infark miokard akut, tirotoksikosis, dan infeksi akut pada jantung.

Pengobatan

tergantung pada cepatnya denyut jantung, penyebab dan keadaan pasien. Bila denyut jantung cepat sekali, lebih dari 150 per menit dan pasien dalam keadaan shock, mungkin perlu dilakukan kardioversi dengan direct current counter shock. Bila denyut jantung cepat sekali dan pasien dengan gagal jantung, dapat diberikan digoksin secara intravena bersama-sama dengan pemberian furosemid dan amiodaron secara intravena.

Bila

denyut jantung tidak terlalu cepat dapat diberikan digoksin secara oral untuk mengontrol denyut jantung, kadangkadang perlu diberikan bersama penyekat beta misalnya pada tirotoksikosis atau dapat diberikan verapamil kalau ada kontraindikasi pemberian penyekat beta.

Untuk

mengkonversi fibrilasi menjadi irama sinus dapat diberikan amiodaron secara intravena, rhythmonom propafenon per oral atau disopiramid secara oral. Akhir-akhir ini ada obat baru yang lebih efektif untuk konversi fibrilasi atrial seperti dofetilid dan ibutilid.