ABORTUS

Oleh:Liza Aulia Putri

Sri Agustina

Pembimbing:dr. Niken Asri Utami, Sp.OG

Laporan Kasus

Pendahuluan...• Abortus pengeluaran janin,

plasenta dan amnion sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, dengan UK ≤ 20 minggu dan BJ < 500 gram

• Insiden abortus spontan secara umum pernah disebutkan sebesar 10% dari seluruh kehamilan, 80% kejadian abortus terjadi pada usia kehamilan sebelum 12 minggu.

• Hal ini banyak disebabkan karena kelainan pada kromosom.

• Dari 1.000 kejadian abortus spontan, setengahnya merupakan blighted ovum dan 50-60 % dikarenakan abnormalitas kromosom.

LAPORAN KASUS

Nama : Ny. HUmur : 40 tahunAgama: IslamSuku : AcehStatus : MenikahNo CM : 1028855

Masalah: G3P2A0 Hamil 17-18 minggu, air ketuban habis

Tanggal masuk: 22 November 2014

Identitas Pasien

Anamnesis

Keluhan utama:Keluar-keluar air sejak 6 hari yang lalu

Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang dengan keluhan keluar-keluar air dari kemaluan sejak ± 6 hari yang lalu, berbau amis, jernih dan tidak bercampur darah. Pasien mengaku hamil, HPHT 08/07/2014, TTP 22/04/2015 ~17/18 minggu. Pasien cek kehamilan di bidan dan terakhir kali periksa kandungan ke dokter Sp.OG dikatakan dari hasil USG air ketuban habis. Pasien mengeluh selama hamil mengalami keputihan yang banyak, berbau dan gatal. Pasien juga mempunyai riwayat gigi berlubang. Riwayat keluar darah bercampur lendir (-) dan mules-mules (-).

Riwayat menarche13 th, 6-8hr, teratur, GP 2-3x/hr, disminorea (-)

Riwayat perkawinanRiwayat Perkawinan 1 x di usia 19

Riwayat Obstetri G3P2A0:Anak I 9 bln/di dukun/pervaginam, Lk2, BBl tidak diketahui, 18 thAnak II 9 bln/di dukun/ pervaginam/ pr/12 thAnak III kehamilan skrg

Anamnesis Obstetri

Riwayat KBRiwayat KB: KB suntik 3 bulan selama 3 tahun setelah lahir anak kedua

Riwayat ANCDi bidan dan Sp.OG, pemeriksaan USG air ketuban habis

Anamnesis Obstetri

Anamnesis

RPD• Hipertens

i(-)• DM (-)• Asma (-)• Alergi(-)

RPK• Disangkal

RPO• Tidak

sedang mengkonsumsi obat2an apapun

• Belum pernah operasi sebelumnya

Pemeriksaan Fisik

Status present Status internus Status obstetri

Kes: compos mentis

TD: 120/80 mmHg

Nadi : 91x /menit

RR : 18x/menitSuhu : 36,5oC

BB: 55 kgTB : 151 cmBMI : 24,4

Mata: anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Thorax : simetris, sfka=sfki ves(+/+),

Jantung: BJ I-II murni reg, bising (-)

Abdomen: membesar sesuai usia kehamilan,

peristaltik (+)

TFU setinggi ½ pusat sampai simfisis, Kontraksi:(+), DJJ (+)ASI (-/-) BAB(+) BAK(+)Lochia rubraV/T :fluksus (-) flour (+)Portio :tertutup, licin, nyeri goyang (-)CU :antefleksi, 16/18 APD/S:Massa(-), nyeri (-)

22/11/2014

12:40

Nilai

NormalSatuan

Hemoglobin 11,0 12 - 15 g/dL

Hematokrit 32 37 – 47 %

Eritrosit 3,8 4,2 - 5,4 106/mm3

Leukosit 12,3 4,5 - 10,5 103/mm3

Trombosit 421 150 – 450 103U/L

KGDS 121 <200 gr/dL

CT 7’ 5 – 15 Menit

BT 2’ 1 – 7 Menit

Natrium 142 135 – 145 mmol/L

Kalium 3,7 3,5 - 4,5 mmol/L

Klorida 109 90 – 110 mmol/L

Hasil Laboratorium

BPD : 37 FL: 29,2 ICA: Habis Kesan: hamil 17/18 minggu air ketuban habis

Pemeriksaa USG

Diagnosis sementara

G3P2A0 hamil 17-18 minggu, air ketuban habis.

• Observasi tanda vital dan his

• Pemeriksaan kromosom darah ibu dan darah tali pusat bayi

• Pemeriksaan fungsi ginjal bayi?

• Amniosentesis??

Diagnostik

• Pematangan serviks: Misoprostol 4 x 100 mcg, nilai ulang per 6 jam

• Terminasi Kehamilan

Terapi• Menjelaskan

pada keluarga tentang rencana terminasi yang akan di lakukan.

Edukasi

Penatalaksanaan

Seorang wanita berusia 40 tahun dengan multigravida (G3P2A0) hamil 17-18 minggu datang dengan rujukan dari Sp.OG ke IGD RSUDZA pada pukul 10:02 WIB dengan air ketuban habis. Pasien mengaku hamil, HPHT 08/07/2014, TTP 22/04/2015 ~17/18 minggu. Pasien selama ini cek kehamilan di bidan dan terakhir kali periksa kehamilan di ahli kandungan dari hasil USG dikatakan air ketuban habis. Pasien mengaku keluar-keluar air dari kemaluan sejak 6 hari SMRS, air yang keluar jernih, tidak berbau busuk dan tidak bercampur darah. Selama hamil pasien mengalami keputihan berbau dan gatal, riwayat gigi berlubang.

Analisa Kasus

Analisa Kasus

Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU baik, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 91x/menit, reguler, RR 20x/menit

Pada pemeriksaan status obstetri didapat janin tunggal hidup intrauterin, DJJ(+).

Pada pemeriksaan inspeksi genitalia didapatkan vagina dan uretra tenang,

Pada pemeriksaan inspekulo, portio licin, ostium tertutup, fluksus tidak ada, flour albus (+), sedangkan pemeriksaan dalam portio kenyal, arah posterior

Analisa Kasus

Pemeriksaan laboratorium menunjukkkan Hb 11,0 gr/dl dengan hematokrit 32 %, leukosit 12.300/uL, Trombosit 421.000/uL.

Pasien ini didiagnosa sebagai G

3

P

2

A

0

hamil 17-18 minggu, janin tunggal hidup intrauterin, air ketuban habis.

Pasien diobservasi tanda –tanda vital dan kontraksi dan akan dilakukan terminasi pervaginam.

Analisa Kasus

Pada tanggal 22 November 2014 pukul 11.00 WIB pasien masuk ke kamar bersalin dan dilakukan pematangan induksi dengan misoprostol

Pada tanggal 25 November 2014 pukul 04.00 WIB lahir spontan abortus intoto dengan jenis kelamin perempuan BBL 100 gram.

VS normal, PF didapatkan TFU setinggi ½ pusat-simfisis, kontraksi uterus baik, genetalia tidak tampak perdarahan aktif dan pemeriksaan USG uterus anteflexi, besar uterus 16/18 minggu, endometrial line normal, sisa jaringan tidak ada.

Analisa Kasus

Lahir spontan abortus intoto dengan jenis kelamin perempuan BBL 100 gram.

KasusPasien ini didiagnosa abortus spontan karena usia kehamilan pasien 17-18 minggu.

TeoriAbortus pengeluaran janin, plasenta dan amnion sebelum janin dapat hidup diluar kandungan, dengan usia kurang dari 20 minggu dan berat janin belum mencapai 500 gram.

Analisa Kasus

KasusPenyebab abortus secara garis besar terbagi menjadi dua berdasarkan faktor maternal dan faktor hasil konsepsi. Dari analisa post partum pada pasien ini tidak didapatkan pilinan tali pusat, kelainan kongenital mayor dan perdarahan retroplasenta.

TeoriAbnormalitas kromosom adalah etiologi yang paling sering abortus. Penyebab yang lain dari aborsi dengan persentasi kecil adalah infeksi, kelainan anatomi, faktor endokrin, immunologi, dan penyakit sistemik pada ibu

Analisa Kasus

KasusPada pasien ini adanya kelainan kromoson pada janinnya yang menjadi penyebab abortus tidak dapat dibuktikan tidak dilakukan pemeriksaan kromosom darah ibu maupun darah tali pusat.

TeoriPenyebab lain bisa berupa kelainan kromosom, dari beberapa penelitian tampak bahwa 50-60% dari abortus dini spontan berhubungan dengan anomali kromosom pada saat konsepsi.

Analisa Kasus

KasusUsia pasien 40 tahun sangat beresiko terjadi abortus,

TeoriKejadian abortus pada usia ibu <20 tahun dan >35 tahun. Risiko ibu terkena aneuploidi adalah 1:80, pada usia diatas 35 tahun karena angka kejadian kelainan kromosom/ trisomi akan meningkat setelah usia 35 tahun.

Analisa Kasus

Pada usia kehamilan <8 minggu, cairan amnion transudatif direabsorbsi secara pasif. Pada usia kehamilan 8 minggu janin mulai melakukan proses menelan.

Suatu keadaan dimana cairan ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc atau indeks cairan pada 4 kuadran dari 5 cm oligohidramnion dapat disebabkan oleh faktor primer dan sekunder.

Faktor primer disebabkan oleh pertumbuhan amnion yang kurang baik. Sementara faktor sekunder disebabkan oleh ketuban pecah dini, kelainan ginjal bawaan, gangguan pertumbuhan janin, kehamilan postterm penurunan fungsi plasenta, dan akibat penyakit yang diderita ibu.

KasusPada pasien ini didapatkan riwayat keputihan yang merupakan salah satu faktor resiko terjadinya ketuban pecah sehingga air ketuban habis terjadi abortus.

TeoriFaktor maternal yang memungkinkan menjadi penyebab abortus adalah infeksi.

Analisa Kasus

TINJAUAN PUSTAKA

Pengakhiran kehamilan dengan pengeluaran janin immature atau nonviable

fetusatau berat badan janin

kurang dari 500 g.

Abortus

EpideminologiInsiden abortus spontan secara umum pernah

disebutkan sebesar 10-15 % dari seluruh

kehamilan, kemungkinan lebih banyak

lagi karena ada banyak kasus

yang tidak dilaporkan

kecuali yang berkomplikasi

80% abortus terjadi pada

usia kehamilan <12 minggu,

banyak disebabkan

oleh kelainan kromosom. Dari 1.000 kejadian

abortus spontan,

setengahnya merupakan

blighted ovum dan 50-60 % dikarenakan abnormalitas kromosom.

Sebagian besar studi kejadian abortus spontan antara 15-20%

dari semua kehamilan. Kalau dikaji lebih jauh kejadian abortus sebenarnya bisa mendekati 50%. tingginya angka

chemical pregnancy loss yang tidak bisa

diketahui pada 2-4 minggu setelah

konsepsi. Sebagian besar

kegagalan kehamilan ini dikarenakan

kegagalan gamet

Etiologi

Genetik

Autoimun

Infeksi

Anatomi

Lingkungan

Hematologi

hormonal

Trauma

Perdarahan subdesidua

Kegagalan fungsi plasenta

Terlepasnya sebagian/ seluruh bagian embrio

Kontraksi uterus

abortus

Patofisiologi

Korelasi abortus dg usia kehamilanPada kehamilan < 8 Mg

Hasil konsepsi biasanya

dikeluarkan seluruhnya

, karena villi

koriales belum

menembus desidua secara dalam.

Pada kehamilan 8-14 Mg

Villi koriales

menembus desidua

lebih dalam,

sehingga plasenta

tidak dilepaskan sempurna banyak

perdarahan.

Pada kehamilan > 14 Mg

yang dikeluarkan

setelah ketuban pecah adalah janin,

disusul plasenta,

jika lengkap

perdarahan tidak

banyak.

Klasifikasi abortus

Abortus imminensAbortus insipiens Abortus inkompletAbortus kompletMissed abortion

Abortus habitualisAbortus septikumK. anembrionik (Blighted ovum)

Abortus provokatus medisinalis

Abortus provokatus kriminalis

Abortus spontan Abortus provokatus

Anamnesis

• Perdarahan pervaginam (flek-aktif)

• Dengan atau tanpa nyeri perut

• Perut nyeri dan kaku

• Pengeluaran sebagian produk konsepsi (bersama dengan gumpalan darah)

Pemeriksaan Fisik

• Palpasi abdomen lokasi nyeri

• Periksa dalamnyeri goyang porsio, pembukaan OUI, uterus dan adneksa

• Inspekulo asal perdarahan

Pemeriksaan penunjang

• - HCG• Pemeriksaan

Hb dan Ht• Pemeriksaan

golda dan skrining antibodi

• Pemeriksaan kadar progesteron serum

• USG

Diagnosis

Diagnosis Banding

• KET1• Mola

Hidatidosa

2• Kelaina

n serviks

3

Tatalaksana Umum Nilai keadaan umum ibu (vital sign) Evaluasi tanda-tanda syok (akral dingin, pucat,

takikardi, tekanan sistolik <90 mmHg).– Jika terdapat syok, lakukan tatalaksana awal syok.– Jika tidak terlihat tanda-tanda syok, tetap pikirkan kemungkinan tersebut saat penolong melakukan evaluasi mengenai kondisi ibu karena kondisinya dapat memburuk dengan cepat.

Penatalaksanaan

Pertahankan kehamilan. Tidak perlu pengobatan khusus. Jangan melakukan aktivitas fisik berlebihan

atau hubungan seksual. Jika perdarahan berhenti: pantau kondisi ibu

selanjutnya pada pemeriksaan antenatal (kadar Hb dan USG panggul serial setiap 4 minggu). Nilai ulang bila perdarahan terjadi lagi.

Jika perdarahan tidak berhenti: nilai kondisi janin dengan USG. Nilai kemungkinan adanya penyebab lain.

Tatalaksana abortus iminens

kehamilan <16 minggu

• evakuasi isi uterus. Jika evakuasi tidak dapat dilakukan segera:

• Berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu)

• Rencanakan evakuasi segera

kehamilan ≥16 minggu

• Tunggu pengeluaran hasil konsepsi secara spontan dan evakuasi sisa hasil konsepsi dari dalam uterus.

• Bila perlu, berikan infus 40 IU oksitosin dalam 1 liter NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tpm untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi

• Berikan misoprostol

Tatalaksana abortus insipiens

UK <16 mgu dengan

perdarahan berat:

• Evakuasi isi uterus dgn aspirasi vakum manual (AVM). Kuret tajam dapat dilakukan bila AVM tidak tersedia.

• Jika evakuasi tidak dapat segera dilakukan, berikan ergometrin 0,2 mg IM (dapat diulang 15 menit kemudian bila perlu)

UK<16 mgu dengan

perdarahanringan/sedang

• Keluarkan hasil konsepsi yang tampak muncul dari ostium uteri eksterna dengan jari atau forsep cincin.

• Rekomendasi FIGO: Misoprostol 600μg per oral dosis tunggal atau 400μg sublingual dosis tunggal

UK≥16 minggu

• Berikan infus 40 IU oksitosin dalam 1 liter NaCl 0,9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tpm untuk membantu pengeluaran hasil konsepsi.

Tatalaksana abortus inkomplit

Tidak diperlukan evakuasi. Lakukan konseling untuk memberikan

dukungan emosional dan menawarkan kontrasepsi pasca keguguran.

Observasi keadaan ibu. Evaluasi keadaan ibu setelah 2 minggu.

Tatalaksana abortus komplit

UK<12 minggu

• Evakuasi dengan AVM atau sendok kuret

• Rekomendasi FIGO:Misoprostol 800μg pervaginam setiap 3 jam (maksimal x2) atau 600μg sublingual setiap 3 jam (maksimal x2)

UK≥12 minggu namun <16

minggu• Pastikan serviks

terbuka, bila perlu lakukan pematangan serviks sebelum dilakukan dilatasi dan kuretase.

• Evakuasi dengan tang abortus dan sendok kuret

UK 16-22 minggu

• Lakukan pematangan serviks.

• Evakuasi dengan infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NaCl 0,9%/Ringer laktat dengan kecepatan 4o tpm hingga terjadi ekspulsi hasil konsepsi.

• Bila dalam 24 jam evakuasi tidak terjadi, evaluasi kembali sebelum merencanakan evakuasi lebih lanjut.

Tatalaksana missed abortion

• Ampicillin 2 g IV/IM kemudian 1 g diberikan setiap 6 jam

• Gentamicin 5 mg/kgBB IV setiap 24 jam

• Metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam

Kombinasi antibiotika sampai ibu bebas

demam minimal 48 jam

• Infeksi alat genital: demam, nadi cepat, perdarahan, nyeri tekan dan leukositosis

• Panas tinggi, menggigil, TD turun hingga syok

Tanda-tanda abortus septik:

Tatalaksana abortus septic

Lakukan evaluasi tanda vital pasca tindakan setiap 30 menit selama 2 jam. Bila kondisi ibu baik, pindahkan ibu ke ruang rawat.Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik dan kirimkan untuk pemeriksaan patologi ke laboratorium.Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut abdomen, dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam. Periksa kadar Hb setelah 24 jam. Bila hasil pemantauan baik dan kadar Hb >8 g/dl.Anjurkan jenis kontrasepsi yang sesuai untuk pasca keguguran

Tatalaksana pasca evakuasi

Komplikasi• Perdarahan masif• Perforasi uterus• Infeksi dalam

uterus atau sekitarnya

• Syok

Prognosis• Buruk jika:

• kantong kehamilan yang besar dengan dinding tidak beraturan dan tidak adanya kutub janin

• perdarahan retrokorionik yang luas (>25 % ukuran kantung kehamilan)

• DJJ yang perlahan (<85 dpm)

Kesimpulan:Pada kasus ketuban pecah dan air ketuban habis pada masa kehamilan dengan usia kehamilan dibawah 20 minggu harus dilakukan terminasi pervaginam.

Saran: anamnesa, pemeriksaan fisik dan penunjang yang adekuat dapat memberikan penatalaksanaan yang tepat sehingga dapat mempengaruhi prognosanya.

1. Wiknjosastro, Hanifa. Prof.dr. DSOG. Ilmu Kebidanan, yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawihardjo. Jakarta. 2007 : 302-312

2. Cunningham, Macdonald. William Obstetrics. 21th edition. Appleton and Lange. Stanford Connecticut. 2007:856-877

3. Sastrawinata, Sulaeman, Prof. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran, Bandung 2008:11-17

4. Safuddin, Abdul bari. Prof. Dr. DSOG. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2004:146-147

5. Mochtar R. Abortus dan kelainan dalam kehamilan. Dalam : Sinopsis Obstetri. Edisi kedua. Editor : Lutan D. EGC, Jakarta, 2007; 209-217

6. Saifuddin AB, dkk. Dalam : Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi pertama cetakan kedua. JNPKKR-POG I -Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta 2002

7. Mansjoer A, dkk. Kelainan Dalam Kehamilan. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ketiga. Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta, 2001; 260-265.

8. Hadijanto, Bantuk. 2011. Perdarahan Pada Kehamilan Muda. In: Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka. Hal: 460-74.

Daftar Pustaka

TERIMA KASIH