SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Dengan ini menyatakan bahwa : Nama : Tempat / Tanggal Lahir: Kewarganegaraan: Pekerjaan: Jabatan: Tempat tinggal:

1. Saya benar ada menguasai / memiliki sebidang tanah perumahan yang :a. Terletak di :1. Jalan / RT / RW:2. Desa / Kelurahan: 3. Kecamatan: 4. Kabupaten:b. Luas:c. Dengan batas-batas: Sebelah Utara berbatas dengan: Sebelah Selatan berbatas dengan: Sebelah Barat berbatas dengan: Sebelah Timur berbatas dengan:2. Penguasaan / pemilikan tanah tersebut adalah penyerahan dari saudara . ( Surat penyerahan tanggal .. )3. Tanah tersebut secara fisik digunakan untuk .4. Tanah tersebut :a. Tidak dalam keadaan sengketa baik sengketa Pengadilan maupun non Pengadilan dan tidak sebagai sita jaminan maupun sebagai objek eksekusi putusan pengadilan.b. Bukan merupakan harta warisan yang belum terbagi.c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada pihak lain.

Bahwa pernyataan ini disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta benar-benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut yaitu :

1. Nama / Umur:Kewarganegaraan :Pekerjaan:Alamat:

2. Nama / Umur:Kewarganegaraan:Pekerjaan:Alamat:

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran sehat dan sanggup dituntut dihadapan pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / palsu.

Rawak, 2013SAKSI-SAKSI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

1. .2. . ...MENGETAHUI :KEPALA DESA RAWAK HULUKECAMATAN SEKADAU HULU

Reg. No.Tanggal :

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama: Tempat / Tanggal Lahir: Kewarganegaraan: Pekerjaan: Tempat tinggal:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA ( Yang menyerahkan )

Nama: Tempat / Tanggal Lahir: Kewarganegaraan: Pekerjaan: Tempat tinggal:

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA ( Yang menerima penyerahan Atas Tanah )

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :1. PIHAK PERTAMA telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK KEDUA telah menerima penyerahan dari PIHAK PERTAMA berupa : ..Sebidang : Tanah Pertanian / PerumahanYang dikuatkan dengan: Surat Pernyataan, tanggal ..Luasnya: Terletakdi:1. Jalan / RT / RW:2. Desa / Kelurahan:3. Kecamatan:4. Kabupaten: Dengan batas-batas: Sebelah Utara berbatas dengan: Sebelah Selatan berbatas dengan: Sebelah Barat berbatas dengan: Sebelah Timur berbatas dengan:2. Bahwa penyerahan ini meliputi pula bangunan dan atau tanam tumbuhan yang berada diatasnya3. Penyerahan ini dilakukan tanpa ganti rugi4. PIHAK PERTAMA menjamin bahwa tanah, bangunan serta tanam tumbuhan yang ada di atasnya tidak dikenakan suatu sitaan atau tersangkut sebagai jaminan hutang atau tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.5. Dengan adanya penyerahan ini, maka segala akibat, hak dan kewajiban yang berhubungan penguasaan tanah tersebut menjadi tanggung jawab sepenuhnya PIHAK KEDUA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal pikiran sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar / palsu.

Rawak, . 2000PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA( Yang Menerima Penyerahan ) ( Yang Menyerahkan )

. .

SAKSI-SAKSI MENGETAHUI :1. ..KEPALA DESA RAWAK HULU2. .. KECAMATAN SEKADAU HULU