PERBEDAAN SKOR ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) ANTARA KEJADIAN STROKE PERTAMA DAN STROKE BERULANG PADA PASIEN STROKE ISKEMIK TROMBOTIKDI RSUD DR. M. HAULUSSY AMBON

SKRIPSI

Untuk Memenuhi Sebagian SyaratMemperoleh Gelar Sarjana Kedokteran

RIOSTAMENIA P. SALAKANIM. 2010-83-029

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PATTIMURAAMBON 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yesus Kristus karena cinta kasih-Nya penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dengan judul Perbedaan Skor Activity Daily Living (ADL) antara Stroke Pertama dan Stroke Berulang pada Pasien Stroke Iskemik Trombotik di RSUD Dr. M. Haulussy Ambon dengan baik sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar sarjana kedokteran di Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura Ambon. Dalam penyusunan skripsi ini telah banyak pihak yang turut membantu sehingga dapat terlaksana dengan baik. Untuk itu, penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada:1. Dr. dr. Bertha J. Que, Sp.S, M.Kes selaku pembimbing 1 dan dr. Parningotan Yosi Silalahi, Sp.S selaku pembimbing 2 yang telah bersedia membimbing, mengarahkan dan memberi nasehat kepada penulis untuk menyelesaikan skripsi ini dengan baik.2. dr. Laura B. S. Huwae, Sp.S., M.Kes selaku penguji 1 dan dr. Farah Ch. Noya, MHPEd selaku penguji 2 yang telah bersedia memberikan masukan guna perbaikan skripsi ini menjadi lebih baik.3. Ibu Jeanny C. Wattimena, SKM. M.Epid. M.Bc Med, M.Phil, selaku pembimbing statistik yang telah banyak membantu penulis dalam menganalisis data dalam penulisan skripsi ini. 4. dr. Roberth Chandra, M.Kes selaku penasehat akademik penulis yang selalu memberikan bimbingan dan arahan selama mengikuti perkuliahan dan penyelesaian skripsi ini.5. Prof. Dr. Th. Pentury, Msi selaku Rektor Universitas Pattimura dan dr. J. Manuputty, MPH selaku Dekan Fakultas Kedokteran, DR. Maria Nindatu, Dra., M.Kes selaku Pembantu Dekan 1, Prof. Dr. F. Leiwakabessy, M.Pd selaku Pembantu Dekan 2, dr. Johan B. Bension, M.med.Ed selaku Pembantu Dekan 3, dr. Farah Ch.Noya, MHPED selaku Ketua Program Studi yang turut membantu dalam proses perkuliahan dan penyelesaian skripsi ini.6. Para dosen dan seluruh jajaran staf Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura yang turut membantu proses penyelesaian skripsi ini.7. Direktur RSUD dr. M.Haulussy Ambon, Kepala Ruangan Neurologi RSUD dr. M.Haulussy Ambon beserta staf yang telah memberikan izin dan kesempatan kepada penulis untuk melakukan penelitian dan membantu memberikan informasi sebagai data pembuatan skripsi ini.8. Kedua orangtua penulis, ayahanda Ir. Samuel Salaka, MP (Alm) dan ibunda Pdt. Paulien R. Salhuteru, M.Div. Terimakasih atas doa, serta semangat yang tiada henti-hentinya diberikan.9. Oma tercinta Hendriete Salhuteru, tante isur dan seluruh anggota keluarga yang tiada henti memberikan semangat kepada penulis.10. Pak Sammy Amaheka yang selama ini meluangkan waktu memberikan masukan, nasehat dan ikut berpartisipasi dalam membantu penyusunan skripsi ini sehingga menjadi lebih baik.11. Sahabat Piamater yang selalu bersama berjuang dan saling mendukung selama 4 tahun ini di Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura.12. Mely, Stepy, Fey, Ela, K.Sekar K,Heidy, K.Amri, K.Zadrach dan seluruh kerabat yang selalu mendoakan dan mendukung penulis sehingga skripsi ini dapat diselesaikan tepat waktunya.13. Seluruh pasien stroke yang bersedia meluangkan waktu dan bersedia membantu penulis dalam penelitian ini.14. Semua pihak yang tidak sempat penulis sebutkan satu persatu yang sangat berperan penting dalam membantu penyelesaian skripsi ini.Penulis menyadari sungguh bahwa skripsi ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena itu penulis mengharapkan masukan baik kritik maupun saran yang membangun untuk perkembangan penulisan di waktu yang akan datang.Akhir kata penulis ucapkan terimakasih dan semoga skripsi ini dapat diterima dan bermanfaat bagi semua pihak.Ambon, Mei 2015

Penulis

xiii

Perbedaan Skor Activity Daily Living (ADL) Antara Stroke Pertama Dan Stroke Berulang Pada Pasien Stroke Iskemik TrombotikDi RSUD Dr. M. Haulussy Ambon

ABSTRAKPasien stroke iskemik lebih beresiko mengalami stroke berulang dibanding pasien stroke hemoragik. Stroke berulang sering dikaitkan dengan penurunan kemampuan dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan skor aktivitas kehidupan sehari-hari atau Activity Daily Living (ADL) antara stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik di RSUD Dr. M. Haulussy Ambon. Metode yang digunakan adalah observasional analitik dengan pendekatan cross sectional, dimana data diolah menggunakan software SPSS v.21. Pengukuran tingkat Activity Daily Living (ADL) menggunakan kuesioner Barthel Index (BI). Subjek dalam penelitian ini berjumlah 40 pasien stroke iskemik trombotik yang terdiri dari 24 pasien stroke pertama dan 16 pasien stroke berulang. Hasil analisis menunjukan Skor Activity Daily Living (ADL) pada stroke pertama lebih tinggi dari stroke iskemik trombotik berulang (p = 0,014). Sehingga dapat disimpulkan terdapat perbedaan skor ADL yang signifikan antara stroke pertama dan stroke berulang pada stroke iskemik trombotik.

Kata Kunci : Skor Activity Daily Living (ADL), Iskemik Trombotik

Difference Of Activity Daily Living (ADL) Score Between First-Time Stroke And Recurrent Stroke In Thrombotic Ischemic Stroke PatientsAt Public Hospital Dr. M. Haulussy Ambon

ABSTRACTIschemic stroke patients have more risk of recurrent stroke than patients with hemorrhagic stroke. Recurrent stroke often associated with a decrease in the ability to perform activities of daily life. This study aimed to determine differences in Activity Daily Living (ADL) scores between the first-time stroke and recurrent stroke in patients with thrombotic ischemic stroke at Public Hospital Dr. M. Haulussy Ambon. The method used analytical observation with cross sectional approach and analyzed by SPSS version 21.0 software. Activity Daily Living (ADL) score was assessed using Barthel Index (BI) questioner. Subjects on this study was 40 thrombotic ischemic stroke patients which consist of 24 first stroke and 16 recurrent stroke patients. The result of this analyze show ADL scores were lower in the recurrent stroke than the first time thrombotic stroke (p=0.014). It can be concluded that there was significantly difference of Activity Daily Living (ADL) score between first-time stroke and recurrent stroke in thrombotic ischemic stroke.

Keywords: Activity Daily Living (ADL) Score, Thrombotic Ischemic Stroke

DAFTAR ISI

HalamanHALAMAN JUDUL iKATA PENGANTAR iiABSTRAK ......................... vABSTRACT ......................... viDAFTAR ISIviiDAFTAR TABELxDAFTAR GAMBARxiiDAFTAR LAMPIRANxiiiDAFTAR SINGKATAN......................... xivBAB I PENDAHULUAN1.1. Latar Belakang11.2. Rumusan Masalah41.3. Tujuan Penelitian41.4. Manfaat Penelitian5BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1. Stroke2.1.1. Definisi62.1.2. Klasifikasi62.1.3. Epidemiologi8

2.2. Stroke Iskemik2.2.1. Definisi92.2.2. Faktor Resiko92.2.3. Patogenesis142.2.4. Gejala Klinis162.2.5. Dampak Stroke172.3. Stroke Berulang182.4. Activity Daily Living (ADL)192.5. Hubungan Stroke dengan Activity Daily Living (ADL)202.6. Indeks Barthel212.7. Hipotesis Penelitian232.8. Kerangka Teori23BAB III METODOLOGI PENELITIAN3.1. Desain Penelitian243.2. Tempat dan Waktu Penelitian243.3. Populasi dan Sampel Penelitian243.4. Kerangka Konsep273.5. Definisi Operasional283.6. Instrumen Penelitian293.7. Pengumpulan Data293.8. Pengolahan dan Analisis Data303.9. Alur Penelitian323.10. Etika Penelitian323.11. Jadwal Penelitian33BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN4.1. Deskripsi Lokasi Penelitian344.2. Hasil Penelitian354.2.1. Hasil Analisis Univariat 354.2.2. Hasil Analisis Bivariat 404.3. Pembahasan 424.3.1. Pembahasan Analisis Univariat 424.3.2. Pembahasan Analisis Bivariat 46BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN5.1. Kesimpulan515.2. Saran52DAFTAR PUSTAKA53LAMPIRAN

v

DAFTAR TABEL

HalamanTabel 2.1. Interpretasi Total Skor Indeks Barthel 21Tabel 3.1. Definisi Operasional28Tabel 3.2. Jadwal pelaksanaan penelitian33

x

DAFTAR GAMBAR

HalamanGambar 2.1. Prevalensi Stroke di Indonesia tahun 2007-20088Gambar 2.2. Efek Perfusi Otak yang Abnormal 15Gambar 2.4. Kerangka Teori 23Gambar 3.1. Rumus analitik komparatif kategorik tidak berpasangan 25Gambar 3.3. Bagan Kerangka Konsep 27Gambar 3.4. Kerangka Alur Penelitian 32

xi

DAFTAR LAMPIRAN

HalamanLampiran 1. Surat Rekomendasi Persetujuan Etik64Lampiran 2. Lembaran permohonan menjadi responden65Lampiran 2. Lembaran persetujuan responden67Lampiran 3. Kuesioner Indeks Barthel68Lampiran 4. Data hasil penelitian70Lampiran 5. Hasil analisis data SPSS 21.072

DAFTAR SINGKATAN

ADL : Activity Daily LivingWHO : World Health OrganizationHIV : Human Immunodeficiency VirusAIDS: Acquired Immune Deficiency SyndromePPOK : Penyakit Paru Obstruktif Kronik WSO : World Stroke OrganizationYASTROKI: Yayasan Stroke IndonesiaRISKESDAS : Riset Kesehatan DasarRSUD: Rumah Sakit Umum DaerahAHA: American Heart AssociationNHS : Non-Haemorhagic StrokeTIA: Transient Ischemic AttackLDL: Low Density LipoproteinHDL: High Density LipoproteinRIND: Reversible Ischemic Neurologic DeficitBI : Barthel Index

xii

BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Stroke merupakan masalah kesehatan utama di dunia, karena sebagian besar penderita stroke mengalami kecacatan yang dapat mengganggu aktivitas kehidupan sehari-hari atau Activity Daily Living (ADL).Selain merupakan penyebab kecacatan nomor satu di dunia, stroke merupakan penyebab demensia nomor dua, dan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan kanker.1,2 Menurut World Health Organization (WHO)3 tahun 2007, diprediksikan empat penyebab utama kematian global pada tahun 2030 ialah penyakit jantung iskemik, penyakit serebrovaskuler (stroke), HIV/ AIDS dan penyakit paru obstruktif kronik (PPOK).Berdasarkan data WHO4 tahun 2012, terdapat 15 juta orang di dunia yang menderita stroke setiap tahunnya. Menurut Yayasan Stroke Indonesia (YASTROKI)5 tahun 2012, angka kejadian stroke di Indonesia meningkat tajam. Bahkan saat ini, Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia. Prevalensi stroke di Indonesia menurut Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)6 tahun 2013, berdasarkan jawaban responden yang pernah didiagnosis oleh tenaga kesehatan dan gejala sebesar 12,1 permil. Prevalensi stroke berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan tertinggi di Sulawesi Utara (10,8), diikuti DI Yogyakarta (10,3), Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil.Pasien stroke beresiko mengalami serangan stroke berulang, infark miokard, dan kematian.7 Dengan adanya serangan stroke berulang dapat menurunkan kemampuan ADL penderita stroke.8 Di Amerika Serikat, sekitar seperempat dari 800.000 pasien stroke setiap tahunnya mengalami stroke berulang.9 Sementara berdasarkan data rekam medik bangsal RSUD dr. M. Haulussy,10 pada tahun 2012 terdapat 28 pasien mengalami stroke berulang, dan mengalami peningkatan pada tahun 2013 berjumlah 32 pasien, dan pada bulan januari hingga september 2014 berjumlah 29 pasien.Berdasarkan data Dinas Kesehatan Provinsi Maluku tahun 201111, tercatat pasien stroke rawat inap berjumlah 313 pasien, dan rawat jalan berjumlah 464 pasien dengan jumlah pasien terbanyak pada usia 45-64 tahun. Berdasarkan data rekam medik RSUD Haulussy Ambon tahun 201210, angka kejadian stroke iskemik mencapai 309 pasien. Pada tahun 2013 tercatat pasien stroke rawat inap berjumlah 240 pasien, dan rawat jalan berjumlah 204 pasien, dengan jumlah pasien terbanyak pada usia 45-64 tahun.Efisiensi penanganan stroke sering digambarkan melalui penilaian fungsionalnya, yaitu aktivitas kehidupan sehari-hari atau Activity Daily Living (ADL) yang harus dilakukan setiap orang untuk memungkinkan hidup mandiri.12 Diperkirakan 25-74% dari 50 juta penderita stroke di dunia membutuhkan beberapa bantuan atau sepenuhnya bergantung pada perawat untuk melakukan aktivitas sehari-hari.13 Menurut American Heart Association (AHA)14 tahun 2011, sekitar 14% penderita stroke akan pulih total, dan antara 25-50% memerlukan beberapa bantuan dalam ADL, dan sekitar setengahnya lagi masih bergantung penuh dalam jangka panjang.Penelitian oleh Rizqiyah Husain15 tahun 2014 tentang analisis gambaran tingkat kemandirian activity daily living (ADL) pada pasien non-haemorhagic stroke (NHS) berdasarkan skala barthel, ditemukan bahwa tingkat kemandirian pasien stroke iskemik pertama berada pada tingkat ketergantungan ringan dimana pasien mampu melakukan sebagian besar kegiatan namun sebagian kecil masih memerlukan bantuan orang lain, sedangkan pada pasien stroke iskemik berulang (37,5%) masih memerlukan bantuan total. Penelitian mengenai perbedaan kualitas hidup antara pasien stroke serangan pertama dan berulang juga sudah pernah dilakukan di Indonesia oleh Fitri Yani16 tahun 2010, dengan hasil didapatkan kualitas hidup pada pasien stroke iskemik pertama lebih tinggi dari pasien stroke iskemik berulang (p= 0,001), dan untuk penelitian oleh Sri Rahayu dkk17 tahun 2014 mengenai fungsi kognitif antara pasien stroke pertama dan berulang didapatkan hasil fungsi kognitif pasien stroke pertama lebih tinggi dari pasien stroke berulang (p=0,05). Dengan adanya peningkatan resiko kecacatan pada pasien stroke, serta pentingnya pengukuran skor Activitiy Daily Living (ADL) pada pasien stroke, mendorong peneliti untuk melihat perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) antara kejadian serangan pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik.

1.2. Rumusan MasalahBerdasarkan latar belakang yang telah diuraikan sebelumnya, maka permasalahan dalam penelitian ini adalah apakah terdapat perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) yang signifikan antara kejadian stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik?

1.3. Tujuan Penelitian1.3.1. Tujuan UmumMengetahui perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) antara stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon pada bulan Januari tahun 2015 hingga bulan Mei tahun 2015.1.3.2. Tujuan Khususa. Mengetahui skor Activity Daily Living (ADL) pada pasien stroke iskemik trombotik pertama.b. Mengetahui skor Activity Daily Living (ADL) pada pasien stroke iskemik trombotik berulang.c. Mengetahui perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) antara pasien stroke iskemik trombotik pertama dan berulang.

1.4. Manfaat Penelitian1.4.1. Bagi Tenaga KesehatanMenambah informasi bagi tenaga kesehatan baik itu dokter, perawat dan koass di ruang lingkup rumah sakit dalam mengetahui skor Activity Daily Living (ADL) stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik, sehingga diharapkan tenaga kesehatan dapat menangani pasien stroke secara efektif dengan pemantauan skor selama rehabilitasi.1.4.2. Bagi InstitusiSebagai tambahan referensi dalam menggambarkan status kesehatan pasien stroke yakni aktivitas hidup sehari-hari dalam upaya meningkatkan kualitas hidup pasien stroke iskemik trombotik serangan pertama dan serangan berulang, serta sebagai acuan untuk penelitian serupa kedepan.1.4.3. Bagi PenelitiMenambah wawasan dan pengetahuan peneliti mengenai perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) antara stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik. Serta sebagai media penerapan ilmu selama studi.

47

50

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. Stroke2.1.1. DefinisiWorld Health Organization (WHO) yang dikutip Sacoo et.all18, mendefinisikan stroke sebagai gangguan sistem saraf pusat fokal atau global yang terjadi secara mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain gangguan pembuluh darah. Stroke didefiniskan juga oleh Junaidi dalam Nastiti19, sebagai gangguan fungsional otak fokal maupun global akut dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang sebelumnya tanpa peringatan, dan dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau kematian, yang diakibatkan oleh gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun non perdarahan.2.1.2. KlasifikasiBerdasarkan penyebabnya stroke dibedakan menjadi stroke iskemik (80%), stroke hemoragik atau perdarahan intraserebral (15%), dan perdarahan subarakhnoid (5%).7,201. Stroke iskemikStroke iskemik dibedakan menjadi stroke emboli dan stroke trombosis. Pada stroke trombosis didapati oklusi di tempat arteri cerebral yang bertrombus. Pada stroke emboli, penyumbatan disebabkan oleh suatu embolus yang dapat berasal dari arteri serebral, maupun ekstraserebral.202. Stroke hemoragikStroke hemoragik dibedakan menjadi stroke perdarahan intraserebral yang merupakan perdarahan primer yang berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak, dan stroke perdarahan subarachnoid yang merupakan keadaan terdapatnya darah dalam ruang subarakhnoid karena pecahnya pembuluh darah atau sekunder karena perdarahan intraserebral.21,22Menurut Yuniarsih23, stroke diklasifikasikan menjadi 4 berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu, yaitu:1. Serangan iskemik sepintas/ TIA (Transient Ischemic Attack): gangguan neurologis setempat yang terjadi selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.232. Defisit neurologis iskemik sepintas/ RIND (Reversible Ischemic Neurologic Deficit): gejala neurologis yang akan menghilang antara 24 jam sampai dengan 21 hari.233. Stroke progresif (Progressing stroke/ Stroke in evolution): Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk.234. Stroke komplit (Completed stroke): Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen.232.1.3. EpidemiologiBerdasarkan World Stroke Organization (WSO)4, 1 dari 6 orang menderita stroke dan hampir setiap 6 detik seseorang meninggal karena stroke, yang berarti setiap tahun hampir 6 juta orang di seluruh dunia meninggal karena stroke. Di negara barat, sekitar 80 % dari stroke disebabkan oleh iskemik serebral fokal akibat sumbatan arteri, dan 20 % disebabkan oleh perdarahan.2 Prevalensi stroke di Indonesia menurut Riskesdas tahun 20136, berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil.

Gambar 2.1. Prevalensi Stroke di Indonesia tahun 2007-2008.Sumber: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan KEMENKES RI.Riset Kesehatan Dasar. 2013.6

Sebanyak 57,9% penyakit stroke telah terdiagnosis oleh tenaga kesehatan. Prevalensi penyakit stroke terlihat meningkat seiring peningkatan umur responden, tertinggi pada umur 75 tahun (43,1 dan 67,0), dan sama tinggi pada laki-laki dan perempuan.6

2.2. Stroke iskemik2.2.1. DefinisiStroke iskemik didefinisikan sebagai hilangnya fungsi neurologis akibat terhentinya sirkulasi darah otak secara mendadak.24 Stroke iskemik didefinisikan juga sebagai gangguan neurologis episodik akibat infark serebral fokal, spinal, atau infark retinal.18

2.2.2. Faktor ResikoFaktor resiko stroke dibedakan menjadi faktor resiko yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi 25A. Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:1). HipertensiHipertensi merupakan faktor resiko terbesar stroke karena memicu timbulnya plak aterosklerosis pada pembuluh darah besar, oleh karena tekanan yang tinggi dapat mendorong Low Density Lipoprotein (LDL) kolesterol untuk lebih mudah masuk ke dalam lapisan intima pembuluh darah dan menyebabkan penebalan pada dinding pembuluh darah sehingga menyempitkan lumen serta menurunkan elastisitas arteri.19,25,26 Plak yang tidak stabil akan mudah ruptur/ pecah dan terlepas. Plak yang terlepas meningkatkan resiko tersumbatnya pembuluh darah otak yang lebih kecil.27 Setidaknya empat dari lima pasien dengan hipertensi akan mengalami stroke berulang.16 Penelitian meta-analisis lainnya menunjukkan bahwa menurunkan tekanan darah dapat mengurangi risiko stroke sebesar 30% hingga 40%.282). KolesterolTingginya kadar kolesterol LDL dapat memicu terbentuknya aterosklerosis yang merupakan penimbunan kolesterol dalam dinding pembuluh darah arteri, dan yang akan meningkatkan penumpukkan plak. Kadar High Density Lipoprotein (HDL) yang rendah pula dapat meningkatkan resiko stroke karena HDL membawa kolesterol dari arteri kembali ke hati.293). HiperglikemiaKeadaan hiperglikemia atau kadar gula darah yang tinggi dan berlangsung kronis dapat mempercepat terjadinya aterosklerosis baik pada pembuluh darah kecil maupun pembuluh darah besar termasuk pembuluh darah yang mensuplai darah ke otak. Dengan kata lain, hiperglikemi dapat menjadi faktor risiko untuk terjadinya stroke.194). Diabetes mellitusPrevalensi pasien stroke iskemik dengan diabetes melitus sekitar 15-33%.28 Diabetes akan meningkatkan resiko stroke dua kali lipat. Hal ini disebabkan oleh penyakit metabolisme ini mengakibatkan terjadinya kerusakan dinding arteri.27,30 Sehingga diabetes dapat meningkatkan prevalensi aterosklerosis dan juga meningkatkan prevalensi faktor resiko lain seperti hipertensi, obesitas dan hiperlipidemia.19 Diperkirakan bahwa diabetes menyebabkan kira-kira 9% dari stroke berulang.285). ObesitasSeseorang dengan berat badan berlebih memiliki risiko yang tinggi untuk menderita stroke. Seseorang dengan obesitas memiliki risiko stroke 2,4 kali dibanding yang tidak obesitas, karena dapat memicu terjadinya thrombosis, penyakit arteri koroner, dan meningkatkan risiko stroke.316). Penyakit Jantung Denyut jantung yang tidak teratur dan tidak efisien dapat menurunkan total curah jantung yang mengakibatkan aliran darah di otak berkurang (iskemik). Selain itu juga dengan adanya penyakit atau kelainan pada jantung dapat terjadi pelepasan embolus yang dapat menyumbat pembuluh darah otak.197). MerokokBerbagai penelitian menghubungkan kebiasaan merokok dengan peningkatan risiko penyakit pembuluh darah (stroke).31 Seseorang yang merokok berisiko 2 kali lipat untuk menderita stroke, sedangkan perempuan yang tinggal bersama suami yang merokok berisiko 1,28 kali.26 Hal ini disebabkan karena karbonmonoksida (CO) dan nikotin dalam asap rokok dapat merusak endotel pembuluh darah arteri dan meningkatkan tekanan darah yang dapat mempercepat proses aterosklerosis.29 Tar, CO, nikotin, polonium, dan zat lainnya dapat menyebabkan peningkatan konsentrasi fibrinogen, hematokrit, agregasi platelet, dan menurunkan aktifitas fibrinolotik dan aliran darah serebral. Kondisi tersebut menyebakan vasokontriksi, sehingga mempercepat terjadinya plak atherosklerosis. 328). Kelainan pembekuan darahSistem koagulasi dalam keadaan normal merupakan keseimbangan antara pemeliharaan aliran darah di pembuluh darah dan perbaikan dari gangguan integritas pembuluh darah. Namun banyak faktor yang dapat mengganggu keseimbangan tersebut dan menghasilkan trombosis. Aktivasi trombosis merupakan penyebab umum pada hampir kebanyakan stroke iskemik.21

B. Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:1). UsiaPeningakatan umur merupakan risiko tinggi terkena stroke, oleh karena itu stroke digolongkan sebagai penyakit degeneratif. Berdasarkan teori risiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun,33 dan setelah berusia 55 tahun, resiko stroke meningkat dua kali dalam setiap dekade kehidupan seseorang.34 2). Jenis kelaminLaki-laki lebih rentan terkena stroke karena faktor kebiasaan seperti merokok dan mengkonsumsi alkohol. 32 Stroke lebih mudah menyerang laki-laki pada kelompok usia muda, dibanding perempuan.25,34 Namun pada kelompok usia tua prevalensi stroke pada perempuan cenderung lebih tinggi dikarenakan perempuan mempunyai harapan hidup lebih lama dari laki-laki, dan stroke pada perempuan lebih sering terjadi pada usia tua.34,35 yaitu 24% lebih besar dari laki-laki.36 Hal ini karena pada usia tersebut wanita telah mengalami menapouse, sehingga terjadi penurunan estrogen yang menyebabkan peningkatan kolesterol, kemudian terbentuk emboli dan trombus yang dapat menyebabkan stroke iskemik.36 sehingga wanita yang menggunakan pil kontrasepsi lebih beresiko terserang stroke dari yang tidak menggunakan pil kontrasepsi.25,343). RasOrang Amerika Afrika beresiko dua kali lipat terserang stroke karena mereka lebih mudah menderita tekanan darah tinggi, diabetes, dan obesitas. Orang Hispanik dan Asia Pasifik juga memiliki resiko tinggi terkena stroke dibanding orang Kaukasian.29,344). Riwayat keluargaSeseorang dengan yang memiliki keluarga baik orang tua, kakek/ nenek ata saudara dengan stroke atau serangan jantung pada usia muda sangat berisiko.34 Para ahli kesehatan meyakini terdapat hubungan antar risiko stroke dengan faktor keturunan, walaupun secara tidak langsung. Seseorang dengan riwayat keluarga stroke lebih cenderung menderita diabetes dan hipertensi.31 Diabetes melitus dan hipertensi diketahui dapat diturunkan secara genetik. Namun, kedua faktor resiko tersebut masih dapat dikontrol dengan menerapkan pola hidup yang sehat.22

2.2.3. PatogenesisPatogenesis Stroke Secara UmumGangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri yang membentuk sirkulus Willisi, yakni arteri karotis interna dan sistem vertebrobasiler atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran darah ke otak terhenti selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark jaringan. Proses patologik yang mendasari dapat berupa, (1) keadaan pada pembuluh darah itu sendiri, seperti aterosklerosis dan thrombosis, robeknya dinding pembuluh darah, atau peradangan; (2) berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah, misalnya syok hiperviskositas darah; (3) gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung atau pembuluh ekstrakranium; atau (4) ruptur vaskuler di dalam parenkim otak atau subarakhnoid.37Patogenesis Stroke Iskemik Akibat TrombusStroke trombotik dapat dibagi menjadi stroke pada pembuluh darah besar (termasuk sistem arteri karotis) dan pembuluh darah kecil (termasuk sirkulus Wilisi dan sirkulus posterior).38 Tempat terjadinya trombosis yang paling sering adalah titik percabangan arteri serebral, terutama pada daerah distribusi dari arteri karotis interna.39 Penghentian lengkapaliran darah otakmenyebabkanhilangnya kesadaran dalam waktu15-20 detikdan kerusakan otakireversibelsetelah7-10 menit.40Bila aliran darah jaringan otak berhenti, maka oksigen dan glukosa yang diperlukan untuk pembentukan ATP akan menurun, dan akan terjadi penurunan pompa Na+ K+ ATP-ase sehingga membran potensial akan menurun.38 Penurunan pompa Na+ K+ ATP-ase ini menyebabkan akumulasi Na+ dan Ca2+ sel serta peningkatan konsentrasi K+ ekstraseluler. Hal ini menyebabkan permukaan sel menjadi lebih negatif sehingga terjadi depolarisasi membran. Hal ini menyebabkan akumulasi Cl- seluler, pembengkakan sel, dan kematian sel. Hal ini juga memicu pelepasan glutathione-tamate, yang mempercepat kematian sel melalui masuknya Na+ dan Ca2+.40 Saat awal depolarisasi membran sel masih reversibel, tetapi bila menetap terjadi perubahan struktural yang menyebabkan kematian jaringan otak. Keadaan ini terjadi segera apabila perfusi menurun dibawah ambang batas kematian jaringan, yaitu bila aliran darah berkurang hingga dibawah 10 ml/ 10 gram/ menit. Akibat kekurangan oksigen terjadi asidosis yang menyebabkan ganguan fungsi enzim-enzim, karena tingginya ion H. Selanjutnya asidosis menimbulkan edema serebral yang ditandai pembengkakan sel, terutama jaringan glia, dan berakibat terhadap mikrosirkulasi.39 Oleh karena itu terjadi peningkatan resistensi vaskuler dan kemudian penurunan dari tekanan perfusi sehingga bila hal ini tidak dikoreksi, terjadi perluasan iskemik yang dapat menyebabkan kematian sel.41

Gambar 2.2. Pengaruh Perfusi Otak yang AbnormalSumber: Silbernagl S, Lang F. Color atlas of pathophysiology.New york: Thiema Stuttgart; 2000.40

2.2.4. Gejala klinisProses penyumbatan pembuluh darah otak mempunyai beberapa klinis yang spesifik:1. Timbul mendadak. Timbulnya gejala mendadak dan jarang didahului oleh gejala pendahuluan (warning signs) seperti sakit kepala, mual, muntah, dan sebagainya.422. Menunjukan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh yang tersumbat. Tampak sangat jelas pada penyakit pembuluh darah otak sistem karotis.423. Kesadaran menurun sampai koma jarang terjadi, kecuali pada perdarahan otak.42Selain itu, oklusi arteri serebri dapat menyebabkan beberapa gejala, diantaranya hemiparesis kontralateral (gangguan motoris), hemianestesia (gangguan sensoris), hemianopsia (gangguan pada separuh lapang pandang), afasia atau disfasia, kelainan persepsi spasial, apraxia, apatis, bahkan koma.40Penderita stroke iskemik emboli dan stroke hemoragik umumnya menunjukan gambaran klinis yang lebih berat daripada stroke trombosis, karena pada stroke emboli biasanya menimbulkan defisit neurologi mendadak dengan efek maksimum sejak awitan penyakit, sementara pada stroke hemoragik dapat dengan cepat menimbulkan gejala neurologik karena tekanan pada struktur-struktur saraf didalam tengkorak dan secara cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran,37 bahkan kematian yang cepat dibandingkan dengan perjalanan stroke iskemik yang bertahap.33 Pada sebagian besar kasus stroke iskemik dapat diperoleh informasi yang jelas mengenai lokasi lesi di bagian otak. Akan tetapi, pada stroke hemoragik seringkali terjadi berbagai komplikasi perdarahan otak yang menyebabkan gangguan fungsi otak juga terjadi di daerah selain daerah yang terjadi perdarahan. Ini disebabkan oleh peningkatan tekanan intra kranial, edema otak, kompresi jaringan otak dan pembuluh darah, dan terdispersinya darah yang keluar ke berbagai arah. Oleh karena itu, gejala fokal terlokalisasi biasanya terjadi pada stroke iskemik, sedangkan pada stroke hemoragik gejala fokal tidak begitu jelas terlihat dan kurang memberikan prediksi lokalisasi tertentu.19Hal ini sesuai dengan hasil penelitian oleh Tino Rani, yang menyatakan bahwa terdapat perbedaan aktifitas kehidupan fisik sehari-hari (Activity of Daily living) antara penderita pasca stroke hemoragik dan non hemoragik, dimana pasien pasca stroke jenis hemoragik mempunyai nilai lebih buruk dari pasien pasca stroke jenis non hemoragik.43

2.2.5. Dampak StrokeDampak yang timbul akibat stroke meliputi gangguan secara fisik, dan psikologis.8 Salah satu dampak fisik dari stroke ialah kecacatan/ keterbatasan dengan kecacatan yang paling sering dirujuk ke rehabilitasi rawat inap adalah ketidakmampuan berjalan dengan aman tanpa bantuan fisik. Enam bulan setelah stroke, sekitar 65% pasien tidak dapat beraktifitas dengan kedua tangan seperti biasanya.44 Penelitian Fathurrohman33 tahun 2011, menemukan kekuatan otot pada bagian ektremitas pasien stroke rerata pada bagian tangan dan bagian kaki ini menandakan adanya penurunan kekuatan otot pada penderita stroke sehingga muncul hemiparesis atau kelumpuhan. Sedangkan gangguan psikologis yang muncul yaitu perubahan mental, gangguan emosi, dan depresi 8Kemungkinan perbaikan setelah stroke bervariasi berdasarakan sifat dan keparahan defisit awal. Sekitar 35% penderita stroke serangan pertama mengalami paralisis tungkai yang tak dapat berfungsi kembali, dan 20-25% dari semua penderita tidak dapat berjalan tanpa bantuan fisik. Sekitar 20% pasien memiliki gangguan ekspresi dan pemahaman bahasa setelah stroke dan harus menerima terapi wicara. Hanya 25% pasien yang kembali pada tingkat kemampuan aktivitas sehari-hari dan fungsi fisik yang sama dengan orang yang bukan penderita stroke.44

2.3. Stroke berulangStroke berulang didefinisikan sebagai defisit neurologis baru yang sesuai dengan definisi stroke iskemik/ hemoragik yang terjadi setelah periode stabilitas neurologis yang jelas dan berlangsung lebih dari dari 24 jam dan tidak disebabkan oleh edema, massa, sindrom pergeseran otak, atau transformasi hemoragik.45.46Berdasarkan World Health Organization,47 untuk dapat didefinisikan sebagai serangan stroke berulang, gejala-gejala baru stroke yang terjadi harus memenuhi salah satu kriteria di bawah ini:1) Jika kejadiannya terjadi pada daerah distribusi arterial yang sama, jarak waktu dengan stroke yang sebelumnya terjadi harus 29 hari,47 atau2) Jika kejadiannya terjadi pada daerah distribusi arterial yang jelas berbeda, jarak waktu dengan stroke yang sebelumnya terjadi bisa 28 hari.47Stroke berulang sering memiliki tingkat kematian dan kecacatan yang lebih tinggi karena bagian otak yang sudah rusak oleh stroke pada serangan pertama akan kembali mengalami kerusakan,33 dan pada stroke berulang akan terjadi perdarahan yang lebih luas di otak sehingga kondisinya bisa lebih parah dari serangan pertama. Riset menunjukkan, diantara orang-orang yang pernah mengalami stroke, sekitar 40% diantaranya akan mengalami stroke berulang dalam waktu lima tahun.33Pasien stroke iskemik lebih beresiko untuk mengalami stroke berulang dibanding pasien stroke hemoragik.16 Leoo dkk 48 melaporkan, dari 889 pasien stroke berulang dengan usia rata-rata 77 tahun, 805 pasien (91%) diantaranya merupakan stroke iskemik, dan 78 pasien (9%) merupakan stroke hemoragik intarserebral dan 6 diantaranya (1%) dengan penyebab yang tidak diketahui. Faktor resiko terbanyak ialah hipertensi (75%) dan hiperlipidemia (56%).

2.4. Activity Daily Living (ADL) Aktivitas kehidupan sehari-hari atau Activity Daily Living (ADL) merupakan kegiatan yang tidak bisa lepas dari setiap orang. Kegiatan ini merupakan rutinitas seseorang sejak bangun di pagi hari sampai tidur lagi di malam hari, termasuk perawatan diri seperti makan, mandi, membersihkan diri, berpakaian, kontrol buang air besar, kontrol kandung kemih, pengunaan kloset/ toilet, transfer kursi/ tempat tidur, berjalan, dan naik turun tangga. Kemampuan melakukan ADL dapat digunakan sebagai ukuran yang sangat praktis dalam berbagai gangguan seperti stroke, dan merupakan salah satu indikator penting pada pemulihan pasien stroke.14,49Penggunaan ADL semakin meningkat dalam mengukur disabilitas, karena ADL merupakan kunci dalam upaya mengukur kualitas hidup dan status fungsional.50 Karena itu ADL merupakan ukuran yang valid dan dapat diandalkan dalam menunjukan tingkat pertimbangan rencana perawatan pasien.51 Activity Daily Living (ADL) telah dipublikasikan dalam penelitian sosial kerja, dan sejak 2005 telah memiliki hak cipta untuk melindungi reliabilitas dan validitasnya.51

2.5. Hubungan Stroke dengan Activity Daily Living (ADL)Pada umumnya penderita stroke akan menjadi bergantung pada bantuan orang lain dalam menjalankan aktivitas kehidupannya sehari-hari (Ativities of Daily Living/ ADL) seperti makan dan minum, mandi, berpakaian dan sebagainya. Kemandirian seorang penderita stroke akan menjadi berkurang atau bahkan hilang yang dapat berpengaruh terhadap kualitas hidupnya.52 Salah satu defisit yang paling menonjol akibat stroke adalah kelalaian visuo-spasial, yang telah dikaitkan dengan pemulihan yang lebih lambat dan gangguan motorik sensorik yang lemah serta keterbatasan aktivitas hidup sehari-hari (ADL).53 Beberapa studi epidemiologi prospektif di negara barat menemukan sekitar 60% dari semua penderita stroke akan mandiri kembali dalam aktivitas hidup sehari-hari dalam 6 bulan setelah stroke.14 Menurut American Heart Association (AHA) yang dikutip Kwakel,14 sekitar 14% penderita stroke mencapai pemulihan penuh ADL mereka, antara 25% dan 50% memerlukan setidaknya beberapa bantuan dalam ADL, dan sekitar setengahnya dengan ketergantungan jangka panjang yang berat.Fungsi ADL pasien merupakan salah satu indikator yang penting pada pemulihan pasien stroke. Skala ADL yang baik dan memenuhi kebutuhan praktis dan penelitian memberikan informasi berharga bagi dokter dan peneliti. Dalam mengidentifikasi kecacatan dan mengelola masalah yang terkait, baik dokter dan peneliti perlu skala ilmiah dari kecacatan/ disabilitas tersebut.49 Salah satu alat yang digunakan untuk menilai tingkat kemandirian ADL dalam unit stroke adalah Barthel Index (BI).14

SkorInterpretasi

20Mandiri

12 - 19Ketergantungan Ringan

9 - 11Ketergantungan Sedang

5 8Ketergantungan Berat

0 - 4Ketergantungan Total

2.6. Indeks Barthel

Tabel 2.1. Interpretasi Total Skor Indeks BarthelSumber: Agung I. Uji Keandalan dan Kesahihan Indeks Activity of Daily Living Barthel Untuk Mengukur Status Fungsional Dasar Pada Usia Lanjut Di RSCM. Jakarta: FKUI. 2006.54

Indeks Barthel awalnya diperkenalkan dirumah sakit Baltimore yang dikenal dengan "Maryland Disability Index" khusus untuk penyakit kronis, yang selanjutnya dimodifikasi oleh Dr Florence I. Mahoney dan Dorothea W. Barthel, yang menghasilkan "Indeks Kemandirian, yang berguna dalam menilai kemajuan rehabilitasi pasien, yang dikenal dengan Barthel Index (BI).55 Indeks Barthel mengukur kemandirian fungsional pasien dalam 10 aktivitas kehidupan dasar sehari-hari yang dibagi menjadi kelompok yang berhubungan dengan perawatan diri (makan, mandi, membersihkan diri/ berhias, berpakaian, kontrol buang air besar, kontrol kandung kemih, pengunaan kloset), dan kelompok yang berhubungan dengan mobilitas (perpindahan kursi/ tempat tidur, berjalan,dan naik turun tangga). Masing-masingnya diberi skor 0, 1, 2, atau 3 dengan nilai maksimum 20 poin.54Indeks Barthel ini kemudian terkenal dikalangan rehabilitasi dan dikenal luas sejak dipublikasi. Penggunaan BI menyebar dengan cepat, seperti sekarang ini, bisa dibilang BI merupakan skala ADL yang paling banyak digunakkan dalam rehabilitasi pasien stroke dan uji klinis, meskipun tidak dirancang untuk uji klinis dan tidak spesifik untuk stroke.55,56

2.7. Hipotesis PenelitianHipotesis pada penelitian ini yaitu:1. Hipotesis alternatif (Ha): Terdapat perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) yang signifikan antara stroke pertama dan stroke berulang pada stroke pasien iskemik trombotik.2. Hipotesis nol (H0): Tidak terdapat perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) yang signifikan antara stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik.

2.8. Kerangka Teori

Kematian neuron akibat stroke pertama (Stroke Iskemik Trombotik)Kematian neuron akibat stroke sebelumnya ditambah akibat stroke berulang (Stroke Iskemik Trombotik)

Perubahan fungsi fisik, motorik, koordinasi, akibat stroke pertamaPerubahan fungsi fisik, motorik, koordinasi, akibat stroke sebelumnya ditambah akibat stroke berulang

PerbedaanSkor Activity Daliy Living (ADL)Skor Activity Daily Living (ADL)

Gambar 2.3. Kerangka teori

BAB IIIMETODOLOGI PENELITIAN

3.1. Desain PenelitianPenelitian ini merupakan penelitian observational analitik dengan desain atau pendekatan cross sectional, yaitu sebuah penelitian yang berusaha mempelajari dinamika hubungan antara variabel bebas dan variabel terikat yang diobservasi pada saat yang sama, artinya setiap subjek penelitian diobservasi hanya satu kali saja dan dampaknya diukur menurut keadaan atau status pada saat diobservasi.573.2. Tempat dan Waktu PenelitianPenelitian ini akan dilaksanakan di Bangsal Saraf Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Haulussy Ambon. Waktu penelitian dimulai pada tanggal 21 Janurari 2015 dan berakhir pada tanggal 8 Mei 2015.3.3. Populasi dan Sampel Penelitian3.3.1. PopulasiPopulasi pada penelitian ini yaitu pasien stroke iskemik trombotik di Bangsal Rumah Sakit Umum Daerah dr. M. Haulussy Ambon dari bulan Januari 2015 hingga Mei 2015. 3.3.2. SampelSampel penelitian ini yaitu sebagian populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.a. Besar Sampel Minimal

2Besar sampel minimal didapat dari rumus perhitungan jumlah sampel mengikuti rumusan analitik komparatif kategorik tidak berpasangan.

Z 2PQ + Z P1Q1+P2Q2 n1 = n2 = (P1-P2)

Gambar 3.1 Rumus analitik komparatif kategorik tidak berpasangan.58Keterangan :n1 = n2 = jumlah sampel minimal stroke iskemik trombotik pertama dan berulangZ = deviat baku alfa = 1,96Z = derivat baku beta = 0,84P2 = proporsi pada kelompok yang sudah diketahui nilainya, diperoleh dari penelitian sebelumnya oleh Schiemanck SK et all, 2006 59 = 0,44Q2 = 1- P2 = 0,56P1 = proporsi pada kelompok yang nilainya merupakan judgement peneliti = 0,88Q1 = 1-P1 = 0,12P1-P2 = pelisih proporsi minimal yang dianggap bermakna= 0,44P = proporsi total = (P1+P2/2) = 0,66Q = 1-P = 0,34

2Sehingga jumlah sampel minimal yang diperlukan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:

1,96 2 x 0,66 x 0,34 + 0,84 (0,88 x 0,12) + (0,44 x 0,56) n1 = n2 = 0,44

2

1,96 0,45 + 0,84 0,36 n1 = n2 = 0,44

2 n1 = n2 = 4,11

n1 = n2 = 17

n = 34 orang

b. Teknik Pengambilan SampelSampel diambil dengan teknik consecutive sampling, yaitu pengambilan sampel dengan cara setiap subyek yang datang secara berurutan dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subyek yang diperlukan terpenuhi.57

Kriteria Inklusi1. Pasien yang didiagnosis sebagai stroke iskemik trombotik oleh Spesialis Saraf, yang dibuktikan dengan CT-Scan kepala.2. Usia 45-75 tahun.3. Pasien bersedia mengikuti penelitian dan dibuktikan dengan menandatangani informed concent.Kriteria Eksklusi1. Pasien stroke iskemik trombotik disertai stroke iskemik emboli dan atau stroke perdarahan.2. Pasien stroke iskemik trombotik yang disertai penyakit sistemik berat (diabetes melitus, penyakit jantung dan paru berat).3. Pasien dengan sesak napas.

3.4. Kerangka Konsep

Stroke berulang Stroke Iskemik TrombotikStroke pertamaStroke Iskemik Trombotik

PerbedaanSkor Activity Daily Living (ADL)Skor Activity Daily Living (ADL)

Gambar 3.2. Bagan kerangka konsepKeterangan :

Variabel Independen

Variabel Dependen

3.5. Definisi OperasionalTabel 3.1 Definisi OperasionalVariabelDefinisiOperasionalCarapengukuranHasil Ukur

SkalaPengukuran

Skor Activity Daily Living (ADL)Aktivitas kehidupan sehari-hari: makan, mandi, berhias, berpakaian, kontrol anus, kontrol kandung kemih, pengunaan kakus/ WC, perpindahan kursi/ tempat tidur, berjalan, dan naik turun tangga.12KuesionerSkor dengan bobot masing-masing item 0, 1, 2, atau 3.

Interpretasi:

20: Mandiri12 - 19 :Ketergantungan ringan9 -11 :Ketergantungan sedang5-8:Ketergantungan berat0-4:Ketergantungan totalOrdinal

Stroke Pertama dan Berulang Stroke Iskemik Trombotik

Stroke Pertama: Serangan stroke yang terjadi pada seseorang yang belum pernah mengalami serangan stroke sebelumnya.45,46

Stroke Berulang: Defisit neurologis baru yang sesuai dengan definisi stroke yang terjadi setelah periode stabilitas neurologis yang jelas (> 28 hari) dan berlangsung lebih dari 24 jam.45,46Status pasien (berdasarkan hasil CT-scan yang menunjukkan stroke iskemik trombotik stroke pertama atau stroke berulang).1. Stroke pertama, Stroke iskemik trombotik.

2. stroke berulang, Stroke iskemik trombotik.Nominal

3.6. Instrumen PenelitianAlat yang digunakan untuk menilai tingkat kemandirian Activity Daily Living (ADL) pada pasien stroke dalam penelitian ini adalah Barthel Index (BI). Kuesioner skala BI mengukur kemampuan dalam ADL dasar melalui pengamatan yang berisi 10 item, yang menilai kemampuan makan, mandi, membersihkan diri/ berhias, berpakaian, kontrol buang air besar, kontrol kandung kemih, penggunaan kloset/ toilet, perpindahan kursi/ tempat tidur, berjalan,dan naik turun tangga, yang diberi skor dengan bobot masing-masing (0, 1, 2, atau 3) dengan range dari 0 sampai 20. Kuesioner yang digunakan merupakan kuesioner berbahasa indonesia yang sudah diuji validitas dan reliabilitasnya oleh peneliti sebelumnya.54 BI merupakan alat ukur ADL yang paling banyak digunakkan dibanding skala lainnya seperti Functional Independence Measure (FIM).60 BI merupakan pengukuran ADL yang sudah valid; sensitif, dan kehandalannya penilaian BI diterima.55 Instrumen ini mudah dijalankan, tidak perlu program pelatihan atau sertifikat formal dan terbukti dapat diandalkan dan sama validnya bila dibandingkan dengan bagian motorik dari Functional Independence Measure (FIM) dan modified Rankin Scale (mRS).143.7. Pengumpulan DataSetelah memberi penjelasan peneliti akan meminta persetujuan (Informed consent) pasien atau keluarga sebelum peneliti mendapatkan data status pasien berupa stroke iskemik trombotik stroke pertama atau stroke berulang, dan sesuai dengan kriteria inklusi dan ekslusi. Setelah itu peneliti akan memberi penjelasan kepada subjek penelitian (pasien) atau keluarga pasien tentang pernyataan kuesioner dan cara mengisi kuesioner Barthel Indeks.3.8. Pengolahan dan Analisis Data3.8.1. Pemeriksaan Data yang telah dikumpulkan diperiksa untuk mengecek kelengkapan data, kesinambungan dan keseragaman data.3.8.2. PengkodeanDilakukan untuk memudahkan dalam pengolahan data termasuk dalam pemberian skor.3.8.3. Entry dataMemasukkan data ke dalam program komputer untuk proses analisis data.3.8.4. Analisis DataAnalisis data yang dilakukan dengan bantuan perangkat lunak komputer Statistical Packages for Social Science (SPSS), dengan metode analisis univariat dan analisis bivariat.1. Analisis UnivariatAnalisis ini bertujuan untuk memberikan gambaran karakteristik responden dan variabel penelitian secara desktriptif. Karakteristik responden yang akan disajikan melalui analisis univariat yaitu jenis kelamin, umur, dan serangan stroke. Penyajian hasil analisis ini dilakukan dengan menggunakan tabel distribusi frekuensi. Analisis ini juga akan memberikan gambaran skor ADL pada kelompok stroke pertama dan stroke berulang yang akan disajikan dalam tabel distribusi frekuensi.2. Analisis BivariatAnalisis bivariat dilakukan untuk menguji perbedaan proporsi skor ADL antara stroke iskemik trombotik stroke pertama dan stroke berulang. Uji statistik yang digunakan dalam analisis ini adalah uji chi-square.Uji chi square memiliki syarat sebagai berikut57:1. Jumlah subyek total > 40, tanpa melihat nilai expected, yaitu nilai yang dihitung bila hipotesis 0 benar,572. Jumlah subyek antara 20 dan 40 dan semua nilai expected pada semua sel > 5.57Jika syarat ini tidak terpenuhi, maka uji alternatif yang akan digunakan adalah uji Mann-whitney. Uji chi-square dan uji mann-whitney menghasilkan nilai p yang akan dibandingkan dengan nilai yang umumnya dipakai dalam studi klinis yaitu sebesar 5% ( = 0,05).57 Bila nilai p sama dengan atau lebih besar dari maka hipotesis penelitian ini ditolak. Bila nilai p lebih kecil dari nilai maka penelitian ini dapat menyimpulkan bahwa ada perbedaan proporsi skor ADL yang signifikan antara stroke iskemik trombotik stroke pertama dan stroke berulang.

3.9. Alur PenelitianBerikut ini adalah alur jalannya penelitian yang akan dilaksanakan.

Pasien stroke iskemik di bangsal sarafRSUD dr. M. Haulussy Ambon

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diambil sebagai sampelPersetujuan mengisi informed concent

Pasien/ keluarga mengisi kuesioner Barthel Index

Pengumpulan data

Analisis data

Pembuatan laporan

Penyajian hasil penelitian

Gambar 3.3. Kerangka alur penelitian

3.10. Etika PenelitianSebelum penelitian dilakukan, peneliti dimintakan ethical clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Pattimura dan RSUD dr. M. Haulussy Ambon. Persetujuan pasien atau keluarga diminta dalam bentuk Informed concent tertulis setelah diberikan penjelasan tentang penelitian.

3.11. Jadwal Kegiatan PenelitianTabel 3.2. Jadwal kegiatan penelitian Tahun 2014 Tahun 2015

Kegiatan BulanBulan

789101112123 456

Penyusunan proposal

Seminar proposal

Perbaikan proposal

Pengumpulan data

Pengolahan dan analisis data

Ujian skripsi

BAB IVHASIL DAN PEMBAHASAN

4.1. Hasil PenelitianBerikut ini merupakan hasil penelitian yang dilakukan di RSUD dr. M. Haulussy Ambon selama 4 bulan untuk mengetahui perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) antara stroke pertama dan stroke berulang pada pasien stroke iskemik trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon, dengan menggunakan analisis univariat dan bivariat. Penelitian ini melibatkan 40 pasien stroke iskemik trombotik, diantaranya 24 pasien stroke pertama (60%) dan 16 pasien stroke berulang (40%) yang dirawat inap di ruang bangsal Saraf RSUD dr. M. Haulussy Ambon.

4.1.1. Hasil Univariata) Subjek penelitian berdasarkan usiaKarakteristik pasien berdasarkan usia dapat dilihat pada tabel 4.1 dan gambar 4.1.Tabel 4.1. Pola distribusi karakteristik penderita stroke iskemik trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon berdasarkan usia UsiaFrekuensi (Persentasi)

Serangan PertamaSerangan BerulangTotal

36-452 (8,33%)0 (0%)2 (5%)

46-5514 (58,3%)6 (37,5%)20 (50%)

56-657 (29,2%)3 (18,8%)10 (25%)

661 (4,17%) 7 (43,75%)8 (20%)

Jumlah24 (100%)16 (100)40 (100%)

Gambar. 4.1. Pola distribusi karakteristik penderita stroke iskemik trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon berdasrkan usia.Dari tabel 4.1 dan gambar 4.1 didapatkan bahwa karakteristik umur pasien stroke iskemik trombotik selama penelitian tertinggi pada rentang usia 46 55 tahun sebanyak 20 orang (50 %). Pada pasien stroke pertama ditemukan juga lebih banyak pada usia 46-55 tahun yaitu sebanyak 14 orang (58,3%), sedangkan pasien stroke berulang lebih banyak pada usia 66 tahun yaitu sebanyak 7 orang (43,75%).b) . Subjek penelitian berdasarkan jenis kelaminKarakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin dapat dilihat pada tabel 4.2 dan gambar 4.2

Tabel 4.2. Pola distribusi karakteristik penderita stroke iskemik trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon berdasarkan jenis kelaminJenis KelaminFrekuensi (Presentasi)

Serangan PertamaSerangan BerulangTotal

Laki-laki13 (54,2%)11 (68,7%)24 (60%)

Perempuan11 (45,8%)5 (31,3%)16 (40%)

Total24 (100%)16 (100%)40 (100%)

Gambar 4.2. Pola distribusi karakteristik penderita stroke iskemik trombotik di RSUD dr. M. Haulussy Ambon berdasarkan jenis kelaminDari tabel 4.2 dan gambar 4.2 didapatkan bahwa jumlah penderita stroke terbanyak adalah pada pasien jenis kelamin laki-laki yaitu sebanyak 24 orang (60%), baik pada stroke pertama yaitu 13 orang (54,2%), maupun pada stroke berulang yaitu sebanyak 11 orang (68,7%).

c) Distribusi pasien berdasarkan skor Activity Daily Living (ADL)Distribusi pasien berdasarkan skor Activity Daily Living (ADL) pada stroke pertama dapat dilihat pada tabel 4.3 dan gambar 4.3Tabel 4.3. Distribusi pasien berdasarkan skor ADL pada pasien stroke pertama

Skor ADLJumlah

Frekuensi%

20(Mandiri)00

12 19(Ketergantungan Ringan)833

9 11(Ketergantungan Sedang)313

5 8(Ketergantungan Berat)729

0 4(Ketergantungan Total)625

Total24100

Gambar. 4.3 Diagram pie Distribusi pasien berdasarkan skor ADL pada pasien stroke pertama

Distribusi pasien menurut skor Activity Daily Living (ADL) yang diukur menggunakan Barthel Indeks (BI) pada pasien stroke pertama sebanyak 25 orang adalah tertinggi pada kategori ketergantungan ringan sebanyak 8 orang (33%).Distribusi pasien berdasarkan skor Activity Daily Living (ADL) pada stroke berulang dapat dilihat pada tabel 4.4 dan gambar 4.4Tabel 4.4. Distribusi pasien berdasarkan skor ADL pada pasien stroke berulang

Skor ADLJumlah

Frekuensi%

20(Mandiri)00

12 19(Ketergantungan Ringan)212

9 11(Ketergantungan Sedang)00

5 8(Ketergantungan Berat)425

0 4(Ketergantungan Total)1063

Total16100

Gambar. 4.4. Diagram pie karakteristik subjek penelitian stroke berulang berdasarkan skor ADLDistribusi pasien menurut skor Activity Daily Living (ADL) yang diukur menggunakan Barthel Indeks (BI) pada pasien stroke berulang sebanyak 15 orang adalah tertinggi pada kategori ketergantungan berat sebanyak 10 orang (63%).

4.2.2 Hasil analisis BivariatAnalisis ini dilakukan untuk menguji perbedaan proporsi skor ADL antara stroke iskemik trombotik pertama dan berulang. Uji statistik yang digunakan dalam analisis ini adalah uji Mann-Whitney, dikarenakan syarat uji Chi-square (nilai expected pada semua sel > 5) yang tidak terpenuhi. Untuk distribusi pasien berdasarkan skor Activity Daily Living (ADL) pada stroke berulang dapat dilihat pada tabel 4.5 dan gambar 4.5Tabel 4.5 Distribusi pasien berdasarkan skor ADL pada stroke pertama dan berulang

Skor ADLSeranganTotal

PertamaBerulang

20(Mandiri)0 (0%)0 (0%)0 (0%)

12 - 19(Ketergantungan Ringan)8 (33%)2 (12%)10 (25%)

9 11(Ketergantungan Sedang)3 (13%)0 (0%)3 (7,5%)

5 8(Ketergantungan Berat)7 (29%)4 (25%)11 (27,5%)

0 4(Ketergantungan Total)6 (25%)10 (63%)16 (40%)

Total24 (100%)16 (100%)40 (100%)

Gambar 4.5 Distribusi pasien berdasarkan skor ADL pada stroke pertama dan berulang

Berdasarkan tabel 4.5 dan gambar 4.5 dapat dilihat distribusi pasien menurut skor Activity Daily Living (ADL) yang diukur menggunakan Barthel Indeks (BI) pada pasien stroke pertama yang berjumlah 24 orang adalah tertinggi pada kategori ketergantungan ringan sebanyak 8 orang (33%), sementara pada pasien stroke berulang yang berjumlah 16 orang adalah tertinggi pada kategori ketergantungan total sebanyak 10 orang (63%).Hasil uji analisis statistik perbedaan skor ADL antara stroke iskemik trombotik pertama dan berulang dengan menggunakan uji Mann-Whitney dapat dilihat pada tabel 4.6

Tabel 4.6. Hasil analisis bivariat perbedaan proporsi skor ADL antara stroke iskemik trombotik pertama dan berulang.Test Statisticsa

Skor_BI

Mann-Whitney U108.000

Wilcoxon W244.000

Z-2.445

Asymp. Sig. (2-tailed).014

Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)].020b

Dari hasil analisis statistik didapatkan angka signifikansi p = 0,014, yang menunjukan adanya perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) yang bermakna (p 55 tahun) tapi juga menyerang usia muda yang masih produktif. Pergeseran usia stroke ke arah yang lebih muda disebabkan adanya perubahan pola makan dan gaya hidup. Golongan usia muda lebih suka mengkonsumsi makanan cepat saji (junk food) yang tinggi kolesterol dan trigliserid, sehingga dari 10 orang 6 diantaranya mengalami obesitas. Akibatnya, pada umur produktif mereka akan terkena berbagai penyakit pembuluh darah satu diantaranya stroke.33Pada pasien stroke pertama ditemukan juga lebih banyak pada usia 46-55 tahun yaitu sebanyak 14 orang (58,3%), sedangkan pasien stroke berulang lebih banyak pada usia lebih tua yaitu 66 tahun sebanyak 7 orang (43,75%). Hal ini sejalan dengan hasil penelitian Toni D et al61 yang menyatakan bahwa stroke berulang cenderung dialami pada kelompok usia lebih tua dibandingkan stroke pertama.b). Jenis kelaminBerdasarkan hasil penelitian (pada tabel 4.2 dan gambar 4.2) karakteristik penderita stroke iskemik trombotik berdasarkan jenis kelamin menunjukan bahwa distribusi proporsi terbanyak adalah jenis kelamin laki-laki sebanyak 24 orang (60%) dibanding perempuan sebanyak 16 orang (40%). Hasil ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Fitri Yani16 tahun 2010, bahwa stroke iskemik lebih banyak pada laki-laki (63,3%), dan penelitian yang dilakukan oleh Dewi Ratnasari62 tahun 2010. (60%). Hasil penelitian ini juga ditemukan stroke berulang lebih banyak pada jenis kelamin laki-laki, hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Toni D et al 61 bahwa stroke berulang cenderung lebih banyak pada laki-laki.Hal ini sesuai dengan teori yang ada bahwa tingginya angka kejadian stroke pada laki-laki dipengaruhi oleh faktor gaya hidup yang tidak sehat, seperti merokok, minuman beralkohol dan faktor stres atau depresi. Selain itu hormon testoteron yang terdapat pada laki-laki dapat meningkatkan LDL. Apabila LDL tinggi maka dapat meningkatkan kadar kolesterol dalam darah yang menjadi faktor risiko penyakit degenaratif seperti halnya stroke.63Sedangkan pada perempuan terdapat hormon esterogen yang berperan dalam mempertahankan kekebalan tubuh sampai menopaus dan sebagai proteksi terhadap aterosklerosis. Hormon tersebut mampu meningkatkan kadar kolesterol HDL yang menyebabkan vasodilatasi arteri, penurunan kadar fibrinogen dan dapat menurunkan kadar kolesterol LDL yang dapat menurunkan angka kejadian stroke. 63c). Frekuensi StrokeDistribusi pasien berdasarkan serangan stroke dari seluruh responden menunjukan frekuensi tertinggi pada stroke pertama sebanyak 24 orang (60%) dibanding serangan berulang yaitu sebanyak 16 orang (40%). Begitupun dengan penelitian yang dilakukan oleh Sri Rahayu dkk17 tahun 2014, yang menunjukan bahwa presentase stroke lebih banyak pada serangan pertama dibanding serangan berulang. Insiden stroke di Indonesia semakin lama semakin menurun tetapi prevalensi ratenya semakin meningkat. Ini menunjukkan bahwa jumlah kasus stroke lama pertahun semakin meningkat, dengan demikian berarti penderita cacat akibat stroke semakin banyak, sehingga fungsi rehabilitasinya semakin penting.64Menurut Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 2008 dalam Fadilla Nur Safitri65, rendahnya kesadaran akan faktor risiko stroke, kurang dikenalinya gejala stroke, belum optimalnya pelayanan stroke dan ketaatan terhadap program terapi untuk pencegahan stroke ulang yang rendah merupakan permasalahan yang muncul pada pelayanan stroke di Indonesia. Keempat hal tersebut berkontribusi terhadap peningkatan kejadian stroke baru, tingginya angka kematian akibat stroke, dan tingginya kejadian stroke ulang di Indonesia Menurut Warlow et all dalam Faturohman33, Orang yang berisiko terkena stroke seandainya sudah terkena stroke kemudian sembuh harus diusahakan tidak terulang lagi. Banyak hasil studi menunjukan kejadian stroke berulang berisiko tinggi untuk kematian. Lebih dari 90% pasien akan mengalami stroke iskemik berulang, dan sekitar 60% pasien yang mengalami stroke perdarahan akan kembali mengalami perdarahan.

4.3.2. Analisis BiviariatPerbedaan skor Activity Daily Living (ADL) antara stroke pertama dan stroke berulangBerdasarkan hasil penelitian, pasien stroke iskemik trombotik pertama lebih banyak berada pada kategori ketergantungan ringan sebanyak 8 orang (33,33%), sementara pasien stroke berulang lebih banyak pada kategori ketergantungan total sebanyak 10 orang (62,5%). Secara statistik dapat disimpulkan bahwa ada perbedaan skor Activity Daily Living (ADL) yang bermakna antara kejadian stroke pertama dan stroke berulang, dimana skor pada stroke iskemik berulang lebih rendah daripada skor stroke iskemik trombotik pertama (p