Dr.dr. I Kt Surya Negara, SpOG(K), MARS

SMF Obstetri dan Ginekologi RSUP Sanglah, FK Universitas Udayana

DIABETES MELITUS GESTASIONAL

SKRINING

DMG

• Wanita dengan DM Gestasional merupakan kelompok yang

ideal untuk pencegahan diabetes

• Wanita dengan DM Gestasional berisiko mengalami DM tipe 2

Anaknya mengalami resiko DM

Bahkan generasi selanjutnya!

Mengapa Diabetes itu Penting

Dalam Kehamilan?

DIABETES MELITUS GESTASIONAL DMG• Angka kejadian DMG di Indonesia 1,9-3,6%

• Angka mortalitas perinatal 3-5%

• Penyulit dapat timbul pada ibu antara lain preeklampsia,polihidramnion, infeksi saluran kemih, trauma jalan lahirakibat bayi besar dan persalinan seksio sesaria.

• Pada janin dapat timbul komplikasi berupa kelainankongenital, sindrom distres pernafasan, makrosomia,hipoglikemia bahkan IUFD

Angka kejadian diabetes meningkat

Diagnosa dini DM Gestasional sangat berperan dalam

hasil luaran kehamilan yang lebih baik

Skrining universal ataupun selektif dengan TTGO (tes

toleransi glukosa oral)

Kematian perinatal meningkat (5x)

Kelainan kongenital meningkat (10x)

DMG

Diabetes Melitus Gestasional (DMG) terkait denganpeningkatan risiko maternal dan komplikasi perinataljangka pendek maupun jangka panjang.

Saat ini, pada DMG mempunyai risiko yang hampirsama dengan wanita hamil tanpa komplikasi.

Penurunan risiko ini adalah gabungan daripenatalaksaan medis, obstetrik dan neonatal serta faktorkunci yaitu diet seimbang, latihan jasmani danpengobatan.

DMG

Diabetes melitus gestasional (DMG), merupakan suatu kondisi

intoleransi karbohidrat yang berkembang atau pertama kali

dikenali selama kehamilan.

Kehamilan normal ditandai dengan hiperplasia sel Beta

pancreas yang mengakibatkan peningkatan kadar insulin

postprandial dan puasa.

Peningkatan sekresi hormon plasenta mengakibatkan

peningkatan resistensi insulin, terutama pada trimester 3.

DMG terjadi ketika sel Beta mengalami gangguan untuk

mengatasi resistensi insulin.

DMG

Diabetes Melitus Gestasional berhubungan

dengan peningkatan risiko komplikasi baik untuk ibu

maupun bayi selama kehamilan sama setara dengan

periode post partum.

Skrining dan identifikasi wanita risiko tinggi ini adalah

penting untuk meningkatkan hasil keluaran jangka pendek

dan jangka panjang pada ibu dan bayinya.

Masih kurangnya keseragaman internasional dalam

pendekatan skrining dan diagnosis DMG.

DMG

D E F I N I S I DMG

Diabetes Melitus Gestasional (DMG) Merupakan suatu kondisi intoleransi karbohidrat yang

berkembang atau pertama kali dikenali selama kehamilan

DMG muncul jika sel β pankreas tidak bisa menghadapi

meningkatnya penggunaan insulin selama kehamilan

Diabetes Melitus Gestasional

“Gangguan intoleransi karbohidrat

ditandai dengan hiperglikemia dengan

berbagai derajat keparahan yang

dimulai atau ditemukan pertama kali

selama kehamilan”World Health Organization, 1999

EPIDEMIOLOGI Prevalensi dipengaruhi populasi dan tes diagnostik yang

digunakan Insidensi diabetes melitus gestasional adalah sebesar

15% di seluruh dunia. Prevalensi DMG di AS adalah 2-5% Diabetes gestasional terjadi 7% pada kehamilan setiap

tahunnya Di Indonesia insiden DMG sekitar 1,9-3,6% dan sekitar 40-

60% wanita yang pernah mengalami DMG padapengamatan lanjut pasca persalinan akan mengidapdiabetes mellitus atau gangguan toleransi glukosa.

• Diabetes Melitus

Gestasional (88%)

• Diabetes Melitus tipe 1 (4%)

• Diabetes Melitus tipe 2 (8%)

Diabetes dalam Kehamilan

Metabolisme KarbohidratDalam Kehamilan

Untuk pertumbuhan bayi dibutuhkan kadar glukosa ygstabil

Glukosa ibu dapat berdifusi ke janin sehingga kadarnyamenyerupai kadar ibu

Insulin ibu tak dapat masuk ke janin

Resistensi insulin akibat hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen mempengaruhireseptor insulin pada sel

Pada usia kehamilan lebih dari 26 minggu, tubuh memproduksi

beberapa hormon, seperti estrogen,progesteron,cortisol dan

HPL(Human Placental Lactogen) yang memiliki efek resistensi

insulin.

Fungsi dari efek hormonal meningkatkan nutrisi dan gula

dalam peredaran darah membantu pertumbuhan janin.

Sebagai kompensasi, tubuh memproduksi lebih banyak insulin.

Diabetes gestasional terjadi apabila ibu hamil tidak dapat

memproduksi insulin dalam jumlah yang cukup atau sel tubuh

lebih resisten terhadap insulin.

PATOFISIOLOGI

Peningkatan resistensi insulin :

Hormon-hormon plasenta

Human placental lactogen (hPL)

Human placental growth hormone (hPGH)

Growth hormone, Progesteron, dll.

Asupan kalori meningkat, kurangnya aktivitas fisik, dll.

Resistensi insulin terus meningkat selama kehamilan

Resistensi Insulin dalam Kehamilan

Pengaruh KehamilanPada Diabetes

Pre diabetes menjadi manifes atau penyakitnya

menjadi sulit dikendalikan

Kehamilan toleransi glukosa terganggu

Insulin antagonisme akibat laktogen plasenta,

estrogen, progesteron.

Pengaruh Kehamilan terhadapDM Nausea dan vomiting hipoglikemik syok

insulin resisten jika terjadi ketosis

Wanita hamil mudah menjadi asidosis metabolik akibatpenghematan karbohidrat dan lipolisis dan pengaruh hormonlaktogen plasenta

DM severe metabolik asidosis

Infeksi selama kehamilan resistensi insulin dan ketoasidosis

Setelah melahirkan kebutuhan insulin menurun secara cepat, jika terjadi infeksi nifas menghambat respon ini

DAMPAK DM TERHADAP KEHAMILAN

1. IBU Pre eklampsi dan eklampsi 4x

Infeksi bakteri

Makrosomi perlukaan jalan lahir

SC meningkat

Hidramnion sesak pada ibu

Maternal mortality meningkat

DAMPAK DM TERHADAP

KEHAMILAN

2. Fetal dan neonatal efek Angka kematian perinatal meningkat

Major anomali 3x

Preterm delivery 2-3 x akibat hipertensi

Neonatal morbidity

Predisposisi DM

To ensure adequate glucose and nutrients to the foetus

especially in 3rd trimester (70% fetal growth)

However, in about 4-14% pregnant women

Maternal hyperglycemia occurs when pancreatic function

is not sufficient to overcome this insulin resistance

Why is there IR in pregnancy?

Teori awal (50 tahun lalu)

Peningkatan transfer glukosa menstimulasi pelepasan insulin

oleh sel beta janin hiperplasia sel beta Makrosomia

Teori terbaru

Peran Lemak transfer Trigliserida+Asam lemak bebas

Peningkataan masa lemak janin

Membuktikan makrosomia terjadi meskipun gula darah

normal

Insulin berperan dalam mencegah makrosomiaCatalano PM, Hauguel-De Mouzon S. Is it time to revisit the Pedersen hypothesis in the face of the obesity epidemic? Am J Obstet Gynecol. 2011

Jun;204(6):479-87.

Hipotesis Pedersen

Resistensi insulin :Produksi HPL

Peningkatan produksi kortisol, estriol, progesteron.

Peningkatan pemecahan insulin di ginjal dan plasenta.

Peningkatan Lipolisis : Untuk kebutuhan maternal dan janin.

Perubahan glukoneogenesis : Diutamakan untuk kebutuhan janin

Asam amino dan alanin ibu merupakan sumber utama.

Efek terhadap Kehamilan

Komplikasi

Komplikasi

Diabetes Melitus Gestasional

Masih Kontroversial

Tujuan Deteksi dini DM gestasional hasil luaran kehamilan

lebih baik

Skrining universal sangat direkomendasikan

Skrining selektif dapat dikerjakan sesuai faktor resiko

Sangat bervariasi tergantung dari :

Populasi

Waktu

(Risiko Tinggi? Risiko Sedang? Risiko Rendah?)

Pemeriksaan dengan 50 g glukosa

Kriteria diagnosa sesuai : WHO, ADA

Skrining

Skrining dilakukan berdasarkan faktor resiko yang ditemukan

Lakukan tes TTGO 75 g (usia kehamilan 16-18 minggu) pada

wanita dengan riwayat DM Gestasional sebelumnya

Bila normal Tes TTGO dilakukan lagi pada usia

kehamilan 24-28 minggu

Jika memiliki faktor resiko tes TTGO dilakukan pada usia

kehamilan 24-28 minggu untuk mendiagnosa DM Gestasional

Rekomendasi Skrining DM Gestasional(NICE, 2008)

Wanita dengan karakteristik

klinis:• Obesitas

• Gejala klinis (+) poliuria, polidipsia

• Riwayat DM Gestasional

• Glukosuria

• Riwayat keluarga DM

• Riwayat makrosomia

• Polihidramnion

• Riwayat stillbirth

• Riwayat Kandidiasis vaginalis berulang

Siapa saja yang harus diperiksa?

Metode Skrining :

Selektif

Universal

Skrining Universal mendeteksi kasus DM Gestasional lebih

banyak dan memperbaiki prognosa ibu dan janin

Siapa yang perlu diskrining?

E. Cosson et al: Screening and insulin sensitivity in gestational

diabetes. Abstract volume of the 40th Annual Meeting of the EASD,

September 2004, A 350. Screen

Ibu usia tua

Obesitas

Polihidramnion

Curiga Makrosomia

Riwayat obstetri buruk

PCOS

Ras - Indians

Riwayat DM gestasional atau

intolerasni glukosa

Riwayat keluarga dengan diabetes

Riwayat makrosomia (>4000 g)

Riwayat stillbirth

Riwayat neonatus dengan

hipoglikemia, hipokalsemia atau

hiperbilirubinemia

Skrining selektif- Faktor Risiko DM Gestasional

Risk

SkriningFaktor Resiko DM Gestasional :• Usia tua, berat badan lebih

• Riwayat DM gestasional

• Riwayat Makrosomia

• Riwayat keluarga dengan Diabetes

(Garis keturunan pertama)

• Ras dengan prevalensi diabetes

yang tinggi

Screen

Skrining Universal 24-28 minggu

Dapat pula dilakukan pada kunjungan antenatal pertama

untuk mendeteksi Overt DM ( Diabetes sebelum hamil)

Pemeriksaan HbA1c untuk skrining Overt DM

HbA1c ≥ 5.9% – Resiko tinggi DM gestasional,

lakukan pemeriksaan ulangan

HbA1c ≥ 6.5% – DM tipe 2

Kapan dilakukan skrining?

Screen

1960: O’Sullivan dkk. TTGO 100 g 3 jam

1980: International panels. TTGO 75 g 2 jam

1999: WHO TTGO 75 g 2 jam

ADA dan US NDDG memakai metode O’Sullivan

2008: IADPSG. TTGO 75 g 2 jam

Riwayat Skrining DM Gestasional

Screen

Deteksi DiabetesWorld Health Organization

American Diabetic Association

etc

Overt Diabetes

Panduan Umum Diagnosa DM Gestasional

Screen

Overt Diabetes Gula Darah Puasa ≥ 126mg/dL

(Kunjungan antenatal pertama)

Gula Darah Acak ≥ 200mg/dL

HbA1c ≥ 6.5%

Diabetes Gestasional

Gula Darah Puasa ≥ 92mg/dL

TTGO 75 g(24-28minggu)

1-jam ≥ 180mg/dL

2-jam ≥ 153mg/dL

Memiliki salah satu nilai di

atas

K L A S I F I K A S I DMG

Teknik pemeriksaan:

1. Tes satu tahap

2 . Tes dua tahap

Tes satu tahap berdasarkan studi dari HAPO (Hypoglycemia and

Pregnancy Outcomes ) dan disetujui oleh ADA

ACOG, 2013 (American College of Obstetricians and Gynecologists):

Merekomendasikan tes dua tahap untuk mendiagnosa DM

Gestasional

Pemeriksaan Tes Skrining

Screen

Pemeriksaan pada pagi hari

Puasa 8 jam (maksimal 14 jam)

Diet bebas (Karbohidrat >150 g/hri) dan aktifitas fisik normal

(minimal 3 hari sebelum pemeriksaan)

Pemeriksaan kadar gula :

GDP (Gula Darah Puasa)

1 jam glukosa plasma

2 jam glukosa plasma

Tes Satu Tahap “ Single Step Approach”

Screen

Tes dua tahap dapat dikerjakan pada skrining universal maupun selektif

Tahap Pertama : 50 g Glukosa oral “Glucose challenge test”

Dengan atau tanpa puasa

Pemeriksaan glukosa darah

Bila ≥ 135 mg/dl atau ≥ 140 mg/dl Tes tahap kedua

Tahap Kedua : 100 g Glukosa oral (TTGO)

Puasa 8 jam (maksimal 14 jam)

Diet bebas (Karbohidrat >150 g/hr) dan aktifitas fisik normal (minimal 3

hari sebelum pemeriksaan)

Pemeriksaan glukosa darah :

GDP (Gula Darah Puasa)

1 jam glukosa plasma

2 jam glukosa plasma

3 jam glukosa plasma

Tes Dua Tahap “Two Step Approach”

Screen

GDM, gestational diabetes mellitus.

Handelsman YH, et al. Endocr Pract. 2015;21(suppl 1):1-87.ADA. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S77-S79.

Diabetes risk assessment

High risk

Screen at confirmation of

pregnancy

Positive for GDM

Negative for GDM

Average to low risk

Screen at 24 to 28 weeks gestation

Positive for GDM

Treat

Negative for GDM

PostpartumScreen for diabetes at 6-12 weeks

Lifelong screening for diabetes every 3

years

Prediabetes

Diabetes

Normoglycemia Treat

41

Panduan SkriningDiabetes Mellitus Gestasional

Diabetes pada Kehamilan : Faktor

RisikoCriteria for Early Prenatal Diabetes Testing1,2,3

(screen patients at pregnancy confirmation)

• Inactive/sedentary lifestyle

• First-degree relative (parent or sibling) with diabetes

• High-risk race/ethnicity (eg, African American, Latino, Native American, Asian American, Pacific Islander)

• History of gestational diabetes mellitus or previous delivery of a large baby (>9 lbs)

• Hypertension (blood pressure ≥140/90 mmHg)

• HDL cholesterol level <35 mg/dL and/or triglyceride levels >250 mg/dL

• History of polycystic ovary syndrome (PCOS)

• A1C ≥5.7%, impaired fasting glucose (IFG), or impaired glucose tolerance (IGT) on a previous diabetes screening test

• Other clinical conditions associated with insulin resistance (eg, severe obesity, acanthosis nigricans)

• History of cardiovascular disease

• Low maternal birth weight (<4 lbs 7 oz) 1. AACE. Endocr Pract. 2011;17(2):1-53. 2. ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66.

3. Innes et al. JAMA. 2002;287(19):2534-2541.

DIAGNOSA DM GESTASIONAL2 Approaches for Diagnosing Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

AACE- and ADA-recommended

1-step 75-g 2-hour oral glucose tolerance test (OGTT) 1,2

or

ACOG- recommended 2 steps: a 50-g 1-hour glucose challenge test (GCT), followed by a 100-g 3-hour OGTT (if necessary)3

GDM Diagnostic Criteria for OGTT Testing75-g 2-hour† 100-g 3-hour*

Fasting plasma glucose (FPG)

≥92 mg/dL (5.1 mmol/L)2 ≥95 mg/dL (5.3 mmol/L)2

1-hour post-challenge glucose

≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)2 ≥180 mg/dL (10.0 mmol/L)2

2-hour post-challenge glucose

≥153 mg/dL (8.5 mmol/L2 ≥155 mg/dL (8.6 mmol/L)2

3-hour post-challenge glucose

≥140 mg/dL (7.8 mmol/L)2

†A positive diagnosis requires that test results satisfy any one of these criteria*A positive diagnosis requires that ≥2 thresholds are met or exceeded

1. AACE. Endocr Pract. 2011;17(2):1-53. 2. ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):11-66.

3. Committee on Obstetric Practice. ACOG. 2011;504:1-3.

•Kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl (disertaigejala klasik hiperglikemia)

ATAU•Kadar glukosa darah puasa >126mg/dl

ATAU•Kadar glukosa 2 jam setelah TTGO > 200mg/dl

ATAU •Kadar HbA1C > 6,5%

Hasil yang lebih rendah perlu dikonfirmasi denganmelakukan pemeriksaan TTGO di usia kehamilan antara

24-28 minggu.

DIAGNOSIS PADA PASIEN DENGAN FAKTOR RISIKO

• Dilakukan pada usia kehamilan 24-28 minggu, dengan cara:

Minta ibu untuk makan makanan yang cukup karbohidrat

selama 3 hari, kemudian berpuasa selama 8-12 jam

sebelum dilakukan pemeriksaan.

Periksa kadar glukosa darah puasa dari darah vena di

pagi hari,kemudian diikuti pemberian beban glukosa 75

gram dalam 200 ml air, dan pemeriksaan kadar glukosa

darah 1 jam lalu 2 jam kemudian.

Pemeriksaan Konfirmasi Untuk ibu Hamil

Tanpa Faktor Risiko (IADPSG)

•Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakkanapabila ditemukan:

–Kadar gula darah puasa >92 mg/dl

ATAU

–Kadar gula darah setelah 1 jam >180 mg/dl

ATAU –Kadar gula darah setelah 2 jam >153 mg/dl

Pemeriksaan Konfirmasi Untuk ibu Hamil

Tanpa Faktor Risiko (IADPSG)

Diabetes pada Kehamilan:

Semua wanita usia reproduktif dengan DM tipe 1 dan DM tipe 2, harus dilakukan:

Konseling diabetes prekonsepsi,

Informasi resiko kehamilan pada diabetes yang tidak terkontrol1

Evaluasi komplikasi dan terapi prekonsepsi1

Konseling pengobatan yang tidak dianjurkan selama hamil : 1,2

Statin, ACE inhibitors (Angiotensin Converting Enzyme), ARBs(Angiotensin Receptor Blokers) dan obat anti-hiperglikemik non insulin

Konseling kontrasepsi1

Bila tidak ingin hamil

1. ADA. Diabetes Care. 2013;36(suppl 1):S11-S66. 2. Kitzmiller JL, et al. Diabetes Care. 2008;31(5):1060-79.

Diabetes Pada Kehamilan

Semua wanita usia reproduktif dengan DM tipe 1 dan DM tipe 2, harus mendapatkan:

Pemantauan ketat Hb A1c ( prekonsepsi dan paska melahirkan) Penurunan 1% HbA1c sebelum hamil Luaran kehamilan buruk berkurang

50%

Pemeriksaan HbA1c/minggu Pemantauan glukosa darah yang lebih baik

Rekomendasi kadar HbA1c prakonsepsi

ADA <7.0 %

AACE <6.1%

Hamil tidak disarankan : Penyakit jantung iskemik, retinopati aktif yang tidak diobati, gangguan ginjal

dan gastroenteropati berat

DMG Morbiditas dan Mortalitas Ibudan Bayi.. ?

SKRINING DMG

www.sanglahhospitalbali.com

PENDIDIKAN KEDOKTERAN BERKELANJUTAN OBGYN

Skrining Diabetes Mellitus Gestasional Dr.dr.Ketut Surya Negara, SpOG(K),MARSa, dr.Ryan Saktika Mulyana, M.Biomed, SpOGa, dr. Evert Solomon Pangkahila, M.Biomed,SpOGa

aDivisi Kedokteran Fetomaternal, Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar

Pendahuluan Diabetes mellitus gestasional (DMG) terkait dengan peningkatan resiko maternal dan komplikasi perinatal jangka pendek maupun jangka panjang.1

Kondisi tersebut didiagnosa dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) positif, di mana kondisi ini dapat terjadi pada seluruh wanita hamil atau pada kelompok wanita tertentu yang diidentifikasi dengan karakteristik demografinya dan riwayat obstetrik sebagai resiko tinggi menderita DMG.2 Di UK, TTGO ditawarkan kepada wanita dengan salah satu faktor resiko sebagai berikut: indeks massa tubuh (IMT) > 30, mengalami DMG pada kehamilan sebelumnya, riwayat melahirkan bayi makrosomia (≥ 4,5 kg) sebelumnya, keluarga tingkat pertama menderita diabetes mellitus, atau ras dengan prevalensi diabetes tinggi seperti Asia Selatan, Afrika-Karibia, dan Timur Tengah.2

Diabetes dalam kehamilan berhubungan dengan hasil yang jelek bagi ibu hamil dan bayinya. Rekomendasi dari Third International Workshop on Gestational Diabetes Mellitus (1990) bahwa semua ibu hamil harus diskrining pada awal trimester ketiga memakai 50g OGTT, akhir akhir ini metode itu sudah diganti dengan skrining berdasarkan faktor resiko. bagaimanapun juga belum ada konsensus mengenai skrining GDM dan ACOG merekomendasikan banyak pilihan mulai dari skrining selektif sampai universal. Dalam prakteknya, metode skrining dan kiteria diagnostik sangat bervariasi. Penelitian terakhir menunjukkan bila skrining selektif gagal mengidentifikasi sepertiga kasus GDM walaupun penelitian komprehensif terbaru dari Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project menunjukkan bahwa skrining selektif yang diimplementasikan secara benar akan mendeteksi angka GDM secara sama, mengurangi 34,6% dari total jumlah skrining tes, dan angka negatif palsu dari 17,9% ke 16%.

Di seluruh dunia prevalensi GDM bervariasi, sebagian menunjukkan perbedaan metode skrining tiap daerah tetapi juga menunjukkan perbedaan akibat perbedaan ras. Prevalensi pada populasi Afrika-Amerika lebih tinggi dibandingkan populasi Kaukasia atau Filipina. Angka pada populasi Kaukasia bervariasi dari 1,2% sampai 6%. Pada skrining GDM di Irlandia dan sebagian besar eropa, memakai protokol faktor resiko dan penelitian dari Amerika, menunjukkan underdiagnosis prevalen GDM. Prevalensi GDM sebenarnya dari populasi Irlandia tidak diketahui tetapi diperkirakan antara 1 dan 2%.

Korespodensi penulis : Divisi Kedokteran Fetomaternal, Obstetri dan Ginekologi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar . e-mail address: tutsuryanegara@gmail.com (Surya Negara). Available online at www.fetomaternaldenpasar.com

Definisi

Diabetes gestasional (GDM) diartikan sebagai sebuah intoleransi glukosa yang menyebabkan hiperglikemia dengan berbagai derajat keparahan yang terjadi selama kehamilan berlangsung. Selama kehamilan normal, sensitivitas insulin menurun seiring bertambahnya usia kehamilan. Modifikasi ini karena adanya faktor plasenta , progesterone dan estrogen. Pada situasi fisiologis, kompensasi peningkatan sekresi insulin menjaga keseimbangan kadar glukosa normal. GDM muncul jika sel-β pankreas tidak bisa menghadapi meningkatnya penggunaan insulin selama kehamilan. GDM merupakan penyakit pendahulu yang paling umum sebelum terjadinya Diabetes tipe 2. Perempuan dengan GDM memiliki karakteristik yang mirip dengan subjek yang beresiko terkena diabetes tipe 2

Efek merugikan yang ditimbulkan oleh GDM kebanyakan berupa makrosomia yang disebabkan oleh hiperinsulin fetus sebagai respons terhadap tinggginya kadar glukosa yang berasal dari kondisi hiperglikemi pada ibu. Rekomendasi skrining dan Kriteria diagnosis dari GDM sudah diperbaharui belakangan ini. Pasien dengan risiko tinggi harus di skrining seawal mungkin menggunakan kadar gula plasma puasa, dan jika normal pada minggu ke 24-28 kehamilan menggunakan tes tolerasni glukosa oral 75gram. Penanganan GDM berupa edukasi dengan Perawat dan ahli gizi terlatih, dan jika dibutuhkan dilakukan terapi insulin Prevalensi GDM Prevalensi GDM dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti populasi yang diteliti dan tes diagnostik yang digunakan. Angka kejadian di Eropa utara berkisar dari 0,6 di Belanda hingga 3,6 di Denmark. Hal ini lebih tinggi di Italia (6,3%). Di Amerika serikat 7% dari semua komplikasi kehamilan berupa GDM. Angka kejadian GDM 2,4 kali lebih tinggi jika menggunakan kriteria terbaru dari International Association of Diabetes in Pregnancy Study Group (IADPSG) (Asosiasi internasional dari Kelompok penelitian diabetes pada kehamilan) dibandingkan dengan kriteria WHO tahun 1999. Menggunakan kriteria baru, angka kejadian GDM berkisar antara 9 dan 26% pada 15 tempat yang berpasrtisipasi pada penelitian hyperglycemia and adverse pregnancy outcome (HAPO) (hiperglikemia dan efeknya pada kehamilan ), sebuah penelitian observasi internasional yang besar. Efek merugikan yang ditimbulkan oleh GDM kebanyakan berhubungan dengan makrosomia yang disebabkan oleh hiperinsulinemia fetus sebagai respon terhadap kadar glukosa tinggi yang muncul dari kondisi hiperglikemia pada ibu. Pada diabetes pre-gestasional , dimana diabetes akan muncul sebelum kehamilan, juga terdapat risiko cacat janin karena efek teratogenik dari glukosa dan atau hubungannya dengan abnormalitas metabolik pada masa penting pembentukan organ (organogenesis) pada awal kehamilan. Endokrinologi Wanita hamil Pada manusia, kadar toleransi glukosa normal dipertahankan karena keseimbangan antara sekresi insulin yang cukup dan sensitivitas insulin. Respon sekresi dari sel-β pankreas terhadap glukosa (terutama pada fase awal) dan sensitivitas glukosa yang memanfaatkan jaringan untuk menentukan kemampuan insulin dalam memproses karbohidrat. Pada manusia dengan tingkat toleransi glukosa yang sama, produk dari sensitivitas insulin dan sekresi insulin adalah tetap dan hubungan antara kedua variable tersebut memunyai jarak yang hampir sama. Keseimbangan ini ditunjukkan pada Indeks disposisi (DI) ; hal tersebut

mencerminkan kemampuan sel-β untuk mengkompensasi resistensi insulin. Sekarang bisa diketahui dengan baik bahwa toleransi glukosa yang abnormal muncul ketika sel- β pankreas yang dikeluarkan tidak sesuai jumlahnya dengan kebutuhan jaringan sebagai respon terhadap resistensi insulin. Mekanisme regulasi glukosa selama kehamilan normal Kadar gula puasa menurun pada awal kehamilan dan berlanjut selama kehamilan. Sensitivitas insulin menurun ketika memasuki masa kehamilan lanjut (34-36 minggu) hanya 50-60% dari kadar sebelum kehamilan. Sebagai akibat timbulnya resistensi insulin, kadar insulin puasa meningkat. Perubahan pada sensitivitas insulin diakibatkan oleh perubahan pada masa lemak pada ibu. Produksi glukosa hati meningkat selama kehamilan menunjukkan bahwa berkurangnya kerja insulin juga berdampak pada hati. Catalano et al (18,19) menemukan peningkatan yang signifikan pada produksi gula dalam tubuh pada akhir masa kehamilan meskipun adanya peningkatan yang penting pada konsentrasi insulin puasa. Produksi glukosa dalam tubuh tetap sensitif terhadap pemasukan insulin selama kehamilan Perubahan dari fisiologi ibu selama masa kehamilan dimediasi oleh faktor plasenta, sebagai buktinya bahwa peningkatan yang signifikan pada sensitivitas insulin ibu terjadi dalam beberapa hari setelah melahirkan. Perubahan pada metabolisme ibu secara umum telah dihubungkan dengan hormone plasenta, seperti human placental lactogen (hPL) progesterone dan estrogen. Prolactin, progesterone dan estrogen meningkat selama kehamilan. efek liposisis (penghancuran lemak) dari hPL memperbolehkan kembalinya metabolisme ibu melalui lemak daripada penggunaan glukosa, mendukung penghematan glukosa untuk fetus. Konsekuensi peningkatan kadar asam lemak bebas bisa berpartisipasi pada perubahan sensitivits insulin selama kehamilan sama seperti kasus pada subjek yang tidak hamil. Bagaimanapun efek langsung dari hPL pada sensitivitas insulin ibu belum didemonstrasikan. Sebagai tambahan, perubahan pada faktor inflamatori sirkulasi seperti Tumour necrosis factor alpha (TNFα) mungkin juga bisa berpengaruh pada resistensi insulin yang berhubungan dengan kehamilan. Kirwan et al, melaporkan bahwa kadar TNFα plasenta merupakan penentu yang paling penting pada resistensi insulin selama masa kehamilan yang tidak dihubungkan dengan perubahan masa lemak. Sementara sekresi insulin meningkat sebagai kosekuensi atas berlanjutnya resistensi insulin. Catalano et al melaporkan pada tahun 1990 bahwa fase pertama dan kedua dari sekresi insulin meningkat hampir 300% selama kehamilan. Adaptasi sekresi insulin ini kemungkinan karena meningkatnya hormon ibu yang bertepatan dengan berkembangnya resistensi insulin pada ibu. Sebagai kesimpulan, kuatnya fleksibilitas dari fungsi sel- β ketika menghadapi perkembangan resistensi insulin adalah tanda normal dari regulasi glukosa selama kehamilan. Diabetes bisa muncul jika Sel- β pankreas tidak bisa mengimbangi peningkatan kebutuhan insulin selama kehamilan. Patogenesis dari diabetes gestasional Patogenesis dari GDM sudah diteliti lebih lanjut oleh Catano et al, menggunakan teknik clamp euglikemi (glukosa normal) hiperinsulinemia dan infuse glukosa. Kesimpulannya dilaporkan bahwa wanita yang mengalami GDM sebelum kehamilan mengalami resistensi insulin dibandingkan dengan wanita yang tidak megalami diabetes selama kehamilan. Penurunan yang signifikan pada sensitivitas insulin pada kehamilan lanjut mencerminkan

penurunan sensitivitas insulin yang muncul sebelum kehamilan. sebagai tambahan, berkurangnya sekresi insulin sudah dilaporkan selama kehamilan dan berhubungan dengan tingkat toleransi glukosa. Kemudian, adanya disfungi sel- β yang menetap dan juga dikaitkan dengan keparahan intoleransi glukosa selama kehamilan. Pada GDM ,TNFα dan interlekin6 (IL6) dalam darah berhubung secara terbalik terhadap sensitivitas insulin diduga memicu peran dari faktor inflamasi pada proses patogenesis. Sitokin yang lainnya seperti leptin kadarnya meningkat pada GDM. Bagaimanapun, penentu utama dari leptin selama kehamilan adalah berat ibu sebelum hamil. Setelah hamil, nilai sensitivitas insulin kembali ke nilai sebelum kehamilan. Seperti semua bentuk hiperglikemia, GDM dikarakteristikkan oleh sekresi insulin yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan permintaan insulin. Oleh Karena itu, kehamilan menggambarkan sebuah situasi dimana diabetes tidak bisa didiagnosis, atau lebih dikenal dengan kerusakan sel-β yang tidak diketahui, diperlihatkan oleh tampilan fisiologis dari resistensi insulin. Metode Skrining Evolusi kriteria skrining untuk DMG Evaluasi sistematis pertama dari tes toleransi glukosa oral (TTGO) untuk diagnose dibetes pada kehamilan telah dikerjakan oleh O’Sullivan dkk pada tahun 1950 dan 1960. Sejak saat itu, TTGO 100-g telah mengalami perubahan ekstensif, dari bentuk yang sekarang, yaitu, kriteria Carpenter dan Coustan (1982). TTGO 100-g Kriteria diagnostic asli, didasarkan pada tes gula darah sebelum dan per jam selama 3 jam setelah asupan glukosa 100-g untuk DMG, diusulkan oleh O’Sullivan dan Mahan pada tahun 1964, didasarkan pada 752 wanita yang mendapat TTGO selama kehamilan. Rerata dan standar deviasi diturunkan untuk masing-masing dari empat nilai glukosa darah utuh (ditetapkan sebagai rerata plus 1,2, atau 3 SD). O’Sullivan dan Mahan memutuskan bahwa dua nilai abnormal akan dibutuhkan untuk diagnosis DMG. Keputusan didasarkan pada keinginan untuk menghindari klasifikasi yang keliru dikarenakan kesalahan laboratorium atau individu sesekali dengan puncak glukosa tunggal dikarenakan penyerapan cepat. Kurang lebih 2% dari wanita hamil memenuhi kriteria rerata plus 2-SD, dan kriteria ini menjadi dasar untuk diagnose DMG di USA. Kriteria diagnostic diaplikasikan untuk grup yang terpisah dari 1013 wanita yang mengalami TTGO 100-g selama kehamilan. Risiko untuk diabetes selanjutnya adalah 27% setelah periode follow up selama 8 tahun, ketika nilai 2SD digunakan sebagai ambang diagnostic selama kehamilan. TTGO 75-g Rekomendasi awal untuk menggunakan TTGO 75-g dalam kehamilan berasal dari WHO. WHO menggunakan kriteria yang sama untuk mendiagnosa diabetes baik selama dan diluar kehamilan. Pendekatan ini dikritik, oleh karena mengabaikan perubahan fisiologis pada metabolisme karbohidrat yang dialami selama kehamilan. Pada tahun 1999, WHO menurunkan ambang untuk FPG dari 7.8 mmol/L (140 mg/dL) ke 7.0 mmol/L (126 mg/dL) dan merekomendasikan bahwa wanita hamil memenuhi kriteria diabetes mellitus atau ganguan toleransi glukosa diklasifikasikan sebagai DMG.

Semua kriteria ini mempunyai masalah yang sama, yaitu, mereka divalidasi untuk memprediksi risiko diabetes ke depan hanya pada ibu. Kebutuhan untuk mendapatkan kriteria baru yang menghubungkan tingkat glikemia dengan keluaran kehamilan dan janin.

Kriteria IADPSG 75-g terkini telah dirancang mengingat fakta ini dan mengevaluasi bukti yang menghubungkan toleransi glukosa abnormal pada kehamilan dengan keluaran perinatal yang merugikan. Studi yang tidak terlacak sejak 1995 telah menggambarkan keluaran perinatal yang merugikan untuk dihubungkan secara linier dengan tingkat glikemik pada masa gestasi. Studi penting dalam hal ini adalah studi HAPO. Studi HAPO bersifat besar, multisenter, multinasional, studi epidemiologi dalam 23.316 wanita (> 30 kali lebih besar daripada kohort O’Sullivan) mengalami blinded 2 jam, tiga sampel, TTGO 75-g pada usia gestasi 24-32 minggu. Semua wanita dengan glukosa plasma puasa ≤ 5.8 mmol/L (105 mg/dL) dan nilai 2 jam meningkat menjadi 11.1 mmol/L (200 mg/dL) juga dimasukkan. HAPO secara jelas menciptakan hubungan linier diantara setiap nilai glukosa (puasa, 1 jam, dan 2 jam) pada TTGO dan berbagai keluaran kehamilan yang telah ditentukan sebelumnya. Keluaran primer pada studi HAPO adalah frekuensi bayi-bayi besar menurut masa kehamilan (LGA, > 90th centile), SC primer, hipoglikemia nenonatus klinis, dan hyperinsulinemia neonates. Semua dari keluaran primer ini sama hasilnya dengan keluaran sekunder seperti fetal adiposity, preeclampsia, dan trauma lahir / distosia bahu berhubungan dengan masing-masing hasil glukosa TTGO maternal secara terus-menerus. Asosiasi independen hiperglikemia dengan keluaran kehamilan yang bertahan setelah penyesuaian ekstensif untuk pembaur potensial termasuk indeks masa tubuh ibu, usia, tinggi, tekanan arteri rata-rata , dan paritas.

Pada tahun 2008, IADPSG merekomendasikan pembentukkan kriteria diagnostic baru untuk DMG berdasarkan data dari studi HAPO. Ambang diagnostic yang diputuskan oleh konsensus IADPSG didasarkan pada kadar glukosa yang memberikan 75% peningkatan risiko berat lahir ≥ 90th sentil, peptide cord C ≥ 90th sentil, dan persentasi lemak tubuh ≥ 90th sentil dibandingkan dengan kadar glukosa rata-rata pada wanita dalam studi kohort HAPO. Atas dasar ini, IADPSG merekomendasikan kadar glukosa puasa 5.1 mmol/L (92 mg/dL), kadar glukosa 1 jam 10 mmol/L (180 mg/dL), atau kadar glukosa 2 jam 8.5 mmol/L (153 mg/dL) sebagai diagnostic untuk DMG. Kriteria IADPSG telah dipublikasikan oleh WHO, ADA, dan perkumpulan endokrin USA. Kontroversi : haruskah kriteria IADPSG diadopsi secara universal ? Prevalensi DMG meningkat menjadi 2-3 kali lipat jika kriteria IADPSG diadopsi untuk skrining. Ada perdebatan yang terus berlanjut seperti peningkatan prevalensi yang mengijinkan identifikasi terhadap risiko-risiko sebelumnya yang diabaikan, atau berakibat pada overmedikalisasi kehamilan yang sehat. Ada kebutuhan untuk melihat argumen pada kedua sisi. Argumen menentang penerapan kriteria IADPSG secara universal Hubungan yang lemah antara mortalitas perinatal dan kadar glukosa darah yang lebih tinggi, seperti yang di observasi pada studi HAPO, telah digunakan sebagai tandingan yang kuat oleh para pengkritik kriteria IADPSG. Hubungan antara komplikasi (distosia bahu, kelahiran premature, hyperbilirubinemia, dan preeklampsia) dan kadar glikemik adalah signifikan, namun relevansi klinis temuan ini terbatas karena komplikasi ini relatif jarang terjadi. Asosiasi antara glukosa darah ibu dan beberapa kompilikasi seperti hipoglikemia neonatal , berat bayi lahir, angka sectio caesarea, dan preeklampsia antara menghilang atau menjadi lemah ketika karakteristik ibu seperti BMI sudah diperhitungkan. Argumen yang mendukung penerapan kriteria IADPSG secara universal

Para ahli yang mendukung kriteria IADPSG berpendapat bahwa laporan panel Institut Nasional Kesehatan (NIH) telah gagal untuk mengatasi masalah peningkatan prevalensi prediabetes dan diabetes tipe 2 yang tidak terdiagnosis diluar kehamilan pada wanita usia subur. Selain mempertimbangkan lingkungan metabolik pada kehamilan, ambang batas untuk diagnosis diabetes harus lebih rendah dan lebih ketat daripada populasi umum. Dengan perkiraan prevalensi NHANES untuk gangguan metabolisme glukosa mencapai 30% pada wanita usia subur, prevalensi DMG meningkat dua sampai tiga kali lipat, dengan menggunakan pendekatan IADPSG sebenarnya dapat mewakili gambaran sebenarnya. Menurut para peneliti studi HAPO, glikemia lebih terkait dengan hasil studi primer dibandingkan dengan IMT ibu. Efek dari kedua variabel pada hasil primer adalah aditif, tanpa interaksi yang signifikan secara statistik. Panel konsensus memilih fitur fetopati diabetes, yaitu frekuensi berat lahir. 90thsentil, persen lemak tubuh. 90thcentil, dan cord C peptide. 90thsentil untuk penentuan ambang batas diagnostik glukosa. Ini adalah fitur fenotipik utama bayi yang berhubungan langsung dengan patofisiologi DMG dan mungkin juga terkait dengan kelainan metabolik di masa dewasa. Ambang batas yang dipilih juga mengidentifikasi peningkatan risiko hasil kehamilan buruk yang lebih parah, meski kurang sering.

Rekomendasi IADPSG mewakili pandangan konsensus yang beralasan mengenai tingkat glikemia yang "cukup untuk mendapatkan identifikasi dan pengobatan." Kriteria ini, jika diterapkan dengan matang, akan secara tepat mengidentifikasi dan memungkinkan pengobatan kelainan metabolik DMG. Ini akan menghasilkan manfaat yang mapan, dalam hal hasil kehamilan lebih cepat, dan kemungkinan manfaatnya dalam hal kesehatan ibu dan anak di masa depan. Konsensus DMG Hubungan antara hiperglikemia dan hasil akhir kehamilan yang tidak diinginkan didefinisikan dengan baik melalui data epidemiologis observasional kongruen dalam jumlah besar, yang juga dipertimbangkan untuk rekomendasi IADPSG.

Penelitian observasional besar telah secara umum dilakukan dengan OGTT 75g, tanpa GCT sebelumnya. Hasilnya, secara khusus hubungan dengan pertumbuhan janin berlebih dan komplikasinya serta resiko hipertensi kehamilan, masih konsisten meski dengan berbagai metode analisis. Tidak ada penelitian yang menemukan ambang diagnostic yang jelas atau “titik infleksi” untuk pengukuran glukosa apapun diatas, dimana resiko meningkat tajam. Dengan demikian, keputusan apapun terkain nilai ambang untuk diagnosis GDM akan, berdasarkan definisi, tidak berbeda, berasarkan suatu individu atau pandangan konsensus tentang tingkat resiko yang tepat untuk menyesuaikan label GDM. Prinsip yang mendasari dari proses konsensus IADPSG adalah 1) bahwa wanita dengan tingkat resiko yang berhubungan dengan gula yang sama seharusnya diklasifikasikan dalam cara yang sama, dan 2) bahwa kriteria glukosa seharusnmya distandarisasi secara internasional. Uji universal untuk hiperglikemia dalam kehamilan pada trimester pertama. Wanita hamil dengan diabetes dan kontrol glukosa darah suboptimal dalam kehamilan awal berada dalam peningkatan resiko memiliki janin dengan kelainan kongenital dan juga memiliki peningkatan resiko personal perburukan retinopati dan nefropati diabetic. Diagnosis dini diabetes yang sebelumnya tidak ditemukan pada wanita hamil dapat mengijinkan pemberian terapi yang cepat untuk mengatasi resiko resiko ini. Dengan

meningkatnya frekuensi obesitas dan T2DM pada dewasa muda diseluruh dunia, sebagian besar pedoman sekarang merekomendasikan skrining untuk diabetes pada kunjungan prenatal pertama, khususnya pada kelompok beresiko tinggi.

Cutoff untuk tes, yang direkomendasikan untuk mendeteksi diabetes pada kehamilan dini adalah FPG: 126 mg/dL (7.0 mmol/L); glukosa plasma acak: 200 mg/dL (11.1 mmol/L); atau HbA1c: 6.5% (47 mmol/mol), sama dengan yang direkomendasikan untuk populasi tidak hamil. Namun WHO tidak mempertimbangkan HbA1c untuk diagnosis diabetes pada kehamilan. Hal ini umumnya dipertimbangkan bahwa tidak terdapat bukti yang cukup untuk merekomendasikan skrining dan pengobatan GDM sebelum usia kehamilan 24 minggu, dan beberapa organisasi professional masih merekomendasikan skrining berbasis factor resiko pada trimester pertama.

IADPSG merekomendasikan bahwa FPG 92 mg/dL (5.1 mmol/L) dalam kehamilan dini dapat diklasifikasikan sebagai GDM. Rekomendasi ini masih sangat diperdebatkan karena hal ini didasarkan pada data ekstrapolasi dari nilai cutoff yang digunakan pada OGTT 75g pada kehamilan lanjut. Evaluasi terkini dari FPG pada kunjungan prenatal pertama untuk mendiagnosis GDM pada orang orang cina menunjukkan bahwa kadar FPG antara 110 dan 125 mg/dL (6.1–6.9 mmol/L) merupakan predictor yang jauh lebih baik dari perkembangan GDM dan bahwa untuk populasi mereka, kada FPG 92 mg/dL (5.1 mmol/L) pada kunjungan prenatal pertama tidak dapat didukung sebagai kriteria untuk diagnosis GDM.

Namun, rekomendasi IADPSG untuk diagnosis diabetes disetujuan bahkan dengan kritik kuat kriteria yang diajukan oleh IADPSG untuk diagnosis GDM. Berdasarkan bukti yang ada, skrining universal untuk GDM harus dilakukan setelah 24 minggu, tanpa keraguan atau kontroversi. Pada sisi fragmatik, penting untuk memeriksa gula darah pada trimester pertama untuk mengeksklusi diabetes. SKRINING 2 LANGKAH : GCT DIIKUTI DENGAN OGTT Dalam pendekatan skrining 2 langkah, suatu GCT 50g diikuti dengan OGTT 3 jam 100 g jika diindikasikan dengan hasil dari GCT. Ambang kskrining untuk GDM di amerika adalah 7.8 mmol/L (140 mg/dL) atau 7.2 mmol/L (130 mg/dL) pada GCT oral 1 jam 50 g. mereka yang mengalami hasil positif dilanjutkan dengan OGTT glukosa 100g (OGTT, dimana 4 sampel darah diambil selama periode 3 jam setelah seorang wanita meminum larutan gula 100g). GDM secara resmi didiagnosis dengan hasil positif pada dua nilai tidak normal OGTT. Ambang diagnosis saat ini untuk OGTT adalah ≥5.3 mmol/L (95 mg/dL) (puasa); ≥10 mmol/L (180 mg/dL) (1 jam); ≥8.6 mmol/L (155 mg/dL) (2 hours); and ≥7.8 mmol/L (140 mg/dL) (3 jam). Di amerika, ACOG bersama dengan NIH masih menganjurkan proses 2 langkah dengan GCT tanpa puasa 50g. PENDAPAT YANG MEMILIH METODE DUA LANGKAH Keuntungan dari uji dua langkah yang secara luas digunakan (tantangan glukosa tanpa puasa 50g, diikuti, jika positif dengan OGTT puasa) adalah bahwa wanita tersebut harus gagal pada 2 uji untuk didiagnosis dengan GDM, jadi seseorang dapat lebih percaya diri bahwa mereka memag memiliki intoleransi glukosa signifikan. Uji satu langkah yang diajukan, selain secara administrasi lebih nyaman, tidak memiliki kekuatan ini. Pertimbangan ini telah dinaikan dalam pandangan hasil OGTT yang buruk. Seperti yang diilustrasikan dengan penelitian yang telah memperlihatkan hasil wanita yang memiliki 2 OGTT 100g dalam interval yang singkat (dengan 2 hasil glukosa meningkat dari 4 hasil dibutuhkan untuk mendiagnosis GDM), hamper seperempat wanita mengubah kategori diagnostic pada uji kedua, dengan jumlah

yang sama dari tidak normal menjadi normal begitu juga sebaliknya. Keabsahan hasil gula darah tunggal pada suatu uji skrining satu langkah, khususnya mempergunakan ambang yang lebih rendah akan memiliki ketepatan yang lebih buruk. Terlebih lagi, langkah pertama dengan GCT memiliki keuntungan dapat dilakukan seharian tanpa perlu kondisi puasa. PERAN HBA1C DALAM SKRINING UNTUK GDM Meskipun interval referensi HbA1cuntuk populasi umum ditentukan dengan baik, interval referensi untuk wanita hamil normal tidak terdefinisi jelas. Suatu penelitian di india menunjukkan bahwa mempergunakan rentang HbA1c yng berbeda untuk kriteria IADPSG dan kriteria ADA lama, OGTT dapat dicegah pada kurang lebih 40% )IADPSG) dan 60% (ADA) wanita, secara berurutan. Namun, penelitian HAPO menunjukkan bahwa hubungan dengan hasil akhir yang tidak diinginkan secara signifikan lebih kuat dengan pengukuran glukosa dibandingkan HbA1c.

Penelitian yang berbeda melaporkan kecenderungan berbeda dalam HbA1c, selama kehamilan. Peningkatan, penurunan dan tidak ada perubahan dalam kadar HbA1c selama kehamilan telah dilaporkan oleh kelompok penelitian berbeda. Davies dan wellborn menunjukkan bahwa rerata kadar HbA1c cenderung menungkat setelah trimester pertama kehamilan pada pasien normal dan diabeter. Hal ini terjadi meski adanya fakta bahwa FBG cenderung turun pada kehamilan normal, dan pada pasien diabetes, kontrol kada gula darah membaik dengan perkembangan kehamilan. Hal ini menunjukkan bahwa beberapa factor selain kadar glukosa darah bekerja, karena jika HbA1c, menunjukkan hanya rerata kadar glukosa darah, hal ini turun dengan perkembangan kehamilan. Suatu penelitian untuk fenomena ini tidak jelas. Pollak dkk mengindikasikan bahwa HbA1c tidak berubah dengan perkembangan kehamilan. Widness dkk menemukan dalam suatu kelompok dengan 13 wanita tidak diabetes suatu penurunan signifikan HbA1c dari trimester pertama hinga ketiga. McFarland dkk juga melaporkan penurunan dalam HbA1c dari setengah pertama kehamilan hingga trimester ketiga.

Keseluruhan, temuan menunjukkan bahwa HbA1c, pengukurannya bukan merupakan alternative yang berguna untuk suatu OGTT pada wanita hamil. REKOMENDASI Kriteria IADPSG telah diterima oleh berbagai ahli dan badan perawatan kesehatan lain mencakup perkumpulan endokrin, perkumpulan Diabetes Australasian pada kehamilan, dan WHO, tetapi ditantang oleh yang lain, mencakup panel konsensus NIH dan ACOG. ADA telah merekomendasikan bahwa yang manapun dapat digunakan untuk diagnosis GDM. Skrining Universal Untuk Diabetes Yang Jelas Dalam Kehamilan IADPSG merekomendasikan skrining oportunistik wanita hamil untuk diabetes yang ada sebelumnya pada kunjungan antenatal pertama baik itu secara universal pada semua wanita atau pada yang beresiko tinggi. keputusan dibiarkan terbuka bagi dokter atau ahli kandungan yang menangani. Pedoman perkumpulan endokrin merekomendasikan pemeriksaan semua wanita hamil, mempergunakan cutoff diagnostic yang sama dengan yang direkomendasikan pada populasi tidak hamil, sedangkan ADA merekomendasikan pemeriksaan pada wanita dengan factor resiko untuk diabetes. WHO telah mengadopsi keseluruhan rekomendasi IADPSG kecuali adopsi HbA1c sebagai alat diagnostic untuk diabetes pada kehamilan. Namun, semua wanita dengan factor resiko signifikan harus diskrining untuk diabetes mellitus tipe 2 yang tidak dikenali pada kehamilan dini. NIH dan

ACOG menyarankan skrining berbasis factor resiko sebelum usia kehamilan 24 minggu. Australasian Diabetes in Pregnancy Society (ADIPS) merekomendasikan skrining berbasis factor resiko pada knjungan antenatal pertama. Wanita dengan etnis beresiko tinggi atau BMI 25 -35 kg/m2 sebagai satu satunya factor resiko mereka dipertimbangkan beresiko sedang dan harus mulai diskrining dengan uji FPG atau acak. Hal ini diikuti dengan OGTT 75g (kriteria IADPSG) jika diindikasikan secara klinis. Wanita dengan berat badan berlebih atau obesitas dari etnis beresiko tinggi seharusnya dievaluasi dengan OGTT. OGTT direkomendasikan pada kesempatan pertama setelah konsepsi untuk waita yang mengalami factor resiko tinggi untuk GDM seperti yang terdaftar dalam table 1.

Tabel.1 faktor resiko tinggi untuk Gestasional Diabetes Militus

HBA1C DALAM SKRINING UNTUK GDM HbA1c tidak direkomendasikan untuk skrining GDM oleh pedoman manapun. Hal ini mungkin karena data yang tersebar tentang aspek ini. Perubahan fisiologis dalam massa sel darah merah dan penghancuran terjadi selama kehamilan juga membuat interpretasi hubungan HbA1c dengan kadar glikemik sulit pada kehamilan. Namun, HbA1c direkomendasikan oleh IADPSG untuk mengeksklusi diabetes yang jelas pada trimester pertama.

Rekomendasi tentang berbagai aspek skrining diringkas pada table 2

Tabel 2. Rekomendasi dari berbagai aspek skrining

PENDEKATAN FRAGMATIK Skrining untuk GDM merupakan bagian penting perawatan obstetric. Satu satunya kontroversi adalah bagaimana menskrining kondisi tersebut. Kriteria diagnosis pertama yang diajukan oleh O’sullivan pada 1964 dan modifikasi selanjutnya (Carpenter dan Coustan) didasarkan pada resiko maternal perkembangan diabetes tipe 2, daripada hasil akhir neonatal. IADPSG, sebaliknya, berusaha untuk mendefinisikan GDM dalam hal hasil akhir neonatal dan maternal jangka pendek. Tetapi kita masih jauh dari memperoleh kriteria holistic berdasarkan hasil akhir jangka pendek dan jangka panjang. Kriteria berdasarkan

resiko maternal mengalami diabetes tipe 2 akan tampak underdiagnose; sedangkan yang berdasarkan hanya pada hasil akhir jangka pendek akan overdiagnose GDM. Skema keputusan yang menyeimbangkan hasil akhir neonatal mempertimbangkan hasil akhir maternal dan resiko dari pengobatan akan tampak jauh kedepan. Hal ini membutuhkan penelitian dan data yang lebih banyak tentunya.

Meskipun kriteria IADPSG bertujuan untuk meningkatkan hasil akhir perinatal, hal ini dapat bersifat praktikal atau memungkinkan untuk setiap negara/pusat untuk mengadopsi hal ini secara universal. Seperti WHO, masing masing fasilitas pelayanan kesehatan pertu memeriksa beban hiperglikemia dalam kehamilan dan menentukan apakah dan bagaimana hal ini akan mengimplementasikan program untuk memeriksa dan mengobatan wanita tersebut. WHO telah mengajukan strategi lebih lanjut untuk mengatasi batasan uji OGTT dengan megabaikan kekurangan beberapa kasus GDM. Tetapi lagi lagi, saran dibuat berdasarkan penelitian yang terbatas, dan aplikabilitas hasil satu penelitian perlu dievaluasi dalam populasi luas sebelum strategi tertentu digunakan. Sementara praktek layanan kesehatan berkembang dapat mengikuti metode dua langkah, suatu pendekatan satu langkah dapat lebih berguna untuk situasi dimana akses atau perjalanan ke pusat pelayanan kesehatan terbatas atau sulit. Manfaat uji kedua, dilakukan dalam kunjungan kedua, harus diseimbangkan terhadap biaya dan kenyamanan perjalanan. Perjalanan juga dihubungkan dengan resiko kesehatan. Namun, jika GCT dipenuhi pada kunjungan antenatal rutin, maka strategi dua langkah mungkin bermanfaat dalam kasus semacam itu. Skrining universal untuk mengeksklusi diabetes yang jelas seharusnya bagaimanapun, diadopsi dalam etnis / negara dengan prevalensi diabetes. Ringkasan indikasi fragmatik untuk pendekatan satu dan dua langkah dengan dasar model biopsikososial dalam table 3 dan suatu pendekatan fragmatik keseluruhan berdasarkan pedoman dari berbagai badan professional.

Tabel 3. indikasi fragmatik untuk pendekatan satu dan

dua langkah dengan dasar model biopsikososial

Kesimpulan Karena resistensi insulin fisiologis, kehamilan merupakan waktu yang pas untuk memperlihatkan diabetes yang tidak terdiagnosis. GDM dihasilkan dari kesalahan sel-β untuk menghadapai resistensi insulin gestasional . Harus dipertimbangkan bahwa tidak hanya sebagai kodisi pre-diabetes dari DT2. DT1 dan MODY 2 merupakan penyebab yang paling memungkinkan dari GDM. Penelitian lanjutan dibutuhkan untuk menerangkan bahwa pedoman baru berguna dalam hal menurunkan komplikasi.

ACOG dan panel ahli independen yang dipilih oleh NIH terus mempromosikan penggunaan strategi skrining dua langkah dengan GCT 50g tanpa puasa dan jika tidak normal, diikuti dengan OGTT 100 g 3 jam mempergunakan kriteria carpenter dan coustan atau kriteria NDDG. Baru baru ini, baik itu WHO dan perkumpulan endokrin telah

menyarankan penggunaan kriteria IADPSG untuk diagnosis GDM. ADIPS juga menyarankan pemeriksaan 1 langkah namun Rekomendasi ADA 2015 menspesifikasi bahwa penelitian lebih lanjut dibutuhkan untuk membentuk suatu pendekatan seragam untuk mendiagnosis GDM, dan sekarang meninggalkan pilihan terbuka antara rekomendasi IADPSG satu langkah dan strategi skrining 2 langkah. Daftar Pustaka

1. Bellamy L, Casas JP, Hingorani AD, Williams D: Type 2 diabetes mellitus after gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2009;373:1773–1779.

2. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health: Diabetes in pregnancy: management of diabetes and its complications from pre-conception to the postnatal period. Clinical Guideline 63. London, National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. www.nice.org.uk/CG063fullguideline.

3. Nanda S, Savvidou M, Syngelaki A, Akolekar R, Nicolaides KH: Prediction of gestational diabetes mellitus by maternal factors and biomarkers at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011; 31:135–141.

4. Nanda S, Savvidou M, Syngelaki A, Akolekar R, Nicolaides KH: Prediction of gestational diabetes mellitus by maternal factors and biomarkers at 11 to 13 weeks. Prenat Diagn 2011; 31:135–141.

5. Wright D, Syngelaki A, Bradbury I, Akolekar R, Nicolaides KH: First-trimester screening for trisomies 21, 18 and 13 by ultrasound and biochemical testing. Fetal Diagn Ther 2014; 35:118–126.

6. World Health Organization Department of Noncommunicable Disease Surveillance: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of a WHO consultation. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, World Health Organization, 1999.

7. Theriault S, Forest JC, Masse J, Giguere Y: Validation of early risk-prediction models for gestational diabetes based on clinical characteristics. Diabetes Res Clin Pract 2014;103: 419–425.

8. Caliskan E, Kayikcioglu F, Ozturk N, Koc S, Haberal A: A population-based risk factor scoring will decrease unnecessary testing for the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:524–530

..

. Hotel Sanur Paradise, 14 Desember 2017

Ketua Bagian / SMFObstetri dan Ginekologi FK U UD

RSUPSa lah Denpasar.- - /dr. I Nyoman H iyasa{.njaya, Sp.OG (K), MARS