FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI1 Nama 1 Nama2 NIP 2 NIP3 Pangkat/Gol.Ruang 3 Pangkat/Gol.Ruang4 Jabatan 4 Jabatan5 Unit Kerja 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tk. Pertama -

2 Melakukan dan menerima konsultasi tingkat pertama

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

4 Melakukan tindakan darurat medik oleh dokter umum

5 Melakukan visite pasien rawat inap

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

9 Melakukan penyuluhan medik

10 Membuat catatan medik rawat inap

JUMLAH ANGKA KREDIT 0

……………….,………………………………..20……………Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

0 0NIP. NIP.

Catatan :* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

1

Halaman 2 dari 28

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Waktu Biaya Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 141

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

5 Melakukan visite pasien rawat inap

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

7

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN SKPKuant/

OutputKual/Mutu

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Melakukan pelayanan medik umum rawat jalan tk. Pertama

Melakukan dan menerima konsultasi tingkat pertama

Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum

Melakukan tindakan darurat medik oleh dokter umum

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

Halaman 3 dari 28

Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2014

NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AKTARGET

AKREALISASI

Waktu Biaya Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

PENGHITUNGAN

NILAI CAPAIAN SKPKuant/

OutputKual/Mutu

Kuant/ Output

Kual/Mutu

9 Melakukan penyuluhan medik

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

10 Membuat catatan medik rawat inap

0.000 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Jumlah 0.000 -

a. Tugas Tambahan -

b. Kreatifitas -

Nilai Capaian SKP#DIV/0!

#DIV/0!

Pontianak,31 Desember 2014Pejabat Penilai

0NIP.

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/ UNSUR PENUNJANG :

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : ......DINAS KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2013

1 YANG DINILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama 0

b. NIP. 0

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT 0 April.2005

d. Jabatan Pekerjaan 0

e. Unit Organisasi 0

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Drg. Multi J. Bhatarendro

b. NIP. 19641401 198812 1 002

c. Pangkat Golongan Ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV C April. 2009

d. Jabatan Pekerjaan Kepala Dinas

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan

4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH

a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #DIV/0! X 60% #DIV/0!

b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan Buruk

2. Integritas Buruk

3. Komitmen Buruk

4. Disiplin Buruk

5. Kerjasama Buruk

6. Kepemimpinan Buruk

7. Jumlah 0

8. Nilai Rata-rata #DIV/0!

9. Nilai Perilaku Kerja #DIV/0! X 40% #DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA#DIV/0!

#DIV/0!

5

Tanggal, ...........................................

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPILYANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal……………………………………….

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggall………………………………………..

8 REKOMENDASI

9 DIBUAT TANGGAL………………………………

PEJABAT PENILAI

0

NIP.

10

0

NIP. 0

11 DITERIMA TANGGAL TANGGAL………………………………

ATASAN PEJABAT YANG MENILAI

Drg. Multi J. Bhatarendro

NIP. 19641401 198812 1 002

DITERIMA TANGGAL, ………PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDIT

LAMPIRAN I. : KEPUTUSA MENTERIPEMBERDAYAAN APARATUR NEGARA

NOMOR : 139/KEP/M/11/2003TANGGAL : 7 NOPEMBER 2003

NO UNSUR SUB UNSUR

1 2 3

UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN A. Pendidikan formal dan 1 Doktermemperoleh gelar/ ijazah 2 Doktor

B. Pendidikan dan pelatihan 1 Lamanya lebih dari 960 jamfungsional dibidang kesehatan 2 Lamanya antara 641-960 jamdan memperoleh Surat Tanda 3 Lamanya antara 481-640 jamTamat Penidikan dan Pelatihan 4 Lamanya antara 161-480 jam(STTPL). 5 Lamanya antara 81-160 jam

6 Lamanya antara 30-80 jam

II PELAYANAN A. Penyembuhan penyakit 1 Melakukan pelayan medik umumKESEHATAN a. Rawat Jalan Tingkat Pertama

b. Konsul Pertama

2 Melakukan pelayan spesialistika. Rawat jalan tingkat pertamab. Konsul Pertama

3 Melakukan pelayanan spesialis konsultan

4 Melakukan tindakan khusus oleh Dokter Umuma. Tingkat sederhanab. Tingkat sedangc. Kompleks tingkat Id. Kompleks tingkat IIe. Kompleks tingkat III

5 Melakukan tindakan spesialistika. Tingkat Sederhanab. Tingkat Sedangc. Tingkat Id. Tingkat IIe. Tingkat III

6 Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan

7 Melakukan tindakan darurat medik/ P3Ka. Tingkat Sederhanab. Tingkat Sedangc. Kompleks Tingkat Id. Kompleks Tingkat II

8 Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap

B. Pemulihan kesehatan 1 Melakukan pemulihan mentalakibat penyakit a. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

2 Melakukan pemulihan fisika. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

C. Peningkatan derajat 1 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibukesehatan masyarakat danpencegahan penyakit

2 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita

3 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak

4 Melakukan pelayanan KB

5 Melakukan pelayanan imunisasi

6 Melakukan pelayanan gizi

7 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakita. Mengumpulkan datab. Mengolah datac. Menganalisa data

8 Melakukan penyuluhan medik

D. Pembuatan catatan medik 1 Membuat cacatan medik pasien rawat inapuntuk pasien rawat jalan dan rawat inap

2 Membuat cacatan medik pasien rawat jalan

E. Pelayanan kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluaruntuk masyarakat

2 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam

3 Menguji kesehatana. Menguji kesehatan individu

b. Menjadi Tim Penguji Kesehatan

4 Melakukan visum et repertuma. Tingkat Sederhana

b. Tingkat Sedang

c. Kompleks Tingkat I

d. Kompleks Tingkat II

5 Menjadi saksi ahli

6 Mengawasi pengalian mayat untuk pemeriksaan

7 Melakukan Otopsia. Tanpa pemeriksaan laboratorium

b. Dengan pemeriksaan laboratorium

8 Melakukan tugas jagaa. Penggilan/ On Call

b. Di Tempat/ RS

c. Sepi pasien

9 Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerahpenyakit menular

10 Memimpi satuan unit kerja pelayanan kesehatan

F. Pembinaan peran serta Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatanmasyarakat dalam rangka 1 Sederhanakemandirian di bidang kesehatan 2 Sedang

3 Kompleks4 Kompleks Tingkat I

III PENNGABDIAN PADA A. Pelaksanaan Kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/MASYARAKAT partisipasi kesehatan wabah di lapangan

2 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker,YPAC, Olah Raga)

B. Pelaksanaan tugas lapangan di 1 Mengnamati penyakit/ wabah di lapanganbidang kesehatan

2 Supervisi bidang kesehatan

C. Pelaksanaan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentupenyakit/ wabah tertentu

1 Sebagai ketua

2 Sebagai anggota

IV PENGEMBANGAN A. Pembuatan karya tulis/ karya 1 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,PROFESI ilmiah di bidanng kesehatan survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secaranasional

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian.a. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

3 Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasana. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

4 Membuat karya tullis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasana. Dalam bentuk buku

b. Dalam bentuk makalah

5 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yangdisebar luaskan melaui media massa

6 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atauulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

B. Penerjemah atau penyaduran 1 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang di buku dan bahan lainya di publikasikan: bidang kesehatan a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

2 Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara

nasionalb. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Utama (80%)

UNSUR PENUNJANG

V. PENUNJANG TUGAS A. Pelajar/ pelatih yang berkaitan Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawaiDOKTER dalam bidang kesehatan

B. Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:loka karya dalam bidang a. Pemrasarankesehatan b. Pembahas/ moderator/ nara sumber

c. Peserta

2 Mengikuti/ berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:a. Ketuab. Anggota

C. Keanggotaan dalam organisasi Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:profesi dokter a. Ketua/ Wakil ketua

b. Anggota

D. Keanggotaan dalam tim penilai Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagi:jabatan Fungional Dokter a. Ketua/ Wakil Ketua

b. Anggota

E. Perolehan gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:lainnya a. Dokter

b. Pasca Sarjanac. Sarjan/ Diploma IV

F. Peroleh piagam penghormatan 1 Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:a. 30 (tiga puluh) tahunb. 20 (dua puluh) tahunc. 10 (sepuluh) tahun

2 Memperoleh gelar kehormatan akademis:

Angka Kredit Kumulatif Minimal Unsur Penunjang (20%)

ANGKA KREDIT KUMULATIF MINIMAL

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDIT

BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL

4 5 6

Dokter ijazah 150Doktor ijazah 200

Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15Lamanya antara 641-960 jam Sertifikat 9Lamanya antara 481-640 jam Sertifikat 6Lamanya antara 161-480 jam Sertifikat 3Lamanya antara 81-160 jam Sertifikat 2Lamanya antara 30-80 jam Sertifikat 1

Melakukan pelayan medik umumRawat Jalan Tingkat Pertama Tiap 10 pasien 0,016Konsul Pertama Tiap 10 pasien 0,022

Melakukan pelayan spesialistikRawat jalan tingkat pertama Tiap 10 pasien 0,03Konsul Pertama Tiap 10 pasien 0,04

Melakukan pelayanan spesialis konsultan Tiap 10 pasien 0,04Tiap 10 pasien 0,06Tiap 10 pasien 0,08

Melakukan tindakan khusus oleh Dokter UmumTingkat sederhana Tiap 10 pasien 0,05Tingkat sedang Tiap 10 pasien 0,1Kompleks tingkat I Tiap 10 pasien 0,3Kompleks tingkat II Tiap 10 pasien 0,6Kompleks tingkat III Tiap 10 pasien 1

Melakukan tindakan spesialistikTingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,05Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,1Tingkat I Tiap 10 pasien 0,3Tingkat II Tiap 10 pasien 0,6Tingkat III Tiap 10 pasien 1

Melakukan tindakan medik spesialistik konsultan Tiap 10 pasien 0,06

ANGKA KREDIT

Tiap 10 pasien 0,09Tiap 10 pasien 0,13

Melakukan tindakan darurat medik/ P3KTingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,04Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,07Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,13Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,4

Melakukan Kunjungan (visite) pada pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0,02Tiap 10 pasien 0,03Tiap 10 pasien 0,05Tiap 10 pasien 0,06

Melakukan pemulihan mentalTingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,014

Tiap 10 pasien 0,08

Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,08Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,3Tiap 10 pasien 0,4

Melakukan pemulihan fisikTingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,02

Tiap 10 pasien 0,04

Tingkat Sedang Tiap 10 pasien 0,07Tiap 10 pasien 0,09

Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat II Tiap 10 pasien 0,3Tiap 10 pasien 0,4

Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu Tiap 10 pasien 0,008Tiap 10 pasien 0,016

Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita Tiap 10 pasien 0,008Tiap 10 pasien 0,016

Melakukan pemeliharaan kesehatan anak Tiap 10 pasien 0,008Tiap 10 pasien 0,016

Melakukan pelayanan KB Tiap 10 pasien 0,008Tiap 10 pasien 0,016

Melakukan pelayanan imunisasi Tiap 10 pasien 0,006Tiap 10 pasien 0,012

Melakukan pelayanan gizi Tiap 10 pasien 0,009Tiap 10 pasien 0,018

Melakukan pengamatan epidemiologi penyakitMengumpulkan data Laporan 0,05Mengolah data Laporan 0,2Menganalisa data Laporan 0,6

Melakukan penyuluhan medik Laporan 0,2Laporan 0,4Laporan 0,6Laporan 0,8

Membuat cacatan medik pasien rawat inap Tiap 10 pasien 0,02Tiap 10 pasien 0,04Tiap 10 pasien 0,06Tiap 10 pasien 0,08

Membuat cacatan medik pasien rawat jalan Tiap 10 pasien 0,01Tiap 10 pasien 0,02Tiap 10 pasien 0,04Tiap 10 pasien 0,05

Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar Tiap 10 kasus 0,02Tiap 10 kasus 0,05Tiap 10 kasus 0,07Tiap 10 kasus 0,09

Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Tiap 10 kasus 0,02Tiap 10 kasus 0,05Tiap 10 kasus 0,07Tiap 10 kasus 0,09

Menguji kesehatanMenguji kesehatan individu Tiap 10 pasien 0,02

Tiap 10 pasien 0,05Tiap 10 pasien 0,07Tiap 10 pasien 0,1

Menjadi Tim Penguji Kesehatan Tiap 10 pasien 0,03Tiap 10 pasien 0,05Tiap 10 pasien 0,08Tiap 10 pasien 0,1

Melakukan visum et repertumTingkat Sederhana Tiap 10 pasien 0,3

Tiap 10 pasien 0,5

Tingkat Sedang Tipa jenazah 0,01Tipa jenazah 0,02

Kompleks Tingkat I Tiap 10 pasien 0,05Tiap 10 pasien 0,1

Kompleks Tingkat II Tipa jenazah 0,03Tipa jenazah 0,04

Menjadi saksi ahli Tiap kali 0,005Tiap kali 0,01

Tiap kali 0,015Tiap kali 0,02

Mengawasi pengalian mayat untuk pemeriksaan Tiap Jenazah 0,02Tiap Jenazah 0,04Tiap Jenazah 0,06Tiap Jenazah 0,08

Melakukan OtopsiTanpa pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0,06

Tiap kasus 0,08

Dengan pemeriksaan laboratorium Tiap kasus 0,03Tiap kasus 0,06Tiap kasus 0,09Tiap kasus 0,12

Melakukan tugas jagaPenggilan/ On Call Tiap kali 0,006

Tiap kali 0,012Tiap kali 0,018Tiap kali 0,024

Di Tempat/ RS Tiap 8 jam 0,08Tiap 8 jam 0,16Tiap 8 jam 0,24Tiap 8 jam 0,32

Sepi pasien Tiap 8 jam 0,08Tiap 8 jam 0,16Tiap 8 jam 0,24Tiap 8 jam 0,32

Melakukan tugas pada daerah konflik/ rawan/ daerah Tiap kali 2penyakit menular

Memimpi satuan unit kerja pelayanan kesehatan Tiap Tahun 4

Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatanSederhana Tipa 10 kali 0,02Sedang Tipa 10 kali 0,03Kompleks Tipa 10 kali 0,04Kompleks Tingkat I Tipa 10 kali 0,05

Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/ Tiap kali 0,5wabah di lapangan

Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, Tiap kali 0,25YPAC, Olah Raga)

Mengnamati penyakit/ wabah di lapangan Tiap kali 0,25

Supervisi bidang kesehatan Tiap kali 0,025

Menjadi anggota tim penanggulangan penyakit/ wabah tertentu

Sebagai ketua Tiap kali 0,5

Sebagai anggota Tiap kali 0,25

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian,survey, dan evaluasi di bidang kesehatan yang dipublikasikan.

Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 12,5nasionalDalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 6

Membuat karya tulis/ karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian.Dalam bentuk buku buku 8

Dalam bentuk makalah naskah 4

Membuat karya tulis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasanDalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 8nasionalDalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 4

Membuat karya tullis/ karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasanDalam bentuk buku buku 7,5

Dalam bentuk makalah naskah 3,5

Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kesehatan yang Karya 2disebar luaskan melaui media massa

Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan, dan atau naskah 2,5ulasan ilmiah di bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah

Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang di publikasikan:

dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 7nasionalDalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 3,5

Menerjemah/ menyadur dalam bidang kesehatan yang tidak dipublikasikan:

dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara buku 3nasionalDalam majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI naskah 1,5

Mengajar/ melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0,030

Mengikuti seminar/ lokakarya sebagai:Pemrasaran kali 3Pembahas/ moderator/ nara sumber kali 2Peserta kali 1

Mengikuti/ berperanserta sebagai delegasi ilmiah sebagai:Ketua kali 1,5Anggota kali 1

Menjadi anggota organisasi profesi Dokter sebagai:Ketua/ Wakil ketua Tahun 1Anggota Tahun 0,75

Menjadi anggota tim penilai setiap tahun, sebagi:Ketua/ Wakil Ketua Tahun 1Anggota Tahun 0,75

Memperoleh ijazah/ gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya:Dokter Ijazah/ gelar 15Pasca Sarjana Ijazah/ gelar 10Sarjan/ Diploma IV Ijazah/ gelar 5

Memperoleh penghargaan/ tanda jasa Satya Lencana Karya Satya:30 (tiga puluh) tahun penghargaan 320 (dua puluh) tahun penghargaan 210 (sepuluh) tahun penghargaan 1

Memperoleh gelar kehormatan akademis: Gelar 15

RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DAN ANGKA KREDIT

PELAKSANA

Dokter Muda Dokter Madya Dokter Utama

III/b III/c III/d IV/a IV/b IV/c IV/d IV/e

7 8 9 10 11 12 13 14

Dokter Pertama

120 160 240 320 440 560 680 840

30 40 60 80 110 140 170 210

150 200 300 400 550 700 850 1050

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama Endang Darmanto, SKM 1 Nama

2 NIP 19620605 198603 1 036 2 NIP

3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III C 3 Pangkat/Gol.Ruang

4 Jabatan Ka. TU 4 Jabatan

5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Kec. Pontianak Utara 5 Unit Kerja

NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN AKTARGET

KUANT/OUTPUT

6,8 4250

2 Menguji kesehatan individu (0,02)0,85 425

3 Melakukan tindakan khusus oleh dokter umum (0,05)0,2 40

4 Melakukan tindakan darurat medik oleh dokter umum (0,04)0,16 40

5 Melakukan visite pasien rawat inap (0,02)0,288 144

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan ibu (0,008)0,12 150

7 Melakukan pemeliharaan kesehatan bayi dan balita (0,008)0,20 250

8 Melakukan pemeliharaan kesehatan anak (0,008)0,22 275

9 Melakukan tugas jaga (0,08)0,384 48

10 Melakukan penyuluhan medik (0,2)1,4 7

11 Membuat catatan medik rawat jalan (0,01)0.043 4250

12 Membuat catatan medik rawat inap (0,02)0,7 350

13 Melayani pemeriksaan dan konsultasi IMS (0,02)0,12 60

JUMLAH ANGKA KREDIT 0.0425

Pontianak, Januari 2015Pejabat Penilai Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Endang Darmanto, SKM dr. Rini RahmawatiNIP. 19620605 198603 1 036 NIP. 1.98512162011012E+017

1 Melakukan pelayanan medik umum dan konsultasi rawat jalan tk. Pertama (0,016)

Catatan :* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

FORMULIR SASARAN KERJAPEGAWAI NEGERI SIPIL

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

dr. Rini Rahmawati

1.98512162E+17

Penata Muda Tk. I / III B

Dokter Umum

UPTD. Puskesmas Kec. Pontianak Utara

TARGET

KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

100 12 Bulan -

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

100 12 Bulan

Pontianak, Januari 2015Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. Rini RahmawatiNIP. 1.98512162011012E+017